CAMPAGNA EDUCAZIONALE

REGIONALE AMCO TOSCANA

“ Difendiamo il cuore “

LE NUOVE LINEE GUIDA ESC/EASD Dott.ssa Gigliola Sabbatini

UO Diabetologia ASL 9 Area Grossetana

Grosseto La Principina, 27 ottobre 2007

LINEE GUIDA SU DIABETE, PREDIABETE E

RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Tratto dal testo integrale pubblicato dai membri

della TASK FORCE su DIABETE E MALATTIE

CARDIOVASCOLARI della SOCIETA’ EUROPEA

DI CARDIOLOGIA (ESC) e della ASSOCIAZIONE

EUROPEA PER LO STUDIO DEL DIABETE (EASD)

Settembre 2007

Diabete e Malattia CV: “la strana Diabete e Malattia CV: “la strana simmetria”simmetria”

Diabetici:Diabetici:10-20% Evidenza di CHD10-20% Evidenza di CHD

20-30% Stress Test (+)20-30% Stress Test (+)

30-40% Aterosclerosi30-40% Aterosclerosi

20-30% No Aterosclerosi20-30% No Aterosclerosi

Lancet 2002; 359: 2140

Diab Care 2001, 24: 897-901

Studio DAI: Diabetologia 2003, A360Diabetes Nutr Metab. 2003 Feb;16(1):48-55BMJ 1990, 301 (92-95)Diab Care 1999, 22 (1396-400)

Cardiopatici:Cardiopatici:10-20% Diabete10-20% Diabete

20-30% Diabete non noto20-30% Diabete non noto

30-40% IGT30-40% IGT

20-30% Normali20-30% Normali

MALATTIA CORONARICA E DIABETE MELLITO

DIAGNOSI PRINCIPALE DM ± MC DIAGNOSI PRINCIPALE MC ± DM

ECG, ECO-CUORE, TESTDA SFORZO

MC NON NOTA MAL.CORON. NOTA

ECG, ECOCUORE, TEST DA SFORZO:Se positivi CONSUL.CARDIOLOGICA

DIABETE .M. NON NOTO

OGTT, GLICEMIA, HbA1cQUADRO LIPIDICOSe MI o SC ACUTA NORMALIZZARE LA GLICEMIA

DM NOTO

SCREENINGNEFROPATIASe HbA1c > 7%CONS.DIABETOL

NORMALE NORMALE

FOLLOW UPFOLLOW UP

ANOMALO

CONS. CARDIOLOGOTRATT. ISCHEMIAINVAS. O NON INV.

NUOVA DIAGNOSIDIABETE o IGT oSINDR. METABOL.

CONSUL.DIABETOLOGO

ALGORITMO PER MALATTIA CORONARICA E DIABETE MELLITO

DEFINIZIONE, CLASSIFICAZIONE E SCREENING DELDIABETE MELLITO E DELLE ANOMALIE GLICEMICHE

RACCOMANDAZIONI

DEFINIZIONE E DIAGNOSI DEL DIABETE E DELLE ANOMALIEGLICEMICHE DEVONO ESSER BASATE SUL LIVELLO DI RISCHIOCARDIOVASCOLARE I B

GLI STADI INIZIALI DI IPERGLICEMIA E IL DIABETE MELLITOTIPO 2 ASINTOMATICO DOVREBBERO PREFERIBILMENTEESSERE DIAGNOSTICATI CON OGTT (TEST DA CARICO ORALE)CON DOSAGGIO DI GLICEMIA A DIGIUNO E DOPO 2 ORE I B

LO SCREENING PRIMARIO PER IL POTENZIALE DIABETE MELLITOTIPO 2 PUO’ESSERE EFFICACEMENTE FORNITO DA UN METODO NON INVASIVO COME LA CARTA DI RISCHIO COMBINATA CON ILTEST DA CARICO ORALE NEI SOGGETTI CON ELEVATO RISCHIO I A

CRITERI DIAGNOSTICI

RACCOMANDAZIONI

IN ASSENZA DI SINTOMI TIPICI DELLA MALATTIA (POLIURIA,POLIDIPSIA, CALO PONDERALE) LA DIAGNOSI DI DIABETE E’DEFINITA DALLA PRESENZA DEI SEGUENTI VALORI, CONFERMATI IN 2 DIVERSE MISURAZIONI:

• GLICEMIA A DIGIUNO= > 126 MG/DL (DOPO ALMENO 8 ORE DI DIGIUNO OPPURE:• GLICEMIA CASUALE => 200 MG/DL (INDIPENDENTEMENTE DAL- L’ASSUNZIONE DI CIBO) OPPURE:• GLICEMIA => 200 MG/DL 2 ORE DOPO IL CARICO ORALE DI 75 G DI GLUCOSIO

CRITERI DIAGNOSTICI

RACCOMANDAZIONI

LA MISURAZIONE DELLA GLICEMIA A FINI DIAGNOSTICIE DI SCREENING DEVE ESSERE EFFETTUATA SU PLASMA VENOSO; L’USO DEI GLUCOMETRI E’ INVECE SCONSIGLIATO IN QUANTO LE MISURAZIONI SONO DIFFICILMENTE STANDARDIZZABILI

PER FORMULARE LA DIAGNOSI DI DIABETE NON SONO NECESSARIE LE MISURAZIONI DI:• HbA1c• INSULINEMIA BASALE O DURANTE OGTT• GLICEMIA POST-PRANDIALE O PROFILO GLICEMICO

CRITERI DIAGNOSTICI

RACCOMANDAZIONI

LE ALTERAZIONI DELLA GLICEMIA NON DIAGNOSTICHE PER DIABETE DEVONO ESSERE CLASSIFICATE COME:

• ALTERATA GLICEMIA A DIGIUNO (IMPARED FASTING GLUCOSE IFG) : GLICEMIA A DIGIUNO COMPRESA FRA 100-110 E 125 mg/dl

• RIDOTTA TOLLERANZA AI CARBOIDRATI (IMPARED GLUCOSE TOLERANCE - IGT) : GLICEMIA 2 ORE DOPO CARICO ORALE DI GLUCOSIO > 140 E < 200 mg/dl

