IPERTENSIONE E DANNO DORGANO Realizzato con il contributo educazionale di Diagnosi del Danno...

IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO

Realizzato con il contributo educazionale di

Diagnosi del Danno Coronarico

e vascolare nel paziente iperteso

Il terzo millennioIl terzo millennio

Source:

WH

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3

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Occupational risk factors for injury

Occupational particulates

Unsafe sex

Illicit drugs

Occupational carcinogens

Lead exposure

Urban air pollution

Alcohol

Physical inactivity

Low fruit and vegetable intake

High Body Mass Index

Cholesterol

Tobacco

Hypertension

Morti attribuibili ai principali fattori di rischioMorti attribuibili ai principali fattori di rischio

JAMA

19

96

;27

5(2

4):1

57

1-1

57

6.

Framigham Heart Study – Età 35-64 anni – Follow up: 36 anni

0

10

20

30

40

50

60

Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne

Tass

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er 1

000

Malattia Scompenso Ictus PVD Coronarica Cardiaco

█ Normotesi█ Ipertesi

IPERTENSIONE ARTERIOSA

ISCHEMIA DEL MIOCARDIO

AterosclerosiAterosclerosi Ipertrofia Ipertrofia ventricolare ventricolare

sinistrasinistra

Alterazioni del Alterazioni del microcircolomicrocircolo

Disfunzione endoteliale

L’ipertensione arteriosaL’ipertensione arteriosa può può determinare numerose alterazioni determinare numerose alterazioni

morfologiche e funzionali a carico del morfologiche e funzionali a carico del cuorecuore, delle , delle arterie di grande e medio arterie di grande e medio calibrocalibro, e delle , e delle arteriole di resistenzaarteriole di resistenza. .

Tali modificazioniTali modificazioni del sistema del sistema cardiovascolare, presenti da sole o in cardiovascolare, presenti da sole o in concomitanza, sono concomitanza, sono classificate comeclassificate come

danno d’organodanno d’organo..

Cardiopatia ipertensivaCardiopatia ipertensivaRisposta del cuore all’incremento del Risposta del cuore all’incremento del

postcarico ventricolare sinistro secondario postcarico ventricolare sinistro secondario al progressivo aumento della pressione al progressivo aumento della pressione

arteriosa e delle resistenze periferiche totali arteriosa e delle resistenze periferiche totali causato dalla vasculopatia ipertensiva.causato dalla vasculopatia ipertensiva.

E’ caratterizzata da alterazioni E’ caratterizzata da alterazioni dell’emodinamica e della riserva coronarica, dell’emodinamica e della riserva coronarica,

aritmie cardiache, ipertrofia e dilatazione aritmie cardiache, ipertrofia e dilatazione ventricolare sinistra, fibrosi ventricolare, ventricolare sinistra, fibrosi ventricolare,

disfunzione diastolica ed insufficienza disfunzione diastolica ed insufficienza cardiaca.cardiaca.

Complicanze cardiache della Complicanze cardiache della cardiopatia ipertensivacardiopatia ipertensiva

Ipertrofia ventricolare sinistra Ipertrofia ventricolare sinistra +/- dilatazione ventricolare+/- dilatazione ventricolare

Alterazioni a carico dell’atrio Alterazioni a carico dell’atrio sinistrosinistro

Scompenso cardiacoScompenso cardiaco Disfunzione diastolicaDisfunzione diastolica

Disfunzione Vsx asintomaticaDisfunzione Vsx asintomatica

Dilatazione Vsx asintomaticaDilatazione Vsx asintomatica

Scompenso cardiaco asintomaticoScompenso cardiaco asintomatico

CoronaropatieCoronaropatie Angina pectorisAngina pectoris

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute

Aritmie e morte improvvisaAritmie e morte improvvisa Aritmie atrialiAritmie atriali

Aritmie ventricolariAritmie ventricolari

Morte cardiaca improvvisaMorte cardiaca improvvisa

Disfunzione endotelialeDisfunzione endoteliale

L’ L’ endotelioendotelio svolge un ruolo fondamentale nella regolazione svolge un ruolo fondamentale nella regolazione

del tono vascolare, mediante la produzione ed il rilascio di una del tono vascolare, mediante la produzione ed il rilascio di una

serie di mediatori vasoattivi. serie di mediatori vasoattivi.

In In condizioni fisiologichecondizioni fisiologiche la produzione costitutiva di la produzione costitutiva di

monossido d’azoto (monossido d’azoto (NONO) da parte delle cellule endoteliali ) da parte delle cellule endoteliali

agisce mantenendo il agisce mantenendo il sistema vascolare sistema vascolare in uno stato di in uno stato di

vasodilatazione vasodilatazione ed inibendo il reclutamento e l’adesione delle ed inibendo il reclutamento e l’adesione delle

cellule infiammmatorie cellule infiammmatorie cosi come l’adesione e l’aggregazione cosi come l’adesione e l’aggregazione

piastrinica. piastrinica.

Al contrario, invece, la Al contrario, invece, la presenza di fattori di rischio presenza di fattori di rischio

cardiovascolare cardiovascolare riducono la biodisponibilità di NO, favorendo, riducono la biodisponibilità di NO, favorendo,

pertanto, pertanto, l’inizio e lo sviluppo successivo delle lesioni l’inizio e lo sviluppo successivo delle lesioni

ateroscleroticheaterosclerotiche. .

