UN PARADIGMA NON UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI’ SCONTATO:SEMPRE COSI’ SCONTATO:LA SORVEGLIANZA CLINICALA SORVEGLIANZA CLINICA

DEL POST INFARTO DEL POST INFARTOUN CASO CLINICOUN CASO CLINICO

“ “ DIFENDIAMO IL CUORE”DIFENDIAMO IL CUORE”

LIDO DI CAMAIORE HOTEL LE DUNELIDO DI CAMAIORE HOTEL LE DUNE

9 FEBBRAIO 20089 FEBBRAIO 2008

MASSIMO PARDINI MMGMASSIMO PARDINI MMG

ANAMNESI FISIOLOGICA ANAMNESI FISIOLOGICA

• G.M. maschio 62 ANNIG.M. maschio 62 ANNI• APPASSIONATO “osservatore” DI APPASSIONATO “osservatore” DI

SPORT SPORT • SEDENTARIO SEDENTARIO • LAVORO STRESSANTE ( tassista )LAVORO STRESSANTE ( tassista )• FORTE FUMATORE ( > 20 sig. die )FORTE FUMATORE ( > 20 sig. die )• DA ANNI IN SOVRAPPESO DA ANNI IN SOVRAPPESO • FAMILIARITA’ PER CADFAMILIARITA’ PER CAD

ANAMNESI PATOLOGICAANAMNESI PATOLOGICA

IPERTESO DA DIECI ANNI IPERTESO DA DIECI ANNI IN TERAPIA CON ASSOCIAZIONE IN TERAPIA CON ASSOCIAZIONE ACE INIBITORE E DIURETICO ACE INIBITORE E DIURETICO

ASSUME TERAPIA IN MODO ASSUME TERAPIA IN MODO IRREGOLAREIRREGOLARE

SOGGETTO MOLTO RESTIO A SOGGETTO MOLTO RESTIO A CONTROLLICONTROLLI

OBIETTIVITA’ 1995OBIETTIVITA’ 1995

ALTEZZA 172 ALTEZZA 172 PESO 88 KG PESO 88 KG BMI 29.7BMI 29.7CIRCONF VITA 101CIRCONF VITA 101P.A. 140/90 IN TERAPIA P.A. 140/90 IN TERAPIA EO CARDIACO : NDNEO CARDIACO : NDNEO POLMONARE : ALCUNI RUMORI EO POLMONARE : ALCUNI RUMORI

SECCHISECCHI

LABORATORIO MAGGIO 2005 LABORATORIO MAGGIO 2005

COL TOTALE 316COL TOTALE 316HDL 48HDL 48LDL 181LDL 181TRIGLIC 313TRIGLIC 313TSH 1.35TSH 1.35GLIC 112GLIC 112 IL RESTO NELLA NORMAIL RESTO NELLA NORMA

TERAPIATERAPIA

ENALAPRIL 20 MG / ENALAPRIL 20 MG / IDROCLOROTIAZIDE 12.5 MGIDROCLOROTIAZIDE 12.5 MG

ACETILSALICILATO 100 MGACETILSALICILATO 100 MGATORVASTATINA 20 MG ( IL PAZIENTE ATORVASTATINA 20 MG ( IL PAZIENTE

LA RIFIUTA DOPO LA LETTURA DELLA LA RIFIUTA DOPO LA LETTURA DELLA SCHEDA TECNICA ) SCHEDA TECNICA )

INDICAZIONE GENERICA A MANGIARE INDICAZIONE GENERICA A MANGIARE E FUMARE MENOE FUMARE MENO

DOMANDEDOMANDE

ERA STATO FATTO COUNSELLING ERA STATO FATTO COUNSELLING CORRETTO SULLE ABITUDINI DI VITA ?CORRETTO SULLE ABITUDINI DI VITA ?

LA TERAPIA ERA CORRETTA ?LA TERAPIA ERA CORRETTA ?C’ERA INDICAZIONE ALLA STATINA IN C’ERA INDICAZIONE ALLA STATINA IN

PREVENZIONE PRIMARIA ?PREVENZIONE PRIMARIA ?C’ERA INDICAZIONE ALLA TERAPIA C’ERA INDICAZIONE ALLA TERAPIA

ANTIAGGREGANTE ?ANTIAGGREGANTE ?DOVEVANO ESSERE PRATICATI ESAMI DOVEVANO ESSERE PRATICATI ESAMI

STRUMENTALI ?STRUMENTALI ?

