Università di Padova

DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE E TRAPIANTI D’ORGANO

CLINICA CHIRURGICA I-CENTRO TRAPIANTO EPATICODirettore: prof. D.F. D’Amico

IL TRAPIANTO DI FEGATO PER COLANGIOCARCINOMA

A cura di D.F.D’Amico

3%

40%

6%15%15%6%

15%

PNC- B/C

PNC ETOH

FHF

Rare

HCC

Colestatiche

AltreNeoplasie

Trapianto per NEOPLASIATrapianto per NEOPLASIA

The Oncologist 2005;10:269–281

PASSATO

•IMAGING poco accurato (US, angiografia, scintigrafia)•BIOPSIA unico strumento diagnostico•Resezione unico strumento terapeutico•4-11% dei ColangioK resecabili con radicalità•Sopravvivenza mediana 3-18 settimane

Lancet 1988

PRIME ESPERIENZE

Survival a 3 aa 4-21 %Survival a 3 aa 4-21 %

Con alto tasso di recidiva endoaddominaleCon alto tasso di recidiva endoaddominale

Starzl-Todo Ann Surg 1989

Nimura Y Surgery 1990

Goldstein SJ Am J Surg 1993

Pylchmair R Hepatology 1994

Tsukada H Br J Surg 1994

Nakeeb J Am Coll Surg 1996

Trapianto per COLANGIOCARCINOMATrapianto per COLANGIOCARCINOMA

Sorveglianza(Colangio RMN, Ca 19.9/6m)

Drastico cambiamento popolazione dei soggetti

affetti da Colangiocarcinoma (forme incidentali e/o precoci)

Nuove tecniche imaging (TC spirale, RM, ERCP, TC

PET)

Efficacia terapia medica

60–70%

Khan AS, Lancet 2005; 366: 1303–14

COLANGIOCARCINOMA

20–30%

NECESSITA’ DI SORVEGLIANZA ACCURATA NEI SOGGETTI A RISCHIO

Opzioni terapeuticheOpzioni terapeutiche

• Osservazione Medica

• Trattamenti resettivi

• Terapie Palliative percutanee,

endoscopiche o “open”

• Trapianto Epatico

colangioK puro Pz con colangio +CSP

colangioK + CSP

Trapianto per COLANGIOCARCINOMATrapianto per COLANGIOCARCINOMA

MultifocalitàMultifocalità> Radicalità oncologica> Radicalità oncologica

Rischio ricorrenzaRischio ricorrenza

Risoluzione della PATOLOGIA Risoluzione della PATOLOGIA COLESTATICACOLESTATICA

CSP, CSS CSP, CSS Sdr overlapSdr overlapCirrosi BiliareCirrosi Biliare

Pro

De novoDe novo

ImmunosoppressioneImmunosoppressione Ricorrenza NeoplasticaRicorrenza Neoplastica

Scarso Pool donatoriScarso Pool donatoriMorte o uscita listaMorte o uscita lista

Contr

o

Recidiva Mal. ColestaticaRecidiva Mal. Colestatica

Criteri selez rigidiCriteri selez rigidi

Rischio perioperatorio Rischio perioperatorio (7-11%%)(7-11%%)

Trapianto per COLANGIOCARCINOMATrapianto per COLANGIOCARCINOMA

Chiave del successo terapeuticoChiave del successo terapeutico

Circa il 30 % sono incidentalomiCirca il 30 % sono incidentalomi(diagnosi precoce)(diagnosi precoce)

Old series current seriesOld series current series(surv.<1yrs) (5yrs surv.>70%)(surv.<1yrs) (5yrs surv.>70%)

Sorveglianza soggettiSorveglianza soggettia rischioa rischio

““EXPERT MANAGEMENT”EXPERT MANAGEMENT”

Ann Surg 2005Ann Surg 2005

Corretta applicazione Corretta applicazione risorse terapeuticherisorse terapeutiche

Liver Transpl 2005Liver Transpl 2005

ACCURATA SELEZIONE PZACCURATA SELEZIONE PZ

DIAGNOSI PRECOCEDIAGNOSI PRECOCE

STATO DELL’ARTE

INDICAZIONI AL TRAPIANTO PER COLANGIOCARCINOMA

Ann Surg 2005; 242: 451-462

Terapia neoadiuvante

Difficoltà Tecniche alla Chirurgia ResettivaDifficoltà Tecniche alla Chirurgia Resettiva

Presenza di epatopatia colestatica di basePresenza di epatopatia colestatica di base

Lesioni < 2 cm (forme ilari)Lesioni < 2 cm (forme ilari)

Lesioni < 3 cm (forme parenchimali)Lesioni < 3 cm (forme parenchimali)

Possibilità di sole resezioni R1 o R2Possibilità di sole resezioni R1 o R2

TERAPIA NEOADIUVANTE

1.1. Assenza effetti immunosoppressioneAssenza effetti immunosoppressione

2.2. Downstaging o stabilizzazione della malattiaDownstaging o stabilizzazione della malattia

3.3. Bonifica linfonodaleBonifica linfonodale

4.4. Azione sulla invasione perineuraleAzione sulla invasione perineurale

5.5. Scarsa tossicità epaticaScarsa tossicità epatica

Survival fino al 92 % a 3 aa

Ann Surg 2005; 242: 451-462

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIARUOLO DELLA LAPAROSCOPIA

• carcinosi peritoneale• metastasi epatiche diffuse• Lfn periduodenali retropancreatici lungo la art. epatica• coinvolgimento della porta• diffusione loco-regionale

•ACCURATEZZA DIAGNOSTICA 42%• DROP OUT 27%

Indicata nei pz con rischio elevato diMalattia avanzata

Indicata nei pz con rischio elevato diMalattia avanzata

Weber, Ann. Surg. 2005; 3:392Corvera CU, Surg Oncol Clin N Am 2002; 11: 877–91.

