STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE EVIDENZE PER LA SCELTA DI UN TRATTAMENTO APPROPRIATO DIFENDIAMO...

STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE EVIDENZE PER LA SCELTA DI UN TRATTAMENTO APPROPRIATO

“DIFENDIAMO IL CUORE “

Firenze 29 Settembre 2007

Campagna Educazionale ANMCO TOSCANA

Dr. Fabrizio BandiniU.O.Cardiologia Osp.S.M.Annunziata Azienda Sanitaria di Firenze

Incidenza di SCA nei principali Paesi

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60.000

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UA NSTEMI STEMI

Source: Datamonitor. 2003.

Incidenza in USA nel 2002 Incidenza nel 2002 nei principali mercati non-USA

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200.000

300.000

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Pa

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USA

La mortalità per malattia ischemica del cuore (IHD) è alta e aumenterà

0

500

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2500

3000

EME FSE India Cina OAI SSA LA MedioOriente

1990 2020

Mo

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per

IH

D (

mig

lia

ia)

EME=mercati con economie stabili; FSE=economia ex socialiste; OAI=altri paesi asiatici e isole del Pacifico; SSA=Africa sub-sahariana; LA=America Latina; Mid East=Medio Oriente.

Yusuf S et al. Circulation. 2001;104:2746-2753.

La mortalità regionale per IHD tra il 1990 e il 2020

La malattia coronarica (CHD) è associata con alti costi diretti e indiretti in USA e in Europa

L'American Heart Association (AHA) definisce la CHD come malattia coronarica che include infarto acuto del miocardio (AMI), altre ischemie acute (coronariche), angina pectoris, malattia cardiovascolare aterosclerotica (CVD), e tutte le altre forme di malattia cardiaca(ICD/9 410-414,429.2; ICD/9 120-125). La CHD non è definita in maniera specifica nelle fonti europee.Source: AHA Heart Disease and Stroke Statistics, 2005 Update; Petersen S et al. European cardiovascular disease statistics. 2005.

0

2.000

4.000

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8.000

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12.000

Co

sti

in E

uro

(m

ilio

ni)

Francia Germania Italia Spagna Regno Unito

Perdita di efficienza Altri costi diretti Costi diretti ospedalieri Cure dirette

Costi diretti e indiretti di CHD

USA Europa

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40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

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160.000

USA

Mortalità per I.M.A

National Heart , Lung and Blood Institute (1992)

900.000 IMA / annno

225.000 muoiono

115.000 muoiono 115.000 muoiono

in sede pre - ospedaliera entro la prima ora , senza aver ricevuto assistenza

1/3 di tutti i casi mortali

di IMA sono fatali prima della ospedalizzazione

6

National Registry of Myocardial Infarction Offre informazioni sul trattamento dei pazienti con IMA alla dimissione; 1500 Hosp. USA; Coinvolge circa 5% degli IMA ricoverati

160.000 IMA dimessi

7

Perché le STATINE ?

8

Indice

Impatto socio-economico della malattia

Studi osservazionali

Studi controllati randomizzati

Effetti delle statine dipendenti e indipendenti dal colesterolo

Conclusioni

9

Studi osservazionali suggeriscono benefici potenziali della terapia ipolipidemizzante in SCA

Stenestrand U et al. JAMA. 2001;285:430-436; Cannon CP et al. J Am Coll Cardiol. 2001;35:334A; Heeschen C et al. Circulation. 2002;105:1446-1452; Newby LK et al. JAMA. 2002;287:3087-3095; Aronow HD et al. Lancet. 2001;357:1063-1068; Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140:857-866; Fonarow GC et al. Am J Cardiol. 2005;96:611-616.

1-anno OR 0.58,P<.000138†10,288OPUS-TIMI 16

30-giorni OR 0.49,P=.004

23†1616PRISM

90-giorni HR 1.08,mortalità 1-anno HR 0.99

47†12,365SYMPHONY & SYMPHONY II

6-mesi OR 0.48,P<.000118‡20,809PURSUIT/

GUSTO IIb

Durante ospedalizzazioneOR 0.87,P>.05

38†15,481*GRACE

Durante ospedalizzazione OR 0.23,P<.001

14.8†148,106*NRMI 4

28†

Pazienti in terapia ipolipidemizzante (%)

1-anno OR 0.75,P=.00119,599

Swedish Register (RIKS-HIA)

Riduzione del rischio osservata con terapia ipolipidemizzantePazienti (N)Studio

*Pazienti precedentemente non trattati con statine; †Solo terapia con statine; ‡qualsiasi terapia di riduzione dei lipidi;; OR=odds ratio; HR=hazard ratio.

GRACE=Global Registry of Acute Coronary Events; NRMI=National Registry of Myocardial Infarction; PRISM=Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Management; SYMPHONY=Sibrafiban vs Aspirin to Yield Maximum Protection from Ischemic Heart Events Post-acute Coronary Syndromes; PURSUIT=Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; GUSTO=Global Use of Streptokinase or t-PA for Occluded Coronary Arteries; OPUS-TIMI=Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban in patients with unstable coronary syndromes; RIKS-HIA=Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Administration.

10

GRACE “ Global Registry of Acute Coronary Events” Fox KAA Goodman SG et al .

Database Internazionale osservazionale sulla prognosi dei pazienti che vengono ricoverati con Sindrome Coronarica Acuta .

Include 200 Ospedali in 28 diversi Paesi che arrulano N°> 10.000 pz.i/anno

11

GRACE*: i pazienti pre-trattati con statine hanno maggiori comorbidità ma condizioni meno severe al momento del ricovero

Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140:857-866.

I pazienti con SCA e precedentemente in cura con statine presentavano più condizioni di comorbidità rispetto ai pazienti non in trattamento con statine

TIA=attacco ischemico transiente; PVD=malattia vascolare periferica; PCI=intervento coronarico percutaneo; CABG=bypass aorto-coronarico.

*GRACE è un database osservazionale a cui partecipano 94 ospedali in 14 nazioni. Questa analisi include 19.537 pazienti con ACS arruolati da aprile 1999 a settembre 2002.

