Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana

“ Difendiamo il cuore “

L’efficacia della prevenzione secondaria tra Ospedale e Territorio

Lido di Camaiore9 febbraio 2008

ALESSANDRO COMELLAMASSIMO MAGNACCA

UO Cardiologia –VERSILIA

I numeri del “cuore” (HCF 1999)• 4 milioni di vittime/anno nei paesi dell’Unione Europea• 180 miliardi di euro/anno il loro costo• 235.000 vittime/anno in Italia• 1.149.000 ricoveri/anno (1986)• 1.000.000 di italiani soffre di scompenso cardiaco• 160.000 persone/anno hanno un attacco cardiaco, uno

ogni quattro minuti, uno su quattro muore

•Tantissimi, per fortuna, ogni giorno si innamorano

NUMERI DI CASA NOSTRA

•Nell’anno 2000•7.600 nuovi cas di IMA (4.900 nei maschi, 2.700 nelle donne)•1.900 decessi per IMA (56% nei maschi)•3.150 decessi da forme di ischemia subacute•CAD responsabile del 12-13 % di tutti i decessi•IMA responsabile del 4-5 % di tutti i decessi

EUROASPIRE

I II 1995-96 1999-2000

Smoking Smoking 19%19% 21%21%Overweight (BMI>25)Overweight (BMI>25) 78%78% 81%81%Obesity (BMI>30) Obesity (BMI>30) 25%25% 33%33%HypertensionHypertension 55%55% 50%50%HyperlipidemiaHyperlipidemia 67%67% 59%59%

AntiplateletsAntiplatelets 81%81% 84%84%AnticoagulantsAnticoagulants 7% 7% 8%8%BetablockersBetablockers 54%54% 66%66%ACE inhibitorsACE inhibitors 30%30% 43%43%Lipid-lowering agentsLipid-lowering agents 32%32% 63%63%

EUROASPIRE II, Lancet 2001

LA BRUTTA NOTIZIA

FUMO DIABETE HTA DISL. 1+2+3 4 +OBESITA’ TUTTI

5122561286432168421

Od

ds

rati

o

Fattori di rischio

Il rischio di IMA si impenna dopo i primi 4 fattori di rischio

Lancet 2004;364:937-52

…LA BUONA NOTIZIA

NO FUMO FRUTTA/VERD SPORT ALCOL 1+2 1+2+3 1+2+3+4

1.O

0.5

0.25

0.125

0.0625

Od

ds

rati

o

Fattori di rischio

No fumo+Sport+Alcol+Dieta<80%

Rischio di IMA

Lancet 2004;364:937-52

JAMA, December 16, 1998—Vol 280, No. 23

Circulation 2004;109:1101

AMI %Trombolysis 2.1 ASA 3.2PTCA 0.1 2ry PREVENTIONASA 2.0CABG 3.0COMMUNITYASA 1.6-------------------------------------HEART FAILURE 12.6-------------------------------------TOT.TREAT.EFFECT 41.8

DE

AT

H P

RE

VE

NT

ED

/PO

ST

PO

NE

D

Circulation 2004;109:1101

OBESITY > 186%DIABETES > 66%PH. ACTIVITY < 30%

Secondary prevention interventions to impact and control risk factors in older patients with CHD, including habitual cigarette smoking, hypertension, abnormal blood lipids, elevated blood glucose, obesity, various psychological concerns, and physical inactivity, appear effective to an extent similar to that observed in younger patients. Greater involvement of the elderly in these programs is needed to fully realize the therapeutic and secondary preventive potential.

Circulation 2002;105:1735-1743

“THE NARROWER THE WAIST,THE LONGER THE LIFE”

EFFETTI BENEFICI DELL’ESERCIZIO FISICO MODERATO

RIDUZIONE GRASSO VISCERALERIDUZIONE PRESSIONE ARTERIOSARIDUZIONE TRIGLICERIDEMIAAUMENTO COL-HDLAUMENTO SENSIBILITA’ INSULINICAMIGLIORE FUNZIONE ENDOTELIALEEFFETTI ANTITROMBOTICIRIDUZIONE MARKERS FLOGOSIPREVENZIONE DIABETE TIPO 2

DOPO IMA 80% SOGGETTI SEDENTARI !(EUROASPIRE)

IN USA SOLO 30% SOGGETTI SVOLGE30 MIN/DIE DI ATTIVITA’ MODERATA

NO PAIN, NO GAIN ?

ICEBERG ANALOGY

INTERVENTIONAL CARDIOLOGYDRUG THERAPIES

SECONDARY PREVENTION

IDENTIFICATION SUBJECTS AT RISK

PRIMARY PREVENTION

POPULATION-BASED INTERVENTIONS

Elementi basilari della continuità assistenziale

Passare dalla competizione e conflittualità alla collaborazione e relazione

Strutture competenti ad intercettare il paziente nelle varie fasi della malattia

Denominatore comune: qualità delle prestazioni ed uso razionale delle risorse

Quale è lo scopo del nostro lavoro?

SSN

erogazione

prestazione sanitaria““mezzo

”

mezzo”

““fine”fine”…come valutare

la qualità?