MIGRAZIONE LEUCOCITARIA ed AGGREGAZIONE

PIASTRINICA

TONO VASOMOTORE

Fattori di rischio

Fattori di rischio

DISFUNZIONE

La disfunzione endoteliale è in realtà una multidisfunzione, legata fondamentalmente alla ridotta biodisponibilità di NO

determinata dai fattori di rischio cardiovascolare

DISFUNZIONE

Ipertensione Arteriosa

Modified. Ross R. NEJM 1999, 340,2:115-126

1

2

3

4

↓NO

http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/103/4/478/F1

Diversi studi hanno dimostrato come la presenza di fattori di rischio cardiovascolare favorisca lo sviluppo di disfunzione endoteliale con una riduzione della biodisponibilità di monossido di azoto (NO) cui consegue una ridotta capacità di vasodilatazione.

Taddei S et al, Hypertension 1997 Guthikonda S et al, Circulation 2003

Balletshofer BM et al, Circulation 2000 Spieker LE et al, Circulation 2002, modified

Iper

ten

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ne

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sio

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.15 .45 1.5 4.5 15

600

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0 ACETYLCHOLINE

FBF %

*

*

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3 10 30

600

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0 ACETYLCHOLINE (g/min)

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*

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1500

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0 ACETYLCHOLINE (g ·100 ml FAV-1·min-1)

FBF (%)

*

0

2

4

6

8

10

12ControlliFDRDM

P=0.03

FAD (%)

In condizioni fisiologiche l’incremento del flusso plasmatico e dello shear stress determina un effetto vasodilatatorio NO mediato a carico della parete vasale. A tale riguardo, di interessante valore

sperimentale e clinico è il metodo non invasivo con ultrasuoni, che consente di valutare la diametria dell’arteria brachiale e/o radiale in risposta all’iperemia reattiva post-ischemica (flow-mediated

dilation o, in sigla, FMD), legata all’incremento acuto del release di NO.

Una volta ottenuta la registrazione basale, l’operatore gonfia un manicotto per la misurazione della pressione arteriosa al di sotto oppure al di sopra dell’arteria oggetto dello studio, mantenendolo ben al di sopra (+ 50 mmHg) della pressione arteriosa sistolica per 5 minuti. Successivamente alla deflazione del manicotto, quindi, la diametria dell’arteria in esame viene misurata e la dilatazione osservata rispetto al valore basale rappresenterà il valore di FMD e sarà direttamente collegato alla capacità dell’endotelio di produrre NO e quindi di favorire una vasodilatazione NO-mediata.

7 -

6 -

5 -

4 -

3 -

2 -

1 -

0 -

Bassa FMD Intermedia FMD Alta FMD

Quintili di FMD

Ris

chio

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(%

in 1

0 an

ni)

La valutazione della disfunzione endoteliale può avere un riscontro clinico preciso? Come dimostrato da questo interessante studio, il rischio di sviluppare un evento coronarico risultava inversamente proporzionale ai valori di vasodilatazione endotelio-mediata (FMD) e direttamente proporzionale ai valori di ICAM-1 (attivazione endoteliale)

Witte DR et al Atherosclerosis 2003;170:147-153

Quintili di ICAM-1

Alto ICAM-1 Intermedio ICAM-1 Basso ICAM-1

0

5

10

15

20

25

Coronaropatia Disfunzione endoteliale

No coronaropatia Disfunzione endoteliale

No coronaropatia normale funzione endoteliale

Esiste una stretta relazione tra funzione endoteliale valutata a livello brachiale e coronaropatia. Anderson et al., in questo studio, hanno dimostrato come la riduzione della flow mediated dilation (cioè della dilatazione NO-dipendente dell’arteria brachiale) sia correlata a coronaropatia aterosclerotica e disfunzione endoteliale evidente anche a livello coronarico

I più importanti predittori di ridotta FMD erano:Disfunzione endoteliale coronarica (p=0.003)

Presenza di coronaropatia (p=0.007)Fumo di sigaretta (p=0.016)

***

*p=0.08**p<0.001 vs pazienti senza coronaropatia e

normale funzione endoteliale

Anderson et al. JACC 1995;26:1235-41

Var

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%)

FATTORI ESTRINSECI:

NaCl, lipidi, angiotensina II, attivitàsimpatica, shear stress, aumentato

diametro luminale

TONACA AVVENTIZIA: aumento del collagene, fibroblasti

TONACA INTIMA: aumento del collagene, AGE, leucociti, ICAM, MPM,proliferazione delle cellule muscolari lisce, riduzione dell’elastina

TONACA MEDIA: aumento delle cellule muscolari lisce, del collagene, AGE, MPM, riduzione dell’elastina

CELLULE ENDOTELIALI: disfunzione endoteliale (NO, ET-1), aumento della permeabilità

Patogenesi della stiffness (rigidità) arteriosa

Zieman SJ et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25:932-43

L’aumento della rigidità (o stiffness) arteriosa deriva da interazioni complesse tra mutamenti stabili e dinamici che coinvolgono gli elementi strutturali e cellulari costituenti la parete vasale.

L’aumento della rigidità (o stiffness) arteriosa deriva da interazioni complesse tra mutamenti stabili e dinamici che coinvolgono gli elementi strutturali e cellulari costituenti la parete vasale.

La velocità dell’onda pulsatoria è correlata alla rigidità dell’arteria all’interno della quale la stessa onda transita

Maggiore è la stiffness dell’arteria, maggiore sarà la velocità dell’onda pulsatoria (PWV)

La stiffness arteriosa può essere misurata direttamente mediante la determinazione della pulse wave velocity (PWV) lungo il tratto di

aorta toraco-addominale

Si valutano le onde della arteria carotide comune dx e arteria femorale dx, e il tempo di ritardo (t) tra le due onde. La distanza (D) percorsa dalle onde viene assimilata alla distanza misurata tra i due siti di misurazione. PWV è quindi calcolata come PWV = D (metri)/t

(secondi)

Laurent et al. Eur Heart J. 2006; 27: 2588–2605

Perché la stiffness arteriosa è cosi importante?

