Campagna Educazionale Regionale AMCO Toscana

“Difendiamo il cuore”

Pisa 2 febbraio 2008My Hotels Galilei

Punti di forza e criticità delle norme prescrittive regionaliin tema di statine

Dr. Paolo Monicelli

Medico di Medicina Generale

ASL 105 area Pisana

Sommario:

Note AIFA

Delibere regionali

Studi clinici ed EBM

Problematiche nell’uso delle statine

Sicurezza di impiego

AIC (autorizzazione all’immissione in

commercio)

Farmaci generici

Dati ASL 105 sull’impiego delle statine

conclusioni

Punti di forza e criticità delle norme prescrittive regionali in tema di statine

Note AIFA

Nota 13 principi attivi:

• Statine:- atorvastatina- fluvastatina- lovastatina- pravastatina- rosuvastatina- simvastatina- simvastatina + ezetimibe

Ipolipemizzanti:• Fibrati:- bezafibrato- fenofibrato- gemfibrozil

• Altri:- omega 3 etilesteri

Note AIFA

Nota 13:

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:dislipidemie familiariipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:- in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore(rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità) [prevenzione primaria];

Note AIFA

Nota 13:

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:-in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatiaobliterante periferica o pregresso infarto o diabete [prevenzione secondaria];

Note AIFA

Dislipidemie familiari:

Le dislipidemie familiari sono malattie su base genetica a carattere autosomico(recessivo, dominante o co-dominante a seconda della malattia) caratterizzate daelevati livelli di alcune frazioni lipidiche del sangue e da una grave e precoce insorgenza di malattia coronarica. Le dislipidemie sono state finora distinte secondo la classificazione di Frederickson, basata sull’individuazione delle frazioni lipoproteiche aumentate. Questa classificazione è stata superata da una genotipica. Ad oggi non sono presenti criteri internazionali consolidati per la diagnosi molecolare di alcune delle forme familiari, pertanto vengono utilizzati algoritmi diagnostici che si basano sulla combinazione di criteri biochimici, clinici ed anamnestici. Tra le forme familiari quelle che più frequentemente si associano a cardiopatia ischemica prematura sono l’ipercolesterolemia familiare, l’iperlipidemia familiare combinata e la disbetalipoproteinemia.

Note AIFA

Ipercolesterolemia familiare monogenica (prevalenza 1:500):

Malattia genetica in genere dovuta a mutazioni del gene che codifica il recettoredelle LDL. Per la diagnosi di queste forme, le metodiche di biologia molecolare sono specifiche intorno all’80%, per cui ai fini diagnostici esiste consenso internazionale sull’utilizzo di criteri biochimici, clinici ed anamnestici.I cardini di questi criteri, sostanzialmente condivisi da tutti gli algoritmi diagnostici proposti, includono:• colesterolemia LDL superiore a 200 mg/dlpiù• trasmissione verticale della malattia, documentata dalla presenza di tale alterazione biochimica nei familiari del probando (in questo caso l’indagine biomolecolare conferma praticamente sempre la diagnosi).In assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto è moltoforte se insieme alla colesterolemia LDL superiore a 200 mg/dl ci sono:• presenza di xantomatosi tendinea nel brobandooppure• un’anamnesi positiva nei familiari di I grado per cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni negli uomini, prima dei 60 nelle donne) o anche se presente grave ipercolesterolemia in bambini prepuberi.

Note AIFA

Iperlipidemia combinata familiare (prevalenza 1:100):

L’espressione fenotipica collegata a molte variazioni genetiche (nello studioEUFAM se ne sono contate per 27 geni) con meccanismi fisiopatologici legati almetabolismo delle VLDL. L’eziologia non è stata ancora chiarita e i criteri diagnostici sui quali è presente un consenso sono:• colesterolemia LDL superiore a 160 mg/dl e/o trigliceridemia superiore a 200 mg/dlpiù• documentazione nella stessa famiglia (I grado) di più casi di ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia (fenotipi multipli).Oppure in assenza di documentazione sui familiari, la dislipidemia è fortementesospetta in presenza anamnestica o clinica o strumentale di arteriosclerosi precoce. È indispensabile per la validità della diagnosi di iperlipidemia combinata familiare:• escludere le famiglie in cui siano presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia,• escludere tutte le forme di iperlipidemie secondarie (da malattie endocrine, epato-biliari, renali, da farmaci).

Note AIFA

Disbetalipoproteinemia familiare (prevalenza ~ 1:10.000):

Patologia molto rara che si manifesta nei soggetti portatori dell’isoforma apoE2 in modo omozigote <1:10.000.I criteri diagnostici includono:• valori di colesterolemia e trigliceridemia intorno ai 400 mg/dl per entrambipiù• presenza di banda larga (broad b alla elettroforesi).La presenza di uno di questi fattori aumenta la validità della diagnosi:• xantomi tuberosi,• xantomi striati palmari (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare delle mani, da considerare molto specifici).AvvertenzaI centri specialistici, già identificati per le certificazioni, per le iperlipidemie possono fungere da supporto per la decisione diagnostica e per la soluzione di eventuali quesiti terapeutici.

Note AIFA

Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:

Nelle malattie cardiovascolari non è individuabile una causa unica. Sono noti diversi fattori che aumentano nella persona il rischio di sviluppare la malattia e predispongono l’organismo ad ammalarsi. I più importanti sono: abitudine al fumo di sigaretta, diabete, valori elevati della colesterolemia, valori elevati della pressione arteriosa, età e sesso e, inoltre, la scarsa attività fisica, l’obesità e la familiarità alla malattia. L’entità del rischio che ogni persona ha di sviluppare la malattia dipende dalla combinazione dei fattori di rischio o meglio dalla combinazione dei loro livelli; il fattore più importante è l’età, pertanto il rischio aumenta con l’avanzare dell’età, ma, attraverso un sano stile di vita, è possibile mantenerlo a un livello favorevole.

Note AIFA

Nota 13:

Raccomandazioni:Alimentazione correttaAumento dell’attività fisicaSospensione dal fumo

Dopo 3 mesi di dieta si può calcolare il rischio cardiovascolare globale assoluto RCGA e se superiore al 20% a 10 anni si può intraprendere una terapia con il farmaco che comunque prevede il mantenimento delle raccomandazioni iniziali

Note AIFA

Carte del rischio:

L’ultima revisione della nota 13 è stata caratterizzata dall’introduzione delle carte di rischio italiane prodotte dall’Istituto Superiore di Sanità all’interno del Progetto Cuore (www.cuore.iss.it). Nelle carte di rischio italiane si fa riferimento al RCGA stimato a 10 anni sia per gli uomini che per le donne per eventi fatali e non fatali riferibili a malattia cardiovascolare maggiore (in particolare infarto del miocardio sicuro e possibile, morte coronarica, morte improvvisa, ictus e interventi di rivascolarizzazione). A questo proposito è importante ricordare che il calcolo del RCGA per la rimborsabilità delle statine in prevenzione primaria si è basato fino al 2004 su differenti carte di rischio sviluppate su popolazioni statunitensi, carte che tendevano a sovrastimare il RCGA nella nostra popolazione.

IL “PARADOSSO LATINO”

Francia USA Italia

Lipidi totali dieta (%) 36 36 36

Colesterolo totale mg/dL 228 205 216

Mortalità per CHD

per 100.000 112,4 300,7 155

Da Sachet P., 1992

Carte del rischio

Rischio Cardiovascolare Globale Assoluto:

Carte del rischioDonne non diabetiche:

Carte del rischio

Rischio Cardiovascolare Globale Assoluto:

Carte del rischioUomini non diabetici:

Carte del rischio

Rischio Cardiovascolare Globale Assoluto:

Carte del rischioDonne diabetiche:

Carte del rischio

Rischio Cardiovascolare Globale Assoluto:

Carte del rischioUomini diabetici:

Tabella 1. Confronto fra carta del rischio cardiovascolare e punteggio individuale 

CARTA  PUNTEGGIO

Età  40-69  35-69

Fattori di rischio Sesso, Età, Pressione arteriosa sistolica, Colesterolemia totale, Fumo, Diabete

Sesso, Età, Pressione arteriosa sisto-diastolica, Colesterolemia totale, Fumo, Diabete, HDL,  terapia anti-ipertensiva

Pressione arteriosa sistolica, Colesterolemia totale, HDL

Categorico Continuo

Rischio Categorico Continuo

Carte del rischio programma cuore.exe

http://www.cuore.iss.it/

Delibere della Regione Toscana sulla prescrizione farmaceutica:

REGIONE TOSCANA GIUNTA REGIONALEESTRATTO DAL VERBALE DELLA SEDUTA DEL 26-06-2006 (punto N. 13 ) Delibera N. 463 del 26-06-2006INIBITORI DELLA HMG CoA REDUTTASIPer i farmaci inibitori della HMG CoA reduttasi (codice ATC=C10AA) erogati tramite le farmacie territoriali , in regime convenzionale, il costo medio unitario ponderato di ogni singola DDD (daily dose of drug), a livello regionale ed in ogni singola Azienda USL non deve essere superiore a 0,90 euro; inoltre a livello regionale ed in ogni singola azienda USL, la percentuale di utenti che consumano soltanto una o due confezioni all’anno non deve superare l’8% dei casi.

Delibera R.T. 26-06-2006

ESTRATTO DAL VERBALE DELLA SEDUTA DEL 26-02-2007 (punto N. 19 ) Delibera N. 148 del 26-02-20072) INIBITORI DELLA HMG CoA REDUTTASI (codice ATC=C10AA)Per gli inibitori della HMG CoA reduttasi (codice ATC=C10AA) erogati tramite le farmacie territoriali, in regime convenzionale, i farmaci a base di molecole non coperte da brevetto devono rappresentare su base annua, a livello regionale ed in ogni singola Azienda USL, in termini di unità posologiche erogate, almeno il 60% del totale delle unità posologiche del gruppo C10AA; inoltre a livello regionale ed in ogni singola azienda USL, la percentuale di utenti che consumano meno di tre confezioni all’anno non deve superare l’8% dei casi.

Delibere della Regione Toscana sulla prescrizione farmaceutica:

Delibera R.T. 26-02-2007

Delibere della Regione Toscana sulla prescrizione farmaceutica:

Sulla base delle analisi dei consumi effettuate mensilmente dal settore farmaceutica della regione, le aziende che fanno registrare un consumo inferiore di oltre il 10%, rispetto alla media regionale, in termini di percentuale di impiego dei farmaci con brevetto scaduto, devono presentare alla Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà un articolato piano di rientro. La mancata presentazione del piano di rientro di cui al capoverso precedente, entro trenta giorni dalla comunicazione da parte della regione, costituisce motivo di esclusione dall’accesso al fondo provvisorio di cui all’allegato 2 della presente deliberazione.

Delibera R.T. 26-02-2007

EBM evidence based medicine:

Gli studi clinici hanno dimostrato efficacia nei

soggetti che sono stati aderenti al trattamento ed

hanno raggiunto il goal terapeutico.

I risultati degli studi clinici sono estratti e

derivati dai soggetti che terminano lo studio che

sono stimolati e controllati e spesso incoraggiati a

continuare la terapia dallo sperimentatore stesso.

Molti effetti sono stati ottenuti con dosaggi

raramente usati nella pratica clinica territoriale.

Statine problematiche nell’uso

Alcuni risultati sono stati mutuati dagli endpoint

surrogati.

Le prime statine studiate si sono confrontate con

il placebo, cosa che per motivi etici non è stata

possibile con le più recenti.