RISPOSTE RISPOSTE

IL COUNSELLING DEVE COMPORTARE IL COUNSELLING DEVE COMPORTARE INDICAZIONE PRECISE INDICAZIONE PRECISE RAFFORZATE CON HAND OUT RAFFORZATE CON HAND OUT SU DIETA, FUMO, ATTIVITA’ FISICASU DIETA, FUMO, ATTIVITA’ FISICA

LA TERAPIA ERA CORRETTA LA TERAPIA ERA CORRETTA ( ACE DA AUMENTARE ? ) ( ACE DA AUMENTARE ? )

LA INDICAZIONE ALLA STATINA ERA LA INDICAZIONE ALLA STATINA ERA CORRETTA ( RISCHIO CV = 25.2 )CORRETTA ( RISCHIO CV = 25.2 )

C’ERA INDICAZIONE A DIAGNOSTICA C’ERA INDICAZIONE A DIAGNOSTICA STRUMENTALE CARDIOLOGICA STRUMENTALE CARDIOLOGICA

L’EVENTOL’EVENTO

NEL DICEMBRE 2005 IMA ANTERIORE NEL DICEMBRE 2005 IMA ANTERIORE NON ESTESO NON ESTESO

CORONAROGRAFIA : MALATTIA DI TRE CORONAROGRAFIA : MALATTIA DI TRE VASIVASI

RIVASCOLARIZZAZIONE CHIRURGICA RIVASCOLARIZZAZIONE CHIRURGICA MARZO 2006MARZO 2006

VENGO A SAPERE DEL RICOVERO VENGO A SAPERE DEL RICOVERO QUANDO MI TELEFONA CHE E’ QUANDO MI TELEFONA CHE E’ TORNATO A CASATORNATO A CASA

DIMISSIONEDIMISSIONE

DIMESSO DALLA CARDIOCHIRURGIA E DIMESSO DALLA CARDIOCHIRURGIA E RICOVERATO IN CARDIOLOGIA RIABILITATIVARICOVERATO IN CARDIOLOGIA RIABILITATIVA

DIMESSO CON TERAPIA FARMACOLOGICA :DIMESSO CON TERAPIA FARMACOLOGICA :ACETILSALICILATO 100 MG DIEACETILSALICILATO 100 MG DIE

RAMIPRIL 5 MG DIERAMIPRIL 5 MG DIE

BISOPROLOLO 5 MG DIEBISOPROLOLO 5 MG DIE

SIMVASTATINA 20 MG DIESIMVASTATINA 20 MG DIE

FARMACI FORNITI AL P. IN DIMISSIONEFARMACI FORNITI AL P. IN DIMISSIONE

DOMANDEDOMANDE

IL TEMPO FRA EVENTO E IL TEMPO FRA EVENTO E RIVASCOLARIZZAZIONE RIVASCOLARIZZAZIONE ERA CORRETTO ?ERA CORRETTO ?

L’ AVVIO ALLA RIABILITAZIONE ERA L’ AVVIO ALLA RIABILITAZIONE ERA CORRETTO ?CORRETTO ?

LA TERAPIA FARMACOLOGICA ERA LA TERAPIA FARMACOLOGICA ERA CORRETTA ?CORRETTA ?

RISPOSTERISPOSTE

LA RIVASCOLARIZZAZIONE DOVEVA LA RIVASCOLARIZZAZIONE DOVEVA ESSSERE PIU’ PRECOCEESSSERE PIU’ PRECOCE

LA TERAPIA NON ERA AL DOSAGGIO LA TERAPIA NON ERA AL DOSAGGIO OTTIMALE ( raggiungere i dosaggi di ace inib OTTIMALE ( raggiungere i dosaggi di ace inib e b blocc massimi tollerati )e b blocc massimi tollerati )

LA TERAPIA RIABILITATIVA ERA LA TERAPIA RIABILITATIVA ERA PIENAMENTE INDICATA PIENAMENTE INDICATA

LA RIABILITAZIONE LA RIABILITAZIONE

“ “somma degli interventi richiesti per garantire le somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia cronica o in modo che i pazienti con cardiopatia cronica o post-acuta possano conservare o riprendere il post-acuta possano conservare o riprendere il proprio ruolo nella società”. riassumere e proprio ruolo nella società”. riassumere e conservare una condizione la più vicina conservare una condizione la più vicina possibile allo “stato di salute”, prevenendo possibile allo “stato di salute”, prevenendo effettivamente la progressione della malattia, effettivamente la progressione della malattia, promuovendo quindi la riduzione degli eventi promuovendo quindi la riduzione degli eventi cardiovascolari (prevenzione secondaria) ecardiovascolari (prevenzione secondaria) e

favorendo nel contempo il processo di recupero” favorendo nel contempo il processo di recupero”