NEI SOGGETTI CON IFG E IGT DEVE ESSERE RICERCATA LA PRESENZA DI ALTRI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLAREAL FINE DI AVVIARE GLI OPPORTUNI PROVVEDIMENTI DI TERAPIA

CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO

DIABETE TIPO 1 CARATTERIZZATO DA DISTRUZIONE β CELLULARESU BASE AUTOIMMUNE O IDIOPATICA, CHE CONDUCE A DEFICITINSULINICO ASSOLUTO

DIABETE TIPO 2 CARATTERIZZATO DA UN DIFETTO DELLA SECRE-ZIONE INSULINICA, CHE PUO’ PROGRESSIVAMENTE PEGGIORARE NEL TEMPO E CHE SI INSTAURA SU UNA CONDIZIONE PREESISTENTEDI INSULINO-RESISTENZA

ALTRI TIPI SPECIFICI DI DIABETE DOVUTI A CAUSE NOTE (PERESEMPIO DIFETTI GENETICI DI FUNZIONE β CELLULARE O DELLA AZIONE INSULINICA, MALATTIE DEL PANCREAS ESOCRINO) O INDOTTO DA FARMACI O SOSTANZE CHIMICHE (STEROIDI, FARMACIANTIRIGETTO NEI TRAPIANTATI O ANTI-AIDS)

DIABETE GESTAZIONALE CIOE’ DIAGNOSTICATO PER LA PRIMA VOLTA DURANTE LA GRAVIDANZA CON RIPRISTINO DELLA NOR-MALE TOLLERANZA GLICIDICA DOPO IL PARTO

CARATTERISTICHE CLINICHE DIFFERENZIALI DEL DIABETE TIPO 1 E TIPO 2

TIPO 1 TIPO 2

PREVALENZA 0.3 % 3-5%

SINTOMATOLOGIA SEMPRE PRESENTE SPESSO MODESTA

TENDENZA ALLA CHETOSI PRESENTE ASSENTE

PESO NORMALE O RIDOTTO

SOVRAPPESO O

OBESITA’

ETA’ ALL’ESORDIO IN GENERE < 30 ANNI

IN GENERE > 30 ANNI

COMPARSA DI

COMPLICANZE CRONICHE

A DISTANZA DI ANNI DALL’ESORDIO

SPESSO PRESENTI

ALLA DIAGNOSI

INSULINA CIRCOLANTE RIDOTTA O ASSENTE

NORMALE O AUMENTATA

AUTOIMMUNITA’ PRESENTE ASSENTE

TERAPIA INSULINA FIN DALL’ESORDIO

DIETA, TERAPIA ORALE, MENO SPESSO INSULINA

PREVALENZA DEL DIABETE IN ITALIA

ALLA FINE DEGLI ANNI 80 : 2.5 % . A QUELL’EPOCA ILDIABETE NON DIAGNOSTICATO RAPPRESENTAVA OLTREIL 30 % DI TUTTI I CASI DI DIABETE

I DATI PIU’ RECENTI:TORINO 2003 : 4.9 %

HEALTH SEARCH – SIMG 2003 : 5.4%

BRUNICO STUDY 2004 : INCIDENZA 7.6/1000 ANNI-PERSONANEI SOGGETTI FRA 40 E 79 ANNI11 VOLTE SUPERIORE NEI SOGGETTI CON IFG4 VOLTE SUPERIORE NEI SOGGETTI CON IGT3 VOLTE SUPERIORE NEI SOGGETTI SOVRAPPESO1O VOLTE SUPERIORE NEGLI OBESI2 VOLTE SUPERIORE NEGLI IPERTESI E DISLIPIDEMICI

IL TEST DA CARICO DI GLUCOSIO, RILEVANDO LA GLICEMIA A DIGIUNO E 2 ORE DOPO IL CARICO, E’IL METODO RACCOMANDATO PER DIAGNOSTICARE IL DIABETE TIPO 2 ASINTOMATICO E LE PRECOCIALTERAZIONI GLICEMICHE. I B

LO SCREENING INIZIALE DEL POTENZIALE DIABETE TIPO 2 E’ AFFIDATO A METODI NON INVASIVI DI VALU-TAZIONE DEL RISCHIO, CUI DEVE SEGUIRE, IN CASO DI PUNTEGGIO ELEVATO, IL TEST DA CARICO ORALE DI GLUCOSIO. I A

IN CASO DI NORMALITA’ DEL TEST DI SCREENING I SOGGETTI A RISCHIO DOVREBBERO ESSERE RIESAMINATI DOPO 2-3 ANNI. INOLTRE BISOGNAFORNIRE INDICAZIONI UTILI A MODIFICARE LO STILEDI VITA E I FATTORI DI RISCHIO PRESENTI II B

European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice

Eur Heart J. 2003;24:1601

SOGGETTI AD ALTO RISCHIO DI DIABETE

IFG O IGT O PREGRESSO DIABETE GESTAZIONALE

ETA’ > 45 ANNI, SPECIE SE CON BMI >25 Kg/m2 OD OBESITA’CENTRALE

ETA’ <45 ANNI, SOVRAPPESO (BMI > 25 kg/m2) E UNA O PIU’DELLE SEGUENTI CONDIZIONI:• FAMILIARITA’ DI 1 ° GRADO PER DIABETE TIPO2 (GENITORI, FRATELLI)• APPARTENENZA A GRUPPO ETNICO AD ALTO RISCHIO• IPERTENSIONE ARTERIOSA (>140/90) O TERAPIE ANTIIPERTENSIVE IN ATTO• BASSI LIVELLI DI COLESTEROLO HDL (<35 MG/DL) E/O ELEVATI TRIGLICERIDI (=> 250 MG/DL)• EVIDENZA CLINICA DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI• SEDENTARIETA’• SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO O ALTRE CONDIZIONI DI INSULINO RESISTENZA• NELLA DONNA PARTO DI UN NEONATO DI PESO => 4 KG

SOGGETTI AD ALTO RISCHIO DI DIABETE

BAMBINI DI ETA’ > 10 ANNI, CON BMI > 85° PERCENTILEE DUE TRA LE SEGUENTI CONDIZIONI:

• FAMILIARITA’ DI PRIMO O SECONDO GRADO PER DIABETE TIPO 2• MADRE CON DIABETE GESTAZIONALE• SEGNI DI INSULINO-RESISTENZA O CONDIZIONE ASSOCIATA (IPERTENSIONE, DISLIPIDEMIA, ACANTHO- SIS NIGRICANS, OVAIO POLICISTICO)• APPARTENENZA A GRUPPO ETNICO AD ALTO RUSCHIO

LA SINDROME METABOLICA IDENTIFICA UNA POPOLAZIONE A PIU’ ALTO RISCHIO CVD RISPETTOALLA POPOLAZIONE GENERALE, MA NON FORNISCEUNA MIGLIOR PREVISIONE DEL RISCHIO CVD RISPETTO ALLE CARTE DI RISCHIO CVD CHE SONO BASATE SUI MAGGIORI FATTORI DI RISCHIO (ETA’,PRESSIONE ARTERIOSA, FUMO, COLESTEROLEMIA) (NHANES, SAN ANTONIO STUDY) II B

SOGGETTI AD ALTO RISCHIO PER IL DIABETE TIPO2 DEVONO RICEVERE CONSIGLI SULLO STILE DI VITAE, SE NECESSARIO, ALCUNE TERAPIE CHE RIDUCONO IL RISCHIO DI SVILUPPARE IL DIABETE.IN SOGGETTI CON IGT L’ESORDIO DEL DIABETE PUO’ESSERE RITARDATO DA ALCUNI FARMACI.SI RIDUCE IN TAL MODO IL RISCHIO CVD.( FINDRISC 2003, DA QING 1997, STOP-NIDDM 2003, DREAM 2006) I A

DEFINIZIONE DI SINDROME METABOLICA 2007 IN ACCORDO CON INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION

OBESITA’ CENTRALE : CIRCONFERENZA VITA > 94 CM NEL MASCHIO EUROPEO E > 80 CM NELLA FEMMINA EUROPEA

DUE O PIU’ DEI SEGUENTI QUATTRO FATTORI:

• TRIGLICERIDEMIA= > 150 MG/DL O TERAPIA SPECIFICA• HDL COLESTEROLEMIA < 40 MG/DL NEL MASCHIO, <50 MG/DL NELLA FEMMINA O TERAPIA SPECIFICA• PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA => 130 mmHg O DIASTOLICA => 85 mm O TERAPIA PER IPERTENSIONE GIA’ DIAGNOSTICATA• GLICEMIA A DIGIUNO= > 100 MG/DL O DIABETE MELLITO GIA’ DIAGNOSTICATO

SE LA GLICEMIA A DIGIUNO E’ SUPERIORE A 100 MG/DL L’OGTT E’ FORTEMENTE RACCOMANDATO, MA NON E’ NECESSARIO PER LA DIAGNOSI DI SINDROME METABOLICA

L’INSULINO-RESISTENZA E’ IL PROCESSO PATOGENETICOCHE INNESCA IL DANNO CARDIOVASCOLARE IN MODO INDIPENDENTE DA ALTRI FATTORI, INCLUSE LA GLICEMIAA DIGIUNO E POST-PRANDIALE: ESSA CONVOGLIA GLI ACIDI GRASSI LIBERI DAL TESSUTOADIPOSO E MUSCOLARE AL FEGATO, ESALTA IL RILASCIO EPATICO DI VLDL, FAVORISCE LA GLUCONEOGENESIEPATICA, INCREMENTA LA PRESSIONE ARTERIOSA.L’OBESITA’ VISCERALE FAVORISCE L’AUMENTO DI PAI-1,CHE CONTRIBUISCE AD UNO STATO PROTROMBOTICO,LA PROTEINA C-REATTIVA E LE CITOCHINE, CHE RIFLETTONO UNO STATO PRO-INFIAMMATORIO.

METFORMINA E TIAZOLINDINEDIONI RIDUCONO L’INSULI-NO-RESISTENZA E INFLUISCONO FAVOREVOLMENTE SUL METABOLISMO GLICIDICO; L’EVIDENZA DIMOSTRA CHE POSSONO PREVENIRE IL DIABETE, MA NESSUN TRIAL HA DIMOSTRATO CHE RIDUCONO IL RISCHIO CVD.

CORRELAZIONE FRA DIABETE MELLITO E MORBILITA’/MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE

CONSOLIDATA EVIDENZA FRA IPERGLICEMIA E CVD: PER OGNI 1%DI AUMENTO DI HbA1c C’E’ UN DEFINITO AUMENTO DI RISCHIO CV I A IL RISCHIO CVD NEI DIABETICI NOTI E’AUMENTATO DI 2-3 VOLTEPER I MASCHI E 3-5 VOLTE PER LE FEMMINE A CONFRONTO CON POPOLAZIONE NON DIABETICA (DECODE Study 2003) I A

LA GLICEMIA POST-CARICO PREDICE MEGLIO IL RISCHIO CVD DELLA GLICEMIA A DIGIUNO, ED ELEVATI LIVELLI GLICEMICIPOST-PRANDIALI PREDICONO IL RISCHIO CVD IN SOGGETTI CON GLICEMIA A DIGIUNO NELLA NORMA (DECODE Study 2004) I A I A

UN MIGLIOR CONTROLLO DELLA GLICEMIA POST-PRANDIALE PUO’ RIDURRE IL RISCHIO CVD E LA MORTALITA’ II C (German Diabetes Intervention Study )

STRATEGIE PER RIDURRE IL RISCHIO CVD

OTTIMIZZARE NELLA GESTIONE QUOTIDIANA:

IL CONTROLLO GLICOMETABOLICO ABITUALE L’ASSETTO LIPIDICO LA PRESSIONE ARTERIOSA LO STILE DI VITA LA LOTTA CONTRO IL FUMO

OTTIMIZZARE NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICAACUTA:

IL CONTROLLO GLICOMETABOLICO LE PROCEDURE DI RIVASCOLARIZZAZIONE RENDENDO PIU’ AGGRESSIVE LE TERAPIE MULTIDISCIPLINARI

STRATEGIE PER RIDURRE IL RISCHIO CDV

IL CONTROLLO METABOLICO MIGLIORA CON:

L’EDUCAZIONE STRUTTURATA DEL PAZIENTE I A LA CORREZIONE DELLO STILE DI VITA I A L’AUTOCONTROLLO GLICEMICO DOMICILIARE I A

IL TARGET DI HbA1c < 6.5% RIDUCE LE COMPLICANZEMICRO E MACRO VASCOLARI I A

LA TERAPIA INSULINICA INTENSIVA NEL DM TIPO 1 RIDUCELA MORBILITA’ E MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE I A

L’IMPLEMENTAZIONE DELLA TERAPIA ORIENTATA VERSOTARGETS PREDEFINITI RIDUCE LA MORBILITA’ E MORTALITA’NEL DM TIPO 2 IIa B

NEL DM TIPO 2 NON A TARGET GLICEMICO E’ OPPORTUNA LA TERAPIA INSULINICA IN TEMPI BREVI IIb C

OBIETTIVI DI CONTROLLO GLICEMICO RACCOMANDATI NELLA CURA DEL DM

Organizzazione HbA1c(%) Glicemia a digiuno Glicemia post- (mg/dl) prandialeADA < 7 < 120 nessuno

IDF FRANCIA = < 6.5 =< 108 = < 135

AACE =< 6.5 =< 108 < 140

ADA= American Diabetes Association IDF= International Diabetes Federation AACE = American College of Endocrinology

TERAPIE IPOGLICEMIZZANTI E POSSIBILI PROBLEMI

AUMENTO DEL PESO SULFANILUREE, GLINIDI, GLITAZONI, INSULINA

SINTOMI GASTROINTESTINALI BIGUANIDI, INIBITORI ALFAGLUCOSIDASI

IPOGLICEMIA SULFANILUREE, GLINIDI, INSULINA

ALTERATA FUNZIONE RENALE BIGUANIDI, SULFANILUREE

ALTERATA FUNZIONE EPATICA GLINIDI,GLITAZONI , INIBITORI ALFAGLUCOS.

ALTERATA FUNZIONE CARDIO-POLMONARE BIGUANIDI, GLITAZONI

POSSIBILI LINEE DI SCELTA TERAPEUTICA IN ACCORDO CON LO STATO GLICOMETABOLICO

IPERGLICEMIA POST-PRANDIALE INIBITORI ALFAGLUCOSIDASI SULFANILUREE AD AZIONE BREVE, GLINIDI, INSULINE “ANALOGO”

IPERGLICEMIA A DIGIUNO BIGUANIDI, GLITAZONI, SULFANILUREE A LUNGA AZIONE,INSULIN“RITARDATE” ANCHE “ANALOGHI “RITARDATI”

RESISTENZA INSULINICA BIGUANIDI, GLITAZONI, INIBITORI ALFAGLUCOSIDASI

DEFICIT INSULINICO SULFANILUREE, GLINIDI, INSULINE

STRATEGIE PER RIDURRE IL RISCHIO CDV

RACCOMANDAZIONI SULLE DISLIPIDEMIE:

ELEVATO LDL-COLESTEROLO E BASSO HDL SONO IMPORTANTI FATTORI DI RISCHIO NEL DIABETE MELLITO TIPO 1 E 2 I A

LE STATINE SONO FARMACI DI PRIMA SCELTA NEL RIDURRE LDL-COLESTEROLO NEL DIABETE MELLITO I A

LE STATINE DOVREBBERO ESSERE PRESE IN CONSIDERAZIONE NEI DIABETICI TIPO 2 SENZA CVD MA CON COLESTEROLO TOTALE > 135 mg/dl CON IL TARGET DI RIDURRE LDL-COL DEL 30/40% II b B

TRIALS CLINICI SULLA PREVENZIONE PRIMARIA

Trial Evento Terapia LDL-COLEST. RRR %

ASCOT-LLA IM non fat., Atorvastatina ? ? CAD fatale 10 mg HPS IM non fat., Simvastatina ? 33 CAD fatale 40 mgCARDS Eventi CVD Atorvastatina ? 37 maggiori 10 mg

Di essi solo lo studio CARDS reclutava una popolazione omogenea per livelli diLDL-Colesterolo basale = 116 mg/dlI Trials con FIBRATI (HHS -Gemfibrozil, FIELD- Fenofibrato in prevenzioneprimaria, VAHIT-Gemfibrozil in prevenzione secondaria ) non hanno fornito evidenze di livello sufficiente, forse per il potenziale effetto avverso di Fenofibratosui livelli di omocisteina.

OBIETTIVI TERAPEUTICIIN PREVENZIONE PRIMARIA

IL COLESTEROLO LDL DEVE ESSERE CONSIDERATO L’OBIETTIVO PRIMARIO I A

NEI DIABETICI AD ALTO RISCHIO (UNO O PIU’ FATTORI DI RISCHIO) LA TERAPIA CON STATINE DEVE ESSERE INIZIATA INDIPENDENTEMENTE DAI LIVELLI DI LDL-COLESTEROLO.L’OBIETTIVO TERAPEUTICO E’ QUELLO DI RAGGIUNGEREIL VALORE DI LDL-COLESTEROLO < 100 mg/dl II A

OBIETTIVI TERAPEUTICI IN PREVENZIONE PRIMARIA

NEI DIABETICI TIPO 2 DI ETA’ < 40 ANNI E SENZA FATTORI DI RISCHIO CVD AGGIUNTIVO LA TERAPIA CON STATINE E’ INDICATA CON LDL-COLESTEROLO>130 mg/dl E L’OBIETTIVO TERAPEUTICO E’ DIRAGGIUNGERE ILVALORE DI LDL-COLESTEROLO < 100 mg/dl IIb B

FRA 18 E 39 ANNI NEL TIPO 1 E 2 PUO’ ESSERE INDICATO L’USO DELLE STATINE IN PRESENZA DI ALTRI FATTORI DI RISCHIO (NEFROPATIA, RETINOPATIA, SCARSO CONTROLLO METABOLICO, IPERTENSIONE, STORIA FAMILIARE DI EVENTI CVD PRECOCI ) IIb C

