UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI SCONTATO: LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO Daniele Citti...

UN PARADIGMA NON SEMPRE UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI’ SCONTATO: COSI’ SCONTATO:

LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTOPOST-INFARTO

Daniele Citti

Livorno 23 Febbraio 2008 – “Difendiamo il cuore”

MEDICO DI MEDICINA GENERALE

• Monitoraggio Clinico • Ottimizzazione della Terapia di

Dimissione• Follow Up Strumentale• Rapporti con lo specialista/Presidio

Ospedaliero

Paziente maschio di 69 anniPensionato con vita attiva

Padre deceduto improvvisamente a 52 anni

Un fratello di 71 aa recentemente sottoposto a by-pass aorto-coronarico

Fumatore (10-15 sigarette/die)

Ipertensione arteriosa da circa 15 anni

Ipercolesterolemia da circa 10 anni

Circa 6 anni fa ricovero ospedaliero per “infarto miocardico acuto” (documentazione clinica non disponibile)

CASO CLINICO SENZA SORVEGLIANZA

Terapia in atto:1.Diltiazem 120 mg ogni 12 ore2.ASA 100 mg/die3.Simvastatina 20 mg la sera

Il paziente si presenta per una “visita di controllo”.

Il paziente nega dispnea, dolore toracico od altri sintomi di sorta.

ANAMNESI

Altezza 174 cm

Peso 74 kg

BMI 24.5 kg/m2

Circonferenza vita 87 cm

PA 160/90 mmHg

Toni cardiaci ritmici e parafonici

Al torace MV di intensità ridotta su tutto l’ambito

ESAME OBIETTIVO

Le sei domande fondamentali:Le sei domande fondamentali:

Si è ridotta la capacità di esercizio dall’ultimo controllo?Si è ridotta la capacità di esercizio dall’ultimo controllo?

Ci sono stati episodi di dolore toracico ?Ci sono stati episodi di dolore toracico ?

Se il paziente ha angina cronica, gli eventuali episodi Se il paziente ha angina cronica, gli eventuali episodi anginosi sono aumentati in frequenza ed intensità ?anginosi sono aumentati in frequenza ed intensità ?

Il paziente assume correttamente e tollera la terapia ?Il paziente assume correttamente e tollera la terapia ?

Il paziente ha modificato il proprio stile di vita riducendo Il paziente ha modificato il proprio stile di vita riducendo i fattori di rischio ?i fattori di rischio ?

Sono intervenute patologie concomitanti maggiori ?Sono intervenute patologie concomitanti maggiori ?

La valutazione clinica del paziente La valutazione clinica del paziente con Cardiopatia Ischemica Cronica con Cardiopatia Ischemica Cronica

durante il follow-updurante il follow-up

Colesterolo totale 234 mg/dl

Colesterolo HDL 37 mg/dl

Colesterolo LDL 170 mg/dl

Trigliceridi 132 mg/dl

Glicemia a digiuno 101 mg/dl

Creatinemia 1.2 mg/dl

GLI ESAMI DI LABORATORIOGLI ESAMI DI LABORATORIO

GFR stimato 60 ml/min/1.73m2 con algoritmo MDRD

Elettrocardiogramma 12 derivazioni

I aVR V1 V4

Paziente iperteso e dislipidemico con Cardiopatia Ischemica Cronica (pregresso infarto miocardico inferiore da oltre 6 nni)

Tabagismo Valori pressori e del profilo lipidico non

controllati con la terapia in atto Evidenza di iniziale danno renale con

valori di filtrato glomerulare al limite inferiore della norma

Paziente iperteso e dislipidemico con Cardiopatia Ischemica Cronica (pregresso infarto miocardico inferiore da oltre 6 nni)

Tabagismo Valori pressori e del profilo lipidico non

controllati con la terapia in atto Evidenza di iniziale danno renale con

valori di filtrato glomerulare al limite inferiore della norma

Valutazione inizialeValutazione iniziale

La capacità funzionale appare compatibile con l’età e non si è ridotta negli ultimi tempi (il paziente svolge le comuni attività quotidiane senza disturbi).

Il paziente è clinicamente stabile e non riferisce sintomi di rilievo (dispnea o dolore toracico)

Valutazione inizialeValutazione iniziale

Definizione di:“Cardiopatia Ischemica Cronica”

Definizione di:“Cardiopatia Ischemica Cronica”

1.1. Pazienti asintomatici, ma con Pazienti asintomatici, ma con evidenza clinico-strumentale di evidenza clinico-strumentale di pregresso infarto miocardico, pregresso infarto miocardico,

2.2. Pazienti sintomatici con possibile Pazienti sintomatici con possibile Angina Pectoris stabile da sforzo, o Angina Pectoris stabile da sforzo, o suoi equivalenti, suoi equivalenti,

3.3. Pazienti asintomatici, ma portatori Pazienti asintomatici, ma portatori di patologia ostruttiva coronarica di patologia ostruttiva coronarica accertata.accertata.