AL TERMINE DEL CICLO AL TERMINE DEL CICLO RIABILITATIVORIABILITATIVO

IL PAZIENTE STA BENE IL PAZIENTE STA BENE E’ STATO VALUTATO DA CARDIOLOGO, E’ STATO VALUTATO DA CARDIOLOGO,

PSICOLOGO, DIETISTA, DIABETOLOGO, PSICOLOGO, DIETISTA, DIABETOLOGO, INFERMIEREINFERMIERE

ASSUME LA TERAPIA IN MODO CORRETTO ASSUME LA TERAPIA IN MODO CORRETTO SI ATTIENE ALLE REGOLE SI ATTIENE ALLE REGOLE

COMPORTAMENTALI CHE HA APPRESOCOMPORTAMENTALI CHE HA APPRESO HA PRATICATO I CONTROLLI STRUMENTALI HA PRATICATO I CONTROLLI STRUMENTALI

( VISITA, ECG, ECO, SFORZO ) OK ( VISITA, ECG, ECO, SFORZO ) OK VIENE PROGRAMMATO UN NUOVO VIENE PROGRAMMATO UN NUOVO

RICOVERO IN RIABILITAZIONE A SEI MESIRICOVERO IN RIABILITAZIONE A SEI MESI RICEVE I FARMACI DALLA DISTR. DIRETTA RICEVE I FARMACI DALLA DISTR. DIRETTA

DOPO 6 MESI…IL 2° CICLO DOPO 6 MESI…IL 2° CICLO GM SI PRESENTA REGOLARMENTE AL GM SI PRESENTA REGOLARMENTE AL

NUOVO CICLO RIABILITATIVO IN DHNUOVO CICLO RIABILITATIVO IN DHCLINICAMENTE STABILECLINICAMENTE STABILEPA 130/80 IN TERAPIAPA 130/80 IN TERAPIACOL TOT 198 HDL 45 TG 190 CPK 98COL TOT 198 HDL 45 TG 190 CPK 98DICHIARA DI ASSUMERE LA TERAPIADICHIARA DI ASSUMERE LA TERAPIAECG ECO SFORZO OTTIMALI ECG ECO SFORZO OTTIMALI VIENE DIMESSO CON NUOVO RICOVERO VIENE DIMESSO CON NUOVO RICOVERO

PROGRAMMMATO A 6 MESIPROGRAMMMATO A 6 MESIRICEVE I FARMACI DALLA DIST. DIRETTARICEVE I FARMACI DALLA DIST. DIRETTA

TUTTAVIA…3 MESI DOPOTUTTAVIA…3 MESI DOPO

IL SIG GM MI TELEFONA E MI RIFERISCE : IL SIG GM MI TELEFONA E MI RIFERISCE : DOTTORE …NON MI HA PIU’ VISTO SONO DOTTORE …NON MI HA PIU’ VISTO SONO

STATO BENE… SOLO ORA…STATO BENE… SOLO ORA… SE CAMMINO HO UN GRAN DOLORE ALLE SE CAMMINO HO UN GRAN DOLORE ALLE

GAMBEGAMBE MI SENTO DEBOLE SARA’ LA PRESSIONE MI SENTO DEBOLE SARA’ LA PRESSIONE

BASSA , MANGERO’ TROPPO POCO ?BASSA , MANGERO’ TROPPO POCO ? MI BRUCIA SEMPRE LO STOMACO MI BRUCIA SEMPRE LO STOMACO HO SPESSO UNA TOSSETTA NOIOSA HO SPESSO UNA TOSSETTA NOIOSA SOLO IN BICICLETTA RIESCO A FARE SOLO IN BICICLETTA RIESCO A FARE

ATTIVITA’ FISICAATTIVITA’ FISICA

IN AMBULATORIO DEL MMGIN AMBULATORIO DEL MMG

MI RENDO CONTO DI NON AVER DAVVERO MI RENDO CONTO DI NON AVER DAVVERO PIU’ VISTO GM DOPO IL RICOVERO IN PIU’ VISTO GM DOPO IL RICOVERO IN RIABILITAZIONE:RIABILITAZIONE:

INVITO GM A VENIRE A FARE UN INVITO GM A VENIRE A FARE UN CONTROLLO IN AMBULATORIO, SI CONTROLLO IN AMBULATORIO, SI PRESENTA INSIEME ALLA MOGLIE LA PRESENTA INSIEME ALLA MOGLIE LA QUALE, PRIMA CHE IO POSSA APRIRE QUALE, PRIMA CHE IO POSSA APRIRE BOCCA, INTERVIENE E MI RIFERISCE ….. BOCCA, INTERVIENE E MI RIFERISCE …..