- Incremento della pressione pulsatoria- Incremento del lavoro del miocardio- Ridotta perfusione miocardica

- La PAS aumenta con l’incremento della stiffness

- La PAD cade con l’incremento della stiffness

- Pertanto, l’incremento della stiffness arteriosa è un determinante fondamentale della pressione pulsatoria (differenza tra PAS e PAD)

0

1

2

3

4

<8,9 8,9-10 10-11,3 11,3-13,1 >13,1

Haz

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0

1

2

3

4

<36 36-42 42-49 49-58 >58

Pulse Wave Velocity Aortica, m/s

Pressione pulsatoria clinica, mmHg

P=0.001P=0.005

P<0.001

P<0.001

I valori di PWV aortica come indice di stiffness arteriosa nella popolazione generale Danese dopo un follow up mediano di 9.4 anni presentavano valore prognostico positivo per l’endpoint cardiovascolare composito meglio della

valutazione dei tradizionali fattori di rischio cardiovascolare. Hazard ratio relativi per endpoint cardiovascolare composito diviso per quintili di distribuzione della PWV

aortica e pressione pulsatoria clinica non aggiustate o dopo aggiustamento statistico per sesso ed età.

L’hazard ratio esprime il rischio presente in ogni quintile vs il rischio

medio dell’intera popolazione

Willum Hansen T et al Circulation 2006;113:664-670

6 7 8 9 10 11 12

PAS>mediana

alti valori ditriglceridi

bassi valori di HDLcolesterolo

alterata glicemia

alterati valoricirconferenza vita

No

Si

PWV aortica, m/s

La sindrome metabolica, con l’insieme dei diversi fattori che la compongono, si associa ad alterati valori di stiffness arteriosa in pazienti ipertesi essenziali non trattati.

Pulse wave velocity (PWV) aortica in pazienti ipertesi con e senza le diverse componenti individuali della sindrome metabolica in accodo con lo NCEP-ATP III. Il valore mediano della PAS era 147 mmHg

Schillaci G et al Hypertension 2005;45:1078-1082

• Cerebrovascolari Cerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia Ictus, TIA, emorragia

cerebralecerebrale

• Cardiache Cardiache

IMA, angina, IMA, angina, rivascolarizzazione rivascolarizzazione coronarica, scompensocoronarica, scompenso

• Renali Renali

Nefropatia diabetica, Nefropatia diabetica, insufficienza renale insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore)mg/24 ore)

• Vasculopatia perifericaVasculopatia periferica

• Retinopatia ipertensiva Retinopatia ipertensiva avanzata:avanzata: emorragie o emorragie o essudati, papilledemaessudati, papilledema

• PAS/PAD - PP PAS/PAD - PP (nell’anziano(nell’anziano))

• Uomo >55 anniUomo >55 anni• Donna >65 anniDonna >65 anni• FumoFumo• Colesterolo totale Colesterolo totale

>190 mg/dL o >190 mg/dL o C-LDL >115 mg/dL o C-C-LDL >115 mg/dL o C-

HDL U < 40 o D <46 HDL U < 40 o D <46 mg/dL; TG>150 mg/dlmg/dL; TG>150 mg/dl

FPG 102-125 mg/dlFPG 102-125 mg/dl Anormale OGTTAnormale OGTT

• Familiarità per MCV Familiarità per MCV precoci precoci

• Obesità addominale (U Obesità addominale (U 102 e D 102 e D 88 cm)88 cm)

Fattori di rischio Fattori di rischio cardiovascolare cardiovascolare

per la stratificazioneper la stratificazioneDanno d’organo sub-clinicoDanno d’organo sub-clinico Patologie CV o renali Patologie CV o renali

accertateaccertate

• Ipertrofia ventricolare sinistraIpertrofia ventricolare sinistra ECG ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; (Sokolow-Lyon>38 mm;

Cornell>2440mm*ms - ECO Cornell>2440mm*ms - ECO

(MVSI U (MVSI U 125 e D 125 e D 110 g/m110 g/m22))

• Ispessimento Intima-Media Ispessimento Intima-Media carotideo carotideo 0,9 mm o placca0,9 mm o placca

PWV carotideo-femorale>12 m/sPWV carotideo-femorale>12 m/s

Indice gamba/braccio<0,9Indice gamba/braccio<0,9

• Ipercreatininemia lieveIpercreatininemia lieve (U 1,3-(U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) 1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)

• Filtrato glomerulare ridottoFiltrato glomerulare ridotto (<60 (<60 ml/min) o clearance della ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min)creatinina (<60 ml/min)

• MicroalbuminuriaMicroalbuminuria (30-300 (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina mg/24 ore; albumina/creatinina U U 22 e D 22 e D 3131

Diabete MellitoDiabete Mellito

• Glucosio Glucosio plasmatico a plasmatico a digiuno digiuno

((≥≥126 mg/dL)126 mg/dL)

• Glucosio Glucosio plasmatico plasmatico postprandiale postprandiale

(>198 mg/dL)(>198 mg/dL)

Linee Guida ESH-ESC 2007Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187

Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la presenza di sindrome metabolica

1Libby and Theroux. Circulation 2005;111:3481–82Schaar et al. Eur Heart J 2004;25:1077–82