1.1. Pazienti asintomatici, ma con Pazienti asintomatici, ma con evidenza clinico-strumentale di evidenza clinico-strumentale di pregresso infarto miocardico, pregresso infarto miocardico,

2.2. Pazienti sintomatici con possibile Pazienti sintomatici con possibile Angina Pectoris stabile da sforzo, o Angina Pectoris stabile da sforzo, o suoi equivalenti, suoi equivalenti,

3.3. Pazienti asintomatici, ma portatori Pazienti asintomatici, ma portatori di patologia ostruttiva coronarica di patologia ostruttiva coronarica accertata.accertata.

ACP Clinical Guideline, ACP Clinical Guideline, Ann Intern MedAnn Intern Med 2004; 141: 562 2004; 141: 562

ACC/AHA Guideline,ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159, 2003; 41:159

“Cardiopatia Ischemica Cronica” “Cardiopatia Ischemica Cronica”

Inoltre:Inoltre:• in caso di pregresso infarto miocardico, in caso di pregresso infarto miocardico,

l’evento si deve essere verificato da oltre l’evento si deve essere verificato da oltre 6 mesi6 mesi

• in caso di pregressa rivascolarizzazione in caso di pregressa rivascolarizzazione miocardica (chirurgica o percutanea), la miocardica (chirurgica o percutanea), la procedura è stata eseguita da oltre 6 procedura è stata eseguita da oltre 6 mesimesi

Inoltre:Inoltre:• in caso di pregresso infarto miocardico, in caso di pregresso infarto miocardico,

l’evento si deve essere verificato da oltre l’evento si deve essere verificato da oltre 6 mesi6 mesi

• in caso di pregressa rivascolarizzazione in caso di pregressa rivascolarizzazione miocardica (chirurgica o percutanea), la miocardica (chirurgica o percutanea), la procedura è stata eseguita da oltre 6 procedura è stata eseguita da oltre 6 mesimesi



1. Ricercare l’ischemia residua con uno stess-test

2. Eseguire un ecocardiogramma

3. Eseguire una coronarografia

4. Provvedere ad una ottimizzazione terapeutica, con normalizzazione dei valori pressori e del profilo lipidico; incoraggiare la cessazione del fumo.

Quali priorità in questo paziente ?

Ecocardiografia in pazienti asintomatici con Cardiopatia

Ischemica Cronica

Ecocardiografia in pazienti asintomatici con Cardiopatia

Ischemica Cronica

• La valutazione della funzione ventricolare La valutazione della funzione ventricolare sinistra mediante ecocardiografia (frazione di sinistra mediante ecocardiografia (frazione di eiezione) è indicata in pazienti asintomatici eiezione) è indicata in pazienti asintomatici con sospetto clinico od ECG di pregressa con sospetto clinico od ECG di pregressa necrosi miocardica.necrosi miocardica.

• La frazione di eiezione è infatti il principale La frazione di eiezione è infatti il principale determinante prognostico, tanto nei pazienti determinante prognostico, tanto nei pazienti sintomatici, che in quelli asintomatici.sintomatici, che in quelli asintomatici.

• La valutazione della funzione ventricolare La valutazione della funzione ventricolare sinistra mediante ecocardiografia (frazione di sinistra mediante ecocardiografia (frazione di eiezione) è indicata in pazienti asintomatici eiezione) è indicata in pazienti asintomatici con sospetto clinico od ECG di pregressa con sospetto clinico od ECG di pregressa necrosi miocardica.necrosi miocardica.

• La frazione di eiezione è infatti il principale La frazione di eiezione è infatti il principale determinante prognostico, tanto nei pazienti determinante prognostico, tanto nei pazienti sintomatici, che in quelli asintomatici.sintomatici, che in quelli asintomatici.

ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562

ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

Nel nostro paziente, se un esame ecocardiografico recente (6-18 mesi)

non è disponibile, è opportuno procedere ad una nuova valutazione.

Ecocardiografia in pazienti asintomaticiEcocardiografia in pazienti Ecocardiografia in pazienti asintomaticiasintomatici

sospetto clinico/ ECG di pregresso IMA:

sospetto clinico/ ECG sospetto clinico/ ECG di pregresso IMA:di pregresso IMA:

ACP ACP ClinicalClinical GuidelineGuideline, , AnnAnn I nternI ntern MedMed 2004; 141: 5622004; 141: 562

ACC/ AHA ACC/ AHA GuidelineGuideline,, J J AmAm CollColl CardiolCardiol, 2003; 41:159, 2003; 41:159

••FE e PrognosiFE e Prognosi

ECOCARDIOGRAMMAECOCARDIOGRAMMA

ECOCARDIOGRAMMAECOCARDIOGRAMMA

• Ventricolo sinistro di normali dimensioni con spessori parietali aumentati.

