L’APPROPRIATEZZA L’APPROPRIATEZZA DELL’OFFERTA DELL’OFFERTA

in un progetto individuale e in un progetto individuale e comunitario di salutecomunitario di salute

Dott.ssa Lina BianconiDott.ssa Lina Bianconi

coordinatore dei MMG componenti della coordinatore dei MMG componenti della Unità per l’Efficacia Clinica (CEU) della Unità per l’Efficacia Clinica (CEU) della ASL di Reggio Emilia e della formazione ASL di Reggio Emilia e della formazione

dei MMGdei MMG

LE LINEE GUIDA SONO LE LINEE GUIDA SONO SUFFICIENTI PER PRODURRE SUFFICIENTI PER PRODURRE

APPROPRIATEZZA?APPROPRIATEZZA?Per ottenere risultati occorre Per ottenere risultati occorre

rispettare delle tappe rispettare delle tappe essenziali:essenziali:

Acquisizione di informazioni Acquisizione di informazioni relative al problema relative al problema assistenziale di interesse, assistenziale di interesse, attraverso iniziative attraverso iniziative specifiche di audit clinicospecifiche di audit clinico

occorrono dati precisi per occorrono dati precisi per quantificare i problemi e quantificare i problemi e valutare i risultati che ci valutare i risultati che ci attendiamoattendiamo

LA TENTAZIONE DI FARE UNA LA TENTAZIONE DI FARE UNA LINEA GUIDALINEA GUIDA

• Identificazione delle linee-guida già Identificazione delle linee-guida già esistentiesistenti– è importante che ci si accerti dell’esistenza di è importante che ci si accerti dell’esistenza di

linee-guida relative al problema clinico di linee-guida relative al problema clinico di interesse. In questo caso si tratterà di interesse. In questo caso si tratterà di valutarle criticamente, accertandosi che siano valutarle criticamente, accertandosi che siano di qualità metodologica tale da essere di qualità metodologica tale da essere affidabili e siano sufficientemente aggiornate affidabili e siano sufficientemente aggiornate (strumento AGREE)(strumento AGREE)

• Costituzione di un gruppo di lavoro Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare e multiprofessionale per multidisciplinare e multiprofessionale per la "traduzione" delle linee-guida in la "traduzione" delle linee-guida in

percorsi diagnostico-terapeutici localipercorsi diagnostico-terapeutici locali – questo è il passaggio crucialequesto è il passaggio cruciale

MA IL PROTOCOLLO MIGLIORE MA IL PROTOCOLLO MIGLIORE NON E’ GIA’ MIGLIORAMENTO NON E’ GIA’ MIGLIORAMENTO

DELLA PRATICA CLINICADELLA PRATICA CLINICA• Adozione di una strategia di Adozione di una strategia di

implementazione appropriataimplementazione appropriata – definire una appropriata strategia per la definire una appropriata strategia per la

rimozione dei fattori di ostacolo rimozione dei fattori di ostacolo all’accettazione della linea-guida, e di efficace all’accettazione della linea-guida, e di efficace disseminazione (formazione)disseminazione (formazione)

• Valutazione dell’impattoValutazione dell’impatto– indicatori misurabili che valutino il indicatori misurabili che valutino il

cambiamento e permettano il monitoraggio del cambiamento e permettano il monitoraggio del processo e degli esitiprocesso e degli esiti

QUALE EFFICACIA HANNO LE QUALE EFFICACIA HANNO LE STRATEGIE DI STRATEGIE DI

IMPLEMENTAZIONE?IMPLEMENTAZIONE?• Occorre sempre ricordare che le tecniche di Occorre sempre ricordare che le tecniche di

audit e feedbach si sono dimostrate efficaci audit e feedbach si sono dimostrate efficaci per il miglioramento della pratica clinica, per il miglioramento della pratica clinica,

• e naturalmente l’efficacia è tanto maggiore e naturalmente l’efficacia è tanto maggiore quanto più alta è la disparità della pratica quanto più alta è la disparità della pratica clinica rispetto alle evidenze,clinica rispetto alle evidenze,

