Ipertensione - eBook

7/18/2019 Ipertensione - eBook

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Lezioni di Patologia generale Capitolo 37. Ipertensione. 1

37.37. Ipertensione Ipertensione I edizione

In collaborazione con il prof. Enrico Strocchi

(vale per tutto il capitolo)

37. Ipertensione..................................................................... 137.1. INQUADRAMENTO NOSOLOGICO.................................................... 3

37.1.1. Ipertensione vascolare..................................................................................337.1.2. L'ipertensione arteriosa costituisce un problema difuso e grave.................437.1.3. alori di ri!erimento dell'ipertensione arteriosa sistemica.............. ............."37.1.4. Prevalenza.....................................................................................................#37.1.". Classi$cazione eziopatogenetica...................................................................#37.1.#. %ecorso......................................................................................................... &

37.1.7. egolazione della pressione sanguigna normale.............. .............. ..............(37.1.&. uolo del rene e del cuore.......................................................................... 1)37.1.(. esistenze peri!eric*e.................................................................................1137.1.1). +fetto di prodotti metabolici.................................................................... 1237.1.11. ,utoregolazione vasale............................................................................. 1237.1.12. enina-angiotensina-aldosterone.............................................................. 12

37.2. P ATOGENESI DELL'IPERTENSIONE...............................................13

37.2.1. uolo del sistema renina-angiotensina....................................................... 1437.2.2. Ipertensione essenziale...............................................................................1"37.2.3. attori genetici............................................................................................1"37.2.4. attori ambientali........................................................................................1#37.2.". Patogenesi dell'ipertensione essenziale...................................................... 1737.2.#. /eccanismi0 ritenzione renale del sodio in eccesso....................................1&37.2.7. odio e ipertensione....................................................................................1(37.2.&. /eccanismi0 aumento delle resistenze peri!eric*e..................................... 1(37.2.(. attori vasocostrittori................................................................................. 2)37.2.1). ,umento di sensibilit peri!erica alla vasocostrizione........................ ......2137.2.11. Cronicizzazione......................................................................................... 21

37.3. P ATOLOGIA ASCOLARE............................................................2237.3.1. /or!ologia dell'arteriolosclerosi ialina....................................................... 2237.3.2. /or!ologia dell,rteriosclerosi iperplastica................................................23

37.!. PRINCIPALI "ONTI UTILI##ATE....................................................2!




37.1. Inquadramento nosologico

37.1.1.37.1.1. IIPERTENSIONEPERTENSIONE VASCOLARE VASCOLARE

FFIpertensione vascolare signifca aumento della pressione del sangue nei vasi

Si può classifcare come

ipertensione arteriosa sistemicaipertensione arteriosa sistemica

ipertensione arteriosa polmonareipertensione arteriosa polmonare

ipertensione venosa centraleipertensione venosa centrale

ipertensione portaleipertensione portale

FFL'ipertensione arteriosa può essere classifcata come

ipertensione sistolica: è aumentata la pressione massima

ipertensione diastolica: è aumentata la pressione diastolica

combinata (sistolica-diastolica): è aumentata sia la pressione sistolica sia quella diastolica

FFSe non meglio specifcato per ipertensione si intende comunemente ipertensione arteriosa sistemicaipertensione arteriosa sistemica

diastolicadiastolica, sisto-diastolicasisto-diastolica o sistolica isolatasistolica isolata: quest'ultima è la orma pi! comune nel pa"iente an"iano




37.1.2.37.1.2. L'L'IPERTENSIONEIPERTENSIONE ARTERIOSA ARTERIOSA COSTITUISCECOSTITUISCE UNUN PROBLEMA PROBLEMA DIFFUSODIFFUSO EE GRAVEGRAVE

FFLa pressione sanguigna elevata nelle arterie costituisce un problema medico molto di#uso$ le conseguen"esono spesso invalidanti anc%e perc%& può rimanere asintomatica fno a stadi tardivi del suo decorso quando il

danno provocato non è pi! recuperabile

FFL'ipertensione provoca danni indiretti

viene considerata come uno dei pi! importanti attori di risc%io, per lo sviluppo di aterosclerosi e quindiper lo sviluppo sia della malattia coronarica c%e degli accidenti cerebrovascolari (ictus)

