IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO Realizzato con il contributo educazionale di CASO CLINICO 2.

IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO

Realizzato con il contributo educazionale di

CASO CLINICO 2

Dati salienti dell’anamnesi

Iniziali del paziente: C.C.

Sesso: femminile

Età: anni 67

Professione: ex impiegata in pensione

• Paziente In menopausa fisiologica, non ha mai fumato

• 8 anni fa riscontro di ipercolesterolemia (mai trattata farmacologicamente)

• 5 anni fa riscontro di ipertensione arteriosa (mai trattata in alcun modo). Da un anno valori sistolici spesso = 160 mmHg e diastolici spesso = 105 mmHg (la paziente non ha portato il proprio medico a conoscenza di questi valori)

• Da circa 6 mesi episodi di “cardiopalmo” (aritmico a detta della paziente) della durata di pochi secondi, che regrediscono da soli

La paziente – che fino a quel momento era seguita da altri, di cui la stessa non è contenta – viene nel nostro ambulatorio per un ennesimo episodio di cardiopalmo, della durata però questa volta superiore al minuto, che la ha spaventata.

• Madre vivente, di 88 anni, ipertesa con esiti di recente ictus cerebri

• Padre affetto da diabete mellito di tipo 2, deceduto a 78 anni per IMA

Esame obiettivo (dati salienti)

• Buone condizioni generali

• Altezza: cm 168; Peso: Kg 75; BMI: 26.6; circonferenza della vita: 83 cm

• Attività cardiaca regolare a frequenza media, toni validi, assenza di soffi patologici e/o di toni aggiunti

• Non stasi polmonare, non edemi periferici

• Pressione arteriosa (posizione assisa): 168/102 mmHg (media di tre misurazioni)

Presentazione del caso clinico e storia clinica

• Glicemia: 91 mg/dL

• Colesterolemia totale: 238 mg/dL

• Colesterolemia HDL: 36 mg/dL

• Trigliceridemia: 140 mg/dL

• Emocromo, indici aspecifici di flogosi, di funzionalità epatica e renale: nei limiti della norma

• Funzione tiroidea: nella norma

• Esame delle urine: nella norma

Esami ematochimici *

* Non prescritti da noi, ma recentemente eseguiti dalla paziente di propria volontà e portati alla nostra attenzione

Elettrocardiogramma (sintesi del referto)

“Ritmo sinusale con FC 75/min. …..Deviazione assiale sinistra del QRS…”

Rx torace (sintesi del referto)

“…. Ombra cardiaca con salienza del III arco inferiore di sinistra….”

Esami strumentali *

* Non prescritti da noi, ma recentemente eseguiti dalla paziente di propria volontà e portati alla nostra attenzione

1. Basso

2. Moderato

3. Elevato

4. Molto elevato

Quesito 1

In base ai dati anamnestici disponibili ed agli accertamenti eseguiti, la Signora C.C. che tipo di rischio cardiovascolare manifesta ?

• Cerebrovascolari Cerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia Ictus, TIA, emorragia

cerebralecerebrale

• Cardiache Cardiache

IMA, angina, IMA, angina, rivascolarizzazione rivascolarizzazione coronarica, scompensocoronarica, scompenso

• Renali Renali

Nefropatia diabetica, Nefropatia diabetica, insufficienza renale insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore)mg/24 ore)

• Vasculopatia perifericaVasculopatia periferica

• Retinopatia ipertensiva Retinopatia ipertensiva avanzata:avanzata: emorragie o emorragie o essudati, papilledemaessudati, papilledema

• PAS/PAD - PP PAS/PAD - PP (nell’anziano)(nell’anziano)

• Uomo >55 anniUomo >55 anni• Donna >65 anniDonna >65 anni• FumoFumo• Colesterolo totale Colesterolo totale