33%

52%

30%

30%

38%

18%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Utilizzo precedente di statine Nessun uso precedente di statine

Pa

zie

nti

(%

)

UA NSTEMI STEMI 9.5%30.0%CABG

9.6%31.9%PCI

25.0%86.2%Iperlipidemia

58.7%74.1%Ipertensione

9.9%14.5%PVD

20.2%58.1%Pos. angiogramma

23.7%35.8%Diabete

9.4%13.5%TIA o ictus

28.2%50.9%MI

52.6%50%Fumo

No uso precedente di

statine

Uso di statine lungo termine

Condizioni di comorbidità

Diagnosi finale di SCA a seconda del trattamento con statine

12

GRACE: la terapia a base di statine migliora l'esito clinico di SCA

0

2

4

6

8

10

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14

16

18

Eventi in-o

spedale

(%

)

IM dopo 24ore

Edemapolmonare

Shockcardiogenico

Arrestocardiaco

VT/VF Ictus Morte Morte,ictus oIM in ospedale

Outcome ospedalieri in relazione all'uso di statine di pazienti con SCA

Terapia con statine in corso e continuata Terapia iniziata in ospedaleNessun uso di statine Interruzione all'ammisione della statina precedente

L'interruzione della terapia a base di statina è associata a esiti clinici peggiori in GRACE

Adattato da Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140:857-866.

VT=tachicardia ventricolare; VF=fibrillazione ventricolare

13

NRMI: L'uso di statina nelle prime 24 ore dopo IMA è associato a una riduzione di morbilità e mortalità intraospedaliera

Adattato da Fonarow GC et al. Am J Cardiol. 2005;96:611-616.

*P<.001 vs No/No pazienti.Yes/yes= pazienti che continuano la terapia con statina; no/yes= pazienti appena inseriti nella terapia con statine; no/no=pazienti che non hanno ricevuto statina né prima né durante le prime 24 ore di ospedalizzazione; yes/no=pazienti in cui la terapia con statina è stata interrotta.

Eventi clinici per uso di statina

0

5

10

15

20

25

30

Morte Scompensocardiaco

Rottura Shock VT/VF Reinfarto

Si/Si No/Si No/No Si/No

Eve

nti

cli

nic

i (%

)

* *

*

*

*

* *

**

**

* *

Rispetto al non uso, somministrare statina nelle prime 24 ore di ospedalizzazione porta a una riduzione della mortalità pari al 77%

300.823 pziContinuavano statine: SI/SIIniziavano statine: NO/SI Non ricevevano statine : NO/NO Interrompevano statine: SI/NO

14

Il trattamento con statine prima di PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS non primaria

Incidenza della mionecrosi periprocedurale*

Studio di 119 pazienti sottoposti a PCI non primaria che hanno ricevuto (n=63) o non ricevuto (n=56) statine prima dell'intervento.*La mionecrosi è definita come l'aumento della creatininfosfochinasi MB (CKMB) o CK >3 volte il limite superiore dell'intervallo di normalità nelle 24 ore dopo PCI in pazienti senza MI recente, o 25% di aumento del valore minimo in pazienti con un MI nelle 72 precedenti l'intervento. †Eventi definiti come morte, MI non fatale non correlato a PCI, rivascolarizzazione di vasi target, e UA che richiede ricovero.

Chang SM et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;62:193-197.

Sopravvivenza libera da eventi clinici

0

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12

Con Statite Senza Statine

Paz

ien

ti (

%)

100

90

80

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60

0 1 2 3 4 5 6

statine

no statine

log rank P=.015

Tempo (mesi)S

op

ravv

ive

nza

lib

era

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nti

cli

nic

i (

%)

15

Conclusion

based on existing evidence, routine pretreatment with statins may decrease the risk of postprocedure myonecrosis.

Large randomized controlled trials addressing the dose, duration, and type of statin on periprocedural myonecrosis are necessary before recommending routine use of statins to prevent myonecrosis in the elective PCIsetting.

© 2007 Elsevier Inc. All rights reserved. (Am J Cardiol 2007;100:770 –776)

16

Riassunto

Il trattamento con statine prima delle dimissioni è associato a una riduzione della morte e degli eventi clinici in ospedale e fino a 1 anno di follow-up

In pazienti precedentemente trattati con statine, l'interruzione della terapia è associato a peggiori esiti clinici

La terapia a base di statine prima della PCI migliora gli esiti clinici

Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140:857-866: Spencer FA et al Arch Intern Med. 2004;164:2162-2168; Chang SM et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;62:193-197.

17

2 argomenti di discussione

la precocità del trattamento

l’aggressività del trattamento

18

Precocità del trattamento :

RAZIONALE

Possibilità di

stabilizzare la placca

l’effetto antiinfiammatorio

recupero della funzione endoteliale

MIRACL – PACT – fase Z dell ‘ “ A to Z” trial

19

Indice





Conclusioni

20

AVERT (N=341)AVERT (N=341)

I primi studi importanti sulle statine escludevano i pazienti con SCA

4S4S(N=4444)(N=4444)

4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE=Cholesterol and Recurrent Events; LIPID=Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; AVERT=Atorvastatin VErsus Revascularization Treatments.

Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389. Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681 689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; McCormick LS et al. Am J Cardiol. 1997;80:1130-1133.

LIPID (N=9014)LIPID (N=9014)

CARE (N=4159)CARE (N=4159)

1 2 3 4 5 6

Tempo dell'evento coronarico indice

Tempo dall'evento coronarico (mesi)

21

MIRACL è stato il primo studio controllato randomizzato a esaminare il beneficio della terapia a base di statina per i pazienti con SCA

4S4S(N=4444)(N=4444)

CARE (N=4159)CARE (N=4159)



MIRACL (N=3086)MIRACL (N=3086)

1 2 3 4 5 6



MIRACL=Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering.

Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681 689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76. Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285:1711-1718.

22

3086 pazienti

24-96 ore (mediana 63 ore)

• Uomini e donne 18 anni

• UA o AMI

• TC 270 mg/dL

• Escluse le rivascolarizzazioni coronariche pianificate/anticipate

Atorvastatina 80 mg(n=1538)

Placebo(n=1548)

16 settimane

MIRACL: “ effetti di atorvastatina nelle recidive ischemiche precoci nelle

SCA “ disegno dello studio

Caratteristiche pazienti

• morte, AMI non fatale, arresto cardiaco con rianimazione, o ischemia del miocardio sintomatica ricorrente con ricovero

Endpoint primario

Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.

TC=colesterolo totale

23

MIRACL: In pazienti con SCA Atorvastatina riduce la ricorrenza di eventi ischemici in maniera significativa

P=.048 RR: 0.84

20

15

10

5

0

Placebon=1548

Tempo dalla randomizzazione (settimane)

4 8 12 160

Inci

den

za t

ota

le(%

)

Atorvastatina(80 mg) n=1538

16% RRR nell'endpoint triplo combinato

Adapted from Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.

*End poin primario combinato=morte, AMI non fatale, arresto cardiaco con rianimazione, o ischemia ricorrente sintomatica del miocardio con ricovero d'urgenza. RRR=riduzione del rischio relativo.