RACCONTO DELLA MOGLIERACCONTO DELLA MOGLIE

……DOTTORE, G. HA RICOMINCIATO DOTTORE, G. HA RICOMINCIATO COME E PEGGIO DI PRIMA, MANGIA COME E PEGGIO DI PRIMA, MANGIA QUELLO CHE VUOLE, E’ ENTRATO IN QUELLO CHE VUOLE, E’ ENTRATO IN UN GRUPPO DI CICLISTI CHE VANNOI UN GRUPPO DI CICLISTI CHE VANNOI ANCHE IN SALITA E POI SI FERMANO A ANCHE IN SALITA E POI SI FERMANO A FARE DELLE MANGIATE SULLE FARE DELLE MANGIATE SULLE COLLINE, OGNI TANTO LO COLLINE, OGNI TANTO LO SORPRENDO A FUMARE, DICE CHE LE SORPRENDO A FUMARE, DICE CHE LE MEDICINE GLI FANNO MALE…MEDICINE GLI FANNO MALE…

APRO LA SCHEDA DI G M…APRO LA SCHEDA DI G M…

L’ULTIMA PRESCRIZIONE DI ACE INIB E’ L’ULTIMA PRESCRIZIONE DI ACE INIB E’ DI DUE MESI FA ( due scatole da 14 c )DI DUE MESI FA ( due scatole da 14 c )

NON HO MAI PRESCRITTO STATINE NON HO MAI PRESCRITTO STATINE DALLA DIMISSIONE IN POIDALLA DIMISSIONE IN POI

L’ULTIMA MISURAZIONE DELLA P.A. L’ULTIMA MISURAZIONE DELLA P.A. RISALE A PRIMA DEL RICOVERORISALE A PRIMA DEL RICOVERO

L’ULTIMO CONTROLLO CLINICO RISALE L’ULTIMO CONTROLLO CLINICO RISALE A PRIMA DEL RICOVEROA PRIMA DEL RICOVERO

VISITA MEDICAVISITA MEDICA

SOLO ADESSO GM MI MOSTRA LA LETTERA DI SOLO ADESSO GM MI MOSTRA LA LETTERA DI DIMISSIONE DALLA RIABILITAZIONE DIMISSIONE DALLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICACARDIOLOGICA

OBIETTIVITA’ :OBIETTIVITA’ : TONI CARDIACI PURI TONI CARDIACI PURI PICCOLO SOFFIO SISTOLICOPICCOLO SOFFIO SISTOLICO PA 160/95PA 160/95 LIEVI EDEMI DECLIVILIEVI EDEMI DECLIVI TORACE NDNTORACE NDN FEGATO NEI LIMITIFEGATO NEI LIMITI GM MI CONFESSA DI NON ASSUMERE LA TERAPIAGM MI CONFESSA DI NON ASSUMERE LA TERAPIA

RICHIEDO GLI ESAMIRICHIEDO GLI ESAMI

COL TOT 257 COL TOT 257 HDL 65HDL 65TG TG 270 270LDL 138LDL 138CPK 90CPK 90GLIC 120GLIC 120

I PROBLEMII PROBLEMI

EVIDENTEMENTE NON HO SEGUITO GM COME EVIDENTEMENTE NON HO SEGUITO GM COME AVREI DOVUTO:AVREI DOVUTO:

NON L’HO RICHIAMATO A VISITA QUANDO MI NON L’HO RICHIAMATO A VISITA QUANDO MI SONO ACCORTO (COME ? ) CHE ERA MOLTO SONO ACCORTO (COME ? ) CHE ERA MOLTO CHE NON LO VISITAVO E CONSUMAVA POCHI CHE NON LO VISITAVO E CONSUMAVA POCHI FARMACIFARMACI

NON HO FATTO UNA CORRETTA INFORMAZIONE NON HO FATTO UNA CORRETTA INFORMAZIONE SULLA SUA SITUAZIONE : GM NON CONOSCE O SULLA SUA SITUAZIONE : GM NON CONOSCE O NON ACCETTA LA SUA CARDIOPATIA NON ACCETTA LA SUA CARDIOPATIA