FFirettamente può provocare:

insucien"a cardiaca congesti"ia (cardiopatia ipertensiva)

aneurisma e disse"ione aorticainsucien"a renale cronica




37.1.3.37.1.3. V V ALORI ALORI DIDI RIFERIMENTORIFERIMENTO DELLDELL''IPERTENSIONEIPERTENSIONE ARTERIOSA ARTERIOSA SISTEMICA SISTEMICA

FFIl risc%io di sviluppare lesioni aterosclerotic%e è propor"ionale ai valori pressori anc%e quando questi sonoineriori a *++ mm di .g, cioè nell/ambito dei valori pressori considerati 0normali1

La stretta rela"ione ra valori pressori ed aterosclerosi è conermata:

dalla mancan"a di lesioni aterosclerotic%e nella circola"ione polmonare dove i valori pressori sono moltobassi$

dalla comparsa di lesioni aterosclerotic%e nell/arteria polmonare e nei suoi rami principali quando siapresente una ipertensione arteriosa polmonare

sistolica diastolica

categoria (mm Hg) (mm Hg)

Normale 2 3+ 2 45

Normale alta 3+-3 45-4

Ipertensione

Stadio 1 (lieve) *+-5 +-

Stadio 2 (moderata) 6+-7 ++-+

Stadio 3 (severa) 8 4+ 8 +

Sistolica isolata 8 *+ 2 +

Tabella 41-1. Classicazione della pressione sanguigna

negli adulti

9lassifca"ione della pressione sanguigna negliadulti

Sulla base di almeno due misura"ioni e#ettuatecorrettamente in almeno due diverse occasioni, inambulatorio; <er la pressione auto misurata adomicilio o misurata con apparecc%i portatili

(monitoraggio pressorio o =><? delle @* ore) i valori0normali1 sono pi! bassi




37.1.4.37.1.4. PPREVALENZA REVALENZA

FFLa prevalen"a della malattia ipertensiva nella popola"ione generale è pari al 3+-*+A delle persone incluse neiprogrammi di screening

la prevalen"a aumenta con l'etBla etnie nere aricane ed aroamericane sono colpite con una requen"a all'incirca doppia rispetto a

quelle caucasic%e ed asiatic%e, e sono apparentemente pi! vulnerabili alle complican"e

la ridu"ione della pressione sanguigna %a e#etti diretti sull'inciden"a e sulla di mortalitB per cardiopatiaisc%emica (inarto miocardico), insucien"a cardiaca e ictus cerebrale

37.1.5.37.1.5. CCLASSIFICAZIONELASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA EZIOPATOGENETICA

FF Ipertensione essenziale o idiopatica ()-("56 Ipertensione essenziale o idiopatica ()-("56 Ipertensione secondaria "-1)56 a causa Ipertensione secondaria "-1)56 a causa

renale

endocrina

cardiovascolare

neurologica




Tabella 37.! Ipertensione secondaria

Cause renali Cause endocrine

glomerulonerite acuta e cronica iperun"ione surrenalica (sindrome di 9us%ing, iper-

aldosteronismo primario, iperplasia surrenalica,ingestione di liquiri"ia)

pielonerite cronica ormoni esogeni (glucocorticoidi, estrogeni, simpatico-mimetici, cibo contenente tiramina, inibitori dellemonoammino-ossidasi)

rene policistico eocromocitoma

vasculiti renali acromegalia

tumori c%e producono renina ipo-tiroidismo (miCedema)

iper-tiroidismo (tireotossicosi)

Cause cardiovascolari Cause neurologiche

coarta"ione dell'aorta psicogene

poliarterite nodosa aumentata pressione intra-cranica

rigiditB dell'aorta sindrome delle apnee notturne (D=SIS)

aumento della gittata cardiaca stress acuti, compresi quelli c%irurgici

aumento del volume intra-vascolare (policitemia vera,eccessive trasusioni)