• Acinesia della parete postero-inferiore a livello basale.

• Funzione sistolica globale conservata con FE stimata pari a circa il 55%.

• Ventricolo sinistro di normali dimensioni con spessori parietali aumentati.

• Acinesia della parete postero-inferiore a livello basale.

• Funzione sistolica globale conservata con FE stimata pari a circa il 55%.

STRESS TEST IN PAZIENTI CON STRESS TEST IN PAZIENTI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICACARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA

Uno Stress test è’ indicato solo in pazienti con una Uno Stress test è’ indicato solo in pazienti con una modificazione dello stato clinico (comparsa di nuovi sintomi).modificazione dello stato clinico (comparsa di nuovi sintomi).

In pazienti con impossibilità a sostenere un esercizio fisico In pazienti con impossibilità a sostenere un esercizio fisico si può ricorrere ad ecocardiografia o scintigrafia miocardica, si può ricorrere ad ecocardiografia o scintigrafia miocardica, associate a stress farmacologico (dobutamina o associate a stress farmacologico (dobutamina o dipiridamolo).dipiridamolo).

In caso di anomalie dell’ECG (BBS, PMK, WPW), si può In caso di anomalie dell’ECG (BBS, PMK, WPW), si può eseguire una scintigrafia miocardica da sforzo.eseguire una scintigrafia miocardica da sforzo.

In pazienti con pregressa rivascolarizzazione è preferibile il In pazienti con pregressa rivascolarizzazione è preferibile il ricorso alla scintigrafia miocardica o all’eco-stress.ricorso alla scintigrafia miocardica o all’eco-stress.

ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562

ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

Nel nostro paziente, le condizioni cliniche sono stabili e la capacità funzionale

non si è modificata. Pertanto, uno stress-test non è indicato nell’immediato.

• La valutazione angiografica dei vasi La valutazione angiografica dei vasi coronarici non è indicata nel nostro coronarici non è indicata nel nostro paziente, che si presenta clinicamente paziente, che si presenta clinicamente stabile (asintomatico) e con funzione stabile (asintomatico) e con funzione ventricolare sinistra conservataventricolare sinistra conservata..

• La valutazione angiografica dei vasi La valutazione angiografica dei vasi coronarici non è indicata nel nostro coronarici non è indicata nel nostro paziente, che si presenta clinicamente paziente, che si presenta clinicamente stabile (asintomatico) e con funzione stabile (asintomatico) e con funzione ventricolare sinistra conservataventricolare sinistra conservata..



CORONOGRAFIA?CORONOGRAFIA?

AGGIUSTIAMO LA TERAPIAAGGIUSTIAMO LA TERAPIAAGGIUSTIAMO LA TERAPIAAGGIUSTIAMO LA TERAPIA

1.1. Atenololo 50 mg al mattino (successivo Atenololo 50 mg al mattino (successivo incremento a 100 mg/die in base alla incremento a 100 mg/die in base alla risposta cronotropa)risposta cronotropa)

2.2. Atorvastatina 20 mg/die (eventuale Atorvastatina 20 mg/die (eventuale incremento successivo per portare il incremento successivo per portare il ColesteroloLDL <100 mg/die)ColesteroloLDL <100 mg/die)

3.3. -ASA 100 mg/die-ASA 100 mg/die

4.4. Zofenopril 15 mg/dieZofenopril 15 mg/die

1.1. Atenololo 50 mg al mattino (successivo Atenololo 50 mg al mattino (successivo incremento a 100 mg/die in base alla incremento a 100 mg/die in base alla risposta cronotropa)risposta cronotropa)

2.2. Atorvastatina 20 mg/die (eventuale Atorvastatina 20 mg/die (eventuale incremento successivo per portare il incremento successivo per portare il ColesteroloLDL <100 mg/die)ColesteroloLDL <100 mg/die)

3.3. -ASA 100 mg/die-ASA 100 mg/die

4.4. Zofenopril 15 mg/dieZofenopril 15 mg/die

•Inoltre, incoraggiare la cessazione del fumo e consigliare un programma di esercizio fisico.

