Lefficacia e la sicurezza della terapia antalgica in reparto Policlinico Universitario UDINE Clinica...

L’efficacia e la sicurezza

della terapia antalgica in reparto

Policlinico Universitario UDINE

Clinica di Anestesia e Rianimazione

Dir. Prof. G. Della Rocca

Dr. Divella Michele

Terap. antalgica in reparto 1

Efficacia e sicurezza in reparto

• Monitoraggio nel postoperatorio: linee guida• Misurazione del dolore: metodiche a

confronto• Riconoscimento e trattamento :

– Effetti collaterali attesi– Effetti inattesi – Complicanze


MONITORAGGIO Linee guida

• Livello dolore

• Livello sedazione

• Parametri vitali

• Effetti collaterali

• Scheda raccolta dati

3Terap. antalgica in reparto

LIVELLO 1


Le tecniche di terapia del dolore postoperatorio correntemente disponibili possono essere graduate in tre livelli che richiedono una diversa programmazione delle misure di sorveglianza.

• Somministrazione di Paracetamolo o di FANS ad orari fissi, associata o meno a farmaci oppiacei per via orale o sottocutanea

• Infusione continua di FANS e/o oppiacei deboli

• Infusione continua e/o PCA perineurale con anestetici locali

CONTROLLO dell’efficacia con programmazione di "rescue dose“ e sorveglianza degli effetti collaterali.

LIVELLO 2


• Analgesia controllata dal paziente (PCA) e.v. senza i. c.

• Analgesia epidurale continua, con boli intermittenti o in regime di infusione continua, o in regime di PCEA con anestetici locali e/o oppiacei e/o clonidina

• Dose unica di morfina per via subaracnoidea < 0.5 mg

CONTROLLO : efficacia e sorveglianza degli effetti collaterali, livello di sedazione, frequenza respiratoria e blocco motorio, di norma ogni 3 - 4 h .

LIVELLO 3


• Infusione continua endovenosa di oppiacei ad alte dosi (?) e/o in pazienti a rischio (pazienti di età > 70 anni, ASA > III)

• PCA con infusione continua basale .

• Infusione spinale continua (peridurale o subaracnoidea) di oppiacei ad alte dosi (?)

CONTROLLO: ricovero in ambiente protetto ove vi sia la possibilità di monitoraggio orario, con personale abile al riconoscimento e trattamento complicanze (migrazione catetere, ematoma, ischemia spinale).

Parametri di monitoraggio secondo SIAARTI


Parametri rilevati presso APUGD


Periodo postoperatorioPeriodo postoperatorio 0 Recovery 0 Recovery roomroom

66 9… 48…9… 48…72……72……

VAS a riposo VAS a riposo

VAS al movimentoVAS al movimento

NIBPNIBP

FCFC

Freq. respiratoriaFreq. respiratoria

% SpO% SpO2 2

Livello Sedazione Livello Sedazione

Bromage scale 0-3Bromage scale 0-3

NauseaNausea

VomitoVomito

Ritenzione urinariaRitenzione urinaria

PruritoPrurito

Terapia somministrataTerapia somministrata

Analgesia suppl.Analgesia suppl.

Effetti collaterali e complicanze

Riconoscimento e trattamento


Dice il saggio…

Un grammo di prevenzione vale quanto

un chilo di cure……Anonimo

Atlee J.L. Complicanze in Anestesia

W.B. Saunders C. 2001Terap. antalgica in reparto 10

Analgesia : complicanze

• Nausea e vomito: caratteristico degli oppiodi per sensibilizzazione CTZ, inibizione peristalsi

– Fattori predisponenti: sesso femminile, mobilizzazione

– Prevenzione: ondasetron / DBP intraop. , sospensione liquidi per os fino a comparsa peristalsi

– Trattamento: ondasetron 4 mg e.v., DBP 0.5-1.5 mg e.v, metoclopramide 10-20 mg, prometazina 12.5-25 mg, naloxone i.c. 1-5 mcg/kg/h


Analgesia: effetti collaterali

• Prurito: caratteristico degli oppiodi (tutte le vie)

– Fattori predisponenti: ?– Prevenzione: oppioidi per via rachidea a basso

dosaggio – Trattamento: idrossizina 25-50 mg, naloxone 1-5

mcg/kg/h


Sedazione / depressione respiratoria


• Il controllo dello stato di coscienza è più importante della misurazione della FR poiché una profonda sedazione precede sempre la dep. Resp.

• Nei paz. anziani o a rischio di dep. Resp. è necessario prevenire con maschera Venturi (>FiO2) e utilizzare un pulsossimetro (SpO2)

• Trattare titolando naloxone e aggiustare la posologia

Ready L.B. Anestesiology 1988

Sedazione / depressione respiratoria


Dep Resp = < 10 atti / min; PaCo2 > 50 mmHg; apnea > 10 “

Scala clinica come quella di Ramsey:

1. Sveglio, agitato, irrequieto

2. Collaborante, orientato , tranquillo

3. Assopito o addormentato, risponde ai comandi

4. Addormentato, risposta vivace allo stimolo verbale

5. Addormentato, risposta lenta allo stimolo verbale

6. Addormentato, nessuna risposta allo stimolo verbale o doloroso

ALR: complicanze • Tossicità sistemica: proporzionale alla concentraz. ematica di

AL e alla velocità con cui viene raggiunta:– Immediato o ritardato (45’-1h) – Sovradosaggio e/o iniezione endovasale ignorata– Migrazione intravascolare secondaria del catetere– Iniezione intravascolare con le reiniezioni

• Prevenzione: iniezione lenta e frazionata, ice test frequenti, rilevare ipoestesia/ anestesia, evitare deambulazione, trattare ipossia, ipercapnia e acidosiNel dubbio Test con 3 ml di AL + Adr (al monitor: tachicardia e ipertensione art.)

• Trattamento: sospendere i. c., FiO2 = 1, monitoraggio ECG, PA, SpO2, Midazolam , alcalinizzare


ALR: effetti attesi

• AL in strutture adiacenti (es. dopo bl. Interscalenico)– N. frenico (50-60%) > blocco emidiaframma

omolaterale > respiro “breve”, dispnea 7%– N. ricorrente (6-8%) > raucedine, rischio inalazione!– Ganglio cervicale (12-75%) > snd. Horner (ptosi,

enoftalmo, anidrosi faccia – collo) specie durante i.c.(Durante analgesia peri/subaracnoidea) – NN. simpatici > ipotensione


ALR: effetti imprevisti

• Blocco paravertebrale /intercostale ant-lat (post) – blocco bilat. Epi /subaracnoideo

• Danni a strutture non nervose– PNX (bl. Intercost. Plesso sopraclavicolare)– Ematoma (epi/subaracn, plessi profondi : ascellare,

lombare, femorale > neuropatia ) • Danni accidentali a strutture nervose

– Parestesie (ago, ischemia per volumi esagerati, farmacotossicità o conservanti)

Ekatodramis G. Anestesiology 1997Vaisman J. Anesthesia & Analgesia

2001Terap. antalgica in reparto 17

Anestesia / Analgesia Rachidea

Complicanze:

-blocco spinale alto-tossicità sistemica dopo AL -depressione respiratoria -danno diretto sulle radici o sul midollo-ematoma peridurale-infezioni associate al catetere

Effetti collaterali:

-nausea-vomito-prurito-ritenzione urinaria-ipotensione -blocco motorio- T°

associati a seconda che si utilizzi un oppioide o un A. L.


Epidurale: effetti collaterali

Terap. antalgica in reparto 19J.J Bonica ‘02

Epidurale: complicanze


Analgesia rachidea: complicanze • Ipotensione arteriosa: proporzionale a estensione e

intensità del blocco simpatico • Fattori predisponenti

– Ipovolemia, precedenti cardiovascolari– Compressione v. cava inf./ ostacolo al ritorno venoso

• Prevenzione: rivalutare spesso bilancio in /out, Press. Diastolica, PVC, crisi cardiaca, evitare deambulazione e posizione semi/seduta

• Trattamento: O2 terapia, reimpostare liquidi (no glucosata), rallentare e/o stop i. c. in epidurale, efedrina, decubito lat. Sin (partoanalgesia), rivalutazione generale urgente , PA ogni 10’-15’


Analgesia rachidea: complicanze • Dispnea: blocco molto esteso (propriocezione mm.

Intercostali > centri resp. Iperattivi), • Depressione respiratoria: blocco esteso +

sovradosaggio di AL, oppioidi per via peridurale (entro 1 - 2 h per morfina, precoce per fentanyl-sufentanil) – Fattori predisponenti: COPD, obesità, precedenti neurologici

centrali, infusiona continua oppioidi– Prevenzione: O2 terapia, posizione semiseduta, FR ogni ora,

(SpO2), rivalutazione generale urgente, naloxone 5-10 mcg/kg/h

– Trattamento: FiO2 = 1, ventilazione manuale, naloxone boli e.v.


Analgesia rachidea: complicanze

• Cefalea da puntura della dura madre (<1%) + ipoacusia (> 40%): deplezione liquor, durata 2-7 gg, dolore fronto-occipitale-(nucale) irradiato alle spalle esacerbato da posiz. ortostatica

• Fattori predisponenti: gravidanza, obesità, età giovanile /adulta

• Prevenzione: riposo posizione supina • Trattamento: posