Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana Difendiamo il cuore Lefficacia della prevenzione...

Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana

“ Difendiamo il cuore “

L’efficacia della prevenzione secondaria tra Ospedale e Territorio

Pistoia, Villa Cappugi 16 febbraio 2008

Dr .ssa Marina Parigi UO Cardiologia –Pistoia

Componenti della prevenzione secondaria

Cigarette smoking cessation

Blood pressure control

Lipid management to goal

Physical activity

Weight management to goal

Diabetes management to goal

Antiplatelet agents / anticoagulants

Renin angiotensin aldosterone system blockers

Beta blockers

Influenza vaccination

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Start and continue indefinitely in all post MI, ACS, LV dysfunction with or without HF symptoms, unless contraindicated.

Consider chronic therapy for all other patients with coronary or other vascular disease or diabetes unless

contraindicated.

*Precautions but still indicated include mild to moderate asthma or chronic obstructive pulmonary disease, insulin dependent diabetes mellitus, severe peripheral arterial disease, and a PR interval >0.24 seconds.

MI=Myocardial infarction, HF=Heart Failure

b-blocker Recommendations


ACE Inhibitor Recommendations

Use in all patients with LVEF < 40%, and those with diabetes or chronic kidney disease indefinitely, unless contraindicated

Consider for all other patients

Among lower risk patients with normal LVEF where cardiovascular risk factors are well controlled and where revascularization has been performed, their use may be considered optional



ACE=Angiotensin converting enzyme, LVEF= left ventricular ejection fraction


Angiotensin Receptor Blocker Recommendations

Use in patients who are intolerant of ACE inhibitors with HF or post MI with LVEF less than or equal to 40%.

Consider in other patients who are ACE inhibitor intolerant.

Consider use in combination with ACE inhibitors in systolic dysfunction HF.


ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, HF=Heart failure, MI=Myocardial infarction



Aldosterone Antagonist Recommendations

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII Use in post MI patients, without significant renal dysfunction or hyperkalemia, who are already receiving therapeutic doses of an ACE inhibitor and beta blocker, have an LVEF < 40% and either diabetes or heart failure

ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, MI=Myocardial infarction

*Contraindications include abnormal renal function (creatinine >2.5 mg/dL in men or >2.0 mg/dL in women) and hyperkalemia (K+ >5.0 meq/L)

Aspirin Recommendations

Start and continue indefinitely aspirin 75 to 162 mg/d in all patients unless contraindicated

For patients undergoing CABG, aspirin (100 to 325 mg/d) should be started within 48 hours after surgery to reduce saphenous vein graft closure

Post-PCI-stented patients should receive 325 mg per day of aspirin for 1 month for bare metal stent, 3 months for sirolimus-eluting stent and 6 months for paclitaxel-eluting stent




Start and continue clopidogrel 75 mg/d in combination with aspirin for post ACS or post PCI with stent placement patients

for post PCI-stented patients

>1 month for bare metal stent,

>3 months for sirolimus-eluting stent

>6 months for paclitaxel-eluting stent

*Clopidogrel is generally given preference over Ticlopidine because of a superior safety profile


Clopidogrel Recommendations

… chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha nessuno (90% probabilità) !!!!!!

Studio INTERHEART (15.152 casi e 14.820 controlli)

Lancet 3 settembre 2004

Nove fattori di rischio, facilmente misurabili, “spiegano” oltre il 90% degli infarti in tutte le regioni del mondo”

L’associazione di più fattori di rischio moltiplica la probabilità di infarto: …

1. Fumo

2. Ipertensione

3. Diabete

4. Dislipidemia

5. Obesità addominale

6. Stress

7. Inattività fisica

8. Scarsa assunzione di frutta e verdura

9. Nulla assunzione di alcool

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with

Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease:

2006 Update

Gregg C. Fonarow, MD and Sidney Smith Jr, MD on behalf of the Secondary Prevention

Writing Group

Obiettivi della prevenzione cardiovascolare nei pazienti ad alto rischio e quindi dopo sindrome coronarica acuta:

• Valori pressori < 130/80 mmHg se possibile

• Colesterolo totale < 175 mg/dl, se possibile circa 155

• LDL colesterolo < 100 mg/dl, se possibile circa 80

• Glicemia a digiuno < 110 mg/dl ed emoglobina glicosilata < 6,5 % se possibile

ESC Guidelines of CVD prevenction - 2007 EUROPEAN

SOCIETY OFCARDIOLOGY

Goal: Complete Cessation and No Exposure to Environmental Tobacco Smoke


Cigarette Smoking Recommendations

•Ask about tobacco use status at every visit.

