L’APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI OSPEDALIERI:

ANALISI DELLE DIMISSIONI DEL P.O. DI PENNE E TRASFERIMENTO DELLA CASISTICA

INAPPROPRIATA A LIVELLI ASSISTENZIALI INFERIORI

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARAUNIVERSITÀ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVASCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA

Direttore Chiar.mo Prof. Ferdinando ROMANODirettore Chiar.mo Prof. Ferdinando ROMANO

Anno Accademico 2005-2006

Specializzando Dr. Piero VELLANTEDr. Piero VELLANTE

RelatoreChiar.mo Prof.Chiar.mo Prof. Enzo BALLONEEnzo BALLONE

Appropriatezza Clinica e Organizzativa

L’appropriatezza clinica prende in considerazione le indicazioni all'effettuazione di prestazioni sanitarie relative a specifici interventi o procedure diagnostiche

L’appropriatezza organizzativa si riferisce al livello assistenziale nel quale un determinato caso clinico viene affrontato

INTRODUZIONE

Il D. Lgs. 229/99 all’art. 1, comma 7 stabilisce che le prestazioni sanitarie devono essere:

Fondate su evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute nelle applicazioni concrete Utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche corrispondono alle indicazioni raccomandate Efficienti, cioè garantire un uso ottimale delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell'assistenza

RIFERIMENTI NORMATIVI - I

Il D. Lgs. 229/99 richiama l’appropriatezza in molti punti, ed in particolare agli articoli:

8-quater (accreditamento istituzionale) comma 4, e 8-quinquies comma 2. (attuazione e definizione di accordi contrattuali) le Regioni e le AUSL definiscono i requisiti del servizio da rendere, con particolare riguardo all’appropriatezza clinica e organizzativa...

8-octies comma 1 (controlli) stabilisce che: la Regione e le AUSL attivano un sistema di monitoraggio e controllo sulla definizione e sul rispetto degli accordi contrattuali da parte di tutti i soggetti interessati, nonché sulla qualità della assistenza e sulla appropriatezza delle prestazioni rese

RIFERIMENTI NORMATIVI - II

La Legge 23 dicembre 2000 n. 388, all’art. 88 stabilisce che le Regioni:

Attivano un controllo analitico annuo di almeno il 2% delle cartelle cliniche e delle SDO a salvaguardia della appropriatezza

Individuano le cartelle cliniche secondo criteri di campionamento rigorosamente casuali

Applicano abbattimenti sulla remunerazione complessiva dei soggetti erogatori presso i quali si registrino frequenze di ricoveri inappropriati superiori agli standard stabiliti dalla Regione stessa

RIFERIMENTI NORMATIVI - III

Il D.P.C.M. 29 novembre 2001 – “Definizione dei livelli essenziali di assistenza” - (LEA)

Codifica un elenco di 43 DRG a rischio di inappropriatezza e li definisce “ricoveri in regime ordinario o in Day Hospital che le strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting assistenziale con identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse”

Stabilisce che le regioni individuino soglie di ammissibilità e ulteriori DRG inappropriati

Fissa una serie di indicatori per il macrolivello ospedaliero per il controllo dell’appropriatezza clinica e organizzativa

RIFERIMENTI NORMATIVI - IV

% DEI 43 DRG A RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA SUL TOTALE DEI RICOVERI ORDINARI (CRITERI DI SELEZIONE DEL DPCM 29/11/2001). ISTITUTI DI RICOVERO PUBBLICI ORDINATI PER VOLUME D'ATTIVITA' CONFRONTO ANNI 2003-

