1 Dr Enrico Cabani Pisa 2 febbraio 2008 Campagna Educazionale Regionale ANMCO Difendiamo il cuore...

1

Dr Enrico CabaniDr Enrico Cabani

Pisa 2 febbraio 2008

Campagna Educazionale Regionale ANMCO “Difendiamo il cuore”

SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

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ATEROSCLEROSIATEROSCLEROSI

MALATTIA CORONARICA 1) sindrome coronarica acuta 2) angina stabile 3) cardiopatia ischemica cronica

MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE (ICTUS – T.I.A.)

MALATTIA VASCOLARE PERIFERICA

3

Cardiopatia IschemicaCardiopatia Ischemica

Angina StabileAngina Stabile Sindrome

CoronaricaAcuta

SindromeCoronarica

Acuta

CardiopatiaIschemicaCronica

CardiopatiaIschemicaCronica

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Definizione di SINDROME Definizione di SINDROME CORONARICA ACUTACORONARICA ACUTA

Ampio spettro di situazioni cliniche che vanno dall’ angina instabile all’ infarto transmurale e non transmurale, caratterizzate da una comune patogenesi rappresentata dalla trombosi coronarica ed in cui le diverse presentazioni cliniche dipendono dal fatto che l’occlusione coronarica sia completa od incompleta, intermittente o persistente e dalla presenza ed estensione del circolo collaterale.

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SSINDROMI INDROMI CCORONARICHE ORONARICHE

AACUTECUTE

• Espressioni cliniche differentiEspressioni cliniche differenti

• Derivanti da un comune meccanismo Derivanti da un comune meccanismo fisiopatologico:fisiopatologico:Compromissione del flusso coronaricoCompromissione del flusso coronarico

-- Vulnerabilità della placca ATS Vulnerabilità della placca ATS

- - Instabilità clinicaInstabilità clinica

1

2

6

SSINDROMI INDROMI CCORONARICHE ORONARICHE

AACUTECUTE

Infarto Infarto Miocardico Miocardico

ST ST sopraslivellasopraslivella

toto(STEMI)(STEMI)

ST sopra ST sopra persistente (o persistente (o

BBS)BBS)

Markers elevatiMarkers elevati

Infarto Infarto Miocardico Miocardico

non-ST non-ST sopraslivellasopraslivella

toto(NSTEMI)(NSTEMI)

No ST sopra No ST sopra persistentepersistente

Markers elevatiMarkers elevati

Angina Angina InstabileInstabile

No ST sopra No ST sopra persistentepersistente

No markers No markers elevatielevati

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Spectrum of Acute Coronary SyndromesSpectrum of Acute Coronary Syndromes

StableStableAnginaAngina

UnstableUnstableAnginaAngina

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

TroponinTroponin

CK-MBCK-MB

ECG-STECG-ST

ECG-STECG-ST

from: Cannon CP, 1999from: Cannon CP, 1999

(Non-Q (Non-Q wave MI)wave MI)

(Q wave MI)(Q wave MI)

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Sindromi Coronariche AcuteSindromi Coronariche Acute

ST sopra persistenteST sopra persistente

IMA-STE

No ST sopra persistenteNo ST sopra persistente

Troponina?

IMA-NSTE Angina Instabile

Terapia precocementeTerapia precocementeaggressivaaggressiva

(PTCA precoce)(PTCA precoce)

Riperfusione immediataRiperfusione immediata(PTCA primaria, trombolisi)(PTCA primaria, trombolisi)

Terapia conservativaTerapia conservativa(T. medica, test funz.)(T. medica, test funz.)