>190 mg/dL >190 mg/dL oo C-LDL >115 mg/dL C-LDL >115 mg/dL o o

C-HDL U < 40 o C-HDL U < 40 o D <46 D <46 mg/dLmg/dL; TG>150 mg/dl; TG>150 mg/dl

FPG 102-125 mg/dlFPG 102-125 mg/dl Anormale OGTTAnormale OGTT

• Familiarità per MCV Familiarità per MCV precoci precoci

• Obesità addominale (U Obesità addominale (U 102 e D 102 e D 88 cm)88 cm)

Fattori di rischio Fattori di rischio cardiovascolare cardiovascolare

per la stratificazioneper la stratificazioneDanno d’organo sub-clinicoDanno d’organo sub-clinico Patologie CV o renali Patologie CV o renali

accertateaccertate

• Ipertrofia ventricolare sinistraIpertrofia ventricolare sinistra ECG ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; (Sokolow-Lyon>38 mm;

Cornell>2440mm*ms - ECO Cornell>2440mm*ms - ECO

(MVSI U (MVSI U 125 e D 125 e D 110 g/m110 g/m22))

• Ispessimento Intima-Media Ispessimento Intima-Media carotideo carotideo 0,9 mm o placca0,9 mm o placca

PWV carotideo-femorale>12 m/sPWV carotideo-femorale>12 m/s

Indice gamba/braccio<0,9Indice gamba/braccio<0,9

• Ipercreatininemia lieve (U 1,3-Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) 1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)

• Filtrato glomerulare ridotto (<60 Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min)creatinina (<60 ml/min)

• Microalbuminuria (30-300 Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina mg/24 ore; albumina/creatinina U U 22 e D 22 e D 3131

Diabete MellitoDiabete Mellito

• Glucosio Glucosio plasmatico a plasmatico a digiuno digiuno

((≥≥126 mg/dL)126 mg/dL)

• Glucosio Glucosio plasmatico plasmatico postprandiale postprandiale

(>198 mg/dL)(>198 mg/dL)

Linee Guida ESH-ESC 2007Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso

(e, quindi, nella Signora C.C., 67enne ipertesa e dislipidemica)

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187

Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la presenza di sindrome metabolica

Nessun altro FR

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Elevato rischio

aggiuntivo

Moderato rischio

aggiuntivo

Moderato rischio

aggiuntivo

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Basso rischio

aggiuntivo

Moderato rischio

aggiuntivo

Basso rischio

aggiuntivo

Moderato rischio

aggiuntivo

Elevato rischio

aggiuntivoRischio Medio

Basso rischio


1-2 FR

>3 FR, Sindrome metabolica, OD o DM

Presenza di malattia cardiovascolare o renale

PAS 120-139o PAD 80-84

PAS 130-139 o PAD 85-89

PAS 140-159 o PAD 90-99

PAS 160-179 o PAD 100-

109

PAS ≥180 o PAD ≥110

Normale Normale elevata Grado 1 IA Grado 2 IA Grado 3 IAAltri FR

ODo Malattia

PRESSIONE ARTERIOSA (mmHg)

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Elevato rischio

aggiuntivo

Elevato rischio

aggiuntivo

IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE…..e della Signora C.C. (ipertensione di grado 2 con elevazione della

colesterolemia ed un’età > 65 anni)


Il quadro clinico complessivo, in atto, permette di diagnosticare:

• Ipertensione arteriosa (di grado 2)

• Dislipidemia (Ipercolesterolemia totale, con LDL = 174 mg/dL - come facilmente calcolabile con la formula di Friedewald, essendo la trigliceridemia < 400 mg/dL – e riduzione della HDL colesterolemia) *

• Sovrappeso

• Diversi, recenti episodi di cardiopalmo in paziente con un ECG alterato (deviazione a sinistra del QRS) e, infine, con salienza del III arco inferiore di sinistra nella radiografia del torace

Diagnosi in itinere

* Formula di Friedewald: LDL-C = TC – (VLDL-C* + HDL-C)

Pro:Facile esecuzione (essendo note colesterolemia totale HDL-colesterolemia e trigliceridemia)Contro: non attendibile per valori di trigliceridemia > 400 mg/dl (spesso dubbia tra 200 e 400)*VLDL = Trigliceridi / 5

1. Ecocardiogramma

2. Ecodoppler TSA

3. ECG Holter

Quesito 2A

Gli accertamenti che la Sig.ra C.C. ci mostra non sono sufficienti.

