Perche’ i diabetici sono pazienti ad alto rischio?
D. Biagini (Prato)
“Difendiamo il cuore”
Rischio di eventi coronarici nei pazienti diabetici e non diabetici.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Non diabetici,non IMANon diabetici, siIMASi Diabete nonIMASi diabete, siIMA
Haffner e coll. N. Engl. J. Med. 1998
Sopravvivenza dopo un infarto nei pazienti diabetici e non diabetici.
0
20
40
60
80
100
120
Non diabete noIMA pregresso Non diabeteIMA pregressoDiabete no IMApregressoDiabete e IMApregresso
Mukamal KJ et all, Diabetes care 2001
Mortalita’ per eventi coronarici in base ai valori di glicemia all’ingresso.
05
101520253035404550
<153 154-208
209-274
>275
durante ricoveroa 30 giornia 1 anno
Valori di glicemia in mg/dl all’ammissione
Svensson A-M et all, Eur Heart J 2005
Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare?
1. Associazione con altri fattori di rischio
2. Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica
3. Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura.
4. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.
Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare?
1. Associazione con altri fattori di rischio
2. Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica
3. Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura.
4. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.
Dislipidemia diabetica
L’insulino resistenza causa un ridotto assorbimento ed un ridotto utlizzo di acidi grassi a livello muscolare
Il tessuto adiposo viscerale riduce la lipolisi e libera un maggior quantitavo di acidi grassi.
Incremento degli acidi grassi liberi circolanti
Aumentata produzione di VLDL a livello epatico
Dislipidemia diabetica
Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare?
1. Associazione con altri fattori di rischio
2. Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica
3. Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura.
4. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.
La malattia aterosclerotica del diabetico1)La macroangiopatia diabetica
Disfunzione endoteliale
Attivazione citochine proinfiammatorie
Stato protrombotico
Aterosclerosi dei grossi vasi o macroangiopatia diabetica
• Coronaropatia• Arteropatia periferica• Aterosclerosi dei vasi epiaortici• Malattia dell’Aorta e Aneurisma• Aterosclerosi delle arterie renali
Resistenza insulinica ed iperinsulinismo
La malattia aterosclerotica del diabetico2) La microangiopatia diabetica
Aumentato stress ossidativo
Formazione di prodotti terminali della glicosilazione (AGEs)
Aumento del Diacilglicerolo
Aterosclerosi dei piccoli vasi o microangiopatia diabetica.
• Retinopatia diabetica• Nefropatia diabetica• Piede diabetico• Angina microvascolare
Iperglicemia
Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare?
1. Associazione con altri fattori di rischio
2. Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica
3. Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura.
4. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.
Aumentata reattivita’ piastrinica e stato protrombotico
Iperglicemia Insulino resistenza
Aumentata produzione di diacilglicerolo (DAG) e AGEs
Obesita centrale
Disfunzione endoteliale
Aumentata produzione di leptina e adiponectina
Aumentata reattivita’ piastrinica
Iperaggregabilita’ piastrinica e stato protrombotico
Aumentata produzione di PAI-1 e fattore VII tissutale della coagulazione
Aumentata produzione di fattori della flogosi e fibrinogeno, attivazione della coagulazione, inbizione della fibrinolisi
Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare?
1. Associazione con altri fattori di rischio
2. Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica
3. Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura.
4. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.
Cause di cardiomiopatia diabetica1. Modificazione del metabolismo energetico
del miocita, ridotta utilizzazione di glucosio, acidi grassi principale fonte energetica, aumento del consumo di O2 e minor efficacia contrattile.
2. Apoptosi con perdita di miociti dovuta alla ridotta produzione di NO e allo stress ossidativo.
3. Aumento delle proteine della matrice extracellulare e fibrosi miocardica.
Lo scompenso cardiaco nel diabetico
Perdita di miociti
Fibrosi miocardica
Ridotta contrattilita’ del miocita
Cardiomiopatia diabetica
Aterosclerosi IMA
Microangiopatia diabetica Angina microvascolare
Neuropatia diabetica Ipertono simpatico
Scompensocardiaco
Scompenso cardiaco nei pazienti diabetici
0
2
4
6
8
10
12
uomini donne
Non diabeticiDiabetici
Kannel WB e coll, Am J Cardiol 1997
Cosa possiamo fare per modificare il rischio cardiovascolare nel
paziente diabetico?
Raccomandazioni per la prevenzione primaria di malattie cardiovascolari nei diabetici
1) Modificazioni dello stile di vita
2) Controllo glicemico
3) Controllo dell’ipertensione
4) Controllo dell’assetto lipidico
5) Terapia antiaggregante
Modificazioni stile di vita
1. Dieta
2. Controllo del peso corporeo
3. Esercizio fisico
4. Astensione dal fumo di sigaretta
Controllo glicemico
1. L’emoglobina glicosilata (HbA1C) deve essere mantenuta <7%
2. Obiettivo di mantenere HbA1C < 6% se questo non causa ipoglicemia
Controllo dell’ipertensione• Misurazione della pressione ad ogni visita di controllo.
• I valori pressori devono essere mantenuti <130/80 mmHg• Se riscontro di PAS >130 mmHg o PAD >80 mmHg in piu’ misurazioni inizio
modificazione stile di vita per ridurre PA.
• Se dopo 3 mesi non si e’ ottenuta una normalizzazione indicata iniziare terapia antiipertensiva
Terapia antiipertensiva•Farmaci di prima scelta: ACE-inibitori o sartani.•Spesso e’ necessario aggiungere un secondo antiipertensivo per raggiungere l’obiettivo pressorio.
•Farmaci dimostrati ridurre gli eventi cardiovascolari nei diabetici sono ACE-inibitori, sartani, diuretici tiazidici, Beta-bloccanti e Calcio-antagonisti.
Controllo dell’assetto lipidico
• Nei diabetici di eta’ < 40 anni l’assetto lipidico deve essere valutato ogni 2 anni, nei >40 aa ogni anno.
• I valori ideali sono: Colesterolo LDL<100 mg/dl, Colesterolo HDL >40 mg/dl
negli uomini e >50 mg/dl nelle donne,
Trigliceridi <150 mg/dl
Antiaggreganti piastrinici
• ASA (75-160 mgdie) e’ indicata come prevenzione primaria in tutti i pazienti diabetici di eta’ >40 aa o con fattori di rischio associati che non abbiano controindicazioni al suo utilizzo
• Nei pazienti allergici all’ASA e’ utile prendere in considerazione antiaggreganti tienopiridinici.
• L’ASA e’ controindicata nei pazienti di eta’ <21 aa, mentre non ci sono dati in letteratura per i pazienti < 30 aa.
ASA
Grazie per l’attenzione!
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