Perche’ i diabetici sono pazienti ad alto rischio?

D. Biagini (Prato)

“Difendiamo il cuore”

Rischio di eventi coronarici nei pazienti diabetici e non diabetici.

0

5

10

15

20

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45

Non diabetici,non IMANon diabetici, siIMASi Diabete nonIMASi diabete, siIMA

Haffner e coll. N. Engl. J. Med. 1998

Sopravvivenza dopo un infarto nei pazienti diabetici e non diabetici.

0

20

40

60

80

100

120

Non diabete noIMA pregresso Non diabeteIMA pregressoDiabete no IMApregressoDiabete e IMApregresso

Mukamal KJ et all, Diabetes care 2001

Mortalita’ per eventi coronarici in base ai valori di glicemia all’ingresso.

05

101520253035404550

<153 154-208

209-274

>275

durante ricoveroa 30 giornia 1 anno

Valori di glicemia in mg/dl all’ammissione

Svensson A-M et all, Eur Heart J 2005

Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare?

1. Associazione con altri fattori di rischio

2. Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica

3. Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura.

4. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.

Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare?

1. Associazione con altri fattori di rischio

2. Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica

3. Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura.

4. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.

Dislipidemia diabetica

L’insulino resistenza causa un ridotto assorbimento ed un ridotto utlizzo di acidi grassi a livello muscolare

Il tessuto adiposo viscerale riduce la lipolisi e libera un maggior quantitavo di acidi grassi.

Incremento degli acidi grassi liberi circolanti

Aumentata produzione di VLDL a livello epatico

Dislipidemia diabetica

Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare?

1. Associazione con altri fattori di rischio

2. Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica

3. Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura.

4. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.

La malattia aterosclerotica del diabetico1)La macroangiopatia diabetica

Disfunzione endoteliale

Attivazione citochine proinfiammatorie

Stato protrombotico

Aterosclerosi dei grossi vasi o macroangiopatia diabetica

• Coronaropatia• Arteropatia periferica• Aterosclerosi dei vasi epiaortici• Malattia dell’Aorta e Aneurisma• Aterosclerosi delle arterie renali

Resistenza insulinica ed iperinsulinismo

La malattia aterosclerotica del diabetico2) La microangiopatia diabetica

Aumentato stress ossidativo

Formazione di prodotti terminali della glicosilazione (AGEs)

Aumento del Diacilglicerolo

Aterosclerosi dei piccoli vasi o microangiopatia diabetica.

• Retinopatia diabetica• Nefropatia diabetica• Piede diabetico• Angina microvascolare

Iperglicemia

Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare?

1. Associazione con altri fattori di rischio

2. Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica

3. Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura.

4. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.

Aumentata reattivita’ piastrinica e stato protrombotico

Iperglicemia Insulino resistenza

Aumentata produzione di diacilglicerolo (DAG) e AGEs

Obesita centrale

Disfunzione endoteliale

Aumentata produzione di leptina e adiponectina

Aumentata reattivita’ piastrinica

Iperaggregabilita’ piastrinica e stato protrombotico

Aumentata produzione di PAI-1 e fattore VII tissutale della coagulazione

Aumentata produzione di fattori della flogosi e fibrinogeno, attivazione della coagulazione, inbizione della fibrinolisi

Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare?

1. Associazione con altri fattori di rischio

2. Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica

3. Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura.

4. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.

Cause di cardiomiopatia diabetica1. Modificazione del metabolismo energetico

del miocita, ridotta utilizzazione di glucosio, acidi grassi principale fonte energetica, aumento del consumo di O2 e minor efficacia contrattile.

2. Apoptosi con perdita di miociti dovuta alla ridotta produzione di NO e allo stress ossidativo.

3. Aumento delle proteine della matrice extracellulare e fibrosi miocardica.

Lo scompenso cardiaco nel diabetico

Perdita di miociti

Fibrosi miocardica

Ridotta contrattilita’ del miocita

Cardiomiopatia diabetica

Aterosclerosi IMA

Microangiopatia diabetica Angina microvascolare

Neuropatia diabetica Ipertono simpatico

Scompensocardiaco

Scompenso cardiaco nei pazienti diabetici

0

2

4

6

8

10

12

uomini donne

Non diabeticiDiabetici

Kannel WB e coll, Am J Cardiol 1997

Cosa possiamo fare per modificare il rischio cardiovascolare nel

paziente diabetico?

Raccomandazioni per la prevenzione primaria di malattie cardiovascolari nei diabetici

1) Modificazioni dello stile di vita

2) Controllo glicemico

3) Controllo dell’ipertensione

4) Controllo dell’assetto lipidico

5) Terapia antiaggregante

Modificazioni stile di vita

1. Dieta

2. Controllo del peso corporeo

3. Esercizio fisico

4. Astensione dal fumo di sigaretta

Controllo glicemico

1. L’emoglobina glicosilata (HbA1C) deve essere mantenuta <7%

2. Obiettivo di mantenere HbA1C < 6% se questo non causa ipoglicemia

Controllo dell’ipertensione• Misurazione della pressione ad ogni visita di controllo.

• I valori pressori devono essere mantenuti <130/80 mmHg• Se riscontro di PAS >130 mmHg o PAD >80 mmHg in piu’ misurazioni inizio

modificazione stile di vita per ridurre PA.

• Se dopo 3 mesi non si e’ ottenuta una normalizzazione indicata iniziare terapia antiipertensiva

Terapia antiipertensiva•Farmaci di prima scelta: ACE-inibitori o sartani.•Spesso e’ necessario aggiungere un secondo antiipertensivo per raggiungere l’obiettivo pressorio.

•Farmaci dimostrati ridurre gli eventi cardiovascolari nei diabetici sono ACE-inibitori, sartani, diuretici tiazidici, Beta-bloccanti e Calcio-antagonisti.

Controllo dell’assetto lipidico

• Nei diabetici di eta’ < 40 anni l’assetto lipidico deve essere valutato ogni 2 anni, nei >40 aa ogni anno.

• I valori ideali sono: Colesterolo LDL<100 mg/dl, Colesterolo HDL >40 mg/dl

negli uomini e >50 mg/dl nelle donne,

Trigliceridi <150 mg/dl

Antiaggreganti piastrinici

• ASA (75-160 mgdie) e’ indicata come prevenzione primaria in tutti i pazienti diabetici di eta’ >40 aa o con fattori di rischio associati che non abbiano controindicazioni al suo utilizzo

• Nei pazienti allergici all’ASA e’ utile prendere in considerazione antiaggreganti tienopiridinici.

• L’ASA e’ controindicata nei pazienti di eta’ <21 aa, mentre non ci sono dati in letteratura per i pazienti < 30 aa.

ASA

Grazie per l’attenzione!