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Definizione di Infarto MiocardicoDefinizione di Infarto Miocardico

Evidenza di NECROSI MIOCARDICA in

un contesto clinico riferibile a ISCHEMIA

MIOCARDICA

10

Modalita’ di presentazione dell’ Modalita’ di presentazione dell’ Infarto MiocardicoInfarto Miocardico

STEMI (ST elevated myocardial infarction)

NSTEMI (NON ST elevated myocardial infarction)

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Modalita’ di evoluzione dell’ Modalita’ di evoluzione dell’ Infarto MiocardicoInfarto Miocardico

Infarto Q (transmurale, presenza di onde Q all’ ECG)

Infarto NON Q (non transmurale, “subendocardico”, assenza di onde Q all’ ECG)

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Criteri diagnostici di Infarto Criteri diagnostici di Infarto Miocardico Acuto 1Miocardico Acuto 1

Rilievo di laboratorio di MOVIMENTO (in aumento o in calo) dei BIOMARKERS CARDIACI (preferibilmente troponina) con almeno 1 valore superiore al 99° percentile del limite superiore di riferimento in un contesto di EVIDENZA DI ISCHEMIA MIOCARDICA con almeno 1 dei seguenti criteri:

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1) Sintomi di ischemia

2) Modificazioni ECG indicativi di nuova ischemia (alterazioni ST/T o nuovo BBS)

3) Sviluppo di onde Q patologiche all’ ECG

4) Evidenza con metodiche di “imaging” (eco e scintigrafia) di nuova perdita di miocardio vitale o di nuova alterazione della cinetica parietale)

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MORTE CARDIACA IMPROVVISA (entro 1 ora dall’ insorgenza dei sintomi) accompagnata da evidenze cliniche, ECG, coronarografiche od autoptiche suggestive di IMA

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Infarto Miocardico Acuto e Infarto Miocardico Acuto e ANGIOPLASTICA ANGIOPLASTICA

CORONARICACORONARICAAumento dei biomarkers miocardici

superiore a 3 volte il limite massimo basale

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Infarto Miocardico Acuto e BY-Infarto Miocardico Acuto e BY-PASS AORTO-CORONARICOPASS AORTO-CORONARICO

Aumento dei biomarkers miocardici superiore a 5 volte il limite massimo basale associato a:

1) nuove onde Q patologiche o nuovo BBS 2) documentazione coronarografica di una

nuova occlusione di graft/arteria nativa 3) evidenza con metodica di “imaging” di

nuova perdita di miocardio vitale

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Criteri diagnostici di Infarto Criteri diagnostici di Infarto Miocardico PregressoMiocardico Pregresso

Sviluppo di nuove onde Q patologiche con o senza sintomi

Evidenza con metodica di “imaging” di una perdita segmentaria di miocardio vitale (assottigliato e asinergico) in assenza di una causa non ischemica

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Incremento della diagnosi di infarto Incremento della diagnosi di infarto miocardico acuto con la nuova miocardico acuto con la nuova

definizione ed uso delle troponinedefinizione ed uso delle troponine

ACOSACOS Circulation, 2001Circulation, 2001 ++ 109%109%

FergusonFerguson Heart, 2002Heart, 2002 ++ 12%12%

LinLin JACC, 2003JACC, 2003 ++ 15%15%

AppleApple Clin Chem Acta, 2003Clin Chem Acta, 2003 ++ 21%21%

TrevelyanTrevelyan Heart, 2003Heart, 2003 ++ 27%27%

Pell Pell BMJ, 2003BMJ, 2003 + 58%+ 58%

SalomaaSalomaa Eur Heart J, 2005Eur Heart J, 2005 + 83%+ 83%

Incremento %Incremento %diagnosi di IMAdiagnosi di IMA

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Incremento della diagnosi di infarto miocardico Incremento della diagnosi di infarto miocardico acuto con la nuova definizione ed uso delle acuto con la nuova definizione ed uso delle troponinetroponine

Diagnosi aggiornata

di IMA:

+ 27%

Diagnosi aggiornata

di IMA:

+ 27%

Angina instabile

(54%)

Angina instabile

(54%)

Cardiopatianon ischemica

(23%)

Cardiopatianon ischemica

(23%)

No cardiopatia(dolore non cardiaco

o assente)