Un’auto di qualità…

La Qualità di una

prestazione sanitaria si

valuta in base alla sua

capacità di risolvere il

problema sanitario del

paziente

Erogare una prestazione sanitaria

Risolvere un problema sanitario

Vendere automobiliRisolvere un

bisogno di mobilità

Sistemi Sistemi “erogativi” “risolventi”

•Prestazione come “mezzo”

•Focus su paziente

•Tendenza alla personalizzazione

Ricerca dell’efficacia

•Sistema premiante su risultati

•Prestazione come “fine”

•Tendenza alla standardizzazione

•Ricerca dell’efficienza

•Sistema premiante su produttività

•Focus su prodotto

Ice

rtifi

cazi

one

di q

ual

ità

Adozione di Sistemi per la Qualità: un’occasione per “riorientare” la propria organizzazione

A GLOBAL MEDICAL APPROACH

50 ys OLD MALE

TYPICAL ANGINA

80% MID-LAD STENOSIS

THERAPY TARGET:

NO ANGINA

LDL 80 MG/DL

HDL > 40 MG/DL

BP 116/80 MMHG

O’Rourke RA, et al. Circulation 2001; 103:2315

Piano Nazionale della Prevenzione

triennio 2005 – 2007

la delibera di Giunta regione Toscana

n° 70 del 06-02-2006

recidive di accidenti cardiovascolari

CARDIOLOGIA RIABILITATIVA

Cardiologia Riabilitativa è un intervento costo efficace dopo un evento coronarico acuto:

negli ultimi dieci anni le indicazioni alla Cardiologia Riabilitativa si sono estese, in rapporto all’evoluzione demografica e alle caratteristiche dei pazienti, anche ai pazienti postinfartuati, con complicazioni o dopo un intervento di bypass

aortocoronarico o di angioplastica coronarica.

in conseguenza del progressivo invecchiamento della popolazione, è aumentato considerevolmente il numero dei pazienti anziani avviati alla Cardiologia Riabilitativa, molti dei quali affetti da coronoropatia severa, diffusa patologia

vascolare, e da gravi comorbilità e disautonomie.

l’implementazione della Cardiologia Riabilitativa è risultata particolarmente utile nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, aritmie minacciose e

portatori di stimolatori cardiaci.

Errori nella gestione della prevenzione secondaria

Difficoltà ad incidere sulla prevenzione e sugli stili di vita P.S. basata su raccomandazioni, generiche ed empiriche, al

momento della dimissione ospedaliera o durante i successivi controlli ambulatoriali

Delegata alla sola terapia farmacologica Incapacità di garantire la continuità assistenziale per l’

assenza di collegamenti tra gli attori della Prevenzione Carente politica di prevenzione con priorità all’acuzie

EpidemiologiaOsservatorio Epidemiol.

EducazioneHCF

Clinica

RicercaCNR

UniversitàCentro Studi ANMCO

Mario Negri

Il mondo medico della Prevenzione Cardiovascolare in Italia

Medici di Medicina Generale

Ambulatori Cardiologici per la Prevenzione Cardiovascolare

Strutture di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Il ruolo clinico

Errori nella gestione della prevenzione secondaria

Difficoltà ad incidere sulla prevenzione e sugli stili di vita P.S basata su raccomandazioni, generiche ed empiriche, al

momento della dimissione ospedaliera o durante i successivi controlli ambulatoriali

Delegata alla sola terapia farmacologica Incapacità di garantire la continuità assistenziale per l’

assenza di collegamenti tra gli attori della Prevenzione Carente politica di prevenzione con priorità all’acuzie

lo scenario cardiologico di riferimento si è fortemente modificato

la progressiva riduzione della durata della ospedalizzazione ed una degenza molto breve orientata alla soluzione esclusiva del problema acuto non consentono:

•un adeguato intervento di stratificazione del rischio esistente•la valutazione funzionale e globale•l’ottimizzazione terapeutica•l’educazione/informazione sanitaria•la ripresa di un’adeguata attività fisica in regime di sicurezza•l’impostazione di significative modificazioni dello stile di vita.

SINERGIA OSPEDALE – TERRITORIOper garantire la completezza dei trattamenti più adeguati

continuità assistenziale

l’uniformità di criteri di valutazione indipendentemente dalla singola sede o soggetto con cui il paziente viene in contatto

l’uniformità dei criteri di trattamento, secondo piani di cura seguiti e/o rivisti con criteri condivisi

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

diversificazione delle risorse

razionalizzazione delle risorse disponibili

GESTIONE CORRETTA DELLA PREVENZIONE SECONDARIA

cardiologo/riabilitatoreMMG

internista

dietista

nefrologo

fisiatrapsicologo

PAZIENTE

•Linee guida facilmente consultabili, ugualmente impiegate da tutte le figure coinvolte nel percorso diagnostico-terapeutico del paziente

•Percorsi assistenziali condivisi sulla base delle disponibilità/potenzialità/ professionalità presenti sul territorio e nelle strutture ospedaliere

•Facile accessibilità alle strutture di riferimento•Creazione di registri •Definizione di indicatori di risultato

STRUMENTI OPERATIVI COMUNI

• la diagnosi

• i fattori di rischio

• l’esito degli esami

• la condizione di rischio del paziente

• la dieta suggerita …

• l’attività fisica consigliata con indicazione di f.c. allenante e modalità di esecuzione

• il profilo psicologico del paziente

• la terapia suggerita

• il calendario dei prossimi appuntamenti

STRUMENTI OPERATIVI COMUNI

La lettera di dimissione