3Naghavi et al. Am J Cardiol 2006;98(Suppl 1):2–15

• L’aterosclerosi porta allo sviluppo di placche ricche di lipidi

• Oltre all’ostruzione cronica delle arterie, le placche possono aumentare di dimensioni ed essere soggette ad erosione o rottura. Ciò può risultare in condizioni acute clinicamente gravi come l’infarto del miocardio e l’ ictus cerebri

• L’aterosclerosi è la causa più frequente di angina pectoris, IMA, malattia dei vasi periferici ed ictus cerebri, risultando un determinate fondamentale anche dell’insorgenza di nefropatia clinicamente evidente (fino allinsuffieinza renale terminale)

• Le placche non stenotiche difficilmente vengono rilevate con l’angiografia coronarica. L’ecografia carotidea è raccomandata per i pazienti a rischio di sviluppare patologia aterosclerotica

EcocolorDoppler TSA: funzioni principali

Evidenziare la presenza di placche carotidee determinanti stenosi emodinamiche o dall’aspetto instabile. Misurare l’ ispessimento intima-media, segno di danno d’organo, correlato con i comuni fattori di rischio e gli eventi cardiovascolari.


cerebralecerebrale



• Renali Renali




• PAS/PAD - PP PAS/PAD - PP (nell’anziano(nell’anziano))









accertateaccertate












((≥≥126 mg/dL)126 mg/dL)


(>198 mg/dL)(>198 mg/dL)




In aggiunta al suo fondamentale ruolo volto alla regolazione dei valori pressori e degli equilibri idrosalini, l’angiotensina II (agendo attraverso i recettori AT1) gioca un ruolo chiave in tutti quei processi patogenetici (infiammazione, stress

ossidativo, attivazione e disfunzione endoteliale, stiffness arteriosa etc.) specificamente coinvolti nei processi di inizio, sviluppo e progressione dell’aterosclerosi.

Schmieder et al. Lancet 2007

Angiotensina II

Permeabilità vascolare , infiltrazione leucocitaria

Attivazione di vie di segnale (Nf-kß)

Proliferation di cellule muscolari lisce

Deposizione di matrice

Aggregazione piastrinica Attivazione metalloproteinasi (MMP)

Mediatori dell’infiammazione • Molecole adesione (VCAM-1, ICAM-1...)• Chemochine (MCP-1, interleukin 8…)• Citochine (interleukin 1 & 6, TNFα)• Fattori di crescita

Attivazione del PAI-1

NAD(P)H ossidasi

Radicali liberi

Ossido nitrico

Vasocostrizione

Perossidazione LDL, LOX-1

Stress ossidativo Infiammazione

Disfunzione endoteliale Rimodellamento vascolare

Nello studio MORE, sia olmesartan che atenololo riducevano significativamente e progressivamente rispetto al basale lo spessore intima-media (SIM). In ogni gruppo, rispetto ai valori basali la riduzione era evidente e statisticamente significativa già dopo 28 settimane di trattamento (p<0.0001 vs basale) ed ulteriori significative riduzioni si osservavano dopo 52 e 104 settimane (p<0.0001 vs basale, rispettivamente).

Settimane

*

*

*

Atenololo

Olmesartan

*p<0.0001 vs basale per ogni trattamento

–0.10

–0.08

–0.06

–0.04

–0.02

0

0 28 52 104

Δ d

el

SIM

(m

m)

Stumpe et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007

Nello studio MORE dopo somministrazione di olmesartan, i pazienti che presentavano un valore basale di volume di placca (VP) ≥ al valore basale mediano, il volume della placca si riduceva progressivamente e significativamente

rispetto al valore basale. In questi pazienti, la somministrazione di olmesartan comportava riduzioni significative del volume della placca a 28, 52 e 104 settimane (p<0.05). Differenze significative tra I due gruppi di trattamento erano,

invece, osservate dopo 52 e 104 settimane di trattamento (p<0.05).

*p=0.044 vs basale, 0.083 vs atenololo **p=0.036 vs basale, 0.032 vs atenololo***p=0.014 vs basale, 0.023 vs atenololo

–12

–16

4

0

–4

–8

0 28 52 104

AtenololoOlmesartan

Settimane

Δ d

el

VP

(µ

L)

**

***

*

Stumpe et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007

FORME CLINICHE

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Angina Infarto del miocardio Morte improvvisa Evoluzione dilatativa

EVOLUZIONE

Forme a scarsa o lenta evoluzione: mortalità e morbidità 2% annua

Forme a rapida evoluzione: mortalità 7-25% per anno

ISCHEMIA MIOCARDICA

Incapacità di perfondere adeguatamente il miocardio

per le sue esigenze metaboliche. Questo si traduce in

una serie di conseguenze acute o croniche, di ordine

biofisico, biochimico, meccanico e clinico che

rappresentano le manifestazioni cliniche

dell’ INSUFFICIENZA CORONARICA.

ETIOLOGIAAterosclerosi coronarica

Fattori funzionali (spasmo, trombi)

FATTORI DI RISCHIO CORONARICODefinizione

Caratteristiche individuali o ambientali che permettono di

identificare individui o gruppi di individui il cui rischio di

ammalarsi di cardiopatia ischemica è superiore a quello

della popolazione a cui appartengono.