(23%)

No cardiopatia(dolore non cardiaco

o assente)

(23%)

Diagnosi precedenteDiagnosi precedente

Trevelyan J et al., Heart, 2003Trevelyan J et al., Heart, 2003

20

““Ogni anno in Italia Ogni anno in Italia 160.000 persone 160.000 persone sono colpite da sono colpite da attacco cardiaco.attacco cardiaco.Circa 50.000 sono Circa 50.000 sono vittime di morte vittime di morte improvvisa …”improvvisa …”

21

Mortalità per patologie in Mortalità per patologie in ItaliaItalia

44

25

74,5

0

10

20

30

40

50

MalattieCardiovasc.

Tumori Mal. App.Respirat.

Mal. App.Diger.

Dati Ist. Sup. SanitàDati Ist. Sup. Sanità(2000)(2000)

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Sorveglianza epidemiologica regionale delle malattie cardiovascolari

1. Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio

2. Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose

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Fattori associati ad aumento Fattori associati ad aumento del Rischio Coronarico del Rischio Coronarico

Stili di Vita

Dieta Ipercalorica o ricca in Acidi grassi Saturi e Colesterolo

Sedentarietà

Fumo

Consumo eccessivodi Alcol

FRC Modificabili

Ipertensione Arteriosa

Elevato LDL-Colesterolo

Ridotto HDL-Colesterolo

Elevati Trigliceridi

Iperglicemia/Diabete

Obesità

FRC Non ModificabiliEtà

Sesso

Storia familiare di CHD o altra malattia aterosclerotica precoce (maschi<55 a, femmine<65 a)

Anamnesi positiva per CHD o altra malattia aterosclerotica

Prevenzione Primaria

FONTE: Gian Francesco MuredduLearning Center ANMCO

- Area PrevenzioneFirenze Ottobre 2001

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Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio Abitudine al fumo

28,0

18,1

36,1

17,8

0

10

20

30

40

1986 1993 1995 2000 2003 2005

maschi femmine

Toscana: %

fumatori

ISTAT – Indagini

multiscopo

MASCHI FEMMINE

Toscana Italia Toscana Italia

Fumatori correnti 28% 29% 18% 17%

Ex fumatori 36% 31% 19% 15%

Mai fumato 36% 40% 63% 68%

25

Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio

Attività fisica

ISTAT – Indagine

multiscopo - 2005

0

10

20

30

40

continuativa saltuaria qualche volta nessun tipo

attività fisica e sportiva

%Toscana

Italia

maschi

0

10

20

30

40

continuativa saltuaria qualche volta nessun tipo

attività fisica e sportiva

%Toscana

Italia

femmine

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Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio Indice massa corporea

ISTAT – Indagine

multiscopo – 2005

> 18 anni

0

10

20

30

40

50

60

sottopeso normopeso sovrappeso obeso

indice massa corporea

%Toscana

Italia

maschi

0

10

20

30

40

50

60

sottopeso normopeso sovrappeso obeso

indice massa corporea

%Toscana

Italia

femmine

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Risk factor comparisons between Risk factor comparisons between EUROASPIRE I and IIEUROASPIRE I and II

Cholesterol >210 58.8%

Risk factor

Smoking20.8%

High blood pressure High blood pressure

(>140/90 mm Hg )(>140/90 mm Hg )

EUROASPIRE IEUROASPIRE I

19.4%19.4%

32.8%32.8% ObesityObesity 25.3%25.3%

55.4%55.4%

86.2%86.2%

53.9%53.9%

EUROASPIREEUROASPIRE II II

Lancet 2001, 357:995-1001, Lancet 2001, 357:995-1001,

28

Comparison of Prophylactic Drug Use Comparison of Prophylactic Drug Use among Patients Enrolled in EUROASPIREamong Patients Enrolled in EUROASPIRE