Lonn E, The ABC of secondary CV prevention, Dialogues in CV Med. 2005

PREVENZIONE SECONDARIAPREVENZIONE SECONDARIA

Fattore di Rischio Obiettivo terapeutico

Malattia Cardiovascolare

ASA, Statina, Beta-bloccante, ACE-I o ARB in tutti i casi, indipendentemente dai livelli pressori

Pressione Arteriosa <130/80 mmHg

Colesterolo LDL <100 mg/dl (preferibile <70 mg/dl)

Controllo metabolico Hb A1c <7.0%

Peso corporeo Portare il BMI <25 kg/m2

Attività fisica 30-45 minuti, 3-5 volte a settimana

Fumo Interruzione

Lonn E, The ABC of secondary CV prevention, Dialogues in CV Med. 2005



Anti-aggreganti piastrinici

• L’Aspirina (75-325 mg/die) in tutti i L’Aspirina (75-325 mg/die) in tutti i pazienti con Cardiopatia Ischemica pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in assenza di specifiche Cronica, in assenza di specifiche controindicazioni.controindicazioni.

• Indicata sia nei pazienti con angina, Indicata sia nei pazienti con angina, sia in quelli asintomatici.sia in quelli asintomatici.

• In caso di controindicazioni In caso di controindicazioni assolute: Ticlopidina (250 mg/12 assolute: Ticlopidina (250 mg/12 ore) o Clopidogrel (75 mg/die).ore) o Clopidogrel (75 mg/die).

Start and continue clopidogrel 75 mg/d in combination with aspirin

for post ACS or post PCI with stent placement patients for up to 12 months

for post PCI-stented patients

>1 month for bare metal stent,

>3 months for sirolimus-eluting stent

>6 months for paclitaxel-eluting stent *Clopidogrel is generally given preference over Ticlopidine because of a superior safety profile

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Clopidogrel RecommendationsClopidogrel Recommendations

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation. 2006;113:2363–2372.

BETA-BLOCCANTIBETA-BLOCCANTI

• I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica.in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica.

• Questi farmaci devono essere considerati la prima Questi farmaci devono essere considerati la prima scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi.scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi.

• Il Diabete Mellito non rappresenta una Il Diabete Mellito non rappresenta una controindicazione al loro impiego.controindicazione al loro impiego.

• La BPCO non è una controindicazione all’impiego, La BPCO non è una controindicazione all’impiego, a meno della presenza di una rilevante a meno della presenza di una rilevante componente asmatica.componente asmatica.

• I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica.in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica.

• Questi farmaci devono essere considerati la prima Questi farmaci devono essere considerati la prima scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi.scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi.

• Il Diabete Mellito non rappresenta una Il Diabete Mellito non rappresenta una controindicazione al loro impiego.controindicazione al loro impiego.

• La BPCO non è una controindicazione all’impiego, La BPCO non è una controindicazione all’impiego, a meno della presenza di una rilevante a meno della presenza di una rilevante componente asmatica.componente asmatica.



ACE-inibitori e SartaniACE-inibitori e Sartani

• Gli ACE-inibitori riducono la mortalità in pazienti con Gli ACE-inibitori riducono la mortalità in pazienti con cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra.cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra.

• Inoltre, due recenti trial (HOPEInoltre, due recenti trial (HOPE11 ed EUROPA ed EUROPA22) hanno ) hanno dimostrato che gli ACE-inibitori riducono morbilità e mortalità dimostrato che gli ACE-inibitori riducono morbilità e mortalità di pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, di pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, che in assenza di sintomi.che in assenza di sintomi.

• Tale effetto sarebbe indipendente dalla riduzione dei valori Tale effetto sarebbe indipendente dalla riduzione dei valori pressori.pressori.

• Gli ACE-inibitori sono indicati nel trattamento dei pazienti con Gli ACE-inibitori sono indicati nel trattamento dei pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in particolare in presenza di Cardiopatia Ischemica Cronica, in particolare in presenza di Diabete Mellito o disfunzione ventricolare sinistra.Diabete Mellito o disfunzione ventricolare sinistra.

• In caso di intolleranza agli ACE-inibitori si dever ricorrere ai In caso di intolleranza agli ACE-inibitori si dever ricorrere ai Sartani.Sartani.

• Gli ACE-inibitori riducono la mortalità in pazienti con Gli ACE-inibitori riducono la mortalità in pazienti con cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra.cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra.

• Inoltre, due recenti trial (HOPEInoltre, due recenti trial (HOPE11 ed EUROPA ed EUROPA22) hanno ) hanno dimostrato che gli ACE-inibitori riducono morbilità e mortalità dimostrato che gli ACE-inibitori riducono morbilità e mortalità di pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, di pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, che in assenza di sintomi.che in assenza di sintomi.

• Tale effetto sarebbe indipendente dalla riduzione dei valori Tale effetto sarebbe indipendente dalla riduzione dei valori pressori.pressori.

