UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI SCONTATO: LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO Campagna...

UN PARADIGMA NON SEMPRE UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI’ SCONTATO:COSI’ SCONTATO:

LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO

Campagna Educazionale RegionaleANMCO Toscana

“Difendiamo il cuore”

Pisa, My Hotels Galilei, 2 Febbraio 2008

Paziente A (MF)Maschio, 55 anni

Familiarità positiva per c.i.

- Altezza: cm 174- Peso Kg 86- BSA mq

2.03- BMI 28.4- Obesità addome +

Caratteristiche fisicheCaratteristiche fisiche

Paziente B (NV)Maschio, 58 anni

Familiarità negativa per c.i.

- Altezza: cm 170- Peso Kg 80- BSA mq

1.92- BMI 27.7- Obesità addome + +

Indice di Massa CorporeaIndice di Massa Corporea

Circonferenza addominaleCirconferenza addominale

Paziente A:

Fattori di rischio:- Fumo di sigaretta - (ex)- Ipertensione arteriosa -- Diabete mellito -- Sedentarietà +- Ansia/stress +- Consumo di alcool +- Frutta e verdura +- Colesterolo: tot 241

LDL 164

HDL 43- Trigliceridi 56

Fattori di rischioFattori di rischio

Paziente B:

Fattori di rischio:- Fumo di sigaretta +- Ipertensione arteriosa -- Diabete mellito -- Sedentarietà +- Ansia/stress + +- Consumo di alcool +- Frutta e verdura +- Colesterolo: tot 198

LDL 125


Classificazione della colesterolemiaClassificazione della colesterolemia

Paziente A:

IMA infero-lateraleMalattia di 3 vasi

Coronarografia:- TC: indenne- IVA: stenosi 90% apicale- Cx: stenosi 80% ostiale- Dx: occlusa al terzo medio- Altro: stenosi subcritica (70%)

di Ramo Diagonale II

PTCA primaria di Dx con stent non medicato

Presentazione clinicaPresentazione clinicaPaziente B:

IMA inferioreMalattia di 1 vaso

Coronarografia:- TC: indenne- IVA: stenosi 50% apicale- Cx: irregolarità di profilo- Dx: occlusa al terzo medio- Altro: stenosi subcritica (70%)

di Ramo Intermedio

PTCA primaria di Dx con stent medicato (Paclitaxel)

Paziente A:

Es. sangue: CK-MB max 138

Troponina 39

Decorso clinico post PTCA: privo di complicanze

Eco: acinesia infero-posteriore, ipocinesia laterale (FE 45%)

Test ergometrico: submassimale a 125 W, non diagnostico

RicoveroRicovero

Paziente B:

Es. sangue: CK-MB max 336

Troponina 101

Decorso clinico post PTCA: privo di complicanze

Eco: acinesia inferiore medio-basale (FE 54%)

Test ergometrico: submassimale a 100 W, non diagnostico

Paziente A:

- Metoprololo 100 mg- Nitrati trans-dermici 5 mg- ASA 100 mg- Clopidogrel 75 mg- Atorvastatina 40 mg- Gastroprotettore- Omega 3

Terapia alla dimissioneTerapia alla dimissione

Paziente B:

- Metoprololo 100 mg- Nitrati trans-dermici 10 mg- ASA 100 mg- Clopidogrel 75 mg- Simvastatina 20 mg- Gastroprotettore

Paziente A:

- TE (dopo 40 gg.): massimale a 150 W, negativo

- Eco (dopo 60 gg.): acinesia inferiore medio-basale (FE 55%)

- TE (dopo 6 mesi): massimale a 150 W, negativo; EV frequenti

- Scintigrafia miocardica da sforzo (dopo 7 mesi): pregressa necrosi senza ischemia inducibile

Follow-upFollow-up

Paziente B:

- TE (dopo 40 gg.): submassi-male a 100 W, non diagnostico

- Eco (dopo 60 gg.): acinesia inferiore medio-basale (FE 55%)

- Coronarografia (dopo 7 mesi) di controllo

Ulteriore follow-up del Paziente BUlteriore follow-up del Paziente B

- Coronarografia di controllo (dopo 7 mesi): TC: indenne IVA: stenosi 75% apicale (precedentemente 50%) Cx: irregolarità di profilo Dx: buon esito di PTCA + stent medicato (Paclitaxel) Altro: stenosi 75% di Ramo Intermedio (precedentemente 70%)

