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IPERTENSIONE

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Dr. Alessandro Bernardini

IPERTENSIONE

• La pressione arteriosa aumenta con l'età nelle societàoccidentalizzate e l'ipertensione è quindi sostanzialmente più comune nei soggetti anziani.

• E’ anche più comune nelle persone di colore di origine africana dei Caraibi, che sono anche particolarmente a rischio di ictus e insufficienza renale.

• L'ipertensione è aggravata da altri fattori, per esempio elevata assunzione di alcol, sale o obesità.

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Definizione - L’Ipertensione può essere definita come una condizione in cui la pressione del sangue si eleva al punto in cui si ottiene beneficio da un suo abbassamento

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DEFINIZIONE DEI VALORI PRESSORI:

QUALE E’ LA PRESSIONE CHE DOVREMMO

AVERE?

QUALE E’ LA PRESSIONE CHE DOVREMMO

AVERE?

La PA ottimale è <120/80inferiori a 120/80

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Secondo i criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

l’ipertensione è definita

•di grado 1 - quando la pressione sistolica è compresa tra 140

e 159 mmHg e la diastolica tra 90 e 99 mmHg,

•di grado 2 - quando la pressione sistolica è tra 160 e 179

mmHg e la diastolica tra 100 e 109 mmHg,

•di grado 3 - quando la pressione sistolica è uguale o

superiore a 180 mmHg e la diastolica a 110 mmHg.

La diagnosi di ipertensione dovrebbe essere posta solo dopo il

riscontro di valori di pressione elevati in 2 o più misurazioni

effettuate in 2 o più occasioni distinte nel corso di una o più

settimane.

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Iniziare la farmacoterapia sempre se sistolica =/>160 , diastolica =/>100

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Iniziare a PA 140 sistolica e 90 diastolica nei pazienti:

con complicanze cardiovascolari (4LG su 4)

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Iniziare a PA 140 sistolica e 90 diastolica nei pazienti con rischio cardiovascolare

>20% (carta del rischio) (3 LG su 4)

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Diabete: iniziare a PA 130 sistolica

e 80 diastolica (LG concordi)

FATTORI DI RISCHIO

•obesità,

•eccessiva assunzione di alcol o sale

•fumo

•esercizio fisico insufficiente o assente...

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Intervenire sullo stile di vita prima o durante la farmacoterapia

FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo


GITTATA CARDIACA

La gittata cardiaca è il volume di sangue pompato dal cuore al minuto (sangue

mL / min). La gittata cardiaca è una funzione della frequenza cardiaca e della

gittata sistolica.

La gittata sistolica è il volume di sangue, in millilitri (ml), pompato dal cuore ad

ogni battito.

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FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo


RESISTENZA PERIFERICA

Nella maggior parte degli individui ipertesi la gittata cardiaca non è

aumentata e l’alta pressione sanguigna è il risultato di un aumento della

resistenza periferica totale causato dalla costrizione delle piccole

arteriole.

FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo


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•I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi

barocettivi,

•mentre la cascata renina-angiotensina-

aldosterone è importante per il controllo a più

lungo termine di sali, acqua e pressione arteriosa.

FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo


I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi,

mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione

arteriosa.

FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo


•L'IPERTENSIONE MALIGNA o da pressione arteriosa molto elevata,

NON COMUNE, si evidenzia attraverso l'esame del fondo oculare, Può essere associata con encefalopatia ipertensiva.

•Occorre un rapido controllo per ricondurre alla normalità i valori pressori entro 12-24 ore.

•Se non trattata, è fatale.

•Il labetalolo (Trandate) in fiale è il farmaco impiegato.

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arteriosa.

IPERTENSIONE ESSENZIALE E SECONDARIA

Nel 90-95% dei casi nell’ipertensione non sono presenti patologie alla base che

possono causarla. Viene quindi definita ipertensione "essenziale". L'eziologia

dell'ipertensione essenziale è attualmente sconosciuta. Sono coinvolti alcuni

fattori genetici e l'ipertensione essenziale tende ad insorgere con una probabilità

doppia nei soggetti con un genitore iperteso.