Occorrenza dell'endpoint primario combinato*

Tendenza favorevole

24

0

0.5

1

1.5

2

0 4 8 12 16

Tempo dalla randomizzazione (settimane)

Inci

den

za t

ota

le

(%)

Rischio relativo= 0.50

50%, p=0.045

Atorvastatina

Placebo 1.6%

0.8%

Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.

MIRACL: ictus fatali e non fatali

Tendenza favorevole

25

MIRACL: La riduzione assoluta nel numero degli ictus raggiunta durante 16 settimane dello studio MIRACL è simile alla riduzione raggiunta dopo circa 5 anni negli studi CARE e LIPID

Adapted from Schwartz GG et al. Am J. Cardiol. 2005; 96(Suppl.): 45F-53F

26

Lo studio Pravastatin in Acute Coronary Treatment (PACT) esamina gli effetti della somministrazione di Pravastatina nelle prime 24 ore di SCA

4S4S(N=4444)(N=4444)

CARE (N=4159)CARE (N=4159)




1 2 3 4 5 6

Tempo all'evento coronarico indice


Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681 689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;1:148:e2.

PACT (N=3408)PACT (N=3408)

27

PACT: “the Pravastatin in Acute Coronary Treatment (PACT) trial”disegno dello studio

3408 pazienti

24 ore

• Uomini e donne con UA, NSTEMI, o STEMI

• Esclusi se in terapia con statina prima dell'evento, con rivascolarizzazione coronarica o trapianto cardiaco pianificato

Pravastatina 20 mg or 40 mg(n=1710)

Placebo(n=1698)

4 settimane


• Composto da morte per qualsiasi causa, AMI, e riammissione in ospedale con angina pectoris instabile (UAP) durante il primo mese dopo la randomizzazione

Endpoint principale di efficacia

Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2.

28

0

5

10

15

20

PACT:CONCLUSIONS: We conclude that 20 to 40 mg of pravastatin can be safely administered within 24 hours of the onset of symptoms of an acute coronary event, with a favorable but not significant trend in outcome at 30 days compared with placebo.

Adattato da Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2

Placebon=1698

Pravastatina(40 mg)n=1710

Tempo dalla randomizzazione (giorni)

6.4% RRR in endpointcombinatoP=.48

Tas

so t

ota

le(%

)

Occorrenza dell'endpoint principale combinato(morte, STEMI, NSTEMI)

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

29

La fase Z dello studio A to Z ha messo a confronto il trattamento moderato e intensivo con Simvastatina in pazienti con SCA

4S4S(N=4444)(N=4444)

CARE (N=4159)CARE (N=4159)




1 2 3 4 5 6

Tempo all'evento coronarico indice


A to Z=Aggrastat to Zocor.

Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681 689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;1:148:e2; de Lemos JA et al. JAMA.2004;292:1307-1316.

PACT (N=3408)PACT (N=3408)

Phase Z of A to Z (N=4497)Phase Z of A to Z (N=4497)

30

4497 pazienti

• Uomini e donne 21-80 anni

• ACS, MI

• TC 250 mg/dL

• Rispondenti ai criteri stabilità

• Almeno 1 fattore di alto rischio per CVD + aumento biomarker cardiaci

Fase Z dello studio A to Z: disegno dello studio


• Composto di morte CV, MI non fatale, riammissione per ACS, e ictus


de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316.

Simvastatina40 mg

(n=2265)

Placebo(n=2232)

1 mese 4 mesi 24 mesi

Simvastatina80 mg

Simvastatina20 mg

31

A to Z:No difference was evident during the first 4 months between the groups for the primary end point (HR, 1.01; 95% CI, 0.83-1.25; P =.89), but from 4 months through the end of the study the primary end point was significantly reduced in the simvastatin only group

(HR, 0.75; 95% CI, 0.60-0.95; P =.02).

Adattato da de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316.

0

5

10

15

20

11% RRR inendpointcombinatoP=.02 HR 0.75

Placebo + simvastatina (20 mg) n=2232

Simvastatina (40 mg, 80 mg)

n=2099

0 4 8 12 16 20 24Tempo dalla randomizzazione (mesi)

Tas

so t

ota

le (

%)

Occorrenza dell'endpoint principale combinato(morte cardiovascolare, IM non fatale, riammissione per SCA, e ictus)

Tendenza favorevole

32

13 Trials e 17963 pazienti conclude :

L’inizio precoce della terapia con statine è sicuro e con impatto

positivo sulla prognosi con effetti benefici sulla mortalità ed

eventi cardiovascolari in 2 anni di follow up ( HR 0.81,95%CI,p<0.001)

Efficacia sulla sopravvivenza si ottiene dopo 4 mesi di

trattamento e la significatività statistica aumenta fino a 12 mesi

33

2 argomenti di discussione

la precocità del trattamento

l’aggressività del trattamento

34

A to Z vs. MIRACL: Il trattamento intensivo a base di statine, ma non quello moderato, riduce il numero di eventi ischemici precoci ricorrenti dopo la sindrome coronarica acuta

Adapted from Schwartz GG et al. Am J. Cardiol. 2005; 96(Suppl.): 45F-53F

35

Lo studio PROVE IT ha messo a confronto la riduzione dei lipidi “ aggressiva “ con quella moderata in pazienti con SCA

4S4S(N=4444)(N=4444)

CARE (N=4159)CARE (N=4159)




1 2 3 4 5 6



PROVE IT=Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy.Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681 689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

PROVE IT (N=4162)PROVE IT (N=4162)

Phase Z of A to Z (N=4497)Phase Z of A to Z (N=4497)

PACT (N=3408)PACT (N=3408)

36

4162 pazienti

• Uomini e donne 18 anni

• Ricoverati con AMI o UA ad alto rischio

• TC 240 mg/dL

• Condizioni stabili, arruolati dopo PCI, se pianificato

Atorvastatina 80 mg(n=2099)

Pravastatina 40 mg(n=2063)

18-36 mesi

PROVE IT: disegno dello studio


• Composto di morte per qualsiasi causa, MI, UA documentato con ricovero, rivascolarizzazione, e ictus


Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

10 giorni

37

16% RRR in endpointcombinatoP=.005

PROVE IT: benefici precoci e consistenti di Atorvastatina rispetto a Pravastatina

Adattato da Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

Occorrenza di endpoint principali combinati(morte, IM, UA con ricovero, rivascolarizzazione, ictus)

Follow-up (mesi)

Pravastatina (40 mg)n=2063

Atorvastatina (80 mg)n=2099

Mo

rte

o e

ven

ti c

ard

iova

sco

lari

mag

gio

ri (

%)

0 24 302721963 181512

0

5

10

15

20

25

30

38

PROVE IT: Maggiore riduzione di colesterolo LDL con terapia intensiva

Adapted from Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

100

LD

L-C

(m

g/d

L) 80

60

40

20

0

Baseline 30 Giorni 4 Mesi 8 Mesi 16 Mesi Finale

Pravastatina (40 mg)n=2063

Atorvastatina (80 mg)n=2099

120

Tempo della visita

Livelli mediani di LDL-C durante lo studio

21%

49%

39

PROVE IT sottoanalisi: andamento verso un tasso inferiore dell'endpoint primario combinato* con una maggiore riduzione dell'LDL-C

*Morte, MI, ictus, UA che richiede ricovero, e rivascolarizzazioneAdapted from Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1411-1416.