A quali altri esami – tra i tre sottostanti – è secondo Voi opportuno sottoporla ?


cerebralecerebrale



• Renali Renali



• Retinopatia ipertensiva Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie o avanzata: emorragie o essudati, papilledemaessudati, papilledema

• PAS/PAD - PP PAS/PAD - PP (nell’anziano)(nell’anziano)


>190 mg/dL o >190 mg/dL o C-LDL >115 mg/dL o C-C-LDL >115 mg/dL o C-

HDL U < 40 o D <46 HDL U < 40 o D <46 mg/dL; TG>150 mg/dlmg/dL; TG>150 mg/dl






accertateaccertate

• Ipertrofia ventricolare Ipertrofia ventricolare sinistra all’ECG sinistra all’ECG (Sokolow-Lyon>38 (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell mm; Cornell >2440mm*ms ) o ECO >2440mm*ms ) o ECO





• Ipercreatininemia lieve (U 1,3-Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) 1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)

• Filtrato glomerulare ridotto (<60 Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min)creatinina (<60 ml/min)

• Microalbuminuria (30-300 Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina mg/24 ore; albumina/creatinina U U 22 e D 22 e D 3131



((≥≥126 mg/dL)126 mg/dL)


(>198 mg/dL)(>198 mg/dL)





La presenza di ipertensione arteriosa in una paziente con deviazione assiale sinistra del QRS e salienza del III arco inferiore di sinistra alla radiografia del torace è decisamente suggestiva per la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra. Dovendo – per motivi didattici – scegliere quale esame effettuare per primo, riteniamo senz’altro giustificato (se non doveroso) “partire” con l’ecocardiogramma

Commento

•VENTRICOLO Sinistro: normali dimensioni cavitarie con marcata ipertrofia simmetrica di parete e setto *. Normale contrattilità segmentaria e globale.

•ATRIO Sinistro: lievemente dilatato

•AORTA: lieve sclerosi delle semilunari. Normale la radice.

Ecocardiogramma

* La risposta viene riportata come era, cioè senza l’indicazione della massa ventricolare

sinistra e delle dimensioni atriali

Douglas M. Mann, Circulation 1999

Fra

zio

ne

Eie

zio

ne

del

Ven

tric

olo

S

inis

tro

60%

20%

Tempo (anni)

Ipertensione Fattori genetici

Dannosecondario

Sovraccarico pressorio

Rimodellamento ventricolare

Attivazione neurormonale

Elevazione SRA tissutale

Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS)Fisiopatologia e storia naturale

CARICO EMODINAMICOCARICO EMODINAMICO

IschemiamiocardicaIschemia

miocardicaRidotta

contrattilitàRidotta

contrattilitàRidotta

compliance Ridotta

compliance Aritmie

ventricolariAritmie

ventricolari

INFARTOMIOCARDICO

INFARTOMIOCARDICO

SCOMPENSOCARDIACO

SCOMPENSOCARDIACO

MORTEIMPROVVISA

MORTEIMPROVVISA

Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS)Cause e conseguenze

IVSIVS

Età

Sesso

Razza

Apporto di Na+

Sistema R.A.A.

Sistema adrenergico

1,1

1,5

2,3

3,1

1,1

2,42,2

3,2

1,2

2 2,1

3,6

0,6

1,3

2,2

3

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Normal LV Conc Rem Ecc LVH Conc LVH

Koren 1991

Verdecchia 1995 & 1996

Krumholz 1996

Agabiti-Rosei 1997

VS normale Rimodellamento concentrico

Ipertrofia VS eccentrica

Ipertrofia VS concentrica

N°

even

ti/1

00 P

z/an

no

Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS) Correlazione tra tipo anatomico ed incidenza di eventi CV

1. Ecocardiogramma

2. Ecodoppler TSA

3. ECG Holter

Quesito 2B

Gli accertamenti che la Sig.ra C.C. ci mostra non sono sufficienti.