Prophylactic useEUROASPIRE IEUROASPIRE I EUROASPIRE IIEUROASPIRE II

Aspirin/antiplateletAspirin/antiplatelet

Beta blockerBeta blocker

ACE inhibitorsACE inhibitors

Lipid lowering drugsLipid lowering drugs

AnticoagulantsAnticoagulants

81%81%

54%54%

30%30%

32%32%

7%7%

84%84%

66%66%

43%43%

63%63%

8%8%

Lancet 20012001, 357:995-1001

29

Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza infarto miocardico acuto

ARS – Registro regionale Infarto Miocardico Acuto

Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età . Toscana

278,5

311,6

124,9107,9

403,43419,55

1997-1999 1998-2000 1999-2001 2000-2002 2001-2003 2002-2004 2003-2005

Eventi Ospedalizzati Morti senza Ricovero Eventi totali

106,9

134,3

66,1 58,4

173,03192,76

1997-1999 1998-2000 1999-2001 2000-2002 2001-2003 2002-2004 2003-2005

Eventi Ospedalizzati Morti senza Ricovero Eventi totali

Maschi

Femmine

30



Numero eventi/anno

Toscana

IMA ospedalizzati 8.000

Morti coronariche senza ricovero 2.800

Totale eventi 10.800

31



Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana 2003-2005

MASCHI

341,9

354,8

364,3

374,1

391,6

391,9

419,5

421,0

462,7

467,7

506,3

524,9

548,2

Arezzo

Empoli

Siena

Prato

Firenze

Pistoia

TOSCANA

Pisa

Massa Carrara

Lucca

Grosseto

Livorno

Viareggio

FEMMINE

151,0

156,4

157,5

172,7

179,0

181,6

183,6

192,8

200,7

228,3

235,9

242,3

268,2

Prato

Empoli

Arezzo

Firenze

Pistoia

Siena

Pisa

TOSCANA

Lucca

Grosseto

Massa Carrara

Viareggio

Livorno

32




Maschi Femmine

33

Incidenza dell’Infarto Miocardio Acuto Incidenza dell’Infarto Miocardio Acuto in Toscanain Toscana

(triennio 2001-2003)(triennio 2001-2003)

0

5000

10000

15000

20000

25000

Centro Nord-Ovest Sud-Est TotaleRegione

= IMA ospedalizzati= IMA ospedalizzati

= Morti pre-ospedaliere= Morti pre-ospedaliere

Totali= 30998Totali= 30998

34

Infarto CardiacoInfarto CardiacoEventi ospedalizzati e morti senza ricovero : Toscana, Aree Vaste e Aziende USLNumero casi . Anno 2004

Azienda USLEventiOspedalizzati

Morti senzaRicovero

Massa Carrara 522 152

Lucca 501 177

Pistoia 513 279

Prato 401 131

Pisa 624 290

Livorno 1.041 326

Siena 548 232

Arezzo 654 204

Grosseto 644 194

Firenze 1.641 560

Empoli 386 126

Viareggio 485 135

Area Vasta

CENTRO 2.941 1.096

NORD-OVEST 3.173 1.080

SUD-EST 1.846 630

Toscana 7.960 2.806

26% eventi: decessi prima del ricovero

1 decesso extra osp. ogni 2.8 casi ospedalizzati

Pistoia: peso decessi extraospedalierielevato

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INFARTO DEL MIOCARDIOINFARTO DEL MIOCARDIOIncidenza triennio Incidenza triennio 2000-20022000-2002

N° casi maschiN° casi maschi N° casi femmineN° casi femmine N° casi totaliN° casi totali

ASL 5 - PISAASL 5 - PISA 16401640 11001100 27492749

Alta Val di CecinaAlta Val di Cecina 142142 7979 221221

Val d'EraVal d'Era 488488 343343 831831

PisanaPisana 10101010 678678 16881688

NORD-OVESTNORD-OVEST 70567056 44894489 1194511945

REG.TOSCANAREG.TOSCANA 1856518565 1233312333 3089830898

Agenzia regionale Sanita’: Registro TOSC-AMI : STEMI + NSTEMI

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Ricoveri ospedalieri per IMARicoveri ospedalieri per IMA“Q + non-Q ““Q + non-Q “