L’ATTUALE MAGGIORE ATTESA DI VITA SUGGERISCE L’USO DI STATINE NEI DIABETICI TIPO 1 > 40 ANNI IIbC

OBIETTIVI TERAPEUTICI NELLA PREVENZIONE PRIMARIA

PUO’ ESSERE RACCOMANDATO L’OBIETTIVO SECONDARIO DI RIDURRE LA TRIGLICERIDEMIA< 150 mg/dl E ULTERIORE OBIETTIVO RIDURREIL COLESTEROLO nonHDL < 31 mg/dl. III B

SE ALLA MASSIMA DOSE TOLLERATA DI STATINE NON E’ STATO RAGGIUNTO L’OBIETTIVO LDL SI PUO’ASSOCIARE EZETIMIBE.L’ASSOCIAZIONE STATINA+ FIBRATO O AC. NICOTINICO PUO’ESSERE INTRAPRESA PER RAGGIUNGERE GLI OBIETTIVI. I TRIALS CLINICI SONO IN CORSO MA SEMBRANO DIMOSTRARE UNA BUONA TOLLERANZA. NECESSITANO CONFERME.

NEI DIABETICI CON TRIGLICERIDEMIA >177 mg/dl

OBIETTIVI TERAPEUTICI SUGGERITI

American

Diabetes Association

Third Joint

Task Force

Europea

LINEE-GUIDA

ESC/EASD

2007

COLESTEROLO TOTALE < 175 mg/dl < 175 mg/dl

COLESTEROLO LDL < 100 mg7dl

Ma in soggetti a rischio elevato

< 70 mg/dl

< 100 mg/dl < 97 mg/dl

< 70 mg/dl in

prevenzione

secondariaCOLESTEROLO HDL >40 mg/dl nel

maschio

> 50 mg/dl nella femmina

> 40 mg/dl >40 mg/dl nel maschio

> 46 mg/dl nella femmina

TRIGLICERIDI <150 mg/dl < 150 mg/dl < 150 mg/dl

CONTROLLO DELLA DISLIPIDEMIA

NELLA PREVENZIONE SECONDARIA

NEI DIABETICI CON MALATTIA CARDIOVASCOLARE LA

RIDUZIONE DEL COLESTEROLO -LDL DEVE ESSERE AFFIDATA

ELETTIVAMENTE ALLE STATINE I A

E DEVE REALIZZARE L’OBIETTIVO DI

RIDURRE IL COLESTEROLO LDL < 70mg /dl I B

TRIALS CLINICI SULLA PREVENZIONE SECONDARIA

Trial Tipo di evento Terapia Riduzione rischio relativo %

tutti

diabetici 4S: morte c, im non fatale Simvastatina 40 mg 32 55HPS im, stroke, rivascol. Simvastatina 40 mg 24 18CARE morte c, im non fat. Pravastatina 40 mg 23 25LIPID morte c, im non fat. Pravastatina 40 mg 24 19 rivascol. LIPS morte c, im non fat., Fluvastatina 40 mg 22 47 rivasco. GREACE morte c, im non fat., Atorvastatina 10 mg 51 58 rivascol., stroke PROVE- IT Eventi CVD Pravastatina 40 mg versus Atorvastatina 80 mg 16TNT Eventi CVD, stroke Atorvast 80 mg versus 10 mg 22

NEGLI ULTIMI DUE TRIALS SOPRA RIPORTATI LA RIDUZIONE DI LDL-COL. OTTENUTA ERA RISPETTIVAMENTE 62 mg/dl E 77 mg/dl CON TERAPIA “INTENSIVA” CONTRO 97 mg/dl E 101 mg/dl CON TERAPIA STANDARD

STRATEGIE PER RIDURRE IL RISCHIO CVD L’IPERTENSIONE

RACCOMANDAZIONI

IL RISCHIO CVD DEL DIABETICO E’ ACCENTUATO DALLAPRESENZA DI IPERTENSIONE I A

LA TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA NEL DIABETICO RICHIEDE LACOMBINAZIONE DI DIVERSI FARMACI I A

GLI INIBITORI DI RAS SONO DI ELEZIONE NELLA TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA DEL DIABETICO I A

LA RICERCA DI MICROALBUMINURIA E LA RIDUZIONE PRESSORIA CON ACE-INIBITORI E AR-BLOCCANTI MIGLIORANO LA MORBILITA’ MICRO E MACROVASCOLARE NEL TIPO 1 E 2 I A NEI DIABETICI IPERTESI L’OBIETTIVO PRESSORIO E’ < 130/80(ANCHE NEI DIABETICI NEFROPATICI ) I B

NUMEROSI TRIALS CLINICI HANNO DIMOSTRATO L’EFFICACIA SULLA RIDUZIONE DI MORTALITA’CVD, IM, STROKE, NONCHE’ DELLA NEFROPATIA, DELL’OBIETTIVO DI RIDURRE LA PA < 130/80 NEI DIABETICI (HOT, HOPE,UKPDS, ABCD-HT, SIST-EUR, STOP-2, ADVANCE, ASCOT, ALLHAT, LIFE, INVEST, ASCOT-BLPA).

TUTTAVIA GLI STUDI OSSERVAZIONALI ITALIANI DIMOSTRANO

CHE , A FRONTE DI UNA PREVALENZA DELL’80-86% DI IPERTESI

FRA I DIABETICI TIPO 2, NON PIU’ DEL 10% RAGGIUNGE IL

TARGET E SOLO IL 10-12% E’ IN POLITERAPIA.

LA QUALITA’ DELLA CURA E’ FORTEMENTE INFLUENZATA DA

ELEMENTI ORGANIZZATIVI E STRUTTURALI.

LINEE GUIDA AUSTRALIANE SOTTOLINEANO L’UTILITA’ DELL’

HOLTER PRESSORIO NEL SOTTOGRUPPO DEI DIABETICI

POICHE’ CORRELA CON IL RISCHIO CVD MEGLIO DELLA MISU-

RAZIONE AMBULATORIALE.

NELLA SCELTA DEL FARMACO DI PRIMA LINEA DELL’IPERTESO DIABETICO E’ IMPORTANTE VALUTARE UNA EVENTUALE COMORBIDITA’ CHE CONDIZIONA L’UTILIZZO/ESCLUSIONE DI UNA O PIU’ CLASSI.

