I Campagna Educazionale Regionale I Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana: “Difendiamo il ANMCO Toscana: “Difendiamo il

Cuore”Cuore”

TRATTAMENTO IN RETE DI UN TRATTAMENTO IN RETE DI UN INFARTO ACUTO ST-ELEVATO (STEMI)INFARTO ACUTO ST-ELEVATO (STEMI)

FRANCESCO VIVALDIFRANCESCO VIVALDIU.O.C. CARDIOLOGIA U.O.C. CARDIOLOGIA

AUSL 12 DI VIAREGGIOAUSL 12 DI VIAREGGIO

Lido di Camaiore, 9 Febbraio 2008Lido di Camaiore, 9 Febbraio 2008

ECG nella sospetta SCAECG nella sospetta SCA• Sopraslivellamento Sopraslivellamento

ST (STEMI) o nuovo ST (STEMI) o nuovo BBSBBS

Indicata riperfusione Indicata riperfusione immediata immediata farmacologica farmacologica ((trombolisitrombolisi) o ) o meccanica (meccanica (PTCA PTCA primariaprimaria))

(gestione strettamente(gestione strettamente

tempo-dipendente)tempo-dipendente)

• No-No-sopraslivellamento sopraslivellamento ST (SCA-NSTE)ST (SCA-NSTE)

Non indicata Non indicata trombolisitrombolisi

(gestione meno (gestione meno tempo- dipendente)tempo- dipendente)

Terapia medica o Terapia medica o

precoce strategiaprecoce strategia

invasiva ( nel 5% dei invasiva ( nel 5% dei casi a più alto rischio)casi a più alto rischio)

TERAPIA STEMITERAPIA STEMI

• MMorfina (e.v.)orfina (e.v.)• AAsa (e.v. e per os)sa (e.v. e per os)• NNitrati ( s.l. ed e.v.) itrati ( s.l. ed e.v.) • OO22• Beta-bloccanti (e.v. e per os)Beta-bloccanti (e.v. e per os)• Eparina non frazionata e.v. (e frazionata e.v. e Eparina non frazionata e.v. (e frazionata e.v. e

s.c.)s.c.)• ClopidogrelClopidogrel• Inibitori recettore GPIIb/IIIa (abciximab)Inibitori recettore GPIIb/IIIa (abciximab)• TERAPIA RIPERFUSIVATERAPIA RIPERFUSIVA

PERCHE’ LA RETE? PERCHE’ LA RETE? (premesse)(premesse)

• 50 % della mortalità X IMA avviene in 50 % della mortalità X IMA avviene in fase preospedalierafase preospedaliera

• La successiva sopravvivenza dipende da La successiva sopravvivenza dipende da quanto più precocemente si pratica la quanto più precocemente si pratica la terapia riperfusivaterapia riperfusiva (PTCA primaria o (PTCA primaria o facilitata, fibrinolisi).facilitata, fibrinolisi).

• Solo alcune cardiologie effettuano PTCA Solo alcune cardiologie effettuano PTCA primariaprimaria

“L’ORA PREZIOSA” O GOLDEN HOUR.

Percentuale di muscolo cardiaco che può essere salvato da un intervento precoce in terapia intensiva in base alla rapidità dell’intervento

PERCHE’ LA RETE? (Obiettivi)PERCHE’ LA RETE? (Obiettivi)Documento di Consenso : La rete interospedaliera per l’emergenza Documento di Consenso : La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica - FIC e SICI-GISE con la collaborazione di SIMEU e SIS 118 coronarica - FIC e SICI-GISE con la collaborazione di SIMEU e SIS 118 - ItalHerat J 2005; 6 (Supll 6): 5S-26S- ItalHerat J 2005; 6 (Supll 6): 5S-26S

• Aumentare il n° di pazienti che giungono vivi in Aumentare il n° di pazienti che giungono vivi in ospedaleospedale

• Aumentare la % di trattati con terapie di Aumentare la % di trattati con terapie di riperfusioneriperfusione

• Accogliere in modo appropriato i pazienti con IMA Accogliere in modo appropriato i pazienti con IMA nelle UTICnelle UTIC

• Iniziare il più rapidamente possibile il trattamento Iniziare il più rapidamente possibile il trattamento riperfusivo nello STEMIriperfusivo nello STEMI

• Rendere disponibili trattamenti adeguati per tutti Rendere disponibili trattamenti adeguati per tutti i pazienti, indipendentemente dal luogo dove i pazienti, indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosiviene formulata la diagnosi

• Assicurare il trattamento interventistico ai Assicurare il trattamento interventistico ai pazienti a più alto rischiopazienti a più alto rischio