• Gli ACE-inibitori sono indicati nel trattamento dei pazienti con Gli ACE-inibitori sono indicati nel trattamento dei pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in particolare in presenza di Cardiopatia Ischemica Cronica, in particolare in presenza di Diabete Mellito o disfunzione ventricolare sinistra.Diabete Mellito o disfunzione ventricolare sinistra.

• In caso di intolleranza agli ACE-inibitori si dever ricorrere ai In caso di intolleranza agli ACE-inibitori si dever ricorrere ai Sartani.Sartani.

1. Yusuf S et al. New Engl J Med 2000; 342:145-1531. Yusuf S et al. New Engl J Med 2000; 342:145-153

2. Fox KM et al. Kancet 2003; 362: 782-7882. Fox KM et al. Kancet 2003; 362: 782-788

IPERTENSIONE ARTERIOSAIPERTENSIONE ARTERIOSA

• Obiettivo1. Mantenere la

PA<140/90 mmHg2. Mantenere la

PA<130/80 mmHg nei soggetti affettia da Diabete Mellito o Insufficienza Renale Cronica

• Obiettivo1. Mantenere la

PA<140/90 mmHg2. Mantenere la

PA<130/80 mmHg nei soggetti affettia da Diabete Mellito o Insufficienza Renale Cronica

Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913

Usual Diastolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)

Isch

emic

Hea

rt D

isea

se M

ort

alit

y

50-59

60-69

70-79

80-89Age at Risk (Y)

40-49

256

128

64

32

16

8

4

2

1

0120 140 160 180

50-59

60-69

70-79

80-89

Age at Risk (Y)

40-49

256

128

64

32

16

8

4

2

1

080 90 100 11070

Blood Pressure: Lower is BetterBlood Pressure: Lower is Better

Isch

emic

Hea

rt D

isea

se M

ort

alit

y

Ischemic Heart Disease Mortality

BP=Blood pressure

MAP=mean arterial pressure.MAP=mean arterial pressure.MDRD=Modification of Diet in Renal Disease.MDRD=Modification of Diet in Renal Disease.HOT=Hypertension Optimal Treatment.HOT=Hypertension Optimal Treatment.AASK=African American Study of Kidney Disease and Hypertension.AASK=African American Study of Kidney Disease and Hypertension.RENAAL=Reduction of Endpoints in Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan.RENAAL=Reduction of Endpoints in Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan.IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Adapted from Bakris GL et al; Brenner BM et al;Adapted from Bakris GL et al; Brenner BM et al; and Lewis EJ et al.and Lewis EJ et al.

Numero di agenti anti-ipertensivi necessari a raggiungere il controllo pressorio nei pazienti

con Diabete Mellito

Numero di agenti anti-ipertensivi necessari a raggiungere il controllo pressorio nei pazienti

con Diabete Mellito

No. medio di agenti

UKPDS (<85 mm Hg, diastolic)

4321

MDRD (92 mm Hg, MAP)

HOT (<80 mm Hg, diastolic)

AASK (<92 mm Hg, MAP)

RENAAL (<140/90 mm Hg)

IDNT (135/85 mm Hg)

IPERCOLESTEROLEMIAIPERCOLESTEROLEMIA

• Obiettivo1. Portare il Colesterolo

LDL<100 mg/dl2. Nei casi a rischio

molto elevato portare il Colesterolo LDL<70 mg/dl

• Obiettivo1. Portare il Colesterolo

LDL<100 mg/dl2. Nei casi a rischio

molto elevato portare il Colesterolo LDL<70 mg/dl

NCEP ATP III: LDL-C Goals

(2004 proposed modifications) NCEP ATP III: LDL-C Goals

(2004 proposed modifications)

*Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C<100 mg/dL; ** Therapeutic option; 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160

mg/dL = 4.1 mmol/L

High Risk

CHD or CHD risk equivalents

(10-yr risk >20%)

LD

L-C

level

100 -

160 -

130 -

190 -

Lower Risk

< 2 risk factors

Moderately High Risk

≥ 2 risk factors

(10-yr risk 10-20%)

Target

160mg/dL

Target

130mg/dL

70 -

Target

100 mg/dL

or optional

70 mg/dL*

Moderate Risk

≥ 2 risk factors

(10-yr risk <10%)

Target

130 mg/dL

or optional

100 mg/dL**

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

* Non approvata per uso clinico

Atorvastat Simvastat Lovastat Pravastat Fluvastat Rosuvastat LDL-C

-- 10 20 20 40 -- 22-28

10 20 40 40 80 -- 30-35

20 40 80 -- -- 10 37-43

40 80 -- -- -- 20 42-50

80 160* -- -- -- 40 50-60

Dose (mg) farmaco Riduzione%

Efficacia comparata delle diverse statine

Roberts WC. Am J Cardiol. 1997;80:106-107Stein E et al. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 1997;2:7-16Olsson A. Cardiovasc Drug Rev 2002;20:303–328

Il raddoppio della dose del singolo farmacoincrementa l’effetto del 6-7%

1. 1. Nissen, S. E. et al. JAMA 2004;292:2217-2225Nissen, S. E. et al. JAMA 2004;292:2217-2225

Calcio-antagonisti

• Angina pectoris, in caso di intolleranza ai Angina pectoris, in caso di intolleranza ai beta-bloccanti.beta-bloccanti.

