1

Programma di finanziamento ministeriale “Collaborazione interregionale per lo sviluppo e il mantenimento di competenze qualificate per le verifiche di accreditamento” anni 2001-2003 Percorso formativo “Facilitatori per l’accreditamento” Project work OTTIMIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’ DELL’ADI ATTRAVERSO LA FOCALIZZAZIONE E L’INDIVIDUAZIONE DEI PAZIENTI TERMINALI ONCOLOGICI

Lucia Falanga –Azienda Sanitaria Locale n.1 –Venosa (PZ)- (Coordinatrice) Vincenzo Fusco –CROB –Rionero in Vulture (PZ) Grazia Ciriello - Azienda Sanitaria Locale n.1 –Venosa (PZ)-

Tutor: Renata Cinotti Agenzia Sanitaria Regione Emilia-Romagana

2

INDICE

INTRODUZIONE pag. 3 IL CONTESTO pag. 4 L’ASL n.1: Profilo pag. 4 I DRG oncologici dei residenti nell’ASL n.1 pag. 6 ...............Dalla diagnosi alla terapia pag. 7 Logigramma : Il percorso ospedaliero del malato oncologico residente nell’ASL n. 1 pag. 8 L’assistenza ai pazienti oncologici in ADI:modalità di erogazione pag. 9 Logigramma : L’assistenza del paziente oncologico in ADI pag. 11 Lineamenti del paziente oncologico in carico all’ADI pag. 12 Costi del paziente oncologico in carico all’ADI pag. 15 Ricoveri ospedalieri dei pazienti in carico all’ADI nell’anno 2001 pag. 17 METODO pag. 18 CONSIDERAZIONI E RISULTATI CONSEGUITI pag. 20 Proposte e suggerimenti pag. 20 Coinvolgimento/soddisfazione degli operatori pag. 21

3

INTRODUZIONE

L’oggetto del project work (p.w.) proposto dal gruppo e condiviso con il tutor, mira ad analizzare la realtà organizzativa scelta, partendo dalle conoscenze acquisite nei vari step della formazione, e a suggerire proposte tese a migliorare il contesto analizzato.

Uno studioso dell’organizzazione (G.Morgan) scriveva che “molti aspetti della cultura di

un’organizzazione si concretizzano nella prassi routinaria”. Le azioni di miglioramento sono quindi finalizzate a creare un cambiamento positivo nella

routine di tutti i giorni a ottimizzare le cose più semplici e tutto ciò che è fatto abitualmente senza pensare; se si migliorano le piccole azioni, apparentemente le meno determinanti, si compie la trasformazione positiva, che determina servizi appropriati, efficaci ed efficienti.

La sostenibilità dei servizi, alla luce delle sempre più crescenti esigenze dei cittadini e della

necessità di assicurare l’efficienza dei servizi sanitari rappresenta il momento centrale della gestione dei servizi sanitari.

Nella realtà aziendale dell’ASL n.1, si intende contribuire con il presente progetto (“nel

nostro piccolo”) a migliorare l’assistenza ai malati oncologici, fornendo suggerimenti che potranno essere rappresentati all’interno di un incontro allargato con tutte le parti interessate, secondo modalità ritenute più opportune dalla direzione generale dell’azienda.

La presente analisi prende in considerazione la realtà dell’anno 2001 e consegna al lettore e

agli stakeholders una conoscenza recente della realtà organizzativa dei vari servizi che “girano” intorno al malato oncologico.

I dati di contesto rappresentano la cornice del p.w., il dipinto apparentemente invisibile si

evidenzia nella sua interezza mano a mano che si procede nella lettura delle tecniche utilizzate per metterlo a punto e nella performance dei suggerimenti indicati per migliorare il presente.

4

IL CONTESTO L’ASL n.1 di Venosa : Profilo Il territorio dell’ASL n. 1 della Regione Basilicata conta 98661 residenti, ripartiti in 19 comuni, poco più del 50% degli stessi è dislocato in 4 grandi cittadine (con popolazione superiore ai 10.000 abitanti), il resto è disseminato nei restanti comuni, 13 dei quali con popolazione inferiore a 4000 abitanti. I dati sulla speranza di vita alla nascita evidenziano una vita più lunga per le donne e una stabilità per ambo i sessi negli 98-99-2000. speranza di vita alla nascita Anni Maschi Femmine 1998 76,0 81,7 1999 76,9 81,7 2000 (*) 77,0 82,2 (*) dati stimati

Fonte : ISTAT Il numero dei morti nel corso degli anni 97-98-99-2000 è quasi immutato. La percentuale di morti per tumore, ad eccezione dell’anno 99 (17,12%), varia di poco nel corso degli ultimi anni. In particolare nell’anno ’98 il numero dei morti per tumore nell’ASL risulta essere al di sotto della percentuale della Regione Basilicata (ultimo dato regionale pubblicato dall’ISTAT) (ASL n. 1: 21,55 ; Regione : 23,5). n. morti in totale e per patologia tumorale N. MORTI PER TUMORE