Il rimanente 5-10% dei casi di ipertensione è secondario ad altre patologie.

FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo




arteriosa.

FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo


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arteriosa.

FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo


DIAGNOSI DI DANNO D'ORGANO DOVUTO ALL'IPERTENSIONE.

•Per valutare alterazioni retiniche: esame del fondo oculare,

•per l’ ipertrofia ventricolare sinistra o malattia ischemica cardiaca

asintomatica: ECG;

•Microalbuminuria nel paziente renale.

•Nei pazienti con insufficienza renale cronica, un adeguato controllo della

pressione rallenta il progredire della malattia



arteriosa.

FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo


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arteriosa.

Una minima riduzione della pressione sanguigna porta ad unasostanziale riduzione dei rischi correlati alle complicanze.

FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo




arteriosa.

FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo


•Le complicanze cardiovascolari associate all'ipertensione più comuni ed importanti sono l’ictus e

l’infarto del miocardio.

•Un aumento di 5 mmHg della usuale pressione sanguigna diastolica è associata ad

un aumento di rischio di ictus del 35-40%.

•Vi è una associazione simile, ma meno forte per il rischio di malattia coronarica.

•Il rischio di insufficienza cardiaca è maggiore di sei volte nei soggetti ipertesi. Una meta-analisi di

studi clinici ha indicato che una riduzione del 38% di ictus e una riduzione del 16% in eventi

coronarici derivano della terapia farmacologica che riduce la pressione arteriosa di circa 10/6

mmHg (Collins et al 1990).

•Una riduzione di 5 mmHg della pressione sanguigna è associata ad una riduzione del 25% del

rischio di insufficienza renale.

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IPERTENSIONE COME FATTORE DI RISCHIO

IPERTENSIONE

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COMPLICAZIONI DELL’IPERTENSIONE

Gli INTERVENTI NON FARMACOLOGICI sono importanti ed includono: •la riduzione del peso corporeo, •la riduzione di una eventuale eccessiva assunzione di sale ed alcool, •l'aumento del consumo di frutta e verdura •il regolare esercizio fisico. Devono essere ridotti altri fattori di rischio cardiovascolare come: •il fumo, •la dislipidemia•il diabete



arteriosa.

FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo


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Una perdita di peso porta

ad una riduzione della

pressione di circa 2,5 /

1,5 mmHg per chilo



arteriosa.

FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo


FATTORI DI RISCHIO

•obesità,


•fumo


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CONSIDERAZIONI GENERALI SULLA

FARMACOTERAPIA DELL’IPERTENSIONE

• È importante usare un farmaco che non abbia effetti collaterali.

• In genere, se non controindicato, si inizia con un diuretico tiazidico, che potenzia i farmaci delle altre categorie; la scelta della terapia farmacologica sarà determinata dalle altre condizioni cliniche presenti.

• E’ necessaria una associazione farmacologica che permetta un adeguato controllo della pressione sanguigna.

• A meno che non sia necessario abbassare urgentemente la pressione arteriosa, per determinare la risposta alla terapia instaurata è necessario un intervallo di almeno 4 settimane.

• La risposta alla terapia farmacologica antipertensiva può essere influenzata dall’età e dall’etnia del paziente: negli anziani e nei neri è meglio impiegare i calcio-antagonisti e i diuretici tiazidici.

• I betabloccanti, soprattutto in associazione a un diuretico tiazidico, sono da evitare per il trattamento di routine dell’ipertensione senza complicanze nei pazienti diabetici o a rischio elevato di sviluppare diabete.

•I TIAZIDICI sono efficaci, di costo bassissimo e ben tollerati dalla

maggior parte dei pazienti.