Non esistono studi su soggetti > 85 anni

Statine problematiche nell’uso

EBM evidence based medicine:

Statine

Probabilità di sospendere o passare

ad altra terapia ipolipemizzante

nell’arco del primo anno di

trattamento

Gli AIC autorizzazione all’immissione

in commercio sono diversi per la varie

molecole in particolare riguardo la

prevenzione primaria e secondaria.

Undertreatment e discontinuation:

Dose necessaria di farmaco per raggiungere le diverse riduzioni del colesterolo LDL rispetto al basale:

20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55%

atorvastatina - - 10 20 40 80

fluvastatina 20 40 80

Lovastatina 10 20 40 80

Pravastatina 10 20 40

Rosuvastatina - - - 5 10 20-40

simvastatina - 10 20 40 80

Da Goodman e Gilman LE BASI FARMACOLOGICHE DELLA TERAPIA , edizione 11 sezione V, pag.950

Statine problematiche nell’uso

Farmaci generici:

l’AIFA ha provveduto al NON INSERIMENTO DI FARMACI GENERICI NELLA LISTA DI RIFERIMENTO PER QUESTIONI DI SANITÀ PUBBLICA per alcune classi terapeutiche. (ovvero non sostituibilità in farmacia del farmaco prescritto dal medico in caso di esistenza di farmaco equivalente)

FARMACI PER LA TERAPIA DEL DOLORE (attualmente non in lista)

EMODERIVATI E BIOSIMILARI ANTIEPILETTICI ANTICOAGULANTI ORALI

Statine problematiche nell’uso

PM 2007

Scanner

Scanner farmaci

CORSO DI AGGORNAMENTO IN IPERTENSIONE ARTERIOSA

Sinvastatina 20 mg 10 cpr 6,20 €

Sinvastatina 20 mg 28 cpr 13,36 €

Sconto 30,3 %

La farmacia paga per 40 scatole il prezzo di 10 con lo sconto del 30,3

%

Costo per scatola 2,33 € differenza 13,36-2,33= 11,03 € 470%

2005 2006gennaio - settembre

2007

confezioni Lordo € confezioni Lordo € confezioni Lordo €

170.096 5.061.774 217.642 6.262.384 178.283 4.545.489

Proiezione anno 2007

confezioni Lordo €

237.711 6.060.653

Statine dati prescrittivi ASL 105 Pisa

Dati prescrittivi per anno:

Statine n° pezzi per sesso. ASL 105 Pisa

femmine

fascia d'età 2005 2006

gennaio - settembre

2007

15-44 236 201 204

45-64 3.787 2.948 3.021

65-74 5.161 3.818 3.895

75-84 4.240 3.275 3.549

85+ 319 325 407

totale 13.743 10.567 11.076

maschi

fascia d'età 2005 2006

gennaio - settembre

2007

15-44 521 411 440

45-64 4.948 3.897 3.845

65-74 4.605 3.556 3.675

75-84 2.935 2.320 2.374

85+ 152 168 201

totale 13.161 10.352 10.535

Proiezione 2007

272

4.028

5.193

4732

543

14.768

proiezione 2007

587

5.127

4.900

3.165

268

14.047

Statine n° pezzi per molecola e sesso. Pisa C10AA01- SIMVASTATINA

femmine

fascia d'età 2005 2006gennaio -

settembre 2007

15-44 65 50 45

45-64 1.110 710 738

65-74 1.775 1.056 1.081

75-84 1.750 1.100 1.173

85+ 161 126 156

totale 4.861 3.042 3.193

C10AA02 - LOVASTATINA

femmine

fascia d'età 2005 2006gennaio -

settembre 2007

15-44     15

45-64 22   195

65-74 31   274

75-84 22   232

85+ 1   28

totale 76 0 744

C10AA03 - PRAVASTATINA

femmine

fascia d'età 2005 2006gennaio -

settembre 2007

15-44 17 10 12

45-64 301 190 132

65-74 470 324 234

75-84 400 317 237

85+ 39 35 34

totale 1.227 876 649

C10AA04 -FLUVASTATINA

femmine

fascia d'età 2005 2006gennaio -

settembre 2007

15-44 15 13 13

45-64 273 247 190

65-74 305 275 211

75-84 226 209 186

85+ 10 16 16

totale 829 760 616

Statine n° pezzi per molecola e sesso. Pisa C10AA05 - ATORVASTATINA

femmine

fascia d'età 2005 2006gennaio -

settembre 2007

15-44 88 64 56

45-64 1.410 1.010 898

65-74 1.853 1.323 1.204

75-84 1.444 1.116 1.108

85+ 89 115 129

totale 4.884 3.628 3.395

C10AA07-ROSUVASTATINA

femmine

fascia d'età 2005 2006gennaio -

settembre 2007

15-44 51 64 63

45-64 671 791 868

65-74 727 840 891

75-84 398 533 613

85+ 19 33 44

totale 1.866 2.261 2.479

PRESCRIZIONE PERCENTUALE STATINE anno 2007

SIMVASTATINA 29 %LOVASTATINA 7 %PRAVASTATINA 6 %FLUVASTATINA 5 %ATROVASTATINA 31 %ROSUVASTATINA 22 %

Statine n° pezzi per molecola e sesso. Pisa C10AA05 - ATORVASTATINA

femmine

fascia d'età 2005 2006

gennaio - settembre

2007

15-44 88 64 56

45-64 1.410 1.010 898

65-74 1.853 1.323 1.204

75-84 1.444 1.116 1.108

85+ 89 115 129

totale 4.884 3.628 3.395 C10AA07-ROSUVASTATINA

femmine

fascia d'età 2005 2006

gennaio - settembre

2007

15-44 51 64 63

45-64 671 791 868

65-74 727 840 891

75-84 398 533 613

85+ 19 33 44

totale 1.866 2.261 2.479

maschi

fascia d'età 2005 2006

gennaio - settembre

2007

15-44 198 140 133

45-64 1.930 1.467 1.337

65-74 1.569 1.203 1.189

75-84 1.003 791 773

85+ 51 51 60

totale 4.751 3.652 3.492

maschi

fascia d'età 2005 2006

gennaio - settembre

2007

15-44 104 120 133

45-64 655 837 875

65-74 530 643 701

75-84 232 344 369

85+ 6 18 26

totale 1.527 1.962 2.104

Punti di forza e criticità delle norme prescrittive regionali in tema di statine

conclusioni:

Si può essere appropriati seguendo le note AIFA?

Le delibere regionali limitano la libertà prescrittiva?

Sono sicuro di essere io stesso appropriato quando scelgo una molecola?

Mi “accontento” di dare una statina o mi pongo l’obiettivo di portare a target il paziente?

Mi preoccupo della compliance del paziente?

Valuto sempre nel singolo paziente il rapporto rischio/beneficio nel dare il farmaco?

Campagna Educazionale Regionale AMCO Toscana

“Difendiamo il cuore”

Pisa 2 febbraio 2008My Hotels Galilei

Punti di forza e criticità delle norme prescrittive regionaliin tema di statine

Dr. Paolo Monicelli

Medico di Medicina Generale

ASL 105 area Pisana

Note AIFA

Rischio Cardiovascolare Globale Assoluto:

Donna

60 anni

fumatrice

P.A. sistolica 168 mmHg

Colesterolo 290 mm/dl

Note AIFA

Rischio Cardiovascolare Globale Assoluto:

Donna

60 anni

fumatrice

P.A. 168/120 mmHg In trattamento

Colesterolo totale 290 mg/dl

Hdl 40 mg/dl

Programma cuore.exe: 20,5

Note AIFA

Nota 13 prevenzione secondaria:

- in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete [prevenzione secondaria]ipertrigliceridemia non corretta dalla sola dieta e da altre misure farmacologiche:- in soggetti con pregresso infarto del miocardio [prevenzione secondaria]omega 3 etilesteri;iperlipidemie non corrette dalla sola dieta:- indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi);- in pazienti con insufficienza renale cronica