Hazard ratio dell'endpoint primario rispetto a LDL-C

durante 4 mesi

>80-100(n=256)

>60-80(n=576)

>40-60(n=631)

40(n=193)

LDL-C (mg/dL) raggiunto

26.1

22.220.4 20.4

LD

L-C

(m

g/d

L)

rag

giu

nto

Più basso Più alto

≤40 (n=193)

>40–60 (n=631)

>60–80 (n=576)

>80–100 (n=256)

Hazard ratio

Referent

0.80 (0.59, 1.07)

0.67 (0.50, 0.92)

0.61 (0.40, 0.91)

0 1 2

Incidenza dell'endpoint primario combinato rispetto a LDL-C durante 4 mesi

0

5

10

15

20

25

30

Pa

zie

nti

(%

)

40

SCA: Fattori di rischio consolidati ed emergenti

Fattori di rischio consolidati:

Aumentare dell'età Sesso maschile MI pregresso Scompenso cardiaco pregresso Diabete Ipertensione Pulsazioni aumentate alla presentazione Pressione sistolica bassa alla presentazione Creatinina serica iniziale elevata Livelli elevati iniziali dei biomarker cardiaci

nel siero Depressione del segmento ST

nell'elettrocardiogramma iniziale Nessuna PCI in ospedale

Predittori di rischio emergenti:

Proteina C-reattiva (CRP) Lipoproteine a bassa densità (LDL) ossidate Citochine e chemochine proinfiammatorie*

(eg, IL-1, IL-6, TNF-, MCP-1)

Molecole di adesione* (eg, ICAM-1, VCAM-1, selectina)

Amiloide A* serico (SAA) Proteina chemioattrattante i miociti-1* (MCP-

1) Fibrinogeno* Conta dei globuli bianchi*

*marker infiammatori per potenziale uso clinico.IL=interleuchina; TNF=fattore di necrosi tumorale; MCP=proteina chemioattrattante i miociti; ICAM=molecola di adesione intercellulare; VCAM=molecola di adesione cellulare vascolare.

Eagle KA et al. JAMA. 2004;291:2727-2733; Bertrand ME et al. Eur Heart J. 2002;23:1809-1840; Pearson TA et al. Circulation. 2003;107:499-511; de Lemos JA et al. Circulation. 2003;107:690-695.

41

IM r

ico

rren

te o

mo

rte

coro

nar

ica

(%)

PROVE IT sottoanalisi: i pazienti con livelli più bassi di LDL-C e CRP hanno meno eventi ricorrenti

Adapted from Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005;352:20-28; Ridker PM et al. Presented at AHA Scientific Sessions; 2004.

Follow-up (anni)0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

0.00

0.04

0.02

0.06

0.08

0.10

LDL-C <70 mg/dL, CRP >2 mg/L

LDL-C >70 mg/dL, CRP >2 mg/L

LDL-C 70 mg/dL, CRP <2 mg/L

LDL-C <70 mg/dL, CRP <2 mg/L

LDL-C <70 mg/dL, CRP <1mg/L

42Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.

Ipotesi di effetto (pleiotropico) delle statine sui lipidi e non

Patobiologia dei meccanismi lipidici e non nella SCA

Disfunzione/attivazione endoteliale

Infiammazione/attivazione immunologica

inibitorioinibitorio

inibitorio

inibitorio


Statine

FegatoFegatoSintesi Sintesi

colesterolo colesterolo epaticoepatico

Rottura della placca/occlusione trombotica

Placca aterosclerotica ricca di lipidi

trombotrombo

Nucleo lipidicoNucleo lipidico

Statine

inibitorio

EFFETTI NON IPOLIPEMIZZANTI (effetto precoce/rapido)

EFFETTI IPOLIPEMIZZANTI (effetto lento/ritardato)

43

19 TRIALS

46

Esc guidelines U.A./NSTEMI

Thus, intensive lipid-lowering therapy, associated with reductions in the levels of LDLc or hsCRP to values of ,70 mg/dL (1.81 mmol/L) or ,2 mg/L, respectively, leads to improved outcome after ACS. ( PROVE-IT)

A combination of statin and ezetimibe has shown considerable capacity to reduce LDLc and is being tested vs. conventional statin therapy in a large clinical trial in ACS patients (IMPROVE-IT).

47

HDLc

1 mg/dL = 6% in meno di rischio di morte per CAD o MI

acido nicotinico : piccoli studi significativi un largo trial in corso su associazione

statine + niacina AIM-HIGH

Ricordiamo infine l’esercizio fisico aerobico “ DI RESISTENZA “

49

PROVE IT sottoanalisi: benefici significativi con Atorvastatina già nei primi 180 giorni

Adattato da Ray KK et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):54F-60F.

Tasso di eventi(%)PravastatinaAtorvastatinaRiduzione rischio

(%)Hazard ratio (95% CI)Censoring time

26.322.416Fine del follow-up

(~ 2 anni)

14.112.214180 giorni

7.76.31890 giorni

17 1.9 2.230 giorni

0.50 0.75 1.0 1.25 1.50

Atorvastatina 80 mgmigliore

Pravastatina 40 mgmigliore

Hazard ratios totale per endpoint principali combinati(morte, IM, UA con ricovero, rivascolarizzazione, ictus)

50

PROVE IT sottoanalisi: la terapia intensiva con Atorvastatina produce benefici nel breve e nel lungo termine in pazienti con SCA

Adattato da Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1405-1410.

Mese 6 fino a fine dello studioRandomizzazione a 30 giorni

Giorni successivi alla randomizzazione

Pa

zie

nti

(%

)

100 5 15 20 3025

2

1

0

3P=.046

28% RRR endpointtriplo combinato

28% RRR endpointtriplo combinato

Occorrenza di endpoint triplo combinato(morte, IM, o riospedalizzazione per SCA ricorrente)

Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg

n=2063

n=2099

6 12 18 24

PP=.003=.003

Mesi successivi alla randomizzazione

Pa

tie

nts

(%

)

0

2

4

6

8

10

12

n=1752

n=1812

4

5

51

Riassunto della sicurezza di PROVE IT, MIRACL, e A to Z

simvastatina solo 0.4

PLA + simvastatina 0.04

P=.02atorvastatina 0.0

PLA 0.0

NR

Miopatia (%)

Livelli di creatinina chinasi (CK) 10 ULN

simvastatina solo 0.0


atorvastatina 0.0

PLA 0.0

atorvastatina 0.0

pravastatina 0.0

Rabdomiolisi (%)

livelli CK >10,000 unità/L

simvastatin solo 1.8


P=.49atorvastatina 0.7

PLA 0.3

atorvastatina 3.3

pravastatina 2.7

P=.23

Interruzione dello studio per effetti collaterali legati alla muscolatura(%)

simvastatin solo 0.9


P=.05

atorvastatina 2.5

PLA 0.6

P<.001

atorvastatina 3.3

pravastatina 1.1

P=.11

Aumento AST o ALT >3 ULN (%)

A to ZMIRACL*PROVE IT

*Nello studio MIRACL non si sono verificati effetti avversi gravi con frequenza >1% in nessuno dei gruppi di trattamento.NR=non riportati; PLA=placebo.

Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504;Data on file. Pfizer Inc. 2000.

52

Indice





Conclusioni

53

PROVE IT sottoanalisi: andamento verso tassi di mortalità e IM inferiori con livelli bassi di LDL-C

Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1411-1416.


Incidenza di mortalità a 4 mesi LDL-C

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Pazie

nti (%

)

1.1

1.41.3

0.5

>80-100(n=256)

>60-80(n=576)

>40-60(n=631)

40(n=193)


Incidenza di IM a 4 mesi LDL-C

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Pazie

nti (%

)

0.60.5

0.7

1.0

>80-100(n=256)

>60-80(n=576)

>40-60(n=631)

40(n=193)

54

Nessuna associazione significativa fra livelli di LDL-C raggiunti e eventi avversi con Atorvastatina 80 mg

CK=creatinina chinasi; ULN=limite superiore dell'intervallo di normalità; LFT=test di funzionalità epatica.

Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1411-1416.

Colesterolo LDL (mg/dL) raggiunto

Effetti collaterali epatici

.982.63.23.03.2ALT >3 ULN

.831.62.42.62.0Interruzione del farmaco a causa di LFT

.4500.300CK >10 ULN

.181.01.90.72.3CK >3 ULN

.6400.60.60.4Miosite

5.7

40n=193

6.2

>40–60n=631

.754.36.4Mialgia

Effetti collaterali muscolari

P Trend>60–80n=576

>80–100n=256Misure di sicurezza

Nessun caso di rabdomiolisi riportato


EFFETTI NON IPOLIPEMIZZANTI (effetto precoce/rapido)

EFFETTI IPOLIPEMIZZANTI (effetto lento/ritardato)

Effetti delle statine

Fisiopatologia dei meccanismi lipidici e non nella SCA

Disfunzione/attivazione endoteliale

Coagulazione/attivazione piastrine

inibitorioinibitorio

inibitorio

inibitorio


Statine

FegatoFegatoSintesi Sintesi

colesterolo colesterolo epaticoepatico

Rottura della placca/occlusione trombotica

Placca aterosclerotica ricca di lipidi

trombotrombo

Nucleo lipidicoNucleo lipidico

Statine

inibitorio

56

Studio REVERSAL: cambiamento percentuale nel volume totale dell'ateroma

Progressione aterosclerotica significativa dalla baseline

Nessun cambiamento significativo dalla baseline;

la progressione aterosclerotica è stata bloccata

P = 0.022.7*

Pravastatina(n = 249)

-0.4†

Atorvastatina(n = 253)V

aria

zio

ni

nel

vo

lum

e d

ell'a

tero

ma

(%)

-1

0

1

2

3

*Progressione vs baseline (P = 0.001).†Nessun cambiamento vs baseline (P = 0.98).Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.

57

Nonostante riduzioni simili nei livelli di LDL-C, solo Atorvastatina porta dei benefici clinici significativi

Riduzione degli eventi (%)

Tardivo‡

Precoce*

Tardivo

Precoce*

16 (P=.005)NA11 (NS)

18†16* (P=.048)0*

0.73 (28)NA0.41 (15)

0.85 (33)1.63 (63)1.61 (62)

Differenza LDL-C mmol/L (mg/dL)

416230864497N. di pazienti randomizzati

Atorva 80 mg vs prava 40 mgAtorva 80 mg vs placebo

Simva (40 mg, 80 mg) vs placebo + simva 20 mgTrattamento

PROVE ITMIRACLA to Z

NS=non significativa; NA=non applicabile.*Misurata 120 giorni dopo la randomizzazione.†Misurata 90 giorni dopo la randomizzazione.‡Misurata al completamento del trial —24 mesi per A to Z e PROVE IT.mmol/L = mg/dL .0259

Adapted from Nissen SE. JAMA. 2004;292:1365-1367.

58

20

Var

iazi

on

e d

el v

olu

me

del

l'ate

rom

a (

mm

3)

% cambiamento del LDL-C

15

10

5

0

-5

-15

-20

Pravastatina (n = 249) Atorvastatina (n = 253)

-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20

Nissen S et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.

Studio REVERSAL: Confronto fra la riduzione del LDL-C e la variazione del volume dell'ateroma

59

Effetti dell'Atorvastatina sulla funzione endoteliale

Fichtlscherer S. et al. Eur. Heart J. 2006; 27:1182-1190.

60

Effetti di Atorvastatina sulla funzione endoteliale


Gruppo A: Ezetimibe 10 mg; Gruppo B: Ezetimibe 10 mg + Simva 20 mgGruppo C: Atorvastatina 10 mg 40 mg; Gruppo D: Atorvastatina 40 mg

61

Effetti di Atorvastatina sulla funzione endoteliale: la riduzione dei livelli di LDL non è il meccanismo principale di miglioramento della funzione endoteliale mediato dalle statine


Gruppo A: Ezetimibe 10 mg; Gruppo B: Ezetimibe 10 mg + Simva 20 mgGruppo C: Atorvastatina 10 mg 40 mg; Gruppo D: Atorvastatina 40 mg

62

I livelli elevati di CRP rappresentano un predittore di rischio indipendente di eventi coronarici avversi maggiori e di morte in pazienti con SCA

*Morte, MI non fatale, e rivascolarizzazione di vasi target 1st terzile=CRP <0.25 mg/dL; 2nd/3rd terzili=CRP 0.25 mg/dL.†per pazienti con CRP >10 mg/L confrontati con pazienti con CRP 10 mg/dL.