37.1.6.37.1.6. DDECORSOECORSO

FFL/ipertensione si divide in base al decorso in: ipertensione benigna

ipertensione accelerata o maligna

Ipertensione benigna

FFEella maggior parte dei casi, l'ipertensione rimane contenuta entro livelli moderati ed %a un decorso piuttostostabile, per anni o decenni, ed è compatibile con una lunga sopravviven"a, anc%e se espone ad un risc%ioaumentato di:

inarto miocardico

insucien"a cardiaca

ictus (inarto cerebrovascolare)

Ipertensione maligna

FFIn meno del 5A dei soggetti ipertesi, la pressione ematica si eleva rapidamente e, se non trattata, porta acomplican"e gravimorte nel giro di -@ anni; Fuesta orma è defnita ipertensione accelerata o maligna

Il quadro clinico maniesto dell'ipertensione maligna è costituito da

ipertensione severa (con pressione diastolica superiore a @+ mm .g)

insucien"a renale

encealopatia ipertensiva

emorragie ed essudati retinici, con o sen"a edema papillare

Fuesta orma di ipertensione può svilupparsi in persone precedentemente normotese ma, pi! requentemente,si sovrappone ad un'ipertensione preesistente, sia essen"iale c%e secondaria




37.1.7.37.1.7. R R EGOLAZIONEEGOLAZIONE DELLA DELLA PRESSIONEPRESSIONE SANGUIGNA SANGUIGNA NORMALENORMALE

La pressione sanguigna in ciascunindividuo è un carattere complesso,

determinato dall'intera"ione di moltiattori genetici, ambientali e demografci

?eccanismi multipli sono implicatinell'ipertensione

Gali meccanismi costituisconoun'altera"ione dei normali processi c%eregolano la pressione sanguigna

Il livello della pressione arteriosa dipende

da due variabili emodinamic%eondamentali:

la gittata cardiaca

le resisten"e perieric%e totali

"igura 37.1. #egolazione della pressionearteriosa




37.1.8.37.1.8. R R UOLOUOLO DELDEL RENERENE EE DELDEL CUORECUORE

FFIl rene è l/organo principale deputato a mantenere costante il volume ematico ed %a un ruolo importante nellagenesi dell/ipertensione essen"iale e di alcune orme secondarie

Fuando il volume ematico si riduce, la fltra"ione glomerulare diminuisce e questo causa l/attiva"ionedel sistema renina-angiotensina-aldosterone, cui consegue aumento delle resisten"e perieric%e eriten"ione di sodio e acqua (H espansione del volume)

Il rene produce anc%e numerose sostan"e ad a"ione vasodilatatrice o anti-ipertensiva c%econtrobilanciano gli e#etti dell/angiotensina; Fueste sostan"e comprendono: le prostaglandine, un sistemac%inina-callicreina urinario, il attore attivante le piastrine e l/ossido nitrico

= paritB di resisten"e perieric%e, la pressione dipende dalla gittata cardiaca c%e, a sua volta dipende dalvolume ematico

In presen"a di un sovraccarico di volumepressione a livello cardiaco un aumento dei peptidi natriureticiatriali causa inibi"ione del riassorbimento di sodio a livello dei tubuli distali del rene (H ridu"ione delvolume circolante) e vasodilata"ione




37.1.9.37.1.9. R R ESISTENZEESISTENZE PERIFERIC!EPERIFERIC!E

FFLa resisten"a perierica globale dipende dalle resistenze arteriolari, che sono correlate alle dimensioni del lume

vasale

Fuesto, a sua volta, è determinato dallo spessore delle pareti arteriolari e dagli e#etti degli stimoli ormonali enervosi, c%e possono esercitare un'a"ione vasocostrittrice o vasodilatatrice

Il tono della parete vascolare dipende dalla competizione di agenti vasocostrittori Il tono della parete vascolare dipende dalla competizione di agenti vasocostrittori

angiotensina II

catecolamine

trombossano

leucotrieni

endotelina

ed agenti vasodilatatoried agenti vasodilatatori

c%inine

prostaglandine

ossido d'a"oto (ED)




37.1.1.37.1.1. EEFFETTOFFETTO DIDI PRODOTTIPRODOTTI METABOLICIMETABOLICI

FF=nc%e alcuni prodotti metabolici (come l'acido lattico, gli ioni idrogeno e l'adenosina) e l'ipossia %anno a"ionevasodilatatrice locale