N. MORTI MASCHI FEMMINE TOTALE % SUL

TOT.MORTI 1997 952 100 73 173 18,171998 965 128 80 208 21,551999 923 86 72 158 17,122000 926 115 72 187 20,19

Fonte : Osservatorio epidemiologico regionale

Anno 2000 dato provvisorio

5

Nel 2001 il numero dei cittadini residenti affetti da patologia tumorale, esenti da ticket è pari a 651 e rappresenta il 6,31% degli esenti per patologia e il 5,21 di tutte le esenzioni rilasciate dall’ASL

n. esenti per patologia tumorale

esenti per patologia tumorale 651 totale esenti per patologia 10310 % esenti per patologia tumorale/totale esenti per patologia 6,31 Totale esenti * (sono esclusi gli esenti per reddito) 12480 % esenti per patologia tumorale/totale esenti 5,21

*esenti per : invalidità civile, invalidità per servizio, invalidità di guerra,

sordomuti, ciechi assoluti, ciechi con residuo, minori impossibilitati ad attività normali, tossicodipendenti.

Il costo sostenuto dal SSN, nell’anno 2001, per protesi, a favore dei residenti dell’ASL n.1, è pari a 6640,441 euro. Le protesi mammarie e i relativi costi rappresentano poco meno dell’80% di tutte le protesi consegnate ai pazienti oncologici residenti nell’ASL n.1 e dei connessi costi totali. protesi forniti a pazienti oncologici riconosciuti invalidi

n. Costo v.% protesi siliconate della mammella

19

5296,421

79,77

Laringofano 1 250,02 3,77

cannule tracheali 2

79,68 1,19

Sollevatore 1 549,51 8,28 Letto ortopedico 1 464,81 6,99 Totale 24 6640,441 100

Il costo sostenuto dal SSN per gli ausili (cateteri, placche,buste ecc.) per i residenti dell’ASL n.1, nell’anno 2001, è pari a 959.000 euro, il 5,7 % ( 54909,58 euro) dello stesso è stato effettuato a favore dei pazienti oncologici.

6

I DRG oncologici dei residenti nell’ASL n.1 (tabb. 1a-1b)

I dati di ricoveri relativi ai DRG degli anni 2000-2001, comprensivi di mobilità passiva intra ed extraregionale (dati provvisori per il 2001), evidenziano un lieve calo di ricoveri nell’ultimo anno pari a –0,13 dovuti a neoplasie più svariate per tipologia, sede, istologia, ecc. una diminuizione di ricoveri per 1000 abitanti (da 22,71 per mille si passa al 22,34 per mille) e un contrazione del 5% di ricoveri per leucemie, alterazioni mieloproliferative-disturbi del sistema reticolo endoteliale immunitario sul totale dei ricoveri oncologici.

l’analisi dei DRG negli anni 2000/2001 evidenzia una tendenza a favore della migrazione sanitaria da parte dei pazienti oncologici (sia per terapie chirurgiche che mediche e radioterapiche), verso le altre regioni, anche se nel 2001 si intravede un lieve miglioramento a favore delle strutture dell’ASL1. Il DRG relativo alla chemioterapia è il più frequente; l’analisi dettagliata di questo dato fa notare un calo del numero di tali prestazioni nel 2001, si passa da 1154 dell’anno 2000, a 876 del 2001.

Le prestazioni che più frequentemente sono erogate nell’ASL 1 sono quelle relative ai DRG : 203, 319, 173, 318, la loro frequenza rimane costante nei due anni considerati.

La gran parte dei DRG oncologici non sono garantiti nell’ASL n.1, i più noti sono DRG 307, 306, 337, 10, 492, 411, 409, 410. La presenza del CROB nel territorio USL 1 contribuisce a diminuire la mobilità ospedaliera, poichè assicura anche le prestazioni oncologiche ambulatoriali di radioterapia e di chemioterapia. Si avverte la necessità di trovare un’azione integrata, sequenziale e ben codificata che deve prevedere il coinvolgimento di molteplici professionalità, per consentire ai pazienti affetti da cancro di potersi avvalere totalmente delle prestazioni oncologiche che il territorio dell’ASL offre a partire dalla diagnosi precoce fino al trattamento,

Sono in atto gli screenig cervico-uterino, mammario e di prossima attuazione quello colo-rettale.

n. ricoveri oncologici dei residenti nell’ASL n.1 – anni 2000-2001

2000

%

2001

%

Variazione % 2001/2000

n. ricoveri fuori regione 732 28,9 673 30,53 -8,06 n. ricoveri in regione 1450 57,24 1192 54,08 -17,79 n. ricoveri in ASL 351 13,86 339 15,39 -3,42 totale ricoveri residenti ASL n.1 2533 100 2204 100 -12,99