•Advise every tobacco user to quit.

•Assess the tobacco user’s willingness to quit.

•Assist by counseling and developing a plan for quitting.

•Arrange follow-up, referral to special programs, or pharmacotherapy (including nicotine replacement and bupropion).

•Urge avoidance of exposure to environmental tobacco smoke at work and home.

Physical Activity Recommendations

Assess risk with a physical activity history and/or an exercise test, to guide prescription

Encourage 30 to 60 minutes of moderate intensity aerobic activity such as brisk walking, on most, preferably all, days of the week, supplemented by an increase in daily lifestyle activities

Advise medically supervised programs for high-risk patients (e.g. recent acute coronary syndrome or revascularization, HF)


Goal: 30 minutes 7 days/week, minimum 5 days/week



Weight Management Recommendations


Goal: BMI 18.5 to 24.9 kg/m2Waist Circumference: Men: < 40 inches Women: < 35 inches


Assess BMI and/or waist circumference on each visit and consistently encourage weight maintenance/ reduction through an appropriate balance of physical activity, caloric intake, and formal behavioral programs when indicated.

If waist circumference (measured at the iliac crest) >35 inches in women and >40 inches in men initiate lifestyle changes and consider treatment strategies for metabolic syndrome as indicated.

The initial goal of weight loss therapy should be to reduce body weight by approximately 10 percent from baseline. With success, further weight loss can be attempted if indicated.

*BMI is calculated as the weight in kilograms divided by the body surface area in meters2. Overweight state is defined by BMI=25-30 kg/m2. Obesity is defined by a BMI >30 kg/m2.


TABLE 2. AHA/ACC Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Vascular Disease*: 2006 Update

Intervention Recommendations With Class of Recommendation and Level of Evidence

LIPID MANAGEMENT:

GoalLDL-C <100 mg/dL

If triglycerides are≥200 mg/dL,non-HDL-C should be <130 mg/dLa

aNon-HDL-Ctotal cholesterol minus HDL-C.

For all patients: Start dietary therapy. Reduce intake of saturated fats (to<7% of total calories), trans-fatty

acids, and cholesterol (to <200 mg/d). I (B) Adding plant stanol/sterols (2 g/d) and viscous fiber (>10 g/d) will further lower LDL-C. Promote daily physical activity and weight management. I (B) Encourage increased consumption of omega-3 fatty acids in the form of fish‡ or in capsule

form (1 g/d) for risk reduction. For treatment of elevated triglycerides, higher doses are usually necessary for risk reduction. IIb (B)

Influenza Vaccination

Patients with cardiovascular disease should have influenza vaccination


INTERVENTO INTERVENTO MULTIFATTORIALE MULTIFATTORIALE

GlObal Secondary Prevention strategiEs to Limit event recurrence after myocardial infarction

GOSPEL STUDY

Steering Committee

Pantaleo Giannuzzi (Chairman), Vincenzo Ceci, Carmine Chieffo, Marinella

Gattone, Raffaele Griffo, Roberto Marchioli, Carlo Schweiger, Luigi Tavazzi,

Stefano Urbinati, Franco Valagussa, Diego Vanuzzo

Executive Committee

Pantaleo Giannuzzi, Aldo P. Maggioni, Marinella Gattone, Raffaele Griffo, PierLuigi Temporelli

GLOBAL SECONDARY PREVENTION STRATEGIES TO LIMIT EVENT

RECURRENCE AFTER AMIA curaA cura Area Prevenzione ANMCO e GICR Area Prevenzione ANMCO e GICR