• mentre tecniche più frontali e meno mentre tecniche più frontali e meno interattive non hanno dimostrato alcuna interattive non hanno dimostrato alcuna efficaciaefficacia

Cochrane Library, Issue 2, 2005Cochrane Library, Issue 2, 2005

Coniugare, a partire da queste Coniugare, a partire da queste premesse, le linee-guida a premesse, le linee-guida a

conseguenti attività di audit conseguenti attività di audit clinico significa costruire il clinico significa costruire il

necessario nesso tra gli necessario nesso tra gli strumenti tecnici disponibili (le strumenti tecnici disponibili (le

linea-guida) e le finalità di linea-guida) e le finalità di efficacia ed appropriatezza che efficacia ed appropriatezza che

vorrebbero perseguirevorrebbero perseguire.Agenzia Sanitaria Regionale agosto 2003Agenzia Sanitaria Regionale agosto 2003

PROGETTO DI SALUTEPROGETTO DI SALUTE• Esiste sicuramente un progetto di salute Esiste sicuramente un progetto di salute

individuale che ogni cittadino ha in individuale che ogni cittadino ha in mente e che legittimamente persegue,mente e che legittimamente persegue,

• ma il medico di medicina generale non ma il medico di medicina generale non può fermarsi lì, nella sua pratica clinica può fermarsi lì, nella sua pratica clinica quotidiana deve tener conto anche di un quotidiana deve tener conto anche di un progetto di salute che coinvolge l’intera progetto di salute che coinvolge l’intera comunità in cui vive.comunità in cui vive.

• Comporre e mediare queste esigenze Comporre e mediare queste esigenze spesso contrastanti fa della medicina spesso contrastanti fa della medicina ancora un’arteancora un’arte

COS’E’ L’APPROPRIATEZZA COS’E’ L’APPROPRIATEZZA DELL’OFFERTA?DELL’OFFERTA?

• Coniugare le evidenze Coniugare le evidenze e le prove di efficacia,e le prove di efficacia,

• con il contesto locale con il contesto locale dove operiamo,dove operiamo,

• condividendo con tutti condividendo con tutti gli attori del processo,gli attori del processo,

• e facendo partecipi i e facendo partecipi i cittadini di tutto il cittadini di tutto il processoprocesso

I MEDICI DI MEDICINA GENERALE PARTNER I MEDICI DI MEDICINA GENERALE PARTNER IMPORTANTI IN QUESTO PROCESSO IMPORTANTI IN QUESTO PROCESSO

UNA STORIA CHE VIENE DA UNA STORIA CHE VIENE DA LONTANOLONTANO

• 1989 - 1992 i MMG reggiani 1989 - 1992 i MMG reggiani sviluppano con metodologia sviluppano con metodologia EBM un Prontuario per la EBM un Prontuario per la medicina generale,medicina generale,

• 1997 prima esperienza di 1997 prima esperienza di budget sulla spesa budget sulla spesa farmaceutica basato su prove farmaceutica basato su prove di efficacia,di efficacia,

QUALITA’ COME FINE QUALITA’ COME FINE RISPARMIO COME RISPARMIO COME EFFETTOEFFETTO

APPROPRIATEZZA CLINICA E’ APPROPRIATEZZA CLINICA E’ SOLO EBM?SOLO EBM?

• Se l’Appropriatezza avesse alla base solo la Se l’Appropriatezza avesse alla base solo la metodologia EBM sarebbe applicabile solo a metodologia EBM sarebbe applicabile solo a una piccola parte delle problematiche cliniche una piccola parte delle problematiche cliniche che si presentano quotidianamente nelle Cure che si presentano quotidianamente nelle Cure Primarie,Primarie,