37.1.11.37.1.11. A A UTOREGOLAZIONEUTOREGOLAZIONE VASALE VASALE

FFn'importante proprietB intrinseca dei vasi, c%e interviene nella regola"ione delle resisten"e vascolari èl'autoregola"ione, un processo in cui l'aumento della pressione di perusione provoca vasocostri"ione; Si trattaessen"ialmente di un meccanismo di adattamento, c%e %a lo scopo di evitare l'eccessiva perusione dei tessuti

<er converso, quando la pressione di perusione si riduce, la vasodilata"ione indotta dal meccanismo diautoregola"ione permette di mantenere costante l/apporto ematico all/interno di un intervallo abbastan"aampio di pressioni di perusione

Il meccanismo dell/autoregola"ione è indispensabile per il normale un"ionamento di organi vitali come ad es; ilcervello

37.1.12.37.1.12. R R ENINA ENINA "" ANGIOTENSINA ANGIOTENSINA "" ALDOSTERONE ALDOSTERONE

FFIl sistema renina-angiotensina-aldosterone inJuen"a sia le resisten"e perieric%e c%e l'omeostasi del sodio

La renina elaborata dalle cellule iuCta-glomerulari del rene trasorma l'angiotensinogeno plasmatico inangiotensina I, e quest'ultima è trasormata in angiotensina II dall'en"ima convertente l'angiotensina (=9K)

L'angiotensina II altera la pressione ematica, aumentando sia le resisten"e perieric%e c%e il volume sanguignoil primo e#etto è ottenuto per me""o della capacitB di causare vasocostri"ione attraverso l'a"ione diretta

sul muscolo liscio vascolare

il secondo e#etto è mediato dalla stimola"ione della secre"ione di aldosterone c%e aumenta ilriassorbimento tubulare distale del sodio e quindi dell'acqua




37.2. Patogenesi dell'ipertensione

FFL'ipertensione arteriosa insorge quando intervengono modifca"ioni c%e alterano le rela"ioni tra il volume

ematico e le resisten"e perieric%e totali

FFLa patogenesi dell'ipertensione essen"iale è multiattoriale e non defnita

FFLa patogenesi delle orme secondarie di ipertensione sono conosciuti nella maggior parte dei casi, ad esempio:

ipertensione reno-vascolareipertensione reno-vascolare: la stenosi dell'arteria renale causa diminu"ione del Jusso glomerulare edella pressione nell'arteriola a#erente al glomerulo e questo induce la secre"ione di renina ad opera dellecellule iuCta-glomerulari; La vasocostri"ione indotta dall'angiotensina II aumenta le resisten"e perieric%e e

attraverso un meccanismo mediato dall'aldosterone, aumenta il riassorbimento di sodio e di conseguen"ail volume ematico

feocromocitomafeocromocitoma, (un tumore della midollare del surrene): le catecolamine prodotte dalle celluletumorali causano episodi di vasocostri"ione e pertanto inducono ipertensione




37.2.1.37.2.1. R R UOLOUOLO DELDEL SISTEMA SISTEMA RENINA RENINA "" ANGIOTENSINA ANGIOTENSINA

"igura 37.. #uolo del siste$a renina-angiotensina nella regolazione dellapressione sanguigna

/odi$cato da Li!ton 1((#6 I costituenti del siste$a renina-angiotensina-aldosterone sono $ostratiin nero

%e $alattie genetiche che hanno e&ettisulla pressione sanguigna sono in rosso'le frecce indicano il bersaglio della$utazione

I disordini ac(uisiti che alterano lapressione sanguigna attra)erso (uesto

$eccanis$o sono indicati in )erde




37.2.2.37.2.2. IIPERTENSIONEPERTENSIONE ESSENZIALEESSENZIALE

FFL'ipertensione essen"iale deriva dall'intera"ione di attori ambientali e genetici c%e intereriscono con la gittatacardiaca, le resisten"e perieric%e o entrambe