Fattori di rischio cardiovascolare e

Valutazione del rischio di coronaropatia

FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIMODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE PARZIALMENTE MODIFICABILIMODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

Fumo di sigarette Ipertensione arteriosa Età

Abuso di alcool Diabete Mellito Sesso

Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica

IpercolesterolemiaBasso colesterolo HDL

Fattori genetici e predisposizione familiare

Inattività Fisica Obesità Storia personale di malattie cardiovascolari

Fattori di rischio non modificabili

Tenere nella dovuta considerazione i Fattori di Rischio cardiovascolare non

modificabili è SEMPRE molto importante. Ciò motiva il paziente ed il medico ad intervenire più “energicamente” sugli

altri fattori di rischio modificabili


cerebralecerebrale



• Renali Renali




• PAS/PAD - PP PAS/PAD - PP (nell’anziano)(nell’anziano)









accertateaccertate












((≥≥126 mg/dL)126 mg/dL)


(>198 mg/dL)(>198 mg/dL)




Fattori di rischio cardiovascolare e

Valutazione del rischio di coronaropatia

Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Step 1: Età

Anni Punti20-34 -935-39 -440-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-79 13

Step 2: Colesterolo totale

CT Punti Punti Punti Punti Punti(mg/dL) Età 20-39 Età 40-49 Età 50-59 Età 60-69 Età 70-79

<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1280 11 8 5 3 1

HDL-C(mg/dL) Punti

60 -1

50-59 0

40-49 1

<40 2

Step 3: HDL-Colesterolo

PA sistolica Punti Punti(mm Hg) se non trattata se trattata

<120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-159 1 2160 2 3

Step 4: Pressione arteriosa sistolica

Step 5: Fumo

Punti Punti Punti Punti Punti Età 20-39 Età 40-49 Età 50-59 Età 60-69 Età 70-

79 Non Fumatore 0 0 0 0 0Fumatore 8 5 3 1 1

Età

Colesterolo totale

HDL-colesterolo

Pressione arteriosa sistolica

Fumo

Punti totali

Step 6:Somma dei punti

Punti – rischio a 10-anni Punti rischio a 10-anni < 0 <1% 11 8%

0 1% 12 10%1 1% 13 12%2 1% 14 16%3 1% 15 20%4 1% 16 25%5 2% 17 30%6 2%7 3%8 4%9 5%

10 6%

Step 7: Rischio di coronaropatia

ATP III Framingham Risk Scoring

Valutazione del rischio di coronaropatia nell’uomo

Punti – Rischio a 10 anni Punti – Rischio a 10 anni<9 <1% 20 11%9 1% 21 14%

10 1% 22 17%11 1% 23 22%12 1% 24 27%13 2% 25 30%14 2%15 3%16 4%17 5%18 6%19 8%

Step 1: Età

Anni Punti20-34 -735-39 -340-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1270-74 1475-79 16

CT Punti Punti Punti Punti Punti(mg/dL) Età 20-39 Età 40-49 Età 50-59 Età 60-69 Età 70-79

<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 1200-239 8 6 4 2 1240-279 11 8 5 3 2280 13 10 7 4 2

HDL-C(mg/dL) Punti

60 -1

50-59 0

40-49 1

<40 2

Step 3: HDL-Colesterolo

PA sistolica Punti Punti(mm Hg) se non trattata se trattata

<120 0 0120-129 1 3130-139 2 4140-159 3 5160 4 6

Step 4: Pressione arteriosa sistolica

Step 5: Fumo

Punti Punti Punti Punti Punti Età 20-39 Età 40-49 Età 50-59 Età 60-69 Età 70-

79 Non fumatore 0 0 0 0 0Fumatore 9 7 4 2 1

Età

Colesterolo totale

HDL-colesterolo

Pressione arteriosa sistolica

Fumo

Punti totali

Step 6: Somma dei punti

Step 7: Rischio di coronaropatia

Step 2: Colesterolo totale

ATP III Framingham Risk Scoring

Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Valutazione del rischio di coronaropatia nella donna

Angina pectoris

L’angina pectoris, il cui termine deriva dal latino e letteralmente significa “dolore di petto”“dolore di petto”, non è una malattia in senso stretto, ma il nome dato ad un dolore toracico che compare quando una parte di tessuto muscolare cardiaco soffre a causa di una temporanea carenza di ossigeno (ischemia transitoria).

Anche il cuore infatti, come ogni altro organo, deve essere continuamente irrorato da sangue arterioso, ossia ricco di sostanze nutritive e di O2 e povero di cataboliti quali l’anidride

carbonica (CO2).

L’irrorazione cardiaca è svolta dalle arterie coronarie, vasi sanguigni che, avvolgendo il cuore a mo’ di corona, lo riforniscono di sangue ossigenato.

La funzione principale del cuore non è solo quella di permettere il funzionamento di tutti gli organi del nostro corpo mediante il mantenimento del flusso sanguigno, ma anche di rifornire se stesso di O2.

Angina pectoris

Anche il cuore così, come ogni altro organo, deve essere continuamente irrorato da sangue ossigenato.

Se le arterie coronarie sono sane, il cuore può aumentare rapidamente il proprio rifornimento di ossigeno, quando ne aumenta la richiesta (ad esempio durante l’attività fisica).

La parete di un’arteria coronaria normale

è liscia, senza ostruzioni, al fine di poter trasportare al cuore la quantità di sangue ricco di ossigeno sufficiente.

Aterosclerosi coronarica

La parete di un’arteria può essere danneggiata (sia da un punto di vista funzionale che strutturale) dalla pressione arteriosa elevata, dal fumo, dall’elevato tasso di colesterolo e di zuccheri nel sangue o da altri fattori, così che si generi il processo di formazione della placca aterosclerotica.