GLI ERRORIGLI ERRORI

GM NON HA RICEVUTO UNA CORRETTA GM NON HA RICEVUTO UNA CORRETTA COMUNICAZIONE SULLA NATURA E LA COMUNICAZIONE SULLA NATURA E LA GESTIONE DELLA SUA PATOLOGIAGESTIONE DELLA SUA PATOLOGIA

NON HO PROGRAMMATO I CONTROLLINON HO PROGRAMMATO I CONTROLLI NON C’E’ STATA COMUNICAZIONE FRA NON C’E’ STATA COMUNICAZIONE FRA

REPARTO OSPEDALIERO E MEREPARTO OSPEDALIERO E ME CONTROLLI E NUOVI RICOVERI SONO STATI CONTROLLI E NUOVI RICOVERI SONO STATI

PROGRAMMATI SENZA CONSULTARMIPROGRAMMATI SENZA CONSULTARMI LA DISTRIBUZIONE DIRETTA MI IMPEDISCE LA DISTRIBUZIONE DIRETTA MI IMPEDISCE

IL CONTROLLO SULLE PRESCRIZIONIIL CONTROLLO SULLE PRESCRIZIONI

LE SOLUZIONI POSSIBILILE SOLUZIONI POSSIBILI

CONCORDARE UN PERCORSO CORRETTO CONCORDARE UN PERCORSO CORRETTO DI RICOVERO DI DEGENZA E DI DIMISSIONE DI RICOVERO DI DEGENZA E DI DIMISSIONE OSPEDALE-TERRITORIOOSPEDALE-TERRITORIO

CONCORDARE FRA MMG E SPECIALISTI / CONCORDARE FRA MMG E SPECIALISTI / OSPEDALIERI I TEMPI E I MODI DEI OSPEDALIERI I TEMPI E I MODI DEI CONTROLLI E DI EVENTUALI NUOVI CONTROLLI E DI EVENTUALI NUOVI RICOVERIRICOVERI

INDIVIDUARE I PAZIENTI PIU’ DIFFICILI DA INDIVIDUARE I PAZIENTI PIU’ DIFFICILI DA SEGUIRE IN MODO PIU’ AGGRESSIVO SEGUIRE IN MODO PIU’ AGGRESSIVO

LE SOLUZIONI POSSIBILILE SOLUZIONI POSSIBILI

INFORMARE CORRETTAMENTE IL P. INFORMARE CORRETTAMENTE IL P. SULLA NATURA DELLA MALATTIA SULLA NATURA DELLA MALATTIA SULLE TERAPIE FARMACOLOGICHE E SULLE TERAPIE FARMACOLOGICHE E NON NON

COINVOLGERE IL PAZIENTE NELLA COINVOLGERE IL PAZIENTE NELLA GESTIONE ATTIVA DELLA SUA GESTIONE ATTIVA DELLA SUA PATOLOGIAPATOLOGIA

COINVOLGERE I FAMILIARI COINVOLGERE I FAMILIARI

LE SOLUZIONI POSSIBILILE SOLUZIONI POSSIBILI ALLA DIMISSIONE RICHIAMARE IN MODO ALLA DIMISSIONE RICHIAMARE IN MODO

ATTIVO IL MALATO E PROGRAMMARE ATTIVO IL MALATO E PROGRAMMARE INSIEME A LUI I CONTROLLI E IL PROSIEGUO INSIEME A LUI I CONTROLLI E IL PROSIEGUO DELLE TERAPIE : DELLE TERAPIE :

PER QUESTO OCCORRE :PER QUESTO OCCORRE : PUNTO UNICO DI RIFERIMENTO PER PUNTO UNICO DI RIFERIMENTO PER

RICOVERO / DIMISSIONE ( RICOVERO / DIMISSIONE ( PUAPUA ) )

ARCHIVIAZIONE ELETTRONICA CON ARCHIVIAZIONE ELETTRONICA CON RICHIAMI PROGRAMMABILIRICHIAMI PROGRAMMABILI

COORDINAMENTO CON LA FARMACIA PER IL COORDINAMENTO CON LA FARMACIA PER IL CONTROLLO DELLA DISTRIBUZIONE DIRETTACONTROLLO DELLA DISTRIBUZIONE DIRETTA

GRAZIE GRAZIE