- PTCA: IVA apicale con stent medicato (Rapamicina) Ramo Intermedio con stent non medicato

Ulteriore follow-up del Paziente BUlteriore follow-up del Paziente B(dopo seconda PTCA)(dopo seconda PTCA)

- Test ergometrico (dopo 5 mesi): submassimale a 100 W, non diagnostico

- Coronarografia di controllo (dopo 8 mesi): TC: indenne IVA: buon esito di PTCA + stent medicato (Rapamicina) Cx: irregolarità di profilo Dx: buon esito di PTCA + stent medicato (Paclitaxel) Altro: restenosi intrastent (75%) di Ramo Intermedio

- PTCA: Ramo Intermedio con stent medicato (Rapamicina)

““Possibili” differenzePossibili” differenze

- “Metodologica-clinica”- Tolleranza all’esercizio- Dosaggio delle Statine- Terapia con acidi grassi Omega-3- Altri fattori di rischio- Resistenza ad anti-aggregazione- …- …

Variabile “metodologica-clinica”Variabile “metodologica-clinica”

Durante follow-up:

- Il paz. A ha eseguito test ergometrico e scintigrafia miocardica da sforzo, risultati negativi: pertanto non è stato sottoposto a coronarografia di controllo (nonostante persistessero stenosi di IVA e Cx).

- Il paz. B è stato sottoposto a coronarografia di controllo sia dopo la prima (7 mesi) che dopo la seconda (8 mesi) PTCA: pertanto è andato incontro a nuovi interventi di rivascolarizzazione (nonostante test ergometrici non diagnostici).

Tolleranza all’esercizioTolleranza all’esercizio

Durante follow-up:

- Il paz. A ha eseguito più test ergometrici massimali (FC max >85% di FC max teorica) a 150 W, negativi per ischemia miocardica

- Il paz. B ha eseguito più test ergometrici non massimali (FC max <85% di FC max teorica) a 100 W, non diagnostici per ischemia miocardica

Curve di sopravvivenza in base alla Curve di sopravvivenza in base alla percentuale di FC max teorica raggiuntapercentuale di FC max teorica raggiunta

Myers J et al, N Engl J Med 2002; 346; Myers J et al, N Engl J Med 2002; 346; 793793

Cardiac event-free survival stratified by Cardiac event-free survival stratified by functional aerobic capacity functional aerobic capacity

>85%

<85% >50%

<50%

P<0.001 among the three functional aerobic categories for both age groups

Goraya TY et al, Ann Intern Med 2000; 132; Goraya TY et al, Ann Intern Med 2000; 132; 862862

Paziente B:Al momento del ricovero:- Colesterolo: tot 198

LDL 125


Dimesso con Simvastatina 20 mg

Durante follow-up:- Colesterolo: tot 164

LDL 93


Paziente A:Al momento del ricovero:- Colesterolo: tot 241

LDL 164


Dimesso con Atorvastatina 40 mg

Durante follow-up:- Colesterolo: tot 126

LDL 70


Dosaggio delle statine dopo PTCADosaggio delle statine dopo PTCA

Effect of intensive/moderate statin therapy Effect of intensive/moderate statin therapy on mortality in recent and stable CHDon mortality in recent and stable CHD

Afilalo J et al, Heart 2007; 93; 914Afilalo J et al, Heart 2007; 93; 914

Effect of intensive/moderate statin therapy Effect of intensive/moderate statin therapy on MACE in recent and stable CHDon MACE in recent and stable CHD

Afilalo J et al, Heart 2007; 93; 914Afilalo J et al, Heart 2007; 93; 914

Statina-prevenzione 2aria

Placebo-prevenzione 2aria

Statina-prevenzione 1aria

Placebo-prevenzione 1aria

LDL e rischio coronarico negli studi clinici

di riduzione dell‘iperlipidemia

25

20

15

10

5

050 70 90 110 130 150 170 190 210

WOSCOPS-P

WOSCOPS-S

AFCAPS-P

AFCAPS-S

LIPID-SCARE-S

4S-S

CARE-P

LIPID-P

4S-P

30

mg/dl

HPS-P

HPS-SLIPS-P

ASCOT-S

ASCOT-PLIPS-S

PROVE-IT APROVE-IT P

TNT 80

TNT 10AtoZ 20

AtoZ 80

Eventi

coro

nari

ci (

%)