ACE-INIBITORI E ARB SONO INDICATI NELLA NEFROPATIA DIABETICA AD ECCEZIONE CHE IN GRAVIDANZA I A

BETA BLOCCANTI E ACE-INIBITORI SONO INDICATI NEL PREGRESSO INFARTO DEL MIOCARDIO , BETA-BLOCCANTI NELL’ANGINA

ACE-INIBITORI E DIURETICI SONO INDICATI ELLO SCOMPENSO CARDIACO

ACE-INIBITORI E ARB SONO CONTROINDICATI NELLA STENOSI RENALE

BETA-BLOCCANTI SONO CONTROINDICATI NELL’ASMA E ARTERIOPATIE PERIFERICHE – DUBBIO INCREMENTO DI STROKE

GLI ALFA-LITICI NON SONO RACCOMANDATI IN PRIMA LINEA I E

CAUTELA SULL’ASSOCIAZIONE DIURETICI-BETA-BLOCCANTI PER POSSIBILE DETERIORAMENTO DEL CONTROLLO METABOLICO

STRATEGIE PER RIDURRE IL RISCHIO CVD

OTTIMIZZARE NELLA GESTIONE QUOTIDIANA:

IL CONTROLLO GLICOMETABOLICO ABITUALE L’ASSETTO LIPIDICO LA PRESSIONE ARTERIOSA LO STILE DI VITA LA LOTTA CONTRO IL FUMO

OTTIMIZZARE NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICAACUTA:

IL CONTROLLO GLICOMETABOLICO LE PROCEDURE DI RIVASCOLARIZZAZIONE RENDENDO PIU’ AGGRESSIVE LE TERAPIE MULTIDISCIPLINARI

STRATEGIE PER RIDURRE IL RISCHIO CDV LA MALATTIA CORONARICA

NECESSARIA LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO SECONDO ALGORITMI CHE PERO’ NON CONSIDERANO LA DURATA DELLA MALATTIA DIABETICA E IL GRADO DI COMPENSO GLICEMICO, E SONO QUINDI POCO UTILI DOPO 10 ANNI DI MALATTIA DIABETICA O CON HbA1c > 8 % E/O CON MICROALBUMINURIA.L’ALGORITMO PIU’ IDONEO E’ QUELLO DENOMINATO UKPDS RISK ENGINE DEL 2001.

MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE OSPEDALIERA IN SCA (reg.GRACE): DIABETICI GIA’ NOTI NON DIABETICI STEMI 11.7 % STEMI 6.4% NONSTEMI 6.3% NONSTEMI 5.1% UAP 3.9% UAP 2.9% ENTRO 30 GIORNI NEL 7-18 % ENTRO 1 ANNO NEL 15-34 % ENTRO 5 ANNI NEL 43%

MALATTIA CORONARICA

PRINCIPALI COMPLICAZIONI NELLA SCA:•ISCHEMIA RICORRENTE•DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA•SCOMPENSO CARDIACO SINTOMATICO•INSTABILITA’ ELETTRICA (BLOCCO AV, FIBRILLAZIONE VENTRI- COLARE, TACHICARDIA VENTRICOLARE, MORTE IMPROVVISA)•SHOCK CARDIOGENO• REINFARTO• STROKE• SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

L’ANOMALIA GLICEMICA A QUALUNQUE LIVELLO E’ CAUSA DI ALTERAZIONI DEL SUBSTRATO ENERGETICO DEL MIOCARDIO ED ACCENTUA LO STRESS OSSIDATIVO. L’IPERGLICEMIA ALL’ESORDIO DI UNA SCA E’ FORTEMENTE CORRELATA CON LA MORTALITA’ OSPEDALIERA E A LUNGO TERMINE.

MODALITA’ DI SCREENING DELLA MALATTIA CORONARICA NEL DIABETICO

ESISTONO CONTROVERSIE SULL’APPROCCIO DIAGNOSTICO PIU’ EFFICACE ( ECG DA SFORZO, ECOSTRESS, SCINTIGRAFIA):• PREVALENZA DEL 10-20 % DI ISCHEMIA SILENTE NEI DIABETICI• UN TERZO DEI DIABETICI AD ALTO RISCHIO PRESENTA UNA MALATTIA CORONARICA SILENTE

TEST PROVOCATIVI DI ISCHEMIA IN DIABETICI CON: SINTOMI CARDIACI TIPICI O ATIPICI ECG A RIPOSO SUGGESTIVO DI ISCHEMIA O INFARTO ARTERIOPATIA PERIFERICA O CAROTIDEA PRESENZA DI 2 O PIU’ FATTORI DI RISCHIO (DISLIPIDEMIA, FUMO, IPERTENSIONE ARTERIOSA, MICRO O MACROALBUMINURIA, FAMI- LIARITA’ PER MALATTIA CARDIOVASCOLARE IN ETA’ PRECOCE) VITA SEDENTARIA, ETA’ > 35 ANNI CON PROGRAMMA DI INIZIARE UN’ATTIVITA’ FISICA INTENSA

OBIETTIVI RACCOMANDATI NEI DIABETICI CON CAD

• PRESSIONE ARTERIOSA < 130/80 mmHg MA IN CASO DI PROTEINURIA >1g/24 ore < 125/75 CONTROLLO GLICEMICO HbA1c= < 6.5 GLUCOSIO PLASMATICO A DIGIUNO < 108 mg/dl POST-PRANDIALE <135 mg/dl NEL TIPO 2 , 135-160 NEL TIPO 1 COLESTEROLO TOTALE < 175 mg/dl COLESTEROLO LDL < 70 mg/dl COLESTEROLO HDL > 40 NEI MASCHI, > 46 NELLE FEMMINE TRIGLICERIDI < 150 mg/dl TRIGLICERIDI/HDL < 3 CESSAZIONE DEL FUMO ATTIVITA’ FISICA REGOLARE < 30-45 min AL GIORNO CONTROLLO DEL PESO CORPOREO BMI < 25 IN CASO DI SOVRAPPESO RIDUZIONE 10% DEL PESO CIRCONFERENZA VITA < 94 cm NEI MASCHI, < 80 NELLE FEMMINE ABITUDINI ALIMENTARI : SALE < 6 g AL GIORNO GRASSI SATURI < 10% POLINSATURI n-6 4-8 % POLINSATURI n-3 2 g AL GIORNO DI AC.LINOLENICO 2 200 g AL GIORNO DI ACIDI A LUNGA CATENA

OPZIONI DI TERAPIA DELLA SCA BASATE SULL’EVIDENZA TROMBOLISI IIa A

RIVASCOLARIZZAZIONE

PCI ( INTERVENTO COR. IIa B PERCUTANEO) CABG ( BY PASS GRAFTING SU ART.COR.)