Adapted from Goldstein JA et al. Am J Cardiol. 2005;96:56-60; Mueller C et al. Circulation. 2002;105:1412-1415.

Eventi avversi coronarici maggiori* a 1 anno

Sopravvivenza totale secondo i livelli di CRP al momento dell'accettazione

.7

.8

.9

1.0

0 10 20 30 40 50 60

Sopravvivenza (mesi)

So

pra

vviv

en

za t

ota

le CRP <3 mg/L (n=412)

CRP 3-10 mg/L (n=362)

CRP >10 mg/L (n=268)

P<.0001 by log rank†

CRP terzili

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Ev

en

ti a

vv

ers

i c

oro

na

ric

i m

ag

gio

ri(%

)

nessuno 1 molteplici

1st2nd/3rd

Lesioni complesse

63

La terapia con statina riduce significativamente la mortalità a 1 anno in pazienti con livelli alti di CRP

Adapted from Kinjo K et al. Am J Cardiol. 2005;96:617-621.

Mortalità a 1 anno dopo AMI

P-trend=.001

64

-36.4*

Atorvastatina

-5.2

Pravastatina

Studio REVERSAL: variazioni nei livelli di CRP dalla baseline

varia

zion

e (%

)

*P<0.001 vs pravastatina

-40

-30

-20

-10

0

1.82.918 mesi

2.83.0Baseline

AtorvastatinaPravastatina

CRP (mg/L)

Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080

65

Baseline 1 anno 2 anni

p<0.022p<0.001

vari

azi

on

e (

%)

Atorvastatina

Simvastatina

Atherosclerosis 2002;165:361

-2.0

1.0

-3.0

-4.0

-5.O

0

Studio ASAP: effetto di Simvastatina 40 mg vs Atorvastatina 80 mg su CRP

66

Riduzioni precoci e significative nella CRP con Atorvastatina dopo SCA

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Ch

an

ge

in

CR

P (

%)

dimissioni 1 meseP<.0001 P<.0001

-62%

-30%

-11%

-84%

Adapted from Macin SM et al. Am Heart J. 2005;149:451-457.

Riduzione di CRP alla baseline e dopo 30 giorni

Atorvastatina (40 mg) Placebo(n=44) (n=46)

67

Atorvastatina produce una riduzione maggiore dei livelli di CRP in pazienti con SCA

383417Differenza CRP (%)

Riduzione degli eventi(%)

tardivo‡

precoce*

tardivo

precoce*

16NA11 (NS)

18†16*0*

0.73 (28)NA0.41 (15)

0.85 (33)1.63 (63)1.61 (62)

Differenza LDL-C mmol/L (mg/dL)

416230864497N. di pazienti randomizzati

Atorva 80 mg vs prava 40 mgAtorva 80 mg vs placebo

Simva (40 mg, 80 mg) vs placebo + simva 20 mgtrattamento

PROVE ITMIRACLA to Z

*misurato dopo 120 giorni dalla randomizzazione.†misurato dopo 90 giorni dalla randomizzazione.‡misurato a completamento del trial —24 mesi per A to Z e PROVE IT.mmol/L = mg/dL x .0259

Adapted from Nissen SE. JAMA. 2004;292:1365-1367.

68

MIRACL sottoanalisi: riduzione dei livelli di CRP indipendente dai livelli di LDL-C sono stati osservati in pazienti trattati con Atorvastatina

*P<.0001.

Adapted from Kinlay S et al. Circulation. 2003;108:1560-1566.

-34%*

11 11.5

2.9

1.9

0

2

4

6

8

10

12

CR

P (

mg

/L)

Baseline 16 settimane

Placebo Atorvastatina 80 mg(n=1548) (n=1538)

69

PROVE IT sottoanalisi: riduzione maggiore dei livelli di CRP in pazienti trattati con Atorvastatina rispetto ai pazienti trattati con Pravastatina

Adapted from Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005;352:20-28.

Pravastatina 40 mgAtorvastatina 80 mg

1

10

100 C

RP

med

ian

a (m

g/L

)

Randomizzazione 120 giorni30 giorni

2.1 mg/L

1.3 mg/L

Fine dello studio

P<.001

(n=1453) (n=1432)


1.0

4 m

esi l

og

(C

RP

)

4 mesi LDL-C (mg/dL)

Pravastatina 40 mg (n=1432)Atorvastatina 80 mg (n=1453)

NCEP obiettivo facoltativo

0.5

0.0

1.5

40 60 80 100 120 140

PROVE IT sottoanalisi: la terapia intensiva con alte dosi di Atorvastatina è associata a livelli inferiori di CRP

72

Wiviott SD et al. Circulation 2006.; 113:1406-1414.

La storia di due studi: PROVE-IT e A to Z

73

Un beneficio precoce è stato rilevato in PROVE-IT ma non in A to Z: un fattore che potrebbe spiegare questa differenza è l'effetto diverso sulla riduzione dei livelli di CRP nella fase iniziale


74

A parità di endpoint, il tasso di eventi è più alto nello studio A to Z


75

Riassunto

Atorvastatina ha mostrato benefici precoci e significativi in pazienti con SCA Nello studio PROVE IT, i benefici della terapia intensiva di atorvastatina sono stati osservati già dopo 30 giorni

dopo SCA e sono continuati per almeno 24 mesi Lo studio A to Z (simvastatina) non è riuscito a dimostrare una differenza significativa fra la terapia intensiva e

quella moderata in pazienti con SCA I pazienti con SCA hanno avuto benefici con la terapia a base di atorvastatina all'interno di un intervallo ampio

di livelli di LDL-C (40 mg/dL to >100 mg/dL) senza evidenziare associazioni significative fra i livelli di LDL-C raggiunti e gli eventi avversi

Mentre la riduzione dell'LDL sembra portare a benefici sul lungo termine, altri meccanismi potrebbero avere un'influenza sugli esiti a breve termine

I livelli di CRP hanno dimostrato di avere un impatto sugli esiti da SCA indipendentemente dai livelli di LDL-C I pazienti dello studio A to Z non hanno avuto la riduzione dei livelli di CRP fatti registrare dai pazienti degli studi

PROVE IT e MIRACL, nonostante abbiano raggiunto una riduzione simile dei livelli di LDL Atorvastatina migliora significativamente la funzione endoteliale vasodilatatrice; al contrario né ezetimibe in

monoterapia né ezetimibe in combinazione con simvastatina ha portato a un aumento misurabile della vasolidatazione dipendente dall'endotelio

Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; Tsai TT et al. Am J Cardiol. 2005;96:1491-1493; Wiviott SD et al. J Am Cardiol. 2005;46:1411-1416; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2; de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316; Abbate A et al. Semin Vasc Med. 2003;3:375-384; Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005;352:20-28; Nissen SE. JAMA. 2004;292:1365-1367; Fichtlscherer S. et al. Eur. Heart J. 2006; 27:1182-1190.