• a questo strumento indispensabile va a questo strumento indispensabile va affiancata una visione globale della salute affiancata una visione globale della salute secondo un modello bio-psico-sociale che si secondo un modello bio-psico-sociale che si concretizza nella integrazione concretizza nella integrazione multiprofessionale intorno al paziente inserito multiprofessionale intorno al paziente inserito nella sua famiglia, nella sua comunità, e nella nella sua famiglia, nella sua comunità, e nella sua storiasua storia

CURE PRIMARIE: MODELLO CURE PRIMARIE: MODELLO CULTURALE DI CULTURALE DI INTEGRAZIONEINTEGRAZIONE

• Le Cure Primarie sono il Le Cure Primarie sono il luogo naturale in cui luogo naturale in cui questa integrazione tra questa integrazione tra EBM e Contesto EBM e Contesto concreto è esperienza concreto è esperienza quotidiana,quotidiana,

• nel cercare le soluzioni nel cercare le soluzioni supportate dalle supportate dalle migliori prove di migliori prove di efficacia, ma possibili in efficacia, ma possibili in quel contesto concreto.quel contesto concreto.

LALA C.E.U.C.E.U. RISORSA METODOLOGICA RISORSA METODOLOGICA

AI TAVOLI DI LAVOROAI TAVOLI DI LAVORO • I Tavoli di Lavoro per la appropriatezza clinica I Tavoli di Lavoro per la appropriatezza clinica

hanno alla base un processo di traduzione di hanno alla base un processo di traduzione di evidenze in percorsi diagnostico-terapeutici locali,evidenze in percorsi diagnostico-terapeutici locali,

• in tutti questi tavoli i medici di medicina generale in tutti questi tavoli i medici di medicina generale e i colleghi ospedalieri, membri della CEU, danno e i colleghi ospedalieri, membri della CEU, danno il loro contributo metodologico, ma i medici di il loro contributo metodologico, ma i medici di medicina generale danno anche il contributo delle medicina generale danno anche il contributo delle loro competenze specifiche e distintive, loro competenze specifiche e distintive,

• la metodologia EBM d’altra parte è un terreno la metodologia EBM d’altra parte è un terreno comune che permette alle varie professionalità e comune che permette alle varie professionalità e alle altre componenti di dialogare e integrarsi e alle altre componenti di dialogare e integrarsi e arrivare alla condivisionearrivare alla condivisione

COSA SI STA FACENDO E COSA SI STA FACENDO E COSA CI ATTENDIAMOCOSA CI ATTENDIAMO

• Protocollo per la Protocollo per la appropriatezza in appropriatezza in Endocrinologia,Endocrinologia,

• Protocollo per la Protocollo per la appropriatezza della appropriatezza della diagnostica per immagini diagnostica per immagini nelle patologie del rachide nelle patologie del rachide lombo-sacrale, spalla e lombo-sacrale, spalla e ginocchio,ginocchio,

• Protocollo per la Protocollo per la appropriatezza delle appropriatezza delle indagini di laboratorioindagini di laboratorio

L’OBIETTIVO E’ SEMPRE L’OBIETTIVO E’ SEMPRE RISOLVERE UN PROBLEMARISOLVERE UN PROBLEMA

• Le liste di attesa delle visite Le liste di attesa delle visite endocrinologiche,endocrinologiche,

• Gli esami radiologici a rischio di Gli esami radiologici a rischio di inappropriatezza, la radioprotezione dei inappropriatezza, la radioprotezione dei cittadini, le Linee Guida per la diagnostica cittadini, le Linee Guida per la diagnostica per immagini pubblicate il 2 maggio 2005 in per immagini pubblicate il 2 maggio 2005 in G.U.G.U.