• Associati ai beta-bloccanti se persiste Associati ai beta-bloccanti se persiste angina.angina.

• Evitare gli agenti a breve durata di azione.Evitare gli agenti a breve durata di azione.• Un recente trial (CAMELOTUn recente trial (CAMELOT11) ha dimostrato ) ha dimostrato

che l’Amlodipina riduce la morbilità che l’Amlodipina riduce la morbilità cardiovascolare in pazienti normotesi con cardiovascolare in pazienti normotesi con Cardiopatia Ischemica Cronica.Cardiopatia Ischemica Cronica.

NitratiNitrati

• Sono indicati nel trattamento dei Sono indicati nel trattamento dei pazienti con angina pectoris, con la pazienti con angina pectoris, con la finalità di ridurre la sintomatologia finalità di ridurre la sintomatologia dolorosa e migliorare la qualità della dolorosa e migliorare la qualità della vita.vita.

• Questi farmaci non hanno indicazione Questi farmaci non hanno indicazione in pazienti asintomatici.in pazienti asintomatici.

• Sono indicati nel trattamento dei Sono indicati nel trattamento dei pazienti con angina pectoris, con la pazienti con angina pectoris, con la finalità di ridurre la sintomatologia finalità di ridurre la sintomatologia dolorosa e migliorare la qualità della dolorosa e migliorare la qualità della vita.vita.

• Questi farmaci non hanno indicazione Questi farmaci non hanno indicazione in pazienti asintomatici.in pazienti asintomatici.



IL FUMOIL FUMO

• Obiettivi1. Cessazione del

fumo2. Evitare

l’esposizione al fumo passivo

• Obiettivi1. Cessazione del

fumo2. Evitare

l’esposizione al fumo passivo

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation. 2006;113:2363–2372.

0.1 1.0 10Ceased smoking Continued smoking

RR (95% Cl)StudyAberg, et al. 1983 0.67(0.53-0.84)

Herlitz, et al. 1995 0.99(0.42-2.33)

Johansson, et al. 1985 0.79(0.46-1.37)

Perkins, et al. 1985 3.87(0.81-18.37)

Sato, et al. 1992 0.10(0.00-1.95)

Sparrow, et al. 1978 0.76(0.37-1.58)

Vlietstra, et al. 1986 0.63(0.51-0.78)

Voors, et al. 1996 0.54(0.29-1.01)

CIGARETTE SMOKING CESSATION:CIGARETTE SMOKING CESSATION: RISK OF NON-FATALRISK OF NON-FATAL MI*MI*

Critchley JA et al. JAMA. 2003;290:86-97.

*Includes those with known coronary heart disease CI=Confidence interval, RR=Relative risk

Smoking cessation determines a 25% RR

reduction of MI recurrence over 2 years

ESERCIZIO FISICOESERCIZIO FISICO

• Obiettivo1. Realizzare un

programma specifico ed individualizzato di esercizio nel singolo paziente

2. Raggiungere gradualmente i 30 minuti quotidiani di attività fisica aerobica

• Obiettivo1. Realizzare un

programma specifico ed individualizzato di esercizio nel singolo paziente

2. Raggiungere gradualmente i 30 minuti quotidiani di attività fisica aerobica

RACCOMANDAZIONE RELATIVE ALL’ATTIVITA’ RACCOMANDAZIONE RELATIVE ALL’ATTIVITA’ FISICAFISICA

European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiov Prev Rehab Eur J Cardiov Prev Rehab 2003;10(Suppl 1):S1-S78.2003;10(Suppl 1):S1-S78.

• Attività aerobica (jogging, nuoto, bicicletta, ginnastica a corpo libero).

• Durata: 30-45 minuti, 3-5 volte a settimana.• Intensità ottimale: raggiungimento del 60-

70% della frequenza massima cardiaca teorica (calcolabile come 220 meno l’età del soggetto).

• Il paziente dovrebbe mantenere un livello di sforzo sufficiente a determinare una lieve difficoltà respiratoria, ma non un reale disagio.

• Attività aerobica (jogging, nuoto, bicicletta, ginnastica a corpo libero).