7

..........dalla diagnosi alla terapia Il cittadino residente nell’ASL n.1, affetto da patologia oncologica, dopo aver consultato il medico curante e il medico specialista, può rivolgersi presso il P.O.U. per la diagnosi di alcuni tumori, effettuare interventi chirurgici e i relativi controlli se la patologia tumorale non necessita di chemio o radio terapia. In caso di remore legate a problemi culturali e sociali e indipendentemente dalla successiva terapia, il cittadino può rivolgersi direttamente presso ospedali regionali o extraregionali. Per le patologie oncologiche che non possono essere curate nel P.O.U. il cittadino si rivolge presso ospedali regionale ed extaregionali Il tramite tra la struttura ospedaliera in cui è diagnosticata e curata la patologia tumorale e il cittadino è assicurata dal medico curante, che segnala all’ADI il paziente in fase terminale o di cronicità della patologia.

8

logigramma Il percorso ospedaliero del malato oncologico residente nell’ASL n.1

Medico curante

Ospedale, quale?

P.O.U. -stadiazione -programma terapeutico -terapie

In regione -stadiazione -programma terapeutico -terapie Fuori

regione stadiazione -programma terapeutico -terapie

dimissione

ADI hospice

Medico specialista

Follow up

9

L’assistenza ai pazienti oncologici in ADI : modalità di erogazione L’assistenza domiciliare integrata (ADI) nell’ASL n. 1 di Venosa assicura l’assistenza a pazienti oncologici in fase terminale, non autosufficienti e a pazienti cronicizzati . La modalità di erogazione dell’assistenza per ciascun paziente in carico è stabilita dall’équipe ADI composta dal case manager (coordinatore del gruppo) dal medico curante del paziente, dal responsabile del medico di valutazione gariatrica (UV), dall’oncologo, dallo psicologo (dall’anno 2002), dal palliativista anche se non sempre in maniera collegiale.

A valutazione effettuata si procede a mettere a punto il piano individualizzato di trattamento in cui vengono definiti il tempo settimanale di assistenza, le prestazioni (mediche, infermieristiche, riabilitative, la fornitura di ausili, di presidi sanitari e farmaci), gli interventi assistenziali (servizio lavanderia, fornitura pasti a domicilio,l’intervento del volontariato) da erogare, le verifiche e la presumibile durata del trattamento. L’assistenza infermieristica e riabilitativa, da luglio 2001, è stata affidata ad una cooperativa, nel primo semestre è stata gestita direttamente dall’ASL avvalendosi di personale infermieristico e di rabilitazione incaricato a tempo determinato.

In ambedue i semestri dell’anno 2001 i farmaci sono stati dispensati dalla farmacia del P.O.U. – sede di Venosa. Il rifornimento di farmaci è stato a carico della cooperativa, la quale ha provveduto, tramite i propri infermieri, alla dispensa di farmaci per ciascun paziente .

La segnalazione all’ADI è effettuata tramite apposita scheda compilata esclusivamente dal medico curante del paziente su indicazione dello stesso medico curante, del medico ospedaliero all’atto della dimissione, dei familiari dell’assistito, delle associazioni di volontariato, dei servizi sociali. Le segnalazioni pervengono al Centro di coordinamento delle cure domiciliari (Ufficio ADI) che provvede successivamente ad indirizzarle alla unità di valutazione del distretto (nell’ASL ne sono previste due, è in funzione una per l’intera ASL), per la valutazione del caso. Le segnalazioni sono esaminate secondo l’ordine cronologico di arrivo con diritto di precedenza per i pazienti terminali e/o in fase critica,ovvero affetto da patologia non più soggetto a terapia specifica e con un “performance status” secondo la scala di Karnofsky uguale o inferiore a 40. Il coordinamento delle attività domiciliari per il proprio paziente e il medico curante che si preoccupa di verificare che la cartella clinica domiciliare del paziente sia sempre aggiornata e correttamente compilata.

Al fine di pervenire il ricorso a forme di assistenza più complesse (ricovero, ADI) è stata istituita l’ADP con il fine di assicurare la presenza programmata del medico di medicina generale al domicilio del paziente impossibilitato a raggiungere l’ambulatorio.

Nell’accordo aziendale per le cure domiciliari tra l’ASL n. 1 e i medici di medicina generale, siglato nel novembre 2001, è stato stabilito che un’apposita commissione (formata da medici e responsabili dei servizi infermieristici e riabilitativi dell’ADI, nonchè da due medici di libera scelta), metta a punto almeno tre specifici percorsi terapeutici e riabilitativi per patologie e situazioni più frequenti tra i pazienti ammessi alle cure a domicilio (B.C.P.A. , cardiopatia congestizia, piaghe da decubito) al fine di migliorare l’appropriatezza delle prestazioni anche da parte dei medici di medicina generale per la funzione di filtro che gli stessi hanno nell’accesso all’ADI .

Sono stati, altresì, individuati nell’accordo di cui trattasi tre livelli di ADI, a bassa , a media e ad alta intensità sanitaria.