Quando la placca si forma, il flusso

sanguigno al cuore si riduce. In presenza di una ostruzione (stenosi), tuttavia, la quantità di sangue che arriva al cuore consente ancora un normale funzionamento. Il paziente, pertanto, può non percepire alcun sintomo.

Aterosclerosi coronarica

Un’arteria Stenotica Man mano che la placca si ispessisce

(sporgendo maggiormente all’interno del lume vascolare), la coronaria si restringe.

Il flusso sanguigno al cuore diviene così parzialmente ostacolato e il soggetto può percepire i sintomi dell’angina.

Spesso, soprattutto nel paziente diabetico, i sintomi sono assenti

La conseguenza di uno sbilanciamento critico tra le necessità del muscolo cardiaco e l’apporto di ossigeno che vi giunge attraverso il flusso sanguigno delle arterie coronariche é l’l’infarto miocardio acutoinfarto miocardio acuto..

L’infarto miocardico é quindi la conseguenza di una occlusione di un’arteria coronarica.

La conseguenza di questa occlusione é lo sviluppo di alterazioni irreversibili (necrosi) del tessuto miocardico, che diventa elettricamente e meccanicamente inerte e viene sostituito da tessuto di cicatrizzazione (fibroso).

Infarto Acuto del Miocardio

L'infarto miocardico si verifica per lo più in condizioni di riposo o durante il sonno e solo in un piccolo numero di casi durante sforzi pesanti e si manifesta più frequentemente nelle ore mattutine.

Può essere presente storia di angina pectoris, ma l’infarto spesso può essere la prima manifestazione della cardiopatia ischemica.

Il quadro iniziale dell’infarto miocardico è dominato dal dolore toracico. Questo è simile al dolore anginoso, sia per caratteristiche che per irradiazioni, se pure di intensità maggiore, di più lunga durata e non si risolve completamente con il riposo.

Infarto Acuto del Miocardio

Valutazione clinica e Diagnosi

• In pazienti con dolore toracico:– Storia dettagliata dei sintomi– Esame obiettivo specifico– Valutazione del rischio cardiovascolare

globale (studio dei fattori di rischio)

• Stima della probabilità di avere coronaropatia (i.e., bassa, intermedia, alta)

Distribuzione comune del dolore da ischemia miocardica

RETROSTERNALELATO SINISTRO DEL TORACECOLLOBRACCIO SINISTROLATO ULNARE DELL’AVAMBRACCIO SINISTRO

Sedi meno comuni di dolore da ischemia miocardica

GUANCIA

LATO DESTRO

DORSO

CARATTERISTICHE DEL DOLORE DA ISCHEMIA MIOCARDICA

EPIGASTRIO

Da Horwitz LD: Chest Pain. In Horwitz LD, Groves BM [eds]: Signs and Symptoms in Cardiology. Philadelphia, JB Lippincott, 1985, p 9.

Storia del dolore toracico

• Qualità - “a morsa," “oppressivo," “come un peso," “senso di soffocamento"; oppure un fastidio non meglio precisato ma non proprio un dolore." Il dolore anginoso generalmente non si modifica mai con le modificazioni della postura, i movimenti o gli atti respiratori.

• Durata – l’episodio anginoso dura di solito pochi minuti. La persistenza del dolore o un dolore profondo che dura per ore è raramente angina

• Sede – di solito retrosternale, ma può anche irradiarsi al collo, mascella, epigastrio, o alle braccia.

• Evocazione – l’angina è di solito provocata dall’esercizio fisico e dallo stress emozionale, comunemente si arresta con il riposo. La somministrazione di nitroglicerina generalmente risolve il dolore anginoso trenta secondi/pochi minuti dopo la assunzione

Classificazione clinica del dolore toracico

Angina tipica (definita) 1) dolore retrosternale con caratteristiche di qualità e durata specifiche 2) provocato da sforzo fisico o stress emozionale e 3) risolto dal riposo o dalla nitroglicerina

Angina atipica (probabile)con 2 delle sudette caratteristiche

Dolore toracico Non cardiaco 1 delle tipiche caratteristiche di angina

J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter

Diagnosi differenziale del dolore toracico

• Cardiovascolare non ischemica

– Dissecazione aortica– pericardite

• Polmonare– Embolia polmonare– pneumotorace– polmonite– pleurite

• Parete toracica– costocondrite– fibromiosite– Frattura costale– Artrite sternoclavicolare– herpes zoster

Gastrointestinale

• Esofago– esofagite– spasmo– Reflusso GE

• Biliari– colica– colecistite– coledocolitiasi– colangite

• Ulcera peptica

• Pancreatite

Psichiatrica

• Disturbi d’ansia– iperventilazione– Attacco di panico– Ansia primaria

• Disordini affettivi

- depressione

• Disturbi psicosomatici

• Disturbi del pensiero

Condizioni che possono provocare o esacerbare la condizione ischemica

Aumentata richiesta di ossigeno

Non-CardiacaIpertermia

Ipertiroidismo

Tossicità Simpaticomimdetica (uso di cocaina)

Ipertensione

Ansia

Fistola arterovenosa

CardiacaCardiomiopatia ipertrofica

Stenosi aortica

Cardiomiopatia dilatativa

Tachicardia ventricolare e sopraventricolare

Ridotto apporto di ossigeno

Non-CardiacoAnemia

Ipossia

polmonite, asma, BPCO,ipertensione polmonare,fibrosi polmonare interstiziale,apnea ostruttiva notturna

Tossicità simpaticomimetica (uso di cocaina)

Iperviscosità

policitemia, leucemia,trombocitosi, ipergammaglobulinemia

CardiacoStenosi aortica

Cardiomiopatia ipertrofica

Classificazione della severità dell’angina in accordo con la

Società Cardiovascolare Canadese

Classe Classe SintomatologiaSintomatologia

Classe I “Lo svolgimento delle attività ordinarie non genera angina”. Questa si presenta solo dopo esercizio fisico intenso o rapido, o prolungato.