A quali altri esami – tra i due rimasti oltre l’ecocardiogramma – è secondo Voi opportuno sottoporla ?

Avevamo scritto: “La presenza di ipertensione arteriosa in una paziente con deviazione assiale sinistra del QRS e salienza del III arco inferiore di sinistra alla radiografia del torace è decisamente suggestiva per la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra. Dovendo – per motivi didattici – scegliere quale esame effettuare per primo, riteniamo senz’altro giustificato “partire” con l’ecocardiogramma”

Commento

Tuttavia, il sintomo che ha portato la paziente alla nostra attenzione era rappresentato dai ripetuti episodi di cardiopalmo: un ECG Holter è pertanto obbligatorio

ECG secondo Holter (sintesi del referto):

…..Presenza di molte extrasistoli sopraventricolari (840 nelle 24 ore), talvolta presenti in coppia. Non episodi di run e/o di fibrillazione atriale”

Esito dell’ECG secondo Holter *

* La risposta, come già in precedenza, viene riportata come era, solo estrapolando il

dato saliente a fini didattici

1. Ecocardiogramma

2. Ecodoppler TSA

3. ECG Holter

Quesito 2C

Gli accertamenti che la Sig.ra C.C. ci mostra non erano sufficienti.

Eseguireste comunque anche l’esame “rimasto fuori” dalla precedente scelta ?

La presenza di ipertensione arteriosa con ipertrofia ventricolare sinistra (ed extrasistolia sopraventricolare accertata mediante ECG Holter), unitamente alla tanto evidente quanto inveterata – e mai trattata in alcun modo – dislipidemia, giustificano l’esecuzione di un esame atto a valutare lo stato dei TSA, pur in assenza di reperto auscultatorio.

Commento

“…presenza di una

piccola placca sulla

carotide

interna sinistra.…”

EcoDoppler TSA *

* La risposta, ancora una volta come in precedenza, viene riportata come era (priva cioè della

misurazione dimensionale della placca), solo estrapolando il dato saliente a fini didattici.

1. NO

2. SI

Quesito 3.

L’esito degli accertamenti eseguiti modifica il profilo di rischio cardiovascolare della Signora C.C. ?


cerebralecerebrale



• Renali Renali



• Retinopatia ipertensiva Retinopatia ipertensiva avanzata:avanzata: emorragie o emorragie o essudati, papilledemaessudati, papilledema

• PAS/PAD - PP PAS/PAD - PP (nell’anziano(nell’anziano))


>190 mg/dL o >190 mg/dL o C-LDL >115 mg/dL o C-C-LDL >115 mg/dL o C-

HDL U < 40 o D <46 HDL U < 40 o D <46 mg/dL; TG>150 mg/dlmg/dL; TG>150 mg/dl






accertateaccertate

• Ipertrofia ventricolare sinistraIpertrofia ventricolare sinistra ECG ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; (Sokolow-Lyon>38 mm;

Cornell>2440mm*ms - ECO Cornell>2440mm*ms - ECO





• Ipercreatininemia lieveIpercreatininemia lieve (U 1,3-(U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) 1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)

• Filtrato glomerulare ridottoFiltrato glomerulare ridotto (<60 (<60 ml/min) o clearance della ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min)creatinina (<60 ml/min)

• MicroalbuminuriaMicroalbuminuria (30-300 (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina mg/24 ore; albumina/creatinina U U 22 e D 22 e D 3131



((≥≥126 mg/dL)126 mg/dL)


(>198 mg/dL)(>198 mg/dL)