BETA-BLOCCANTI IIa B

ANTI –AGGR.PIASTR.(ASPIRINA) II B

ANTI-TROMBOTICI (TICLOPIDINA-

CLOPIDOGREL) IIa C

ACE INIBITORI I A

RAPIDA APPLICAZIONE STRATEGIE DI PREVENZIONE SECONDARIA(CONTROLLO FUMO, STILE DI VITA, IPERTENSIONE, LIPIDI, HbA1c)

FARMACI ANTI-ISCHEMIA

RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA NEL DM

TRIALS CON DIABETICI E PATOLOGIA CORONARICA MULTIVASALE

N° pazienti Anni di follow up

Mortalita’

CABG %

Mortalità

PCI %

BARI 353 7 23.6 44.3

CABRI 124 4 12.5 22.6

EAST 59 8 24.5 39.9

•LA PCI E’ LA MODALITA’ DI PRIMA SCELTA NEL DM CON IM I A•PREFERIBILE L’USO DI DRUG ELUTING STENTS IN CORSO DI PCI IIB •GLI INIBITORI DELLE GLICOPROTEINE IIb/IIIa IN CORSO DI PCI E I TIENOPIRIDINI (CLOPIDOGREL) DOPO PCI MIGLIORANO GLI ESITI IB•LA TROMBOLISI E’ MENO EFFICACE DELLA PCI IN CASO DI STEMI IA

RUOLO DEL LIVELLO GLICEMICO NELLA PROGNOSI DEGLI EVENTI ACUTI CARDIOVASCOLARI

UTILIZZAZIONE DEL GLUCOSIO= RISPARMIO ENERGETICO

RIDUCE LA OSSID. DI FFA RIDUCE IL PAI-1TERAPIA INSULINICA INTENSIVA MIGLIORA LA FUNZIONE PIASTRINICA MIGLIORA LA FIBRINOLISI SPONTANEA

FORTE CORRELAZIONE FRA MORTALITA’ A LUNGO TERMINE E LIVELLO DI GLICEMIA ALL’ESORDIO DI IM NEL DIABETE TIPO 2 (DIGAMI 2)ANCHE L’UTILIZZO DELLA GIK NON MIGLIORA LA PROGNOSI SE NON E’ FINALIZZATA ALLA NORMALIZZAZIONE DELLA GLICEMIA (CREATE-ECLA) (

L’INSUFFICIENZA CARDIACA NEL DIABETE MELLITO

SECONDO ALCUNI STUDI (REYKJAVIK, FRAMINGHAM, E IN ITALIA) LA PREVALENZA E’ DEL 12% NELLA POPOLAZIONE DIABETICA CON- TRO IL 3% NELLA POPOLAZIONE NON DIABETIACA, DOPPIA NEI MA- SCHI E 5 VOLTE SUPERIORE NELLE FEMMINE.

RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE:

• ACE-INIBITORI SONO FARMACI D’ELEZIONE NEI DIABETICI CON DISFUNZIONE VENTRICOLARE SIN. CON O SENZA SINTOMI I C• ARB HANNO SIMILI EFFETTI E POSSONO ESSERE UTILIZZATI IN ALTERNATIVA O IN AGGIUNTA AGLI ACE-INIBITORI I C• BETA BLOCCANTI SONO FARMACI D’ELEZIONE : METOPROLOLO BISOPROLOLO, CARVEDILOLO I C• DIURETICI DELL’ANSA SONO INDICATI NEL TRATTAMENTO SIN- TOMATICO; SI RACCOMANDANO DOSI NON ELEVATE IIa C• ANTAGONISTI DELL’ALDOSTERONE POSSONO ESSERE AGGIUNTI ALLE TERAPIE SOPRA RIPORTATE NELLE FORME SEVERE IIb C

TIAZOLINDINEDIONI SONO CONTROINDICATI NELLE CLASSI III-IV NYHA. SONO AMMESSI, SE NECESSARI, NELLE CLASSI I-II NHYA.

ARITMIE : LA FIBRILLAZIONE ATRIALE NEL DM

CONTROVERSO IL PESO DEL DIABETE MELLITO NELLA STRATIFI-CAZIONE DEL RISCHIO DI STROKE CON FA:

CHADS2 (DM FATTORE INDIPENDENTE) SCHEMI A PUNTEGGIO FRAMINGHAM (da 0 a10 DM =4)

RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE:

• ASPIRINA E ANTICOAGULANTI ORALI SONO RACCOMANDATI ANCHE NEL DM PER LA PREVENZIONE DELLO STROKE I C• ANCHE NEL DM LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE, SE NON CONTROINDICATA, DEVE AVER IL TARGET DI INR FRA 2 E 3 IIa C LINEE GUIDA AHA, ACC, ESC 2006: PAZIENTI CON FA PERMANENTE } ANTICOAGULANTI ORALI O PAROSSISTICA, PREC.STROKE O TIA } TARGET INR 2-3 PAZIENTI CON FA E UN SOLO } FATTORE MODERATO ( DM, >75a, } ASPIRINA (80-315 mg/die) IPERTENSIONE, FE < 35% } O ANTICOAGULANTI ORALI

L’ARTERIOPATIA PERIFERICA NEL DIABETE MELLITO

ISPEZIONE

ROSSORE GRAVITAZIONALE

PALLORE AD ARTO SOLLEVATO

DISTROFIA DI PELI E UNGHIE

INDICE WINSOR : < 05 OPPURE PRESSIONE ALLA CAVIGLIA < 50

mmHg INDICANO GRAVE COMPROMISSIONE ARTERIOSA;