• Durata: 30-45 minuti, 3-5 volte a settimana.• Intensità ottimale: raggiungimento del 60-

70% della frequenza massima cardiaca teorica (calcolabile come 220 meno l’età del soggetto).

• Il paziente dovrebbe mantenere un livello di sforzo sufficiente a determinare una lieve difficoltà respiratoria, ma non un reale disagio.

IntensitàIntensità FC (% FC (% FCMT)FCMT)

METSMETS

LieveLieve 30-45%30-45% <4<4

ModerataModerata 45-65%45-65% 4-64-6

SeveraSevera 65-90%65-90% 6-86-8

Molto Molto SeveraSevera

>90%>90% >8>8

INTENSITA’ DELL’ATTIVITA FISICA

Per soggetti con età compresa tra i 40 ed i 65 anniFC = frequenza cardiacaFCMT = frequenza cardiaca massima teorica (220 - età del soggetto)

1 MET = 3.5 ml di O2/min/kg di peso corporeo1 MET = 3.5 ml di O2/min/kg di peso corporeo

Exercise training

PTCA-stent

Exercise training is more effective than PTCA in reducing ischemic recurrences in patients

with stable CHD

IL PROBLEMA DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

JAMA November 21, 2001 - Vol 286, No. 19

TACTICS - TIMI 18Death or MI at 6 Months by Troponin T

Days0 30 9060 120 150 180

14

4

2

0

10

12

8

6

Even

t R

ate

%

Conservative ( n= 480)

Conservative ( n= 426)

Invasive ( n= 506)

Invasive ( n= 414)

cTnT>0.01 ng/mL

cTnT≤0.01 ng/mL

Dimissione

Continuità assistenziale

EDUCAZIONE DEL PAZIENTEEDUCAZIONE DEL PAZIENTE

COMPLIANCE COMPLIANCE allo schema allo schema terapeuticoterapeutico

ADESIONE ADESIONE NEL TEMPONEL TEMPO

Aderenza agli standard di qualità CCORT/CCS al momento della dimissione delle sindromi coronariche acute nei principali registri italiani

Terapia Pre-CHAMP Post-CHAMP

Alla dimissione Dopo 1 anno Alla dimissione Dopo 1 anno

Aspirina 78% 68% 92% 94%

Betabloccanti 12% 18% 61% 57%

Nitrati 62% 42% 34% 18%

Calcioantagonisti 68% 58% 12% 6%

ACE-inibitori 4% 16% 56% 48%

Statine 6% 10% 86% 91%

IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEEGUIDA

2020

L’implementazione delle Linee Guida L’implementazione delle Linee Guida Migliora la Salute dei MalatiMigliora la Salute dei Malati

Komajda M, Eur Heart J 2005; 26: 1653

2121

L’Aderenza alle LG Paga!L’Aderenza alle LG Paga!

MukherjeeMukherjee D D CirculationCirculation 04; 109: 74504; 109: 745

ASA, ASA, StatStat, ACEI , BB, ACEI , BB

1 di 4 1 di 4

2 di 4 2 di 4

3 di 4 3 di 4

4 di 4 4 di 4

LA PREVENZIONE SECONDARIA NEL MONDO REALELA PREVENZIONE SECONDARIA NEL MONDO REALE

Al paziente Ai familiari Al MMG

Continuità assistenziale

Piccoli interventi

Indagini endoscopiche

Chirurgia extracardiaca

Impropria sospensione della terapia antiaggregante

Valutare il rischio Valutare il rischio emorragicoemorragico

Valutare il rischio Valutare il rischio tromboticotrombotico

CHIRURGIA EXTRACARDIACA

A ciò si aggiunge lo stato protrombotico derivante dall’insulto A ciò si aggiunge lo stato protrombotico derivante dall’insulto chirurgicochirurgico

E’ la maggior causa di trombosi intrastent E’ la maggior causa di trombosi intrastent (DES) con il 45% di mortalità (DES) con il 45% di mortalità

Iakovou. JAMA 2005

Aumenta il rischio di re-IMA per trombosi Aumenta il rischio di re-IMA per trombosi intrastent intrastent

Spertus JA. Circulation 2006: McFadden EP. Lancet 2004

IMPROPRIA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE

• Quali sono i pazienti a rischio di trombosi?Quali sono i pazienti a rischio di trombosi?