• Gli esami di laboratorio individuati dalla Gli esami di laboratorio individuati dalla Regione come a rischio di inappropriatezza,Regione come a rischio di inappropriatezza,

• il costo crescente e l’esigenza di il costo crescente e l’esigenza di razionalizzare l’uso delle risorserazionalizzare l’uso delle risorse

MA NON E’ SOLO QUESTOMA NON E’ SOLO QUESTO

• L’obiettivo fondamentale è migliorare il L’obiettivo fondamentale è migliorare il management di patologie di forte management di patologie di forte impatto sulla salute:impatto sulla salute:– fornire le prestazioni più efficaci, in tempi fornire le prestazioni più efficaci, in tempi

accettabili e nel setting più idoneo,accettabili e nel setting più idoneo,– con un percorso chiaro e condiviso tra Cure con un percorso chiaro e condiviso tra Cure

Primarie e secondo livello specialisticoPrimarie e secondo livello specialistico

• ricordando che il fine che abbiamo è ricordando che il fine che abbiamo è spostare risorse da prestazioni non spostare risorse da prestazioni non appropriate a quelle appropriate.appropriate a quelle appropriate.

SEMBRA TUTTO FACILE … MA SEMBRA TUTTO FACILE … MA GLI OSTACOLI CI SONO !GLI OSTACOLI CI SONO !

• Condividere le evidenze Condividere le evidenze con tutti gli attori con tutti gli attori coinvolti nel processo e coinvolti nel processo e raggiungere un raggiungere un sufficiente grado di sufficiente grado di consenso,consenso,

• condividere con i colleghi condividere con i colleghi il risultato del tavolo di il risultato del tavolo di lavoro,lavoro,

• comunicare comunicare efficacemente con i efficacemente con i cittadini cittadini

COMUNICARE E’ LA CHIAVE COMUNICARE E’ LA CHIAVE DI VOLTA DI TUTTO ...DI VOLTA DI TUTTO ...

• Se raggiungere il Se raggiungere il consenso e condividere consenso e condividere con i colleghi i risultati ha con i colleghi i risultati ha già dei modelli già dei modelli consolidati,consolidati,

• la comunicazione con i la comunicazione con i cittadini ha ancora molto cittadini ha ancora molto da fare per diventare da fare per diventare efficace, anche perché si efficace, anche perché si scontra con la scontra con la disinformazione spesso disinformazione spesso interessata dei mediainteressata dei media

Le Cure Primarie Le Cure Primarie sono luogo sono luogo privilegiato se danno privilegiato se danno messaggi univocimessaggi univoci

UNO SGUARDO AL FUTUROUNO SGUARDO AL FUTURO

• Il miglioramento Il miglioramento continuo della continuo della appropriatezza della appropriatezza della pratica clinica e dei pratica clinica e dei percorsi diventipercorsi diventi

• sviluppo continuo della sviluppo continuo della professione di tutti gli professione di tutti gli operatori sanitari eoperatori sanitari e

• la condivisione diventi la condivisione diventi patrimonio comunepatrimonio comune

APERTURA ALLA SOCIETA’APERTURA ALLA SOCIETA’

• Comunicare con i Comunicare con i cittadini in maniera cittadini in maniera efficace non solo i efficace non solo i risultati, ma anche il risultati, ma anche il processo culturale processo culturale che ci sta dietro,che ci sta dietro,

• la qualità deve la qualità deve anche essere anche essere percepitapercepita

PROGETTO DI SALUTE PROGETTO DI SALUTE CONDIVISOCONDIVISO

• Condividere il Condividere il progetto di salute che progetto di salute che stiamo costruendo con stiamo costruendo con tutti non è certo facile tutti non è certo facile e richiede anche tempi e richiede anche tempi lunghi, ma è l’unica lunghi, ma è l’unica strada per non fare strada per non fare cattedrali nel deserto,cattedrali nel deserto,

• o elite di persone che o elite di persone che lavorano tanto ma solo lavorano tanto ma solo per pochissimi per pochissimi

PER NON RESTARE A MANI PER NON RESTARE A MANI VUOTEVUOTE

• La CEU non deve La CEU non deve restare una “cerchia restare una “cerchia di intellettuali” di intellettuali” altrimenti la sua altrimenti la sua funzione si snatura, funzione si snatura, ma deve essere ma deve essere come il lievito nella come il lievito nella pasta che fa pasta che fa crescere la qualità crescere la qualità della offerta che della offerta che forniamo al cittadinoforniamo al cittadino