< 35 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75 - 79 80 - 84 >= 85 TotaleAlta Val di Cecina 0 3 2 23 18 9 13 7 75Val d'Era 1 6 34 54 90 53 44 31 313Pisana 2 16 17 60 84 69 74 60 382Totale Az. U.S.L. 5 di Pisa 3 25 53 137 192 131 131 98 770

ZonaClassi di età

Anno di Riferimento 2004

Fonte:Flusso DOC Regione Toscana

Diagnosi Principale:ICD9-CM 410

USL 5 Pisa: UO EpidemiologiaDr M.Perco

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Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza ictus cerebrale

ARS – Registro regionale Eventi cerebrovascolari acuti

Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana

FEMMINE

241,2218,3

46,0 34,9

1997-99 1998-00 1999-01 2000-02 2001-03 2002-04 2003-05

Eventi ospedalizzati Morti senza ricovero

MASCHI

336,9312,9

36,048,5

1997-99 1998-00 1999-01 2000-02 2001-03 2002-04 2003-05

Eventi ospedalizzati Morti senza ricovero

38

Ictus CerebraleIctus CerebraleEventi totali : Toscana e Aziende USL – 2003-2005 Tassi standardizzati per età 100.000

MASCHI

299,4

314,7

316,7

323,9

340,8

347,4

348,9

349,7

364,9

365,7

381,4

432,8

352,3

Pistoia

Massa Carrara

Livorno

Grosseto

Empoli

Siena

TOSCANA

Firenze

Viareggio

Prato

Pisa

Arezzo

Lucca

FEMMINE

217

232,5

240,2

244,4

244,5

251,3

253,1

257,8

263,3

265,2

282,9

321,8

260,4

Pistoia

Livorno

Firenze

Massa Carrara

Siena

Grosseto

TOSCANA

Prato

Viareggio

Pisa

Empoli

Arezzo

Lucca

Elevata eterogeneità della frequenza della malattia tra le varie aree della regione Tassi elevati nelle USL di Lucca e Arezzo

39


Numero eventi/anno

Toscana

Ictus ospedalizzati 9.800

Decessi senza ricovero 1.200

Totale eventi 11.000


40


Maschi Femmine



41

Sorveglianza epidemiologica regionale delle malattie cardiovascolari

Considerazioni conclusive

1. Rilevanza patologia cardiovascolare

2. Trend incidenza “favorevoli” (al netto dell’invecchiamento della popolazione)

3. Siamo in grado di monitorare sufficientemente bene le malattie

4. Insufficienti conoscenze della differente distribuzione dei principali fattori di rischio nelle diverse aree della

regione

““Difendiamo il cuore” non solo con le terapie ma anche Difendiamo il cuore” non solo con le terapie ma anche intervenendo sulla modifica delle abitudini di vita!intervenendo sulla modifica delle abitudini di vita!

42

Registri di popolazione Registri di popolazione

Obiettivo : raccolta sistematica e continuativa di tutti i casi di una specifica malattia che insorgono in una determinata popolazione, definita in base all’area di residenza .

Informazioni sulle caratteristiche della malattia in vari sottogruppi della popolazione residente nell’area di rilevazione e sulle variazioni geografiche e temporali di incidenza, prevalenza e sopravvivenza

43

Registri di popolazione Registri di popolazione

Un registro di popolazione deve assicurare il rispetto di determinati standard di qualità dei dati raccolti, in particolare deve garantire

- chiari criteri di diagnosi

- la completezza della raccolta dei casi(arruolamento di ogni caso insorto nella specifica

popolazione, evitando doppie registrazioni e l’inclusione di pazienti non elegibili ad es. per la residenza )

- la completezza e l’accuratezza delle informazioni fondamentali (es. età e sesso)

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