2004 - REGIONE ABRUZZO

10,5

9,6

7,8

10,6

13,7

11,6

11,0

16,2

18,3

10,9

12,8

13,8

12,1

13,1

11,8

38,4

15,1

21,7

16,6

13,0

14,6

13,6

10,6

13,0

16,5

14,3

14,7

18,5

20,3

14,9

20,9

16,5

17,9

14,9

16,8

23,3

40,0

18,4

17,1

14,412,2

12,0

15,9

25,2

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

OSP. DELLO SPIRITO SANTO - Pescara

OSP. SS. ANNUNZIATA - Chieti

OSP. SAN SALVATORE - L'Aquila

OSP. MAZZINI Teramo

OSP. SS. FILIPPO E NICOLA - Avezzano

OSP. RENZETTI - Lanciano

OSP. Vasto

OSP. SAN LIBERATORE - Atri

OSP. DELL ANNUNZIATA -Sulmona

OSP. M. SS DELLO SPLENDORE - Giulianova

OSP."GAETANO BERNABEO" - Ortona

OSP."VAL VIBRATA" - Sant'Omero

OSP. SS. TRINITA' - Popoli

OSP. S.MASSIMO - Penne

OSP. ATESSA

OSP. M. SS. IMMACOLATA - Guardiagrele

OSP. GISSI

OSP. CASTEL DI SANGRO

OSP. CASOLI

OSP. SERAFINO RINALDI - Pescina

OSP. UMBERTO I - Tagliacozzo

TOTALE PUBBLICO2004 2003

% DEI 43 DRG A RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA SUL TOTALE DEI RICOVERI ORDINARI (CRITERI DI SELEZIONE DEL DPCM 29/11/2001). ISTITUTI DI RICOVERO PRIVATI ORDINATI PER VOLUME

D'ATTIVITA' CONFRONTO ANNI 2003-2004 - REGIONE ABRUZZO

18,9

49,3

24,4

36,8

31,1

29,6

39,8

11,7

28,0

20,9

16,4

21,5

53,3

27,1

40,0

27,5

31,7

43,0

25,1

32,2

22,8

33,5

19,7

29,5

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

C.d.C. VILLA PINI - Chieti

PIERANGELI - Pescara

VILLA SERENA - Pescara

SPATOCCO - Chieti

SANTA MARIA - Avezzano

DI LORENZO - Avezzano

VILLA LETIZIA - L'Aquila

SANATRIX - L'Aquila

IMMACOLATA - Celano

IN CANISTRO - Canistro

TOTALE PRIVATO

REGIONE

2004 2003

Percentuale dei 43 DRG a rischio di inappropriatezza sul totale dei ricoveri ordinari delle U.O. del P.O. di Penne (AUSL PE) - anno 2004

16,6

20,0 20,5

9,511,2

9,8

4,5

7,7

3,21,9

12,5

14,8

0

10

20

30

40

ORTOPEDIA

CHIRURGIA

ORL

PEDIATRIA

MEDIC

INA

GERIATRIA

UROLOGIA

OSTETR/GIN

ECO

NEONATOLOGIA

NEFROLOGIA

CARDIOLO

GIA

TOTALE

%

media regionale=16,4

I 43 DRG nel P.O. di Penne

Consente di classificare la giornata di ammissione e le giornate di degenza in: appropriate / inappropriate

Utilizza la documentazione clinica disponibile in ospedale (cartelle cliniche, infermieristiche, verbale operatorio, SDO)

Può integrare interviste dirette effettuate al personale sanitario al momento della rilevazione

PRUO - I

Per il PRUO una giornata di ricovero in ospedale per acuti è appropriata se:

In essa si fa uso delle competenze/risorse proprie ed esclusive dell’ospedale per acuti (intervento chirurgico)

L’utilizzo delle risorse è tale da garantirne un’adeguata concentrazione nel tempo

PRUO - II

Le finalità del protocollo di valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri realizzato dalla Regione Abruzzo mirano a:

1)Quantificare la quota di ricoveri inappropriati per ogni struttura erogante sul territorio regionale, attraverso una metodologia di verifica duplice con il coinvolgimento:

delle stesse strutture controllate degli organi di controllo centrali (Regione)

2) Istituire un sistema di controllo continuo di qualità valutando l’appropriatezza, che permetta di:

attribuire eventuali premio/penalizzazione per ogni struttura

rendere il sistema sanitario regionale più appropriato

liberare risorse da destinare alle attività territoriali

L’APPROPRIATEZZA NELLA L.R. N. 20/2006 - I

La Legge Regionale n. 20 / 2006 istituisce e regolamenta i Day Service; tale modello organizzativo consente:

la gestione di attività specialistica ambulatoriale programmabile che comporta l’attivazione di interventi, articolati e interdisciplinari.

la gestione di situazioni cliniche complesse per le quali il ricovero ordinario e/o in Day Hospital risulti comunque inappropriato.

la presa in carico del paziente, finalizzata ad un inquadramento globale ed alla gestione assistenziale in tempi necessariamente brevi.