76

Indice





Conclusioni

77

Il trattamento non tempestivo ed il sotto-trattamento della SCA offrono opportunità per migliorare la cura dei pazienti

67

Avvio in ospedale di una terapia con statine migliora gliOutcome clinici nei pazienti con SCA e LDL-C 80 mg/dL

0

5

10

15

20

25

30

35

Interruzione di statine Nessuna statina

Tsai TT et al. Am J Cardiol. 2005;96:1491-1493.

P=.005

7

20

P=.005

Pa

zie

nti

(%)

Outcome clinici a 6 mesi in pazienti con SCA e LDL-C 80 mg/dL

22

6

25

29

5

P=.84

P=.49

10

65

Alcuni pazienti con SCA, all’ammissione, sono sotto una terapia per abbassamento lipidico

CIC=Cardiac intensive care.

Aronow HD et al. Lancet. 2001;357:1063-1068; Stenestrand U et al. JAMA. 2001;285:430-436; Eagle KA et al. JAMA. 2004;291:2727-2733;Heeschen C et al. Circulation. 2002;105:1446-1452.

Paz

ien

ti c

on

SC

A (

%)

Percentuale di pazienti con SCA che, all’ammissione in ospedale, stanno seguendo una terapia per il

controllo lipidico

12%7%

23%29%

0

20

40

60

80

100

PURSUIT/GUSTO Registro Svedese delCIC

GRACE PRISM

6 6

6 8

8 2

7 2

1 6

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

Pa

zie

nti

co

n S

CA

(%

)

N R M I P U R S U IT /G U S T O R e g is tr o s v e d e s ed i C IC

M IN A P

M o lt i p a z ie n t i a f fe t t i d a S C A s o n o d im e s s i s e n z a u n a te r a p iac o n s ta t in e

M IN A P = N a t io n a l A u d it o f M y o c a rd ia l In f a rc t io n P ro je c t .

F o n a ro w G C e t a l. C i rc u la t io n . 2 0 0 1 ;1 0 3 :3 8 -4 4 ; A ro n o w H D e t a l. L a n c e t . 2 0 0 1 ;3 5 7 :1 0 6 3 -1 0 6 8 ; S te n e s t ra n d U e t a l. J A M A . 2 0 0 1 ;2 8 5 :4 3 0 -4 3 6 ; B irk h e a d J S e t a l. H e a r t . 2 0 0 4 ;9 0 :1 0 0 4 -1 0 0 9 .

P e r c e n tu a le d i p a z ie n t i c o n S C A d im e s s i s e n z a te r a p ia c o n s ta t in e

2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 4

78

Le linee guida USA sostengono la terapia a base di statina nei pazienti con SCA

Prescrizione di statine se risposta inadeguata ai cambiamenti dello stile di vita e migliore controllo glicemico

Da 30% a 40% riduzione LDL-C indipendentemente da LDL-C alla baseline in pazienti >40 anni senza CVD manifesta

LDL-C <100 mg/dL in pazienti <40 anni senza CVD manifesta ma 1 fattori di rischio o diabete da lungo tempo

LDL-C <70 mg/dL facoltativo in pazienti con CVD manifesta

ADA

Misurazione di LDL-C al ricovero o entro 24 ore, dimissioni con statina se LDL-C 130 mg/dL

LDL-C <100 mg/dL in pazienti con CHD o rischio equivalente a CHD

Obiettivo facoltativo di LDL-C <70 mg/dL in pazienti a rischio molto alto

ATP III

Raccomandazioni per classe I: Statina e dieta in pazienti post-ACS con LDL-C >130 mg/dL Statina se dopo dieta LDL è >100 mg/dLRaccomandazioni per class IIa: Statina e dieta per LDL-C >100 mg/dL iniziata da 24 a 96 ore dopo il

ricovero e proseguita dopo le dimissioniPazienti con STEMI Inizio terapia con statina durante ospedalizzazione senza profilo

lipidico Se LDL-C <100 mg/dL inizio della terapia con statina alle dimissioni Se LDL-C 100 mg/dL terapia intensiva con statina Se appropriato, titolazione di statina al follow-up

STEMI: LDL-C sostanzialmente <100 mg/dLACC/AHA

Dichiarazioni sull'uso della statinaObiettivi del trattamentoLinee guida

ACC/AHA=American College of Cardiology/American Heart Association; ATP=Adult Treatment Panel; ADA= American Diabetes Association.

Antman DT et al. ACC/AHA Practice Guidelines. 2004; ACC/AHA Pocket Guideline. 2004; Third Report of the NCEP Expert Panel. ATP III Executive Summary. JAMA. 2001;285:2486-2497; Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227-239; American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(suppl 1):S4-S36.

79

Le linee guida USA sostengono la terapia con statina in pazienti con SCA (continua)

In pazienti con non raggiungono l'obiettivo di LDL-C con la dieta, prescrizione di statina se non c'è evidenza di malattia epatica

Titolazione della dose di statina per raggiungere l'obiettivo LDL-C

Alcuni degli effetti protettivi delle statine possono essere indipendenti dalla riduzione dei lipidi

La dislipidemia deve essere valutata in tutti gli adulti e gli adolescenti con CKD

Obiettivo LDL-C <100 mg/dL negli adulti con CKD fase 5 e LDL-C 100 mg/dL

Obiettivo LDL-C <130 mg/dL in adolescenti con CKD fase 5 e LDL-C 130 mg/dL

NKF K/DOQI


NKF=National Kidney Foundation; K/DOQI=Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; CKD=malattia renale cronica.

NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. Available at: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_lipids.

80

Le linee guida internazionali sostengono la terapia con statina in pazienti con SCA

Statine (o statina +resina sequestrante gli acidi biliari) sono trattamenti di scelta in pazienti con livelli elevati di LDL-C Terapia di combinazione con statina e o fibrato o niacina è raccomandata in pazienti con livelli elevati di LDL-C e bassi di HDL-CNiacina o fibrato, o la terapia di combinazione, sono raccomandati in pazienti con TG elevato

Limiti per pazienti a rischio molto elevato: LDL-C <97.5 mg/dL (2.5 mmol/L) TC:HDL-C <4 TG <178 mg/dL (2.0 mmol/L)

Canadian

Statine preferite in pazienti con livelli LDL-C elevati Gemfibrozil è preferito in pazienti con ipertrigliceridemia

predominante

Raccomandazioni grado A: LDL-C <101 mg/dL (2.6 mmol/L) TC <156 mg/dL (4.0 mmol/L) Terapia ipolipidemizzante raccomandata in

pazienti che superano questi limiti

BCC

(Australia)

Il timing per l'inizio della terapia a base di statine è controverso Il Swedish Registry suggerisce che una terapia precoce e

aggressiva potrebbe essere preferibile

LDL-C <115 mg/dL (2.97 mmol/L) TC <190 mg/dL (4.9 mmol/L) Inizio statina se dopo variazioni dieta LDL-C

rimane 115 mg/dL e/o TC 190 mg/dL

ESC


ESC=European Society of Cardiology; BCC=Brisbane Cardiac Consortium; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol; TG=triglyceride levels.