Obiettivo

valutare nel lungo periodo l’applicabilità e gli effetti di

due differenti interventi di prevenzione secondaria in

ambito riabilitativo

Popolazione

4000 Pazienti con recente IMA (< 3 mesi) di età <75

anni ( 60 pz per almeno 70 Centri di Riabilitazione)

Setting: Unità di Riabilitazione

Paziente con Infarto Miocardico recente

Riabilitazione standard (3-6 settimane)

Dopo riabilitazione iniziale

randomizzazione a

Intervento strutturato e continuativo Intervento non strutturato

mensile fino al 6° mese, quindi a Libero, secondo modalità

cadenza semestrale per 3 anni abituali del Centro di Riabilitazione

Intensive approach Usual care

Flow-chart dello studio

GRUPPO terapia INTERVENTOProgramma di PrevenzioneIntensivo e Continuativo

Intervento strutturato realizzato presso le

Unità di Riabilitazione a cadenza mensile per i primi 6 mesi, successivamente a cadenza semestrale per 3 anni, costituito da:

• 1 o più sedute di training fisico

• programma breve (condensato in 2-3

sedute) di educazione alla salute di

supporto e rinforzo per aderenza alla

raccomandata, per

l’acquisizione e il mantenimento di

corrette abitudini alimentari e

controllo del peso, sospensione del

fumo, gestione dello stress, stimolo

all’attività fisica (stile di vita).

Intervento basato su strategie di

gruppo ed individuali per un effettivo

cambiamento dello stile di vita

CONTROLLO - USUAL CARE

Programma non strutturato

Dopo il periodo di riabilitazione standard

i pazienti assegnati a questo braccio:

• Erano seguiti in follow-up con le

modalità abituali dell’Unità di

Riabilitazione e ricevevano un

counseling non strutturato (follow-up

clinico)

• Ricevevano indicazioni generali

sull’opportunità della adozione stabile

di un adeguato stile di vita, in

riferimento ad alimentazione,

abitudine al fumo, attività fisica ed alla

assunzione dei farmaci secondo le

indicazioni emerse durante la

riabilitazione iniziale e delle

raccomandazioni consolidate in

letteratura

Summary

Compared to usual care, the integrated multifactorial, reinforced approach was successeful over a 3-year follow-up period inducing:

•A significant improvement in lifestyle habits

(exercise, dietary, psychosocial stress, and

body weight)

•Significant improvements in secondary

prevention drug adherence (especially lipid

lowering agents and n-3 PUFA)

•Significant reduction of fatal and non fatal MI by 48%

Risk factor comparisons between EUROASPIRE I and II

Cholesterol >210 58.8%

Risk factor

Smoking20.8%

High blood pressure High blood pressure

(>140/90 mm Hg )(>140/90 mm Hg )

EUROASPIRE IEUROASPIRE I

19.4%19.4%

32.8%32.8% ObesityObesity 25.3%25.3%

55.4%55.4%

86.2%86.2%

53.9%53.9%

EUROASPIRE IIEUROASPIRE II

Lancet 2001, 357:995-1001, Lancet 2001, 357:995-1001,

Garantiscono: - la continuità assistenzialecontinuità assistenziale

- l’ integrazione Territorio-Ospedaleintegrazione Territorio-Ospedale

Seguono il modello Hub & Spoke Hub & Spoke (Mozzo e RaggiMozzo e Raggi di una Ruota) :

- HubHub: Centri di riferimento (con attività di elevato grado di complessità)

- - SpokeSpoke: Centri collegati (con attività di selezione dei pazienti, di invio ai Centri di riferimento e di “ripresa in carico”)

Si basano sulla attivazione di percorsi assistenzialipercorsi assistenziali centrati sull’individuo e non sulla malattia

Reti IntegrateReti IntegrateReti IntegrateReti Integrate

Il modello della Rete di Servizi, inoltre, si prospetta utile per facilitare un approccio medico multidisciplinare, sia nelle patologie acute ed ancor più in quelle croniche, nelle quali si rende spesso necessario l’intervento accanto al Cardiologo anche di altre figure professionali (Internisti, Nutrizionisti, Nefrologi, Diabetologi, Psicologi, Fisioterapisti, ecc.).