Classe II “ Lieve limitazione delle attività ordinarie”. L’angina insorge camminando o salendo rapidamente le scale, camminando in salita o svolgendo esercizio fisico dopo i pasti, in giornate fredde, dopo stress emozionale, o solo poche ore dopo il risveglio

Classe III “Marcata limitazione delle attività fisiche ordinarie”L’angina insorge camminando per 1 -2 isolati in piano o salendo un piano di scale a piedi in condizioni di normalità.

Classe IV “ Inabilità a svolgere qualsiasi tipo di attività senza dolore” o “angina a riposo”

Algoritmo per la diagnosi del dolore toracico acuto

Sintomi dal toraceIntensità ?Durata ?Sede ?Irradiazione ?Cambiamenti con postura/digitopressione ?Influenzati dall’assunzione di liquidi ?Risposta ai nitrati ?

Dolore cutaneo Dolore viscerale

MuscoloScheletroCute

Cardiaco Non cardiaco

Ischemico Non ischemico

IMASCA

MiocarditeCardiomiopatiePericardite

PolmoneDigerenteAortaMediastinoPsichiatrico

Erhardt L et al Eur Heart J 2002;23:1153-76

IMA: infarto miocardicoSCA: sindrome coronarica acuta

Che paziente ho davanti ?EtàSessoFattori di rischioComorbiditàEtc…

Raccomandazioni per iniziali test di laboratorio, ECG ed Rx del torace per la diagnosi

Class I• Emoglobina• Glicemia a digiuno• Quadro lipidico• ECG standard a riposo• ECG a riposo durante episodio

di dolore anginoso• Rx del torace in pazienti con

segni di scompenso cardiaco, valvulopatia, malattia del pericardio o dissecazione/aneurisma dell’aorta

Class IIa• Rx del torace in pazienti

con sintomi di patologia polmonare

Williams SV et al Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and

Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.

Un ECG standard in 12 derivazioni va sempre effettuato in un paziente con dolore toracico. Contrariamente a quanto si possa pensare, lo scopo principale per cui l’ECG basale DEVE essere effettuato sempre non è solo quello di identificare i pazienti con ischemia miocardica in atto e, quindi, con alterazioni ECG sintomatiche (per altro non sempre presenti), bensì anche quello di rivelare aritmie, segni di ipertrofia ventricolare sinistra, blocchi di branca e/o sovraccarico ventricolare destro nei pazienti con embolia polmonare, etc…

Ciò stante, l’ECG è un esame diagnostico irrinunciabile per tutti i pazienti con sintomi toracici suggestivi di ischemia coronarica.

ECG a riposo a 12 derivazioni

Erhardt L et al Task force on the management of chest painEur Heart J 2002; 23: 1153-76.

Diagnosi strumentale: ECG

La Sensibilità ECG - 12 derivazioni - nell’identificazione dell’ischemia cardiaca in diversi studi è risultata essere appena superiore al 50%

Lee et al., Ann Intern Med 1987; 106: 181–6.

Marker Elevazione iniziale

dopo IMA Tempo medio di

piccoTempo di ritorno ai

valori basali

Mioglobina 1-4 h 6-7 h 18-24 h

CTnI 3-12 h 10-24 h 3-10 d

CTnT 3-12 h 12-48 h 5-14 d

CKMB 4-12h 10-24 h 48-72 h

LDH 8-12 h 24-48 h 10-14 d

I marcatori sierici biochimici vengono misurati per rivelare o escludere la necrosi miocardica. Le troponine T e I, la mioglobina e la creatinchinasi (CK)-MB, sono quelli usati più frequentemente perché

dotati di una più elevata sensibilità e specificità.

In un paziente con dolore toracico, fattori

di rischio cardiovascolare e storia di dolore

tipico, un ECG basale – anche se

completamente negativo – non esclude

affatto la presenza di una malattia

coronarica su base aterosclerotica.

L’esigenza diagnostica giustifica, pertanto,

la richiesta di indagini aggiuntive.

Approfondimenti diagnostici

Williams SV et al Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.

Il test da sforzo rimane la modalità di valutazione più

frequentemente utilizzata nella gestione del paziente

ischemico.

Il test, analizzato in termini quantitativi relativamente al

momento di comparsa e all’entità delle alterazioni

elettrocardiografiche, all’andamento dei parametri

emodinamici e clinici rilevabili durante esercizio,

consente di ottenere informazioni prognostiche sufficienti

per un corretto inquadramento clinico del paziente.

Ciò a patto che il paziente raggiunga almeno l’80%

della sua frequenza cardiaca teorica massima.



Stratificazione del rischio per mortalità o infarto del miocardio

“ Laddove possibile il test con ECG da sforzo (treadmill o cyclette) dovrebbe essere usato come “forma più appropriata di test da stress” cardiaco.

Esso ci fornisce la maggior parte delle informazioni riguardanti i sintomi, la funzione cardiovascolare e la risposta emodinamica durante le forme usuali di attività fisica ”


• ECG da sforzo – Semplicità, basso costo e familiarità

– È il test iniziale per i pazienti con angina e probabilità intermedia/alta di avere malattia coronarica in base all’età, al sesso e ai sintomi

– I soggetti considerati devono essere abili all’esercizio fisico e non devono presentare alterazioni ECG a riposo tali da “confondere” i risultati finali del test (digossina, ST ≥ 1 mm, blocco completo branca sinistra etc..)