C-LDL

Adattato da Ballantyne CM Am J Cardiol 1998; 82: Adattato da Ballantyne CM Am J Cardiol 1998; 82: 3Q; O’Keefe JH JACC 2004; 43: 21423Q; O’Keefe JH JACC 2004; 43: 2142

190

Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio

coronarico(rischio a 10 anni > 20%)

Livelli

di C

-LD

L

160

130

100

70Rischio

moderatamente alto≥2 fattori di rischio

(rischio a 10 anni 10-20%)

Rischio moderato≥2 fattori di rischio

(rischio a 10 anni < 10%)

Basso rischio< 2 fattori di rischio

Target 130

mg/dL

Target 130

mg/dL

Target 160

mg/dL

Target 100

mg/dL

or optional 70

mg/dL

or optional 100

mg/dL

ATP III aggiorna gli obiettivi di C-LDLnel 2004

Adattato da Grundy SM Circulation 2004; Adattato da Grundy SM Circulation 2004; 110:227110:227

Omega-3 ed eventi coronarici:Omega-3 ed eventi coronarici:lo studio JELISlo studio JELIS

Yokoyama M et al, Lancet 2007; 369: Yokoyama M et al, Lancet 2007; 369: 10901090

Paziente A:

Fattori di rischio:- Fumo di sigaretta - (ex)- Ipertensione arteriosa -- Diabete mellito -- Sedentarietà +- Ansia/stress +- Consumo di alcool +- Frutta e verdura +- Colesterolo: tot 241

LDL 164


Fattori di rischio “classici”Fattori di rischio “classici”

Paziente B:

Fattori di rischio:- Fumo di sigaretta +- Ipertensione arteriosa -- Diabete mellito -- Sedentarietà +- Ansia/stress + +- Consumo di alcool +- Frutta e verdura +- Colesterolo: tot 198

LDL 125


Oltre ai 9 fattori di rischio più importanti, valutati nello studio INTERHEART (Lancet 2004; 364: 937), ed alla trigliceri-demia, stanno emergendo altri fattori di rischio cardiovascolare:

- Omocisteina plasmatica totale

- Fibrinogeno

- Lipoproteina a [Lp(a)]

- Funzione fibrinolitica: t-PA, PAI-1, d-dimero

- Indicatori di infiammazione: hs-PCR, ICAM-1, IL-6

Braunwald, Zipes, Libby: Heart Disease-Braunwald, Zipes, Libby: Heart Disease-A Textbook of Cardiovascular Medicine 6th Ed. A Textbook of Cardiovascular Medicine 6th Ed.

(2002)(2002)

Altri fattori di rischioAltri fattori di rischio

Mechanisms of Aspirin resistanceMechanisms of Aspirin resistance

Michos ED et al, Mayo Clin Proc 2006; 81: Michos ED et al, Mayo Clin Proc 2006; 81: 518518

Mechanisms of Clopidogrel resistanceMechanisms of Clopidogrel resistance

Michos ED et al, Mayo Clin Proc 2006; 81: Michos ED et al, Mayo Clin Proc 2006; 81: 518518

Exercise Testing After PCIExercise Testing After PCI ACC/AHA 2002 GuidelinesACC/AHA 2002 Guidelines

Class I

Evaluation of pts with recurrent symptoms suggesting ischemia

Class IIb

Detection of restenosis in selected, high-risk asymptomatic patients <12 months after PCI.

Periodic monitoring of selected, high-risk asymptomatic patients for restenosis, graft occlusion, incomplete coronary revascularization, or disease progression.

Class III

Routine periodic monitoring of asymptomatic pts

R Gibbons et al, Circulation R Gibbons et al, Circulation 2002;103:30192002;103:3019

Stress Echocardiography after PCI:Stress Echocardiography after PCI: ACC/AHA 2003 GuidelinesACC/AHA 2003 Guidelines

Class I Identification of restenosis in

patients with atypical recurrent symptoms

Class IIa Assessment of restenosis in

patients with typical symptoms

Class III Routine assessment of

asymptomatic patients

Cheitlin et al, ACC/AHA Guidelines Cheitlin et al, ACC/AHA Guidelines 20032003

Cardiac Nuclear Imaging after PCI:Cardiac Nuclear Imaging after PCI: ACC/AHA 2003 GuidelinesACC/AHA 2003 Guidelines

Class IIa Stress myocardial perfusion SPECT at 3 to 5 years after PCI in selected, high-risk asymptomatic patients

F Klocke et al, ACC/AHA Guidelines 2003F Klocke et al, ACC/AHA Guidelines 2003

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