•La maggior parte della riduzione della pressione sanguigna si verifica con dosi molto basse di diuretici tiazidici. Aumentando la dose, aumenta

notevolmente il rischio di disturbi metabolici

senza provocare ulteriore riduzione della pressione arteriosa.

•Sono raccomandati da tutte le linee guida quando non ci sono

“compelling indications” (indicazioni che obbligano l’impiego), da soli o

associati ad altri farmaci.

�I Tiazidici inizialmente riducono la pressione del sangue

riducendo il volume del sangue circolante,

�a lungo termine il volume del sangue torna a valori normali

e la diminuzione della pressione è associata a una riduzione

delle resistenze periferiche, suggerendo una loro azione

vasodilatatoria diretta.

In maggioranza

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IL DIURETICO TIAZIDICO A BASSO DOSAGGIO

• IDROCLOROTIAZIDE 25 mg ESIDREX– Negli adulti la dose media è mg.25 in 2 somministrazioni.

• CLORTALIDONE mg 25 IGROTON– Negli adulti la dose media 12,5 o 25 mg in dose singola

Terapia medica

di Aminta Fieschi

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Lo Studio ALLHAT

•ALLHAT--the "Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial"- un grande studio durato 8 anni su 40.000 persone di >/= 55 anni con ipertensione di stadio 1 o 2 e almeno un altro fattore di rischio cardiovascolare

•Lo studio permette il confronto tra i capostipiti delle diverse categorie di antipertensivi: clortalidone (diuretici tiazidici), lisinopril (ACE-inibitori), calcio-antagonisti (amlodipina) e alfa-bloccanti (doxazosin). Lo studio di quest’ultimo però è stato sospeso per il rischio raddoppiato di insufficienza cardiaca congestizia .

•Uno degli scopi dello studio era infatti di determinare se i nuovi agenti antipertensivi, come gli ACE-inibitori, calcio-antagonisti, alfa-bloccanti riducono l'incidenza di malattia coronarica (CHD) in ipertesi ad alto rischio rispetto ai diuretici.

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ALLHAT: I Principali Risultati

• Il gruppo clortalidone aveva un controllo leggermente migliore della

pressione arteriosa, la pressione arteriosa sistolica era 1 mm più bassa

rispetto al gruppo amlodipina e 2 mm più bassa rispetto al gruppo lisinopril.

• I partecipanti che assumevano amlodipina avevano un 38 per cento di

aumento di rischio di insufficienza cardiaca rispetto a quelli che assumevano

il clortalidone.

• Il gruppo lisinopril aveva un rischio significativamente più elevato di ictus

(15 per cento), scompenso cardiaco (19%) e angina (11%) rispetto al

gruppo che assumeva il clortalidone. L’aumento del tasso di malattia

cardiovascolare combinata è stato del 10 per cento.

• L'efficacia del clortalidone rispetto al Lisinopril era più notevole nei neri che

nei non-neri.

U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES * National Institutes of Health * National Heart, Lung, and Blood Institute

�I BETA-BLOCCANTI riducono la gittata cardiaca in tempo

breve e durante l'esercizio

�Beta-bloccanti selettivi: l'atenololo (Tenormin) è un

farmaco beta bloccante con marcata selettività verso i

recettori beta 1 cardiaci. Hanno effetto minore sui recettori

β2, non sono però completamente cardiospecifici.

�I beta-bloccanti non selettivi, come il propranololo (Inderal),

possono aumentare gli effetti collaterali come risultato

dell'antagonismo dei beta2-adrenocettori quello che avviene

nell’ asma e nella"claudicatio intermittens”.

�Possibile bradicardia marcata e stanchezza

In maggioranza

I Beta-Bloccanti sono indicati da

tutte le Linee Guida nel post-IMA e

nell’angina

e con gli ACE-Inibitori in caso di

disfunzione ventricolare sinistra

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�Calcioantagonisti del gruppo diidropiridinico come

amlodipina (Norvasc) e nifedipina (Adalat) agiscono quasi

esclusivamente sulle arterie periferiche determinando

vasodilatazione

�Le diidropiridine ad azione prolungata evitano le ampie

variazioni della concentrazione plasmatica associate agli

effetti collaterali.