La rete interospedaliera per La rete interospedaliera per l’emergenza coronarical’emergenza coronarica

• Centri HUB: UTIC Centri HUB: UTIC dotate di dotate di emodinamica emodinamica interventistica interventistica attiva h24attiva h24

• Centri SPOKE: non Centri SPOKE: non dotati di dotati di emodinamica…emodinamica…

SPOKE SPOKE

SPOKE

HUB

Scelta terapia riperfusiva nello Scelta terapia riperfusiva nello STEMISTEMI

TROMBOLISITROMBOLISI• IMA non esteso e/o IMA non esteso e/o

non complicato + non complicato + basso rischio basso rischio emorragicoemorragico(N.B: il rischio di (N.B: il rischio di sanguinamento è più sanguinamento è più elevato in età avanzata e elevato in età avanzata e donne di basso peso)donne di basso peso)

• T. precoronarico < 2 hT. precoronarico < 2 h• Alto rischio Alto rischio

interventistico interventistico (es. IRC (es. IRC nota)nota)

PTCA PRIMARIAPTCA PRIMARIA• Controindicazioni alla Controindicazioni alla

trombolisitrombolisi• Shock e/o altri segni di Shock e/o altri segni di

insufficienza cardiacainsufficienza cardiaca (classe Killip > 1)(classe Killip > 1)

• T. precoronarico > 3 hT. precoronarico > 3 h• IMA esteso IMA esteso >= 6 >= 6

derivazioni coinvoltederivazioni coinvolte• Età avanzata (> 75 a.)Età avanzata (> 75 a.)• Presenza di altre Presenza di altre

stigmate di alto rischiostigmate di alto rischio: : IMA anteriore o inferiore + IMA anteriore o inferiore + VDx, PAS < 100 mmHg, FC VDx, PAS < 100 mmHg, FC > 100 b.p.m., re-IMA o IMA > 100 b.p.m., re-IMA o IMA post-BPAC o PTCApost-BPAC o PTCA

• Diagnosi dubbia di Diagnosi dubbia di STEMISTEMI

Dalla teoria alla pratica…Dalla teoria alla pratica…Progetto IMA in collaborazione Progetto IMA in collaborazione

con l’ IFC dl CNR di Massa con l’ IFC dl CNR di Massa (OPA)(OPA)• Oggi - invio diretto dal Oggi - invio diretto dal

ns. PS all’ OPA MS dei ns. PS all’ OPA MS dei pazienti con STEMI ed pazienti con STEMI ed indicazione alla PTCA indicazione alla PTCA primaria.primaria.

• Work in progress – Work in progress – periferizzazione della periferizzazione della diagnosi e della scelta diagnosi e della scelta della terapia della terapia riperfusiva riperfusiva

• Domani - trombolisi Domani - trombolisi preospedalierapreospedaliera

Progetto IMA in collaborazione con l’ IFC del Progetto IMA in collaborazione con l’ IFC del CNR di MS (OPA)CNR di MS (OPA)

PTCA primaria nello STEMI ad PTCA primaria nello STEMI ad alto rischio (entro 12 h alto rischio (entro 12 h

dall’esordio)dall’esordio)DEFINIZIONE ALTO RISCHIODEFINIZIONE ALTO RISCHIO

• IMA anterioreIMA anteriore• IMA inferiore e dxIMA inferiore e dx• Shock cardiogeno o EPAShock cardiogeno o EPA• PAS < 100 mmHg non PAS < 100 mmHg non

responsiva a terapiaresponsiva a terapia• Re-IMA o IMA post BPAC Re-IMA o IMA post BPAC

o PTCAo PTCA• Diagnosi dubbia di Diagnosi dubbia di

STEMISTEMI

PRETRATTAMENTOPRETRATTAMENTO

• Acetilsalicilato di lisina Acetilsalicilato di lisina 500 mg e.v.500 mg e.v.

• Eparina sodica 5000 U Eparina sodica 5000 U e.v.e.v.

• Abciximab bolo 0.25 Abciximab bolo 0.25 mg/kg e.v. in 1’ se non mg/kg e.v. in 1’ se non controindicatocontroindicato

• (Clopidogrel) (Clopidogrel)

CASO CLINICOCASO CLINICOV.A. - uomo di anni 81V.A. - uomo di anni 81

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTAANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

• Ipertensione arteriosa da ca. 20 anniIpertensione arteriosa da ca. 20 anni

• DislipidemiaDislipidemia

• I.R.C. in trattamento emodialiticoI.R.C. in trattamento emodialitico

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMAANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

• 2/12/07 h 14: insorgenza di dolore 2/12/07 h 14: insorgenza di dolore costrittivo retrosternale irradiato al costrittivo retrosternale irradiato al giugulo e successivamente in sede giugulo e successivamente in sede interscapolareinterscapolare

• H 15.30 – In PS ECG inizialmente non H 15.30 – In PS ECG inizialmente non significativamente modificato rispetto a significativamente modificato rispetto a precedenti (già presenti anomalie ST-T precedenti (già presenti anomalie ST-T tipo SVS). Tn I e CK MB massa neg.tipo SVS). Tn I e CK MB massa neg.