Lo scopo è quello di trattare patologie con caratteristiche di: cronicità - frequenti monitoraggi, per mantenere equilibri di

compenso e stabilità prevenendo episodi critici e/o di acuzie della stessa patologia cronica.

complessità - sul piano dell’inquadramento diagnostico, in soggetti con patologie associate invalidanti e/o per i quali sia necessario escludere danni secondari importanti.

N.B. L’esecuzione di procedure invasive o che richiedano una sorveglianza infermieristica del paziente superiore alle 3 ore esclude la possibilità di ricorrere a tale modello.

L’APPROPRIATEZZA NELLA L.R. N. 20 /2006 - II

Studiare in dettaglio i 43 DRG a rischio di inappropriatezza poiché a livello regionale non sono state ancora studiate:

metodi per una efficiente riduzione soglie di ammissibilità

Con la Legge Regionale n° 20 / 2006 questi DRG saranno valorizzati:a) nel II semestre 2006 per l’80% a tariffa DH o DS e

20% a tariffa di ricovero ordinariob)per gli anni 2007-2009 per il 90% a tariffa DH o

DS e per il 10% a tariffa di ricovero ordinario

QUESITIChe tipologie di Day Service Attivare? Che tipo di ricoveri è possibile trasferire ai Day

Service?E’ possibile studiare la casistica inappropriata dell’anno

precedente per ottenere le risposte?

L’APPROPRIATEZZA NELLA L.R. N. 20 / 2006 - III

Campionamento casuale delle cartelle cliniche sui ricoveri dell’area medica effettuati nel 2004 ed assegnati ai 43 DRG a rischio di inappropriatezza

Verifica della effettiva inappropriatezza dei ricoveri campionati e ed attribuzione ad essi di una classe di severità clinica

Studio delle risorse utilizzate nei processi diagnostico-terapeutici: analisi delle giornate di degenza e della rilevanza clinica, e produzione di reports contenenti i DRG da ricondurre ai livelli assistenziali inferiori

Combinazione delle giornate di degenza di ogni DRG scelto, con le proporzioni della severità clinica, in modo da ottenere la percentuale di ricoveri inappropriati da ricondurre sulle attività di Day Service e Day Hospital, pesate per le condizioni cliniche del paziente

SINTESI DEL LAVORO

Ricoveri N. (%) 461

Medicina 226 (49,0)

Geriatria 222 (48,2)

Cardiologia 13 (2,8)

Giorni di degenza

3011

Degenza media 6,50

Cartelle campionate N. (%)

43

Medicina 20 (46,5)

Geriatria 20 (46,5)

Cardiologia 3 (7,0)Giorni di degenza 288Degenza media 6,70Età media (Range) 66,8 (19-

90)Sesso

M 18 (41,9)

F 25 (58,1)

Proposta di ricovero

Accesso spontaneo (in P.S.)

28 (65,1)

MMG 14 (32,5)

Specialista 1 (2,4)Appropriatezza*

Medicina 1 (5,0) Geriatria 5 (25,0) Cardiologia 1 (33,3) Totale 7 (16,3)

CARATTERISTICHE DEI 43 DRG

Totale 43 DRG dell’area medica

43 DRG dell’area medica campionati

CLASSI DI SEVERITÀ CLINICA - I

Classe I:paziente con malattia sistemica di lieve entità (ad esempio, paziente affetto da una modesta pneumopatia e da iperglicemia lieve o da ipertensione di moderata entità).

Classe II: paziente con malattia sistemica limitante la sua attività, ma non invalidante (diabete grave, ipertensione, insufficienza epatica o respiratoria o renale, angina pectoris, pregresso infarto del miocardio)

Classe III: paziente con malattia inabilitante e con grave compromissione dello stato generale, con minaccia alla sopravvivenza; (scompenso respiratorio, cardiocircolatorio, renale, angina persistente, miocardite acuta)

Le tre classi saranno di seguito definite come condizioni cliniche:

Ottime = CLASSE I Discrete = CLASSE II Scadenti = CLASSE III

Condizioni cliniche dei pazienti che hanno effettuato i ricoveri inappropriati.

Condizione Clinica

%

Ottima 44,2Discreta 48,8Scadente 7,0

Associazione tra le condizioni cliniche e il giudizio di appropriatezza del ricovero

Condizioni clinicheAppropriatezza TotaleNo Si

Scadenti Discrete Ottime

0 3 3 (7,0)17 4 21

(48,8)19 0 19

(44,2) Totale 36 7 43

χ2 test=19,2 P<0,001

CLASSI DI SEVERITÀ CLINICA - II

In base al numero di giornate di degenza, alla rilevanza clinica ed alle risorse utilizzate, si è scelto di prendere in considerazione tre DRG che hanno complessivamente prodotto circa 1/3 della casistica di inappropriatezza in termini di giornate di degenza dell’area medica, ovvero i DRG:

134 (Ipertensione) 294 (Diabete >35 anni) 426 (Nevrosi Depressiva)

INDIVIDUAZIONE DRG - I

DRG 134 prodotti dalle U.O. dell’area Medica

REPARTODRG DENOMINAZIONE DRG N. G.D. D.M.

CARDIOLOGIA 134 Ipertensione 4 25 6,3

GERIATRIA 134 Ipertensione 33 230 7,0MEDICINA 134 Ipertensione 19 135 7,1

TOTALE 56 390 7,0

DRG 294 prodotti dalle U.O. dell’area Medica

REPARTODRG DENOMINAZIONE DRG N. G.D

. D.M.

GERIATRIA 294 Diabete, età >35 14 76 5,4MEDICINA 294 Diabete, età >35 35 355 10,1

TOTALE 49 431 8,8

DRG 426 prodotti dalle U.O. dell’area Medica

REPARTODRG DENOMINAZIONE DRG N. G.D. D.M.

GERIATRIA 426 Nevrosi depressiva 15 72 4,8MEDICINA 426 Nevrosi depressiva 21 134 6,4

TOTALE 36 206 5,7

INDIVIDUAZIONE DRG - II

Stima del numero di ricoveri inappropriati da ricondurre a livelli assistenziali inferiori e stima delle giornate di degenza risparmiate.

DRG e Tipo diRicovero/Accesso

% di SeveritàClin

ica

N° Ricove

ri/Accessi

G.D. Effetti

ve

G.D. Stimate

G.D.OrdinarieRisparmi

ate134 (Ipertensione)

54 390  

Ordinario 7 4 28  

DH 48,8 26 26  

D.Serv. 44,2 24 - 336

294 (Diabete >35 anni)

49 421  

Ordinario 7 4 35  

DH 48,8 24 24  

D.Serv. 44,2 23 - 362

426 (Nevrosi Depressiva)

36 206  

Ordinario 7 3 17  

DH 48,8 17 17  

D.Serv. 44,2 16 - 172

TOTALE     870

STIMA DELLE ATTIVITÀ DI RICOVERO - I

DRG 142 e 65 prodotti dalle U.O. dell’area medica con possibile attribuzione al Day Hospital e al Day Service

REPARTODRG DENOMINAZIONE DRG N. G.D. D.M.

CARDIOLOGIA 142 Sincope e collasso senza

complicanze 2 10 5,0

GERIATRIA 142 Sincope e collasso senza complicanze 9 45 5,0

MEDICINA 142 Sincope e collasso senza complicanze 17 59 3,5

GERIATRIA 65 Turbe dell’equilibrio 21 109 5,2

MEDICINA 65 Turbe dell’equilibrio 12 56 4,7

TOTALE 61 279 4,6

STIMA DELLE ATTIVITÀ DI RICOVERO - II

Stima del numero di ricoveri inappropriati da ricondurre a livelli assistenziali inferiori e stima delle giornate di degenza risparmiate.

Tipo di DRG e Ricovero/Accesso

% di SeveritàClinica

N° Ricoveri/Accessi

G.D. Effettiv

e

G.D. Stima

te

G.D.OrdinarieRisparmi

ati

142 Sincope e collasso no cc.65 Turbe dell’equilibrio

61 279  

Ordinario 7 5 23  

DH 48,8 29 29  

D.Serv. 44,2 27 -

TOTALE     227Complessivamente, per i 5 DRG dell’area medica presi in considerazione, (134, 294, 496, 142 e 65) si effettueranno 90 Day Service e 96 DH, risparmiando 1.097 giornate di degenza.

STIMA DELLE ATTIVITÀ DI RICOVERO - III

Rappresentazione schematica di ipotesi di lavoro da effettuare sui ricoveri in Day Hospital

Rappresentazione schematica del lavoro effettuato sui ricoveri ordinari

CONCLUSIONE