Nessun altro FR

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Elevato rischio

aggiuntivo

Moderato rischio

aggiuntivo

Moderato rischio

aggiuntivo

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Basso rischio

aggiuntivo

Moderato rischio

aggiuntivo

Basso rischio

aggiuntivo

Moderato rischio

aggiuntivo

Elevato rischio


Basso rischio


1-2 FR

>3 FR, Sindrome metabolica, OD o DM

Presenza di malattia cardiovascolare o renale

PAS 120-139o PAD 80-84

PAS 130-139 o PAD 85-89

PAS 140-159 o PAD 90-99

PAS 160-179 o PAD 100-

109

PAS ≥180 o PAD ≥110

Normale Normale elevata Grado 1 IA Grado 2 IA Grado 3 IAAltri FR

ODo Malattia

PRESSIONE ARTERIOSA (mmHg)

Rischio aggiuntivo

molto elevato

Elevato rischio

aggiuntivo

Elevato rischio

aggiuntivo


IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE…..e della Signora C.C. (ipertensione di grado 2 con elevazione della

colesterolemia, età > 65 anni e danno d’organo subclinico - OD)

1) Beta-bloccanti

2) Diuretici

3) ACE inibitori

4) Bloccanti dei recettori dell’angiotensina II

5) Calcio antagonisti

Quesito 4.

Quali antiipertensivi sono particolarmente indicati in questa paziente?

Per scegliere correttamente il primo farmaco antiipertensivo, è opportuno ottenere tanto la normalizzazione pressoria quanto la regressione della compromissione degli organi bersaglio.

In questo caso, i dati in nostro possesso sino ad ora mostrano una evidente compromissione cardiaca (ipertrofia ventricolare sinistra) e vascolare (placca carotidea). Di rilievo, tanto la dilatazione atriale quanto l’extrasistolia sopraventricolare potrebbero essere conseguenti alla stessa ipertrofia ventricolare sinistra

Commento

Analizziamo come prima cosa quanto è importante far regredire l’ipertrofia ventricolare sinistra…….

Tempo all’evento (sett.)

Verdecchia P et al. Circulation 1998;97:48–54.

Probabilità di sopravvivenzalibera da eventi

Regressori Non-Regressori

40

50

60

70

80

90

100

0 100 200 300 400 500

Non-regressori (n = 60)

Regressori (n = 52)

p = 0.002

1

2

3

4

5

6

7

0

Percentuale di eventi (per 100 anni-paziente)

(%)

La regressione dell’IVS ha un valore prognostico decisamente positivo

9.6 %8.8 % 19.8 % 34172Koren et al,

2002

6.7 %9.2 %26.3 %88753Totale

31

23

N°

Eventi CV

5.4 %6.2 %21 %430Verdecchia et al, 1998

5 %12.5 %38%151Muiesan et al,

1995

No IVS Regressione IVS

Persistenza IVSN°PzRif. biblio

Incidenza di eventi cardiovascolari

Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS) Valore prognostico della regressione e della

mancata regressione

Analizziamo come prima cosa quanto è importante far regredire l’ipertrofia ventricolare sinistra…….

E quali farmaci siano particolarmente efficaci in tal senso…….

-20

-15

-10

-5

0

Diuretici ß-bloccanti C-antag. ACE-I ARB

% d

i ri

duzi

on

e

P<0.05 P<0.05 P<0.01

Valore di P verso i ß-bloccanti

Klingbeils AU et al, Am J Med, 2003

LVMI SBP/DBP

Variazioni dell’indice di massa ventricolare sx con terapia antiipertensiva differenziato per classe di farmaco

META-ANALISI derivata da 80 TRIAL comprendenti 3767 pazienti

Analizziamo adesso se è possibile intervenire nei meccanismi dell’aterogenesi a livello carotideo……

Angiotensina II e aterosclerosi

Schmieder et al. Lancet 2007

Angiotensina II

Permeabilità vascolare , infiltrazione leucocitaria

Attivazione di vie di segnale (Nf-kß)

Proliferazione cellule muscolari lisce

Deposizione di matrice

Aggregazione piastrinica Attivazione metalloproteinasi (MMP)