MOTIVO DEL RICOVEROMOTIVO DEL RICOVERO

h 16.30: persistenza h 16.30: persistenza del dolore con del dolore con accentuazione accentuazione delle anomalie ST-T delle anomalie ST-T ad apparente sede ad apparente sede antero-lateraleantero-laterale

U.T.I.C.U.T.I.C.

UTIC : h 17-17.15UTIC : h 17-17.15

Esacerbazione Esacerbazione

del doloredel dolore

SincopeSincope

Manovre rianimatorieManovre rianimatorie

H 17.15 -17.45H 17.15 -17.45

PM provvisorio per PM provvisorio per via femorale dxvia femorale dx

H 18H 18

Trasferimento OPA Trasferimento OPA MS x MS x coronarografia coronarografia urgente e PTCA urgente e PTCA primariaprimaria

2/12- CORONAROGRAFIA E 2/12- CORONAROGRAFIA E PTCAPTCA

• Coronaropatia trivasale: (stenosi 90% Coronaropatia trivasale: (stenosi 90% IVA al tratto medio, trombosi acuta IVA al tratto medio, trombosi acuta Cx prossimale, stenosi 75% coronaria Cx prossimale, stenosi 75% coronaria dx al tratto medio)dx al tratto medio)

• PTCA primaria efficace con impianto PTCA primaria efficace con impianto di stent metallico su a. circonflessadi stent metallico su a. circonflessa

• Terapia con ASA + Clopidogrel (1 Terapia con ASA + Clopidogrel (1 mese)mese)

3/12/073/12/07- RIENTRO U.O.C. - RIENTRO U.O.C. CARDIOLOGIA H VERSILIACARDIOLOGIA H VERSILIA

• EmodialisiEmodialisi• Ripristino di RS Ripristino di RS

stabile stabile

4/12/074/12/07Rimozione PM Rimozione PM

provvisorioprovvisorio• ECO: FEVS 40%, ECO: FEVS 40%,

RM lieve-moderatoRM lieve-moderato

7/12/077/12/07 - TRASFERIMENTO - TRASFERIMENTO U.O.C. NEFROLOGIA E DIALISIU.O.C. NEFROLOGIA E DIALISI

TERAPIATERAPIA

• ASAASA

• CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

• STATINASTATINA

• BETA-BLOCCANTEBETA-BLOCCANTE

• EV. ACE-INIBITORE O SARTANOEV. ACE-INIBITORE O SARTANO

6/1/086/1/08 NUOVO RICOVERO H NUOVO RICOVERO H VERSILIA (NEFROLOGIA)VERSILIA (NEFROLOGIA)

• Dispnea ingravescente in assenza di Dispnea ingravescente in assenza di angor con riscontro di subedema angor con riscontro di subedema polmonarepolmonare

• Dialisi urgente ripetuta il giorno Dialisi urgente ripetuta il giorno successivo 7/1/08successivo 7/1/08

8/1/088/1/08 – RITRASFERIMENTO OPA MS X – RITRASFERIMENTO OPA MS X COMPLETAMENTO COMPLETAMENTO

RIVASCOLARIZZAZIONERIVASCOLARIZZAZIONE

• 9/19/1 CORO: malattia coronarica bivasale della CORO: malattia coronarica bivasale della DA e della Coronaria dx, Cx normale DA e della Coronaria dx, Cx normale (pervietà dello stent precedentemente (pervietà dello stent precedentemente posizionato)posizionato)

• Rivascolarizzazione efficace mediante PTCA e Rivascolarizzazione efficace mediante PTCA e stent medicati (DES) di DA e Coronaria dxstent medicati (DES) di DA e Coronaria dx

10/1/0810/1/08 RITRASFERIMENTO H RITRASFERIMENTO H VERSILIA (NEFROLOGIA)VERSILIA (NEFROLOGIA)

• DIALISIDIALISI

• TERAPIA CON ASA, CLOPIDOGREL (12 TERAPIA CON ASA, CLOPIDOGREL (12 M), BETA-BLOCCANTE, SARTANO, M), BETA-BLOCCANTE, SARTANO, STATINA, ETC.STATINA, ETC.

Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!