– < 1 mese< 1 mese dopo posizionamento di stent non medicati dopo posizionamento di stent non medicati – < 6 sei mesi< 6 sei mesi dopo il posizionamento di stent medicati dopo il posizionamento di stent medicati – < 12 mesi< 12 mesi dopo stent medicati “alto rischio” dopo stent medicati “alto rischio”

• sindrome coronarica acutasindrome coronarica acuta• diabeticidiabetici• insufficienza renale insufficienza renale • severa disfunzione ventricolare sinistrasevera disfunzione ventricolare sinistra• biforcazioni complesse, stent lunghibiforcazioni complesse, stent lunghi• TC / IVA prossimaleTC / IVA prossimale

Terapia antiaggregante Terapia antiaggregante e chirurgia extra cardiacae chirurgia extra cardiaca

Nei pazienti ad alto rischio di trombosi dello Nei pazienti ad alto rischio di trombosi dello stentstent

E’ consigliabile che gli interventi chirurgici vengano eseguiti in E’ consigliabile che gli interventi chirurgici vengano eseguiti in Centri ospedalieri con pronta disponibilità di emodinamica Centri ospedalieri con pronta disponibilità di emodinamica interventistica 24h/24interventistica 24h/24

E’ raccomandabile che il paziente sia ricoverato in terapia E’ raccomandabile che il paziente sia ricoverato in terapia intensiva generale o cardiologica durante la fase peri- intensiva generale o cardiologica durante la fase peri- operatoria.operatoria.

Terapia antiaggregante Terapia antiaggregante e chirurgia extra cardiacae chirurgia extra cardiaca

Gli effetti della sospensione delle statine su eventi cardiovascolari e mortalità sono maggiori quanto più elevato è il livello di rischio del

paziente e quanto più si è vicini ad un evento acuto.

Uno studio canadese mostra che pazienti di età >65 aa, con e senza SCA, hanno una scarsa aderenza alla terapia con statine 2 anni dopo l’inizio.

% aderenza alla Tp dopo 2 anni

40.1 SCA

36.1 CAD stabile

25.4 Prev.Prim.

Jackevicius CA et al

JAMA 2002

INTERRUZIONE STATINE

I pazienti con SCA sono un gruppo di soggetti nei quali le misure di prevenzione secondaria sono

particolarmente utili e costo-efficaci. I cardiologi hanno il compito non solo di concentrare l’attenzione alla fase acuta della malattia ma anche di proseguire

questo sforzo dopo la dimissione

La sorveglianza clinica del post IMA

non può non tener conto della necessità

Di un contatto diretto tra medico e cardiologo:

TELECONSULTOASL 6 - U.T.I.C.

(Tel.335/7885038)

Il paradigma della sorveglianza clinica si articola in un contesto di criticità che il MMG deve affrontare nell’agire quotidiano.

L’adesione alle linee guida più accreditate risulta spesso complessa nei pazienti anziani affetti da pluripatologie.

Il MMG si trova spesso a dover far fronte alle interazioni tra farmaco e farmaco e tra farmaco e patologie; interazioni spesso pericolose.

Le linee guida anche quando ben disegnate non coinvolgono un numero ampio di anziani, la cui fragilità obbliga il MMG ad esercitare le sue funzioni più come “arte medica” che come solerte adesione a protocolli lontani dal mondo reale. Lo sforzo maggiore rimane quello di curare non solo la malattia ma soprattutto il malato.

politerapia clearance massa magrapoliterapia clearance massa magrapoliterapia clearance massa magrapoliterapia clearance massa magra

CCP (Shlipak, Ann Intern Med 2002 )CCP (Shlipak, Ann Intern Med 2002 )

< 1.5 1.5-2.5 >2.5 creatinina< 1.5 1.5-2.5 >2.5 creatinina

mo

rta

lità

1 a

nn

om

ort

alit

à 1

an

no

100

80

60

40

20

0

100

80

60

40

20

0

24%24%

46%46%

66%66%

dispnea sudorazione nausea sincopedispnea sudorazione nausea sincope

%%50

40

30

20

10

0

50

40

30

20

10

0

(GRACE, Chest 2004)(GRACE, Chest 2004)

49%49%

26%26% 24%24%19%19%

(GRACE, Chest 2004)(GRACE, Chest 2004)

Tipici AtipiciTipici Atipici

%%50

40

30

20

10

0

50

40

30

20

10

0

< 65 anni

> 75 anni

< 65 anni

> 75 anni

DIABETICA TIPO IIIPERTESAFIBRILLAZIONE ATRIALE PERMANENTEIPERURICEMICABPCO

TERAPIA

INSULINA RAPIDA 3 AL DI’LORTAAN 50 +HCZ 12,5 LASIX 25(50)mgSPIRONOLATTONE 25 mgLANOXIN 0.125WARFARIN (INR 2-2,5)AMLODIPINA 5mgALLOPURINOLO 150mg

CASO 2: UNA PAZIENTE PARTICOLARE

AUGURI MARIA PER I TUOI

100 ANNI !!!!

UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI SCONTATO: LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO Daniele Citti...

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