Allo stato attuale è stato approntato il protocollo per la gestione delle cure da decubito. La direttiva vincolante regionale per l’assistenza ai malati in fase critica prevede l’assistenza

corretta al malato neoplastico, in particolar modo al proprio domicilio, per controllare il dolore, curare l’aspetto psicologico,sociale e spirituale non solo dell’ammalato, ma dell’intero nucleo

10

familiare , al fine di mantenere e/o migliorare la qualità della vita di persone affette da una malattia inguaribile.

Gli obiettivi specifici della direttiva sono finalizzati, tra l’altro, a fornire cure palliative per prevenire il dolore, laddove non è più giustificabile altro intervento terapeutico.

La deliberazione di giunta regionale dell’ottobre 2000 prevede la realizzazione di tre Hospice in tutto il territorio regionale, presso il CROB (Centro di riferimento oncologico regionale per la cura dei tumori), presso l’azienda ospedaliera S. Carlo e presso l’ospedale di Matera e allo stato attuale non sono stati resi operativi. Nel territorio dell’ASL n.1 (Rionero in Vulture) è ubicato il CROB al cui interno sono previsti 8 posti letto di hospice.

11

logigramma L’assistenza del paziente oncologico in ADI

Medico ospedaliero

familiari

Associazione di volontariato

Servizi sociali

M

EDIC

O

CU

RA

NTE

ADI

Unità di valutazione

Trattamenti sanitari a domicilio

decesso

Dimissione Dall’ADI

Affido a parenti

Ricovero in ospedale

Dimissione ospedaliera

12

Lineamenti del paziente oncologico in carico all’ADI (tabb. 2a-2b-2c) I pazienti oncologici in carico all’ADI nel 2001 sono 108 e rappresentano il 16,09 % di tutti i cittadini esenti ticket per patologia oncologica. L’età dei pazienti maggiormente presente in ADI appartiene alla fascia di età 65- 84 anni e costituisce il 63,4 % di tutti i pazienti in carico .

età pazienti oncologici in ADI – anno 2001

uguale e inferiore a 29

1 0,93

30-34 0 0,0035-39 1 0,9340-44 1 0,9345-49 3 2,7850-54 4 3,7055-59 7 6,4860-64 9 8,3365-69 13 12,0470-74 19 17,5975-79 18 16,6780-84 19 17,5985-89 10 9,2690-94 2 1,8595 e oltre 1 0,93

Totale 108 100,00 Il 50% dei pazienti oncologici non sono malati terminali perchè in carico all’ADI per periodi superiori ai sei mesi. (Il periodo terminale, secondo l’OMS, è tale se compreso tra tre e sei mesi). Anche il numero medio degli accessi dei medici di medicina generale per i pazienti in carico all’ADI pari a 7, risulta inferiore al numero degli accessi previsti, dall’accordo aziendale tra l’azienda e i medici di medicina generale, in numero di 10 per i malati terminali ad alta intensità sanitaria.

n. giorni in carico dei pazienti oncologici in ADI anno 2001

n.° giorni in carico

v.a. v.%.

<=30 25 23,15 31-60 31 28,71 Oltre 60 52 48,14 totale 108 100

13

Dal confronto i dati dei pazienti in carico all’ADI per il 2001 e gli standard assistenziali minimi tendenziali per assistito, previsti dal progetto obiettivo (P.O) dell’ADI, si evidenzia quanto segue: - il 25,9% dei pazienti hanno usufruito dell’assistenza infermieristica al di sotto dello standard. Sono state prese a base le ore di assistenza infermieristica del 2° semestre 2001, per la presenza di ore effettivamente erogate; - il 53,7% dei pazienti hanno usufruito di un numero di prestazioni specialistiche mediche al di sotto dello standard; -l’80,55% dei pazienti hanno usufruito di un numero accessi da parte dei medici di medicina generale inferiore allo standard. Il confronto con le ore di assistenza riabilitativa previste dal P.O. non è possibile effettuarlo per la mancanza di ore a disposizione. Il personale di fisioterapia non è remunerato sulla base delle ore effettuate, ma secondo il numero e la tipologia delle prestazioni effettuate, previste dal decreto legislativo del 1996. Il 7,4% dei pazienti oncologici in ADI si dimette volontariamente perchè assistito dai propri familiari e il 6,48% non usufruisce di assistenza infermieristica, ma solo di accessi del medico curante, di prestazioni specialistiche e solo due di loro anche di prestazioni di fisiochinesiterapia , di ausili di incontinenza e di protesi. Tutti i pazienti oncologici in carico hanno usufruito delle prestazioni a domicilio da parte del proprio medico curante e di specialisti ospedalieri. Non tutti i pazienti hanno effettuato le terapie fisiche (12%). Nel 2° semestre 2001, il periodo che intercorre tra la presa in carico da parte dell’ADI e l’affido alla cooperativa per l’assistenza infermieristica sono stati effettuati le valutazioni per l’individuazione del piano di trattamento da parte del personale addetto al coordinamento e gli accessi dei medici curanti. Le ore di assistenza infermieristica in media per ciascun paziente sono state pari a 41, il numero medio degli accessi degli specialisti ospedalieri di 1,25. Le patologie oncologiche presenti in ADI in ordine di frequenza sono rappresentate maggiormente dal tumore al polmone(15,74%), al colon (12,04),dal tumore gastrico(10,19%) e dal tumore alla vescica(8,33%). Seguono altri con frequenze inferiori. Patologie oncologiche in carico all’ADI -anno 2001