37.2.3.37.2.3. FF ATTORI ATTORI GENETICIGENETICI

FFEella genesi dell'ipertensione sono implicati attori ereditari

aria"ioni della pressione sanguigna possono dipendere da e#etti cumulativi su pi! alleli di diversi geni c%einJuen"ano la pressione sanguigna sia nella norma c%e nell'ipertensione

la pressione sanguigna %a una distribu"ione continua: l'ipertensione rappresenta l'estremo della curva didistribu"ione

anc%e se altera"ioni di un singolo gene possono essere responsabili dell'ipertensione in rari casi, è pi!probabile c%e essa sia un disordine poligenico ed eterogeneo con muta"ioni e polimorfsmo di diversi loci genici

Eterogeneità, geneticamente determinata, del sistema renina-angiotensina

FFKsiste un'associa"ione ra la predisposi"ione all'ipertensione essen"iale e varianti molecolari specifc%e delgene c%e codifca per l'angiotensinogeno e per il recettore di tipo I dell'angiotensina

aria"ioni genetic%e del sistema renina-angiotensina possono anc%e contribuire alle di#eren"e ra""iali dellapressione sanguigna




37.2.4.37.2.4. FF ATTORI ATTORI AMBIENTALI AMBIENTALI

FFMattori ambientali sono coinvolti nell'espressione delle anomalie genetic%e in maniera determinante

La loro preven"ione è parte essen"iale di ogni preven"ione e cura dell'ipertensione clinicamente signifcativa

I attori ambientali c%e possono avorire lo sviluppo dell'ipertensione sono:stress

obesitB

umo

scarsa attivitB fsica

eccessivo consumo di sale




37.2.5.37.2.5. PP ATOGENESI ATOGENESI DELLDELL''IPERTENSIONEIPERTENSIONE ESSENZIALEESSENZIALE

"igura 37.3. *atogenesi dell+ipertensione essenziale. ,a u$ar //0' $odicato




37.2.6.37.2.6. MMECCANISMIECCANISMI## RITENZIONERITENZIONE RENALERENALE DELDEL SODIOSODIO ININ ECCESSOECCESSO

"igura 37.4. Ipertensione! ritenzione di sodio co$einiziante

Esistono fattori genetici che deter$inano una

riduzione dell+escrezione renale del sodio' inpresenza di nor$ale pressione arteriosa' co$ee)ento iniziante




37.2.7.37.2.7. SSODIOODIO EE IPERTENSIONEIPERTENSIONE

FFI dati c%e supportano l'importan"a dell'omeostasi del sodio nell'ipertensione sono i seguenti:

l'aumento della pressione con l'etB è direttamente correlata con l'aumento del livello dell'assun"ione del

sodioi soggetti c%e consumano poco sodio non presentano di solito ipertensione, ma quando gli stessi

soggetti ini"iano a consumarne di pi! l'ipertensione compare

alcuni individui con elevato consumo di sodio per un breve periodo di tempo sviluppano un aumentodelle resisten"e vascolari e della pressione sanguigna

la restri"ione dell'utili""o del sodio abbassa la pressione sanguigna nella maggior parte degli individui

i diuretici sono armaci ecaci come anti-ipertensivi in quanto avoriscono l'escre"ione del sodio

37.2.8.37.2.8. MMECCANISMIECCANISMI## AUMENTO AUMENTO DELLEDELLE RESISTENZERESISTENZE PERIFERIC!EPERIFERIC!E

FFL/aumento delle resisten"e è causato sia da:

attori c%e inducono una vasocostri"ione un"ionale

da stimoli c%e determinano una modifca"ione strutturale della parete dei vasi (es;: ipertrofa,rimodellamento e iperplasia delle cellule muscolari lisce) c%e porta ad un ispessimento della parete,restringimento del lume o entrambi




37.2.9.37.2.9. FF ATTORI ATTORI VASOCOSTRITTORI VASOCOSTRITTORI

FFI attori vasocostrittori sono rappresentati da:

attori comportamentali o neurogeni, come è

dimostrato dalla ridu"ione della pressione ematica c%eviene ottenuta in seguito alla distensione (risposta dadistensione)

aumentato rilascio di sostan"e vasocostrittrici (es;:,renina, catecolamine, endotelina)

una maggiore sensibilitB della tonaca muscolareliscia dei vasi agli agenti vasocostrittori