Mediatori dell’infiammazione • Molecole adesione (VCAM-1, ICAM-1...)• Chemochine (MCP-1, interleukin 8…)• Citochine (interleukin 1 & 6, TNFα)• Fattori di crescita

Attivazione del PAI-1

NAD(P)H ossidasi

Radicali liberi

Ossido nitrico

Vasocostrizione

Perossidazione LDL, LOX-1

Stress ossidativo Infiammazione

Disfunzione endoteliale Rimodellamento vascolare

Riduzione nel tempo del volume di placca (VP) indotto da olmesartan in pazienti il cui VP al basale era maggiore della

mediana dell’intera popolazione studiata

*p=0.044 vs basale, 0.083 vs atenololo **p=0.036 vs basale, 0.032 vs atenololo***p=0.014 vs basale, 0.023 vs atenololo

–12

–16

4

0

–4

–8

0 28 52 104

AtenololoOlmesartan

Settimane

Δ d

el

VP

(µ

L)

**

***

*

Stumpe et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007

1) Beta-bloccanti

2) Diuretici

3) ACE inibitori

4) Antagonisti del recettore AT1 dell’angiotensina II

5) Calcio antagonisti

Quesito 4.

Quali antipertensivi sono particolarmente indicati in questa paziente?

Per la presenza di: ipertrofia ventricolare sinistra e placca carotidea in paziente ipertesa e dislipidemica decidiamo di prescrivere come terapia antiipertensiva:

- Terapia non farmacologica (consigli su dieta iposodica, ipolipemizzante e blandamente ipocalorica ed attività fisica prima verbali, poi consegnati in un breve pro-memoria alla paziente)

- Terapia farmacologica fondata su: Olmesartan 20 mg + idroclorotiazide 12.5 mg in combinazione fissa, da assumersi in monosomministrazione al risveglio del mattino

La nostra scelta terapeutica

1) Si

2) No

Quesito 5.

E’ stato corretto combinare ab initio l’olmesartan con l’idroclorotiazide ?

Linee Guida ESH-ESC 2007 Criteri di scelta tra monoterapia e terapia di associazione

Considerare: Il livello di pressione arteriosa

Gli altri fattori di rischio Il danno d’organo

Le comorbiditàLa rapidità con cui si vuole arrivare al target

Scegliere tra

Monoterapia a basso dosaggio Associazione di 2 farmaci a basso dosaggio

Se l’obiettivo pressorio non è raggiunto

Se l’obiettivo pressorio non è raggiunto

Raggiungere il dosaggio massimo

Cambiare farmacoIniziando a basso dosaggio

Associare tra loro2-3 farmaci

Monoterapia a dosaggio pieno

Raggiungere il dosaggio massimo della combinazione

Aggiungere un terzo Farmaco a basso

dosaggio

Associare fra loro trefarmaci a dosi efficaci

- Incremento moderato della PA- Rischio CV basso o moderato - Obiettivo PA convenzionale

- Incremento marcato della PA- Rischio CV elevato o molto elevato- Obiettivo PA inferiore al convenzionale

Nella Signora C.C., l’elevato rischio cardiovascolare suggerisce di partire con la terapia di combinazione

La Signora C.C. haqueste caratteristiche

Per la presenza di: ipertrofia ventricolare sinistra e placca carotidea in paziente ipertesa e dislipidemica decidiamo di aggiungere alla terapia antiipertensiva:

Pravastatina 20 mg, una compressa dopo cena

Acido acetilsalicilico 100 mg, una compressa dopo cena


• Perdita di 3 kg di peso

• Incremento (riportato) dell’attività fisica

• Sodiuria delle 24 ore comprovante l’esecuzione della dieta iposodica (sodiuria = 83 mEq nelle 24 ore)

• Buona risposta antiipertensiva (PA = 138/88 mmHg all’ultimo controllo in ambulatorio).