v.a. v.% 153 Tumori maligni del colon 13 12,04 154 Tumori maligni del retto,della giunzione

rettosigmoidea e dell’ano 4 3,70

211 Tumori benigni di altre parti dell’apparato digerente

0 0,00

162 Tumori maligni della trachea, dei bronchi e dei polmoni

17 15,74

155 Tumori maligni del fegato e dei dotti biliari intraepatici

7 6,48

185 Tumori maligni della prostata 10 9,26 151 Tumori maligni dello stomaco 11 10,19 159 Tumori maligni di altre e mal definite sedi

dell’apparato digerente e del peritoneo 3 2,78

191 Tumori maligni dell’encefalo 4 3,70

14

147 Tumori maligni del rinofaringe 1 0,93 156 Tumori maligni della vescichetta biliare e

dei dotti biliari extraepatici 1 0,93

150 Tumori maligni dell’esofago 1 0,93 174 Tumori maligni della mammella della

donna 6 5,56

157 Tumori maligni del pancreas 4 3,70 194 Tumori maligni delle altre ghiandole

endocrine e strutture connesse 1 0,93

179 Tumori maligni dell’utero, parte non specificata

5 4,63

188 Tumori maligni della vescica 9 8,33 171 Tumori maligni del connettivo e di altri

tessuti molli 1 0,93

173 Altri tumori della pelle 1 0,93 203 Mieloma multiplo e tumori

immunoproliferativi 2 1,85

157 Tumori maligni del pancreas 4 3,70 191 Tumori maligni dell’encefalo 2 1,85 146 Tumori maligni dell’orofaringe 1 0,85

108 100

15

Costi del paziente oncologico in carico all’ADI (tab.3a-3b-3c) I costi sostenuti dall’ADI per i pazienti oncologici nell’anno 2001 sono stati di 159670 euro.

Per l’assistenza infermieristica è stato speso il 45,99% del totale dei costi, per i consumi farmaceutici il 10,07%.

La spesa farmaceutica nel 2° semestre risulta quasi triplicata rispetto al 1° semestre pur non essendo aumentato il costo unitario di ciascun prodotto farmaceutico.

La differenza è senz’altro addebitabile al fatto che nel 2° semestre i consumi si riferiscono al periodo di effettivo affido del paziente alla cooperativa, che è sempre inferiore al periodo in cui lo stesso è preso in carico dall’ADI .

I costi dei consumi farmaceutici del 1° semestre sono stati calcolati sulla base delle giornate in carico all’ADI, non potendo distinguere il periodo di affido all’infermiere per la mancanza delle cartelle cliniche domiciliari relative al 1° semestre 2001.

La tabella sintetica dei costi dei pazienti oncologici in ADI evidenzia che il 18% dei costi totali sono sostenuti dall’ASL per il personale dipendente addetto al coordinamento dell’attività dell’ADI, (attività a part-time dei medici, infermieri, fisioterapisti, assistente sociale).

Il costo degli accessi da parte dei medici curanti è dell’8%, degli ausili di incontinenza del 7%. Il costo delle prestazioni specialistiche, delle prestazioni fisioterapia e dell’ammortamento delle protesi incidono rispettivamente in quantità inferiori al 5%.

E’ possibile rilevare alcuni indicatori di costo che indicano, pur con i limiti evidenziati, l’unità media di costo per ciascun paziente oncologico in ADI, al fine di poter meglio orientare le scelte della Direzione strategica nell’assegnazione di budget e nella eventuale ridefinizione del servizio.

Il costo medio per paziente oncologico in carico all’ADI è pari a 1478,42 euro, seguono in ordine di frequenza il costo medio per paziente dell’assistenza infermieristica pari a 679,96 euro, dei consumi farmaceutici di 148,9 euro, degli accessi dei medici di medicina generale di 126,88 euro e degli ausili di incontinenza di 107,33 euro. I restanti costi, ad eccezione del costo di coordinamento che incide su ciascun paziente in media nella misura di 275,51 euro, sono al di sotto di 100 euro per paziente.