In maggioranza

�Gli ACE-inibitori bloccano la conversione dell'angiotensina

I ad angiotensina II.

�Poiché l'angiotensina II è un vasocostrittore e stimola il

rilascio di aldosterone, l'antagonismo porta a

vasodilatazione e ritenzione di potassio e inibizione della

ritenzione di sale ed acqua.

In maggioranzaGli ACE-inibitori sono indicati da

tutte le Linee Guida in

•Scompenso cardiaco

•Diabete (rallenta

comparsa/progressione nefropatia)

•nel post-IMA e nell’angina con i beta-bloccanti in caso di

disfunzione ventricolare sinistra

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�I SARTANI (antagonisti dell'angiotensina II) bloccano

l'azione di angiotensina II sul recettore tipo AT21

�non inibiscono la chininasi e risultano una scelta

appropriata per i pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori a

causa della tosse.

I SARTANI sono previsti dalle Linee Guida

nel diabete o in caso di intolleranza agli

ACE-Inibitori nell’Insuff.cardiaca

(compelling indications)

prevalentemente

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Gli ACE-inibitori e i sartani agiscono sul

sistema renina-angiotensina

Gli ACE-inibitori e i sartani agiscono sul

sistema renina-angiotensina

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�Gli ALFA-BLOCCANTI prevengono la vasocostrizione indotta

dalla noradrenalina sulle pareti dei vasi ematici, quindi riducono la

resistenza periferica totale e la pressione arteriosa.

�Tuttavia il doxazosin (Cardura) è più spesso associato a

insufficienza cardiaca e stroke, rispetto ai diuretici tiazidici.

prevalentemente

�I Tiazidici inizialmente riducono la pressione del sangue riducendo il volume del sangue circolante,

�a lungo termine per riduzione delle resistenze periferiche con dosi molto basse di diuretici tiazidici

�I BETA-BLOCCANTI riducono la gittata cardiaca in tempo breve e durante l'esercizio

�I beta-bloccanti non selettivi possono aumentare gli effetti collaterali come risultato

dell'antagonismo dei beta2-adrenocettori, es. asma e "claudicatio intermittens”.


�Calcioantagonisti del gruppo diidropiridinico agiscono quasi esclusivamente sulle arterie

periferiche.

�Le diidropiridine ad azione prolungata evitano le ampie variazioni della concentrazione plasmatica

associate agli effetti collaterali.

�Gli ACE-inibitori bloccano la conversione dell'angiotensina I ad angiotensina II, mentre gli

antagonisti dell'angiotensina II bloccano l'azione di angiotensina II sul recettore tipo AT21. Poiché

l'angiotensina II è un vasocostrittore e stimola il rilascio di aldosterone, l'antagonismo porta a

vasodilatazione e ritenzione di potassio e inibizione della ritenzione di sale ed acqua.

�I SARTANI (antagonisti dell'angiotensina II) non inibiscono la chininasi e risultano una scelta

appropriata per i pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori a causa della tosse.

�ALFA-BLOCCANTI prevengono la vasocostrizione indotta dalla noradrenalina sulle pareti dei vasi

ematici, quindi riducono la resistenza periferica totale e la pressione arteriosa. tuttavia la doxazosina

è più spesso associata a insufficienza cardiaca e stroke, rispetto ai diuretici tiazidici.

FARMACI AD AZIONE CENTRALE

�Metildopa (Aldomet) ad azione centrale

•inibisce I'impulso simpatico cerebrale portando ad una

riduzione delle resistenze periferiche,

• è sicura in gravidanza,

•tuttavia ha come effetti collaterali stanchezza e depressione

prevalentemente

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�I Tiazidici inizialmente riducono la pressione del sangue riducendo il volume del sangue circolante,

�a lungo termine per riduzione delle resistenze periferiche con dosi molto basse di diuretici tiazidici

�I BETA-BLOCCANTI riducono la gittata cardiaca in tempo breve e durante l'esercizio

�I beta-bloccanti non selettivi possono aumentare gli effetti collaterali come risultato

dell'antagonismo dei beta2-adrenocettori, es. asma e "claudicatio intermittens”.