INDICE WINSOR > 1.3 INDICA RIGIDITA’ CALCIFICA MEDIA TIPICA DEL DIABETICO

DOLORE A RIPOSO

GANGRENA

ULCERE (TALORA DI TIPO

NEUROPATICO)

PALPAZIONE DEI POLSI, CUTE SOTTILE E FREDDA

ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI

TRATTAMENTO DELLE ARTERIOPATIE PERIFERICHE

RACCOMANDAZIONI:

TUTTI I DIABETICI TIPO 2 CON CVD DEVONO ESSERE TRATTATI CON BASSE DOSI DI ACIDO ACETILSALICILICO (75-250 mg/die) IIa B

IN CASI SEVERI PUO’ ESSERE AGGIUNTO CLOPIDOGREL O DIPIRIDAMOLO O EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE IIb B

L’ISCHEMIA CRITICA DEVE ESSERE TRATTATA SE POSSIBILE CON PROCEDURE DI RIVASCOLARIZZAZIONE : I B

ANGIOPLASTICA PERCUTANEA, BY PASS DISTALE

IN ALTERNATIVA AL TRATTAMENTO INVASIVO IN CASO DI

ISCHEMIA CRITICA SONO INDICATE LE PROSTACICLINE EV I A

TRATTAMENTO DELLO STROKE NEL DIABETE MELLITO

RACCOMANDAZIONI IN PREVENZIONE PRIMARIA:

NORMALIZZARE LA PRESSIONE ARTERIOSA I A

LA RIDUZIONE DELLA PA E’ PIU’ IMPORTANTE DELLA SCELTA

FARMACOLOGICA. I FARMACI INIBITORI DEL SISTEMA RENINA-

ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE HANNO UN EFFETTO BENEFICO

AGGIUNTIVO, AL DI LA’ DELLA RIDUZIONE PRESSORIA

(HOPE, LIFE, ADVANCE) IIa B

QUESTI STESSI FARMACI SONO RACCOMANDATI NEI DIABETICI

ANCHE CON NORMALI LIVELLI DI PA (PROGRESS) IIa B

RACCOMANDAZIONI IN PREVENZIONE SECONDARIA:

LA TERAPIA CON STATINE E’ RACCOMANDATA (HPS) I B

LA TERAPIA CON ACIDO ACETILSALICILICO A BASSA DOSE (75-250 mg) E’ RACCOMANDATA IN PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA I B

TRATTAMENTO DELLO STROKE ACUTO

RACCOMANDAZIONI:

NEI DIABETICI CON STROKE ACUTO SI DEVE PORRE AT-TENZIONE ALLE MISURE GENERALI DI SORVEGLIANZA DEI PARAMETRI VITALI, ALLA OTTIMIZZAZIONE DELLE CONDIZIONI CIRCOLATORIE E METABOLICHE, INCLUSO IL CONTROLLO GLICEMICO. IIa C

SI RACCOMANDA DI RIDURRE LA PRESSIONE ARTERIOSA SOLO ALLORCHE’ ESSA SIA > 220 mmHg DI SISTOLICA E/O > 120mmHg DI DIASTOLICA: LA RIDUZIONE PRESSORIA NON DEVE SUPERARE IL 25 % NEL PRIMO GIORNO DI TRATTAMENTO.

LA MORTE CARDIACA IMPROVVISA (SCD)

SECONDO DIVERSI STUDI (JOUVEN, ARIC, FRAMINGHAM INVESTIGATORS) ESSA E’ CORRELATA CON I LIVELLI DI GLUCOSIO, ESSENDO ANCHE LA RIDOTTA TOLLERANZA AI CARBOIDRATI ASSOCIATA AD AUMENTATO RISCHIO.

SECONDO LO STUDIO ROCHESTER DIABETIC NEUROPATHY E’ DIMOSTRABILE UNA CORRELAZIONE CON LA NEFROPATIA E LA SOFFERENZA CORONARICA.

TUTTAVIA NESSUNO STUDIO HA POTUTO FINORA IDENTIFICARE PREDITTORI DI RISCHIO (ALLUNGAMENTO DI Q-T, ALTERAZIONI DI T, DISFUNZIONE AUTONOMICA).

RACCOMANDAZIONI:

•IL CONTROLLO DELLA GLICEMIA, ANCHE IN FASE “PRE-DIABETICA” E’ IMPORTANTE PER PREVENIRE LO SVILUPPO DELLE ALTERAZIONI CHE PREDISPONGONO ALLA SCD I C

• LA PATOLOGIA MICROVASCOLARE E LA NEFROPATIA SONO INDICATORI DI AUMENTATO RISCHIO NEI DIABETICI IIa B

IL RUOLO DELL’IPERGLICEMIA

NEGLI STATI CRITICI ACUTI

RACCOMANDAZIONI:

• LO STRETTO CONTROLLO GLICEMICO CON TERAPIA INSULINICA “ INTENSIVA” RIDUCE LA MORTALITA’ E MORBILITA’ NELLA CHI- RURGIA CARDIACA I B• E NELLE PATOLOGIE CRITICHE DI PAZIENTI IN UNITA’ INTENSIVA I A

IL CONTROLLO GLICEMICO REALIZZATO NEGLI STUDI CON TERA-PIA INSULINICA “INTENSIVA” PREVEDEVA GLICEMIE MEDIE DI 125 Mg/dl CONTRO 179 mg/dl .

L’IPERGLICEMIA APPARE PIU’ SPICCATAMENTE TOSSICA NEGLI STATI DI SOFFERENZA ACUTA, E QUINDI ANCHE NEI NON DIABETICI, CHE IN STATO DI ESPOSIZIONE CRONICA.

Are We Treating the CVRFs Adequately

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

HbA1c LDL-Chol

HDL-Chol

Triglyc SBP

Worst

Bad

Sub optimal

At the goal< 7

7-8

+8-10

> 10

<100

<130

<160

≥160

> 45

40-45

35-39

< 35

< 150

200499

> 500

150 199

< 130

130 139

140 159

> 160

Beaton SJ, Diab Care 2004

(n = 7,114)