"igura 37.0. Endotelina! e&etti $ultipli. ,a u$ar //0ridisegnato




37.2.1.37.2.1. A A UMENTOUMENTO DIDI SENSIBILIT$ SENSIBILIT$ PERIFERICA PERIFERICA ALLA ALLA VASOCOSTRIZIONE VASOCOSTRIZIONE

FFL/ aumento della sensibilitB è conseguente ad un'altera"ione genetica del trasporto del sodio e del calcioattraverso la membrana cellulare, c%e causa un aumento della concentra"ione di calcio intra-cellulare e lacontra"ione delle cellule muscolari lisce

FF=lcuni agenti vasocostrittori ungono anc%e da attori di crescita per le cellule muscolari lisce e deposi"ione dimatrice eCtra-cellulare

I geni da cui dipendono questi agenti modulano

la proliera"ione delle cellule muscolari lisce

l'aumento del tono vascolare

determinando

un ispessimento della parete vascolarevasocostri"ione

37.2.11.37.2.11. CCRONICIZZAZIONERONICIZZAZIONE

FFLe inJuen"e vasocostrittive cronic%e causano esse stesse ispessimento della struttura dei vasi con conseguenteperdurare dell'ipertensione arteriosa




37.3. Patologia vascolare

FFL'ipertensione genera:

aterosclerosiaterosclerosi nei grossi vasi ad alta pressioneL'ipertensione accelera il processo aterogenetico e determina altera"ioni strutturali nelle pareti dei vasisanguigni, c%e aumentano il risc%io di disse"ione aortica e di emorragia cerebrale

arteriolosclerosiarteriolosclerosi nelle piccole arterie responsabili delle resisten"e perieric%e

In corso di ipertensione, si repertano lesioni dei piccoli vasi sanguigni:

l'arteriolosclerosi ialina

l'arteriolosclerosi iperplastica

37.3.1.37.3.1. MMORFOLOGIA ORFOLOGIA DELLDELL'' ARTERIOLOSCLEROSI ARTERIOLOSCLEROSI IALINA IALINA

FFN requente nei soggetti an"iani: le lesioni sono pi! severe e di#use sono nei pa"ienti ipertesi

L'arteriolosclerosi ialina è presente anc%e nel diabete

Lo stress emodinamico cronico dell'ipertensione o quello di natura metabolica correlato al diabete accentuano ildanno endoteliale, portando alla fltra"ione delle sostan"e plasmatic%e, con conseguente deposi"ione disostan"a ialina

La stenosi del lume arteriolare determina un minor aOusso di sangue agli organi colpiti




37.3.2.37.3.2. MMORFOLOGIA ORFOLOGIA DELLDELL%%AARTERIOSCLEROSIRTERIOSCLEROSI IPERPLASTICAIPERPLASTICA

FFLa orma iperplastica dell'arteriosclerosi è caratteristica dell'ipertensione maligna (pressione diastolicasuperiore a + mm .g) ed è segno di prognosi inausta

N acilmente individuabile al microscopio ottico, sotto orma di un ispessimento a strati concentrici, detto abulbo di cipolla, delle pareti arteriolari, accompagnato da un progressivo restringimento del lume

Le lesioni iperplastic%e sono associate requentemente a depositi dP sostan"a fbrinoide o a necrosi acuta dellepareti vasali, (arteriolite necrotizzantearteriolite necrotizzante)

<ossono essere interessate le arteriole di ogni distretto corporeo, anc%e se le pi! colpite sono quelle del rene

"igura 37.2. rteriolosclerosi iperplastica

,a! librar5$ed5utah5edu56ebpath

"igura 37.7. rteriolosclerosi necrosi brinoide del glo$erulo

,a! librar5$ed5utah5edu56ebpath




37.4. Principali fonti utilizzate

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umar8 .8 austo8 A8 ,bbas8 ,. 2))"6 obbins and Cotran's Pat*ologic basis o! disease. II ed. +lsevier aunders8 P*iladelp*ia

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librar;.med.uta*.eduDEebPat* visitato il )1D12D2))( accessibile il 22D)#D2)11

http://library.med.utah.edu/WebPath

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