�Calcioantagonisti del gruppo diidropiridinico agiscono quasi esclusivamente sulle arterie

periferiche.

�Le diidropiridine ad azione prolungata evitano le ampie variazioni della concentrazione plasmatica

associate agli effetti collaterali.

�Gli ACE-inibitori bloccano la conversione dell'angiotensina I ad angiotensina II, mentre gli

antagonisti dell'angiotensina II bloccano l'azione di angiotensina II sul recettore tipo AT21. Poiché

l'angiotensina II è un vasocostrittore e stimola il rilascio di aldosterone, l'antagonismo porta a

vasodilatazione e ritenzione di potassio e inibizione della ritenzione di sale ed acqua.

�I SARTANI (antagonisti dell'angiotensina II) non inibiscono la chininasi e risultano una scelta

appropriata per i pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori a causa della tosse.

�ALFA-BLOCCANTI prevengono la vasocostrizione indotta dalla noradrenalina sulle pareti dei vasi

ematici, quindi riducono la resistenza periferica totale e la pressione arteriosa. tuttavia la doxazosina

è più spesso associata a insufficienza cardiaca e stroke, rispetto ai diuretici tiazidici.

�Metildopa (Aldomet) ad azione centrale inibisce I'impulso simpatico cerebrale portando ad una

riduzione delle resistenze periferiche,

�sicura in gravidanza,

�tuttavia ha come effetti collaterali stanchezza e depressione

prevalentemente

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SCELTA OBBLIGATA DA PATOLOGIE CONCOMITANTI: COMPELLING INDICATIONS

Le principali Linee Guida concordano in caso di patologie concomitanti.

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SCELTA OBBLIGATA DA PATOLOGIE CONCOMITANTI: COMPELLING INDICATIONS

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SCELTA OBBLIGATA DALLE ALTRE PATOLOGIE: COMPELLING INDICATIONS

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SCELTA OBBLIGATA DALLE ALTRE PATOLOGIE: COMPELLING INDICATIONS

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DIURETICO

TIAZIDICO

Invece le principali Linee Guida sono discordanti se non ci sono patologie

concomitanti.

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DIURETICO

TIAZIDICO

Secondo alcune LG (JNCVII, BHS,

NICE) alcuni farmaci presentano

benefici aggiuntivi, secondo altre

(ESH/ESC, CHEP) conta solo

ottenere l’abbassamento pressorio

necessario

IN ASSENZA DI COMPELLING

INDICATIONS

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Bibliografia Pacchetti informativi CEVEAS aprile e settembre 2006

IN ASSENZA DI COMPELLING

INDICATIONS

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CALCIOANTAGONISTI E

DIURETICI TIAZIDICINERI

CALCIOANTAGONISTI E

DIURETICI TIAZIDICIANZIANI

METILDOPAGRAVIDANZA

BETABLOCCANTE

+TIAZIDICOPRINCIPALI LG MONDIALIACE-INIBITORE O SARTANO

DIABETE (PREVENZ.

NEFROPATIA)

PRINCIPALI LG MONDIALI

DIURETICO E/O BETABLOCCANTE

ACE-INIBITORE (se

intolleranza: SARTANO)

SCOMPENSO

CARDIACO

PRINCIPALI LG MONDIALI

ACE-INIBITORE in caso di disfunzione ventricolare sinistra

BETABLOCCANTECARDIOPATIA

ISCHEMICA

DA EVITAREFONTIPIU'1A SCELTAINDICAZIONE

LINEE GUIDA SU IPERTENSIONE

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