• Scomparsa del “cardiopalmo”

Follow-up a 2 mesi

Per il persistere di valori superiori o eguali a 130/85 mmHg, la paziente non può dirsi normalizzata in termini pressori. Pertanto, decidiamo di aumentare il dosaggio di uno dei due componenti la terapia di combinazione:

Olmesartan 20 mg + idroclorotiazide 25 mg


1) Si

2) No

Quesito 6.

E’ stato corretto aumentare la dose di idroclorotiazide, pur essendo la PA < 140/90 mmHg ?

Popolazione generale Popolazione generale ipertesaipertesa≥ ≥ 140/90140/90

< 140/90< 140/90

Pazienti a rischio Pazienti a rischio elevato/molto elevato *elevato/molto elevato *

≥ ≥ 130/85130/85

< 130/80< 130/80

SogliaSoglia

ObiettivoObiettivo

Concetto di soglia/obiettivo flessibileConcetto di soglia/obiettivo flessibilein relazione al rischio cardiovascolare totalein relazione al rischio cardiovascolare totale

**

La corretta stratificazione del rischio cardiovascolare è indispensabile ai fini del corretto approccio terapeutico e dell’individuazione del target individuale

Pazienti a rischio elevato/ molto elevato- PAS ≥180 mmHg e/o PAD ≥110 mmHg- PAS >160 mmHg con bassa PAD (<70 mmHg)- Diabete mellito- ≥3 fattori di rischio cardiovascolare- Uno o più dei seguenti danni d’organo subclinici

- IVS elettrocardiografica o ecocardiografica- evidenza ecografica di ispessimento o placca carotidea- aumento della rigidità (stiffness) arteriosa- moderata ipercreatininemia- ridotti filtrato glomerulare stimato o clearance della creatinina- microalbuminuria o proteinuria

- Patologie cardiovascolari o renali accertate


• Incremento (confermato) dell’attività fisica

• Buona compliance (riferita) nei confronti della dieta

• Normalizzazione pressoria (PA = 128/78 mmHg all’ultimo controllo in ambulatorio).

• Persiste scomparsa del “cardiopalmo”

• LDL = 128 mg/dL , HDL = 40 mg/dL

• “…Riduzione dell’IVS” (ancora una volta, si riporta la risposta come era)

Follow-up a 6 mesi

La corretta scelta del trattamento (terapia non farmacologica più olmesartan 20 mg in combinazione fissa con idroclorotiazide 25 mg) ha consentito di normalizzare la pressione arteriosa, raggiungendo il target individuale (<130/80 mmHg). La stessa strategia ha indotto la riduzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra in sei mesi (manca, purtroppo, il dato quantitativo). Persiste – sia pur in forma molto ridotta – la dislipidemia. Programmiamo, pertanto, un ulteriore controllo ecocardiografico ed il controllo dei TSA dopo 1 anno di terapia. Inoltre, implementiamo i consigli dietetici e programmiamo un ulteriore controllo dell’assetto lipidico, anche in questo caso dopo 1 anno di terapia

Commento


• Buona compliance nei confronti della terapia non farmacologica

• Normalizzazione pressoria (PA = 128/76 mmHg all’ultimo controllo in ambulatorio).

• Placca carotidea immodificata

• LDL = 110 mg/dL , HDL = 48 mg/dL

• “…Regressione dell’IVS” (ancora una volta, si riporta la risposta come era)

Follow-up dopo 1 anno

La corretta scelta del trattamento (terapia non farmacologica più olmesartan 20 mg in combinazione fissa con idroclorotiazide 25 mg) ha consentito di normalizzare nel lungo periodo la pressione arteriosa, raggiungendo il target individuale (<130/80 mmHg). La dislipidemia si è consistentemente ridotta e l’ipertrofia ventricolare sinistra è regredita. La placca carotidea non è aumentata di volume.

L’intervento effettivamente globale nei confronti del rischio cardiovascolare manifestato dalla Signora C.C. ha esitato in un ottimo successo terapeutico

Commento finale

IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO Realizzato con il contributo educazionale di CASO CLINICO 2.

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