Dimensione e multifocalità possono costituire una controindicazione al

trapianto.

invasione vascolare, linfonodale e perineurale

sono indicatori più affidabili del rischio di ricorrenza

Ghali P, Liver Traspl 2005; 11: 1412-1416

Starzl 1989

“Cluster operation”

Ruolo delle demolizioni Multiviscerali

Nimura1996

OLTx + DCP

+

Linfoadenectomia D3

CENTRO TRAPIANTO DI FEGATO-PADOVADir.Prof. D’AMICO

Attività trapianto di fegato 1990-2005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Trapianti Pazienti Mortalità IO

Trapianti 22 19 20 27 34 31 28 38 32 35 54 55 58 72 76

Pazienti 18 14 19 24 33 30 25 37 31 32 51 51 56 67 69

Mortalità IO 5 2 0 4 6 7 4 4 2 5 4 3 3 2 3

1991 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005

University of Padova

HCC

Altreneoplasie

PatologiaBenigna

452(77%)

116 (20%)

17 (3%)

CENTRO TRAPIANTI PADOVA:

631 Trapianti su 585 pazienti

TRAPIANTO PER NEOPLASIA

Liver Transplantation at Padua University

University of Padova

21

3

9

1

4

Adenomatosi

Carcinoide

ColangioK

Epatoblastoma

Glucagonoma

Emangioendotelioma

Neoplasie non epatocellulari

Liver Transplantation at Padua UniversityPATIENT SURVIVAL

GRAFT SURVIVAL

University of Padova

585 pts con 137 decessi (23%) 1 yr 5 yr 10 yr84% 76% 66%

631 OLTx con 181 graft failure (29%) e 46 re OLT (7%)

1 yr 5 yr 10 yr79% 71% 60%

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Sop

ravv

iven

za

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Mesi

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Sop

ravv

iven

za g

raft

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Mesi

University of Padova

CENTRO TRAPIANTI PADOVA:

631 Trapianti su 585 pazientiTRAPIANTO PER NEOPLASIA

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Sop

ravv

iven

za p

azie

nte

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Mesi

Sopravvivenza

HCC (116)

Benigna (452)

Altre neoplasie (17)

Colangiocarcinoma

3 CASI morti per ricorrenza di malattia (10 e 23 mesi post OLTx)

1 CASO VIVENTE DOPO OLTx+ DCP

D’Amico D.F. 2006

ESPERIENZA PERSONALEESPERIENZA PERSONALE

CONTROINDICAZIONI PER :

• Bassa sopravvivenza• Elevata % di ricorrenza

Aumento di Ca 19.9 e comparsa di ittero in pz con CSP già in

Lista d’attesa per OLTx

2001

NODULO IPOINTENSO IN T1 SCAN e ELEVATO

ENAHANCEMENT

IN T2 SCAN DEL DOTTO EPATICO COMUNE

(DIAM MAX 3 cm)

1.5 cm SOTTO IL CARREFOUR (Type I Bismuth Classification)

MRCP

Caso Clinico: T.N. 45 y.o. F

COLANGIOCARCINOMA

GRADING G2

BIOPSIA EPATICA

1. Urgenza /Anticipo per OLTx?

2. Down Staging?

3. Drop out dalla lista di attesa?

4. Resezione ????

MANAGEMENT

5 FU

CHEMIOTERAPIA

DOWN STAGING 2 cm

MANAGEMENT

+RADIOTERAPIA

4000 rad

0

100

200

300

400

500

600

700

I II III IV

Ca 19.9 CEA

ESAME ISTOLOGICO

Colangiocarcinoma Mucinoso plurifocale con invasione perineurale e cirrosi biliare secondaria a CSP. Assenza di metastasi linfonodali

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVECONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

1.1. Tumore ancora oggi fortemente discusso Tumore ancora oggi fortemente discusso per essere sottoposto a trapiantoper essere sottoposto a trapianto

2.2. Se si decide il trapianto occorre Se si decide il trapianto occorre largheggiare con svuotameni ed eventuali largheggiare con svuotameni ed eventuali demolizioni compartimentalidemolizioni compartimentali

3.3. Fondamentale il grading della neoplasia Fondamentale il grading della neoplasia escludendo a priori il g3escludendo a priori il g3

4.4. Attenzione particolare nelle persone giovani Attenzione particolare nelle persone giovani e con buona spettanza di vitae con buona spettanza di vita