La ReteLa ReteLa ReteLa Rete

Le Competenze del CardiologoLe Competenze del Cardiologo

• Stratificazione prognostica e stima del rischio cardiovascolare

• Ottimizzazione della terapia farmacologica

• Programma di training fisico controllato per i pazienti eleggibili

• Educazione e counseling con interventi finalizzati a favorire il ritorno ad una vita attiva, a modificare lo stile di vita, a tenere sotto adeguato controllo i fattori di rischio

• Impostazione di un follow-up appropriato (strutturato, individualizzato, a lungo termine)

• Stratificazione prognostica e stima del rischio cardiovascolare

• Ottimizzazione della terapia farmacologica

• Programma di training fisico controllato per i pazienti eleggibili

• Educazione e counseling con interventi finalizzati a favorire il ritorno ad una vita attiva, a modificare lo stile di vita, a tenere sotto adeguato controllo i fattori di rischio

• Impostazione di un follow-up appropriato (strutturato, individualizzato, a lungo termine)

Le Competenze del MMGLe Competenze del MMG

Membro del Comitato di Coordinamento della Rete• Sorveglianza attiva per il miglioramento della tempestività della diagnosi• Selezione delle richieste, in base al loro grado di urgenza, limitando l’autoprescrizione dei pazienti, spesso inappropriata• “Alleanza terapeutica” con il paziente• Condivisione di protocolli diagnostico-terapeutici-riabilitativi con le strutture specialistiche di riferimento

Membro del Comitato di Coordinamento della Rete• Sorveglianza attiva per il miglioramento della tempestività della diagnosi• Selezione delle richieste, in base al loro grado di urgenza, limitando l’autoprescrizione dei pazienti, spesso inappropriata• “Alleanza terapeutica” con il paziente• Condivisione di protocolli diagnostico-terapeutici-riabilitativi con le strutture specialistiche di riferimento

Da

“Medicina di attesa”(soddisfare il bisogno evidenziato dal paziente)

a

“Medicina di opportunità”(cogliere il contatto col paziente come opportunità per valutazioni globali e non limitate al

bisogno estemporaneo)e

“Medicina di iniziativa”(sorveglianza attiva di categorie ben definite di pazienti)

Da

“Medicina di attesa”(soddisfare il bisogno evidenziato dal paziente)

a

“Medicina di opportunità”(cogliere il contatto col paziente come opportunità per valutazioni globali e non limitate al

bisogno estemporaneo)e

“Medicina di iniziativa”(sorveglianza attiva di categorie ben definite di pazienti)

la diagnosi i fattori di rischio l’esito degli esami la condizione di rischio del paziente la dieta suggerita … l’attività fisica consigliata con

indicazione di F.C. allenante e modalità di esecuzione

il profilo psicologico del paziente la terapia suggerita il calendario dei prossimi appuntamenti

Lettera di Dimissione

Conclusioni

• Un intervento globale, continuativo, a lungo termine, sullo stile di vita e sui fattori di rischio migliora la sopravvivenza, la qualità di vita e riduce le recidive di infarto miocardico

• Questi dati suggeriscono che tale approccio multifattoriale alla prevenzione secondaria dovrebbe essere implementato e garantito a tutti i pazienti con recente infarto miocardico.

Conclusion

•A long-term, continued, multifactorial lifestyle

behavioural and risk factors intervention after

MI resulted in significant benefits to global

cardiovascular risk and was effective in

preventing the occurrence of new episods of

MI •These findings strongly suggest that such

multifactorial approach of secondary

prevention should be implemented world-wile

and delivered to all patients with recent MI

Conclusion






MI over a period of 3-year follow up

•These findings strongly suggest that such

integrated reinforced multifactorial and

professional approach of secondary



Conclusion






MI

•These findings strongly suggest that such

multifactorial approach of secondary



• Evidence confirms that aggressive comprehensive risk factor management improves survival, reduces recurrent events and the need for interventional procedures, and improves the quality of life for these patients.