Tecniche Stress-imaging (ecocardiografia o scintigrafia perfusionale da sforzo o

farmaco-indotte)

- Indicate in pazienti con esteso slivellamento del tratto ST a riposo (≥ 1 mm), blocco di branca sinistra completo, con pacemaker o con preeccitazione (WPW) che impediscono una accurata interpretazione delle modificazioni ECGrafiche durante lo stress.

- Indicate in pazienti con ECG da sforzo non conclusivo ma con buona tolleranza allo sforzo, che non hanno elevata probabilità di malattia coronarica significativa e nei quali la diagnosi risulta ancora dubbia.

Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.


Ecocardiografia per diagnosi iniziale di angina

- Pazienti con esame obiettivo sospetto per valvulopatia o cardiomiopatia ipertrofica- Pazienti con sospetto di scompenso cardiaco- Pazienti con precedente IMA

- Pazienti con blocco di branca sinistra completo, con onde Q o altre possibili alterazioni ECGrafiche, incluso l’emiblocco anteriore sx (IVS)


Valutazione ecocardiografica della funzione ventricolare sx globale

Nei pazienti con precedente IMA

– La valutazione della funzione ventricolare sinistra può essere importante nella scelta appropriata della terapia medica o chirurgica. Questa valutazione permette anche di avere fondamentali indicazioni relative alle capacità adattative del soggetto alla attività fisica, alla riabilitazione ed al carico di lavoro

• In pazienti con scompenso cardiaco

– può essere utile nello stabilire i possibili meccanismi fisiopatologici coinvolti e nel guidare la scelta teerapeutica (disfunzione sistolica o diastolica, valvulopatia aortica o mitralica, pressione arteriosa polmonare)

• Una frazione di eiezione a riposo <35% si associa ad una mortalità >3% per anno


Stratificazione non invasiva del rischio

Rischio elevato (>3% di mortalità per anno)

1. Severa disfunzione ventricolare sx a riposo (FEVS < 35%)

2. Elevato-rischio al treadmill score (score -11) 3. Severa disfunzione ventricolare sx durante

esercizio (FEVS < 35%) 4. Ampio difetto di perfusione indotto dallo stress

(particolarmente se anteriore) 5. Difetti multipli di perfusione di moderata grandezza

indotte dallo stress 6. Difetto di perfusione ampio e fisso con dilatazione

del ventricolo sx o aumentato uptake polmonare del thallium-201

7. Difetto di perfusione stress-indotto moderato con dilatazione del ventricolo sx o aumentato uptake polmonare del thallium-201

8. Anomalie ecocardiografiche nella cinetica di parete del ventricolo (coinvolgimento > 2 segmenti) a basse dosi di dobutamina 10 mg/kg/min) o a bassa frequenza cardiaca (< 120 battiti/min)

9. Evidenza ecocardiografica di estesa ischemia dopo stress

Rischio intermedio (< 3% mortalità per anno)

1. Disfunzione ventricolare sx a riposo moderata (FEVS - 35% a 49%)

2. Score di Rischio intermedio al treadmill (-11 score 5)

3. Difetto di perfusione moderato allo stress senza dilatazione ventricolare sx o presenza di aumentato uptake polmonare di thallium-201

4. Limitata area di ischemia all’ecostress con alterazioni della cinetica ventricolare solo ad alte dosi di dobutamina e coinvolgenti di 2 segmenti

Basso rischio (< 1% mortalità per anno)

1. Basso score al treadmill (score ≥5)

2. Assenza o minimo difetto perfusionale miocardico a riposo o dopo stress

3. Ecostress normale con assenza di alterazioni della cinetica ventricolare

Raccomandazioni per coronarografia diagnostica

- Angina stabile severa (classe 3 o maggiore nella Classificazione della Società Cardiovascolare Canadese) con una elevata probabilità pre-test di malattia coronarica, particolarmente se la sintomatologia non risponde adeguatamente al trattamento medico.

- Sopravvissuti ad un arresto cardiaco

- Pazienti con serie aritmie ventricolari

- Pazienti precedentemente trattati con rivascolarizzazione del miocardio (stent o bypass aorto-coronarico) con ricorrenza precoce di angina moderata o severa.

- I test non invasivi non sono normali, non sono chiaramente diagnostici o riportano dati contrastanti


• Il razionale di questo esame sta nella possibilità di identificare pazienti ad alto rischio nei quali la coronarografia e la seguente rivascolarizzazione possono migliorare la sopravvivenza

• Questa strategia può essere efficace soltanto in quei pazienti la cui prognosi con terapia medica è scarsa e deve essere migliorata

Raccomandazioni per coronarografia diagnostica


Olmesartan-protezione cardiaca

Olmesartan, ma non amlodipina migliora la dilatazione coronarica endotelio-dipendente

nei pazienti ipertesi, indipendentemente dalla riduzione pressoria.

Naya M. et al. Olmesartan, But Not Amlodipine, Improves Endothelium -Dependent Coronary Dilation in Hypertensive Patients.

Jam Coll Cardiology 2007, 18;50 (12):1144-9

Olmesartan-protezione cardiaca

Cold Pressor Test- CPT

Olmesartan- Studio Naya

IPERTENSIONE E DANNO DORGANO Realizzato con il contributo educazionale di Diagnosi del Danno...

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