Van de Werf F et al. Eur Heart J. 2003;24:28-66; Brisbane Cardiac Consortium. May 2001; Fodor JG et al. CMAJ. 2000;162:1441-1447.

81

0

20

40

60

80

100

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day0 day2 day4 day7

pbo

Simva

Vytorin

Diminuzione del c-LDL rispetto al basale

Eur. J. Clin. Invest (2007), 37, 357-363

p<0,001

-10

-6-9

-15

-27-25

-27

-51

-41

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

day2 day4 day7

pbo

Simva

Vytorin

Riduzione % c-LDL ai giorni 2, 4 e 7 dall’inizio del trattamento dopo IM con Placebo, Simvastatina 40 e Vytorin 10/40

Eur. J. Clin. Invest (2007), 37, 357-363

p<0,001

Indice





Conclusioni

Definizione di SCA

ACS

No aumento segmento ST STEMI

Angina instabile (UA)

NSTEMI

Infarto del miocardio (MI)

NQMI QwMI

Infiammazione e/o infezione, rottura delle placche, trombosi, disfunzione endoteliale, e/o vasocostrizione

Opzioni di trattamento: agenti anti-ischemici, terapia di antitrombina,

agenti anticoagulanti, trattamento fibrinolitico, rivascolarizzazione coronarica, terapia ipolipidemizzante, ACE

inibitori

Opzioni di trattamento: ricanalizzazione rapida con trattamento

fibrinolitico o angioplastica primaria

STEMI= MI con aumento segmento ST; NSTEMI= MI senza aumento del segmento ST; NQMI= MI senza onda Q; QwMI= MI con onda Q; ACE= enzima convertitore dell'angiotensina.

Bertrand ME et al. Eur Heart J. 2002;23:1809-1840; Braunwald E et al. ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. 2002.

L'alta incidenza di eventi clinici dopo 30 giorni dalla SCA indica la necessità di un trattamento più aggressivo

0

5

10

15

20

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35

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%)

Argentina Francia Regno Unito Canada USA Olanda

Incidenza di morte, IM o angina ricorrente dopo 30 giorni

Fox KAA et al. Eur Heart J. 2000;21:1433-1439.

Il tasso di mortalità in ospedale varia fra il 3% e il 12% con tassi maggiori nel caso di STEMI rispetto a UA/NSTEMI

0

2

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12

Ta

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(%

)

USA Giappone Francia Germania Italia Spagna RegnoUnito

Tasso di mortalità in ospedale del 2002 nei 7 principali mercati (pazienti UA/NSTEMI e

STEMI)

UA/NSTEMI STEMI

Source: Datamonitor. 2003.

Uomini e donne con SCA sono a rischio maggiore di mortalità precoce

CCU=unità di terapia coronarica.

Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.

Mortalità a 30 giorni in donne e uomini con SCA

10.0

6.0

4.0

2.0

0.0

0 5 10 15 20 25 30Giorni dall'ammissione presso CCU

Mo

rtal

ità

tota

le (

% )

8.0

Uomini (n=1198)

Donne (n=546)

Impatto socio economico

La SCA ha un impatto clinico, sociale, sanitario significativo

La SCA rappresenta un'opportunità per intervenire nella gestione dei pazienti con

comorbidità che hanno ricevuto nella loro storia una terapia meno intensiva

Il tasso di ricorrenza a 30 giorni indica l'importanza di un intervento precoce e intensivo

L'alto rischio di mortalità nei primi 30 giorni di ricovero per SCA indica l'esigenza dell'uso di terapie basate sull'evidenza per la prevenzione di eventi ricorrenti

Yusuf S et al. Circulation. 2001;104:2746-2753; AHA Heart Disease and Stroke Statistics, 2005 Update; Spencer FA et al. Arch Intern Med. 2004;164:2162-2168;Petersen S et al. European cardiovascular disease statistics. 2005; Blomkalns AL et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:832-837; Franklin K et al. Arch Intern Med. 2004;164:1457-1463; Bakhai A et al. Int J Cardiol. 2005;100:79-84; Avezum A et al. Am Heart J. 2005;149:67-73; Collinson J et al. Age Ageing. 2005;34:61-66; Fox KAA et al. Eur Heart J. 2000;21:1433-1439; Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.

Il sotto trattamento è ben documentato in popolazioni ampie e importanti

Sebbene le novità diagnostiche e terapeutiche per la SCA abbiano portato a una riduzione della mortalità fra gli uomini, il tasso di mortalità continua ad aumentare nelle donne

38% delle donne muore entro un anno dall’IM rispetto al 25% degli uomini Le donne hanno un tasso maggiore di IM ricorrente e di mortalità a seguito del primo MI Le donne hanno minori probabilità di ricevere le terapie raccomandate rispetto agli

uomini

I pazienti con SCA che hanno anche diabete sono a rischio maggiore di esiti avversi e di morte rispetto a pazienti senza diabete

Le linee guida raccomandano una gestione aggressiva di questi pazienti ad alto rischio e una precoce somministrazione delle terapie per cui ci siano evidenze della loro efficacia

I pazienti con diabete non hanno maggiori probabilità di quanti non abbiano il diabete di ricevere terapie che modifichino il loro rischio

Gli anziani rappresentano il segmento sociale in crescita più rapida e una parte sempre crescente di pazienti ricoverati con SCA I pazienti anziani con SCA hanno una probabilità significativamente minore di ricevere

statine rispetto ai pazienti più giovani, nonostante siano a maggior rischio di morte, IM ricorrente e altri esiti avversi

Blomkalns AL et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:832-837; Franklin K et al. Arch Intern Med. 2004;164:1457-1463; Bakhai A et al. Int J Cardiol. 2005;100:79-84; Avezum A et al. Am Heart J. 2005;149:67-73; Collinson J et al. Age Ageing. 2005;34:61-66.

STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE EVIDENZE PER LA SCELTA DI UN TRATTAMENTO APPROPRIATO DIFENDIAMO...

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