• Every effort should be made to ensure that patients are treated with evidence-based, guideline recommended, life-prolonging therapies in the absence of contraindications or intolerance.

Secondary Prevention Secondary Prevention Conclusions:Conclusions:

LUCCACARDIOLOGIA

AHA Dietary GuidelinesCirculation 2000;102:2284-2299

• Conferma delle indicazioni dietetiche precedenti riguardanti l’assunzione di colesterolo e di grassi saturi

• Dieta Step 1 nella prevenzione primaria (popolazione generale)

• Dieta Step 2 negli individui ad alto rischio (dislipidemici, diabetici e con cardiopatia ischemica nota)

AHA Dietary GuidelinesCirculation 2000;102:2284-2299

• introdurre calorie in proporzione al dispendio energetico

• consumare frutta, verdura, cereali, pesce, legumi, latticini ipolipidici, pollo, carni magre

• aumentare l’assunzione di polinsaturi dei vegetali, del pesce e dei semi oleosi

• limitare i cibi ricchi di grassi saturi, il sale e gli alcoolici (<2 drink/die)

1. Diversificazione dell’offerta

2. Gestione dell’alto rischio e della prevenzione secondaria

3. Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio

4. Strumenti operativi

La ReteLa ReteLa ReteLa Rete

Le componenti:• la prevenzione, ad ogni livello, dal MMG alla Riabilitazione;• l’attività ambulatoriale specialistica;• la diagnostica strumentale non invasiva;• la degenza clinica, i letti cardiologici dedicati, ove presenti, all’interno di altri

Reparti (Medicina Generale, Aree di Emergenza, Medicina d’Urgenza, ecc.) e l’ospedalizzazione domiciliare (Home Care);

• la terapia intensiva cardiologica (UTIC);• la diagnostica invasiva e la Cardiologia Interventistica;• la cardiochirurgia;• la chirurgia vascolare;• la Riabilitazione Cardiologica

La ReteLa Rete

L’attuazione di una rete integrata richiede che preliminarmente siano poste in atto alcune condizioni

• la definizione di “bacini di utenza” (Provincia, Area Vasta, Area Metropolitana, ecc.) adeguati per sostenere una Rete Locale Integrata;• la descrizione dei servizi che compongono il processo diagnostico-terapeutico e riabilitativo e l’esplicitazione della loro reciprocità funzionale e collocazione nella Rete;• lo sviluppo e il mantenimento del “know how” necessario per costituire gruppi di lavoro multiprofessionali;• lo sviluppo del sistema delle comunicazioni, logistiche e professionali; • la definizione delle autonomie e delle responsabilità gestionali e tecnico-professionali assegnate a ciascuna componente della Rete: su ciò si basa il sistema relazionale della stessa.

La Rete per la gestione dei pazienti con La Rete per la gestione dei pazienti con Cardiopatia ischemica cronicaCardiopatia ischemica cronica

La Rete per la gestione dei pazienti con La Rete per la gestione dei pazienti con Cardiopatia ischemica cronicaCardiopatia ischemica cronica

Reti IntegrateReti IntegrateReti IntegrateReti Integrate

Sono il risultato di un processo di programmazione dei servizi sanitari basato su un sistema di relazioni e collegamenti tra le varie unità produttive indipendente dalla loro collocazione fisica

Compongono due esigenze tra loro apparentemente contrastanti:

• la necessità di concentrazione dei servizi per garantire la qualità tecnica

• la necessità di diffusione dei servizi per facilitare l’accesso

Spostano l’attenzione dalla singola prestazionesingola prestazione all’ intero intero percorsopercorso assistenziale che può essere seguito, seppure in servizi diversi, in modo unitario.