Scheda sintetica dei costi anno 2001

importo in euro v.%

costo assistenza infermieristica 73436,59 45,99

costo accessi MMG 13703,00 8,58

costo prestazioni specialistiche 4699,20 2,94

costo consumi farmaceutici 16084,66 10,07

costo FKT 7083,80 4,44

costo ausili di incontinenza 11592,00 7,26

costo ammortamento protesi 3315,57 2,08costi del personale addetto al coordinamento dell'ADI 29755,13 18,64

Totale 159.670 100,00

16

costo medio per paziente

importo in euro costo medio per paziente

costo assistenza infermieristica 73436,59 679,97

costo accessi MMG 13703,00 126,88

costo prestazioni specialistiche 4699,20 43,51

costo consumi farmaceutici 16084,66 148,93

costo FKT 7083,80 65,59

costo ausili di incontinenza 11592,00 107,33

costo ammortamento protesi 3315,57 30,70costi del personale addetto al coordinamento dell'ADI 29755,13 275,51

Totale 159.670 1478,43

17

Ricoveri ospedalieri dei pazienti in carico all’ADI nell’anno 2001 (tabb.4a-4b)

I ricoveri effettuati nel corso dell’anno 2001 da pazienti oncologici in ADI prima che

fossero in carica all’assistenza integrativa domiciliare o nel periodo immediatamente successivo sono stati 217.

I pazienti che hanno interrotto il trattamento ADI per il ricovero ospedaliero sono stati 10, alcuni di questi ne hanno effettuati più di uno nel corso dell’anno.

Dalla sottostante tabella si evince che i ricoveri dei pazienti oncologici in ADI sono stati effettuati in parti uguali nel P.O.U., in regione e fuori regione. Dall’analisi congiunta delle tabelle dei ricoveri dei residenti nell’ASL n.1 relativamente ai DRG oncologici, e dei DRG relativi ai ricoveri dei pazienti in ADI si evince che questi ultimi si ricoverano in misura maggiore presso le sedi del P.O.U. e in quantità minore presso gli altri ospedali della regione.

n. ricoveri v.% Giornate di degenza

DM (degenza media)

ricoveri in ASL

74 34,12 751 10,14

ricoveri in regione-fuori ASL

72 33,17 522 7,25

ricoveri fuori regione

71 32,71 515 7,25

totale 217 100 1788 8,23 La degenza media dei pazienti in ADI ricoverati presso il P.O.U. è di circa 3 giorni più

lunga della degenza media dei ricoveri effettuati in regione e fuori regione. Dall’analisi dei DRG dei ricoveri dei pazienti in ADI si rileva che i ricoveri effettuati sono

stati quasi sempre determinati da problematiche e complicanze correlate alla patologia oncologica di base.

18

METODO Il titolo del presente project work ha subito notevoli cambiamenti in corso di attuazione .

Inizialmente l’interesse del gruppo si è incentrato sul percorso del paziente oncologico, residente nell’ASL n.1, attraverso i servizi alternativi al ricovero ordinario: day hospital, day service.

La delibera di organizzazione dell’attività di day service è allo stato attuale sottoposta al controllo regionale e nelle tre sedi del P.O.U. non esiste attività di day service per pazienti oncologici.

Il settore aziendale che necessità di maggiore attenzione per la presenza di malati oncologici è l’ADI. Pertanto, dopo aver tracciato il profilo dell’ASL n.1 l’attenzione del gruppo si è focalizzata sulla conoscenza reale dei malati oncologici e sul loro percorso all’interno dei servizi aziendali con il fine di migliorarli.

L’individuazione del profilo dell’ASL n.1 ha messo in evidenza l’entità del numero dei cittadini con prolemi oncologici nel territorio dell’ASL n.1 rilevando presso i distretti sanitari di base il numero di cittadini esenti per patologia tumorale. Successivamente si sono rilevati i morti per patologia tumorale nell’asl n.1 e recuperati presso l’ISTAT dati inerenti la speranza di vita della popolazione regionale degli ultimi anni per capire se vi é coerenza tra tali dati e i morti per tumore in Basilicata (i dati regionali sono gli unici dati rilevabili presso l’ISTAT).

Sono stati altresì, reperiti presso i distretti sanitari di base il numero, le tipologie e i costi degli ausili tecnici e delle protesi consegnate ai pazienti oncologici che hanno subito interventi chirurgici demolitivi.

Per quanto attiene i dati di mortalità va segnalato che ad oggi l’osservatorio epidemiologico regionale non è in grado di fornire il numero preciso dei morti distinto per causa di morte poichè, non possedendo ancora i dati di mortalità di tutte aziende sanitarie regionali, non può effettuare i necessari “controlli di qualità” finalizzati anche ad eliminare dati uguali trasmessi contemporaneamente dall’ASL in cui è avvenuto il decesso e dall’ASL in cui è stato successivamente riportato. L’anno meno completo è il 2000.

Un successivo momento, non da meno importante per la definizione del profilo dell’azienda, è stato quello di conoscere i dati relativi ai ricoveri ospedalieri dei residenti in questa ASL. Il servizio regionale di gestione risorse e controllo direzionale ha fornito i DRG relativi ai residenti, ricoverati presso il P.O.U., negli ospedali regionali ed extraregionali. Gli stessi dati hanno messo in evidenza che in tutti gli ospedali sia regionali che extraregionali ci sono stati negli anni 2000/2001 un numero irrisorio di deceduti oncologici. Quasi tutti sono deceduti a domicilio. Non risulta che ci siano stati ricoverati presso hospice fuori regione (in regione non sono ancora avviati).