PROGRAMMA NON STRUTTURATOPROGRAMMA NON STRUTTURATO(USUAL CARE)(USUAL CARE)

Dopo il periodo di riabilitazione standard i Dopo il periodo di riabilitazione standard i pazienti assegnati a questo braccio:pazienti assegnati a questo braccio:

• verranno seguiti in follow-up con le modalità verranno seguiti in follow-up con le modalità abituali dell’Unità di Riabilitazioneabituali dell’Unità di Riabilitazione ee riceveranno un counseling non strutturatoriceveranno un counseling non strutturato (follow-up clinico)(follow-up clinico)

• riceveranno indicazioni generaliriceveranno indicazioni generali sullosullo stile di stile di vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed alla assunzione dei farmaci secondo le alla assunzione dei farmaci secondo le raccomandazioni consolidate in letteraturaraccomandazioni consolidate in letteratura

Goal: <140/90 mm Hg or <130/80 if diabetes or chronic kidney disease


Blood Pressure Control Recommendations

Blood pressure 120/80 mm Hg or greater:

Initiate or maintain lifestyle modification: weight control, increased physical activity, alcohol moderation, sodium reduction, and increased consumption of fresh fruits vegetables and low fat dairy products

Blood pressure 140/90 mm Hg or greater (or 130/80 or greater for chronic kidney disease or diabetes)

As tolerated, add blood pressure medication, treating initially with beta blockers and/or ACE inhibitors with addition of other drugs such as thiazides as needed to achieve goal blood pressure


Lipid Management Goal

LDL-C should be less than 100 mg/dL

Further reduction to LDL-C to < 70 mg/dL is reasonable


*Non-HDL-C = total cholesterol minus HDL-C


If TG >200 mg/dL, non-HDL-C should be < 130 mg/dL*

Diabetes Mellitus Recommendations


Goal: Hb A1c < 7%


Lifestyle and pharmacotherapy to achieve near normal HbA1C (<7%).

Vigorous modification of other risk factors (e.g., physical activity, weight management, blood pressure control, and cholesterol management as recommended).

Coordinate diabetic care with patient’s primary care physician or endocrinologist. )

HbA1c = Glycosylated hemoglobin


PROGRAMMA DI PREVENZIONE INTENSIVO E PROGRAMMA DI PREVENZIONE INTENSIVO E CONTINUATIVO: (GRUPPO INTERVENTO)CONTINUATIVO: (GRUPPO INTERVENTO)

Intervento strutturatoIntervento strutturato basato su strategie di basato su strategie di gruppo ed individualigruppo ed individuali presso le Unità di presso le Unità di Riabilitazione Riabilitazione aa cadenza mensile per i primi 6 mesicadenza mensile per i primi 6 mesi, , poipoi aa cadenza semestrale per 3 annicadenza semestrale per 3 anni, costituito da:, costituito da:•1 o più sedute di 1 o più sedute di training fisicotraining fisico

•programma breve (2-3 sedute) di programma breve (2-3 sedute) di educazione alla saluteeducazione alla salute di supporto e di supporto e rinforzo per rinforzo per aderenza alla terapiaaderenza alla terapia raccomandata, per l’acquisizione e il raccomandata, per l’acquisizione e il mantenimento di mantenimento di corrette abitudini corrette abitudini alimentarialimentari e controllo del e controllo del pesopeso, , sospensione del sospensione del fumofumo, gestione dello , gestione dello stressstress, stimolo all’, stimolo all’attivitàattività fisicafisica (stile di (stile di vita).vita).

PROGRAMMA NON STRUTTURATOPROGRAMMA NON STRUTTURATO(USUAL CARE)(USUAL CARE)

Dopo il periodo di riabilitazione standard i Dopo il periodo di riabilitazione standard i pazienti assegnati a questo braccio:pazienti assegnati a questo braccio:

• verranno seguiti in follow-up con le modalità verranno seguiti in follow-up con le modalità abituali dell’Unità di Riabilitazioneabituali dell’Unità di Riabilitazione ee riceveranno un counseling non strutturatoriceveranno un counseling non strutturato (follow-up clinico)(follow-up clinico)

• riceveranno indicazioni generaliriceveranno indicazioni generali sullosullo stile di stile di vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed alla assunzione dei farmaci secondo le alla assunzione dei farmaci secondo le raccomandazioni consolidate in letteraturaraccomandazioni consolidate in letteratura

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