L’ADI copre tutti i servizi assistenziali territoriali per i malati oncologici, non esiste nel territorio di cui trattasi assistenza infermieristica domiciliare in maniera disinta e separata dall’ADI .

L’interesse quindi si sposta sulla necessità di capire quanto costa all’ASL n.1 l’assistenza in ADI del malato oncologico terminale e se tutti i pazienti oncologici in ADI sono terminali o meno.

L’analisi dei dati (data di ammissione, di dimissione, di consumi, costi , ecc.) concernente i pazienti oncologici in ADI è stato il punto di partenza per conoscere la modalità di erogazione dell’assistenza a domicilio per i pazienti di cui trattasi. Il secondo semestre del 2001 è il periodo dell’anno in cui è possibile recuperare tutte le tipologie di consumi e quindi dei costi dell’assistenza infermierista e dei consumi di farmaci, ad eccezione dei consumi di farmaci erogate dalle farmacie territoriali (morfina e simili), utilizzati principalmente per cure palliative. I costi unitari dei singoli prodotti farmaceutici del 2001 sono stati forniti dalla farmacia dell’ospedale di Venosa , i consumi dei farmaci dalla cooperativa.

I farmaci sono forniti dalla farmacia dell’ospedale di Venosa direttamente alla cooperativa a cui è stata affidata l’assistenza infermieristica per i pazienti in carico all’ADI.

19

Per l’intero anno si conoscono gli accessi e i relativi costi dei medici di medicina generale, degli specialisti ospedalieri e dei fisioterapisti, quest’ultimi pagati a prestazione sulla base del tariffario delle prestazioni specialistiche del ‘ 96.

Per il 1° semestre manca presso la sede dell’ADI la quasi totalità delle cartelle cliniche domiciliari (comprendente anche i piani di trattamento individuale) dei pazienti in carico al primo semestre (ne sono presenti solo 8), poichè mai pervenute dal domicilio dei pazienti dopo il decesso o la dimissione volontaria.

Per recuperare i costi del 1° semestre si sono presi a base i pazienti con il medesimo carico assistenziale (infermieristico e di consumi farmaceutici) in carico al 2° semestre e calcolato in proporzione i costi relativi all’assistenza infermieristica e ai consumi farmaceutici, solo dopo aver verificato che i pazienti in carico non avessero effettuato solo fisioterapia o accessi da parte del medico curante e del medico specialista nel 1° semestre.

Per conoscere i pazienti con il medesimo carico assistenziale si è fatto riferimento alla memoria del personale infermieristico e di riabilitazione (case manager) addetto al coordinamento che sin dall’inizio dell’attività è stato presente in ADI e ricorda la totalità dei pazienti oncologici. Detto personale preposto alla messa a punto del piano di trattamento individuale per ciascun paziente insieme al medico dell’ADI e al medico di base, ha classificato senza difficoltà i pazienti in alta-media e bassa assistenza.

Successivamente per ogni paziente appartenente a ciascuna tipologia di assistenza sono stati calcolati le ore di assistenza infermieristica e i costi infermieristici e farmaceutici, in proporzione ai costi di un paziente tipo, maggiormente rappresentante la medesima peculiarità di assistenza, in carico al 2° semestre. Si è ipotizzato che il carico assistenziale e i relativi cosumi, all’interno di ogni classe, fossero stati costanti per tutto il periodo di affido all’ADI.

Non è stato possibile calcolare, per la mancanza di cartelle cliniche domiciliari relativamente ai pazienti in carico nel 1° semestre 2001, il costo di ammortamento delle protesi e ausili tecnici, relativamente al prestato d’uso. Altresì difficile è stato individuare i costi di alcuni farmaci (morfina e farmaci simili) distribuiti direttamente dalle farmacie esterne, a causa di alcune restistenze manifestate dal sindacato di categoria dei farmacisti territoriali.

Il costo orario dell’assistenza infermieristica è stato calcolato prendendo a base il costo orario degli infermieri incaricati a tempo determinato presso l’ASL, fornito dall’unità operativa del personale. Ci sono stati casi in cui i pazienti in carico al 1° semestre sono stati seguiti anche nel secondo fino alla fine dell’incarico dell’infermiere.

Per il calcolo delle ore di assistenza infermieristica e dei costi dei pazienti in carico a cavallo dei due semestre si sono presi a base i costi del 2° semestre 2001 e calcolati in proporzione i costi e le ore infermieristiche per il 1° semestre.

I costi del personale medico ( a part-time presso l’ADI), infermieristico (relativamente al periodo di attività presso l’ADI) e di riabilitazione addetto al coordinamento dell’attività ADI è stato suddiviso per il numero dei pazienti in carico all’ADI in parti uguali e moltiplicato per il numero dei pazienti oncologici. Infine il confronto con gli standard assistenziali minimi tendenziali per assistito in media annuale previsti dal progetto obiettivo nazionale dell’ADI è stato effettuato per quanto attiene l’assistenza infermieristica, considerando le ore di assistenza infermieristica effettivamente erogate nel 2° semestre (non considerando le ore di assistenza infermieristica del 1° semestre ricavate secondo la procedura precedentemente illustrata). Sono stati calcolati i giorni di affido alla cooperativa e la media giornaliera di assistenza infermieristica prevista dallo standard del progetto obiettivo nazionale dell’ADI; successivamente è stata calcolata la distanza dallo standard, confrontando l’assistenza infermieristica erogata dalla cooperativa e l’assistenza prevista dallo standard e calcolata la percentuale di pazienti con assistenza infermieristica al di sotto dello standard nazionale.

20

In modo similare si sono effettuati i confronti tra gli accessi dei medici di medicina generale e le prestazioni specialistiche effettuate, con il numero degli accessi dei medici di medicina generale e delle prestazioni specialistiche previste dallo standard. Il periodo considerato è l’intero anno 2001.

CONSIDERAZIONI E RISULTATI CONSEGUITI

Proposte e suggerimenti Il project work ha messo in luce aspetti positivi e criticità dell’attività territoriale di assistenza ai malati oncologici, nonchè il grado di collaborazione degli operatori assegnati a differenti servizi, non tralasciando di evidenziare il percorso seguito dai malati oncologici negli ospedali. L’analisi dei dati evidenzia che i pazienti oncologici in carico all’ADI nel 2001 non sono tutti terminali (50%), ma anche cronici e non abbisognevoli di un’assistenza di alta intensità sanitaria. Avviare un’azione di filtro adeguata che prenda avvio già nel momento in cui il malato è in ospedale diventa momento essenziale per un’adeguata azione di filtro del medico curante, preposto alla segnalazione all’ADI. Pertanto, è essenziale prevedere raccordi tra i servizi territoriali aziendali e il CROB-S.Carlo-ospedali del P.O.U. che permettano una comunicazione bilaterale (territorio/ospedali-ospedali/territorio) finalizzata a creare azioni comuni che non si disperdano tra i “mille rivoli organizzativi”, ma che, mettano a punto specifiche performance finalizzate ad un efficiente azione di filtro. La creazione di un anello di congiunzione tra i medici di medicina generale (MMG) e le strutture regionali preposte alla cura dei tumori, in particolare con il CROB, situato nel territorio dell’ASL n.1, è fondamentale per stabilire e concordare in maniera congiunta , CROB-MMG, il programma terapeutico da seguire a domicilio, già nella fase di dimissione del paziente e optare di ricorrere all’ausilio di specialisti (oncologi, terapisti del dolore, chirurghi,internisti,ecc) nei casi di effettiva necessità e per la gestione di metodiche superspecialistiche (cateteriepidurali,accessi venosi centrali, ecc.). Per rendere concreta l’attività di congiunzione si suggerisce di costituire una commissione oncologica formata da operatori del CROB, dell’ASL e MMG con il fine di mettere a punto specifici protocolli atti garantire una più appropriata ed efficiente assistenza territoriale al malato oncologico.

21

Convolgimento/soddisfazione degli operatori

Gli operatori dell’ADI e della cooperativa che assicura, per conto dell’ASL l’assistenza infermieristica, inizialmente poco partecipi, hanno sviluppato nel corso del project work un notevole spirito collaborativo, tanto da sentirsi parte attiva del progetto.

In particolare si ringrazia una operatrice fisioterapista che ha fatto da “ponte” tra l’ADI, la cooperativa e il gruppo fornendo tutto quanto era necessario per addivenire ad una conoscenza puntuale della tipologia di assistenza erogata in ADI e dei costi sostenuti per ciascun paziente oncologico (consumi farmaceutici, ore di assistenza infermieristica, n.accesso dei medici ,ecc.).

La presente analisi rappresenta il punto di partenza e pone le basi per successive analisi negli anni a venire. Altro aspetto positivo che merita di essere posto all’attenzione dei lettori e delle parti interessate è l’aver reso “visibile” problemi latenti sottesi all’erogazione dell’assistenza domiciliare. I consumi farmaceutici mai trasmessi prima d’ora, dalla cooperativa all’ADI, saranno inviati mensilmente e per ciascun paziente in carico.

La realizzazione del p.w. ha quindi fatto sì che ponessero le basi per effettuare incontri periodici tra la cooperativa e il servizio ADI dell’ASL . Attività non soggette a monitoraggio, date per scontato, sono emerse nella loro totalità e portate a conoscenza dei servizi che ruotano attorno all’assistenza domiciliare integrata.

Alla luce di quanto sopra evidenziato si può affermare che il debito informativo verso l’èquipe ADI per la messa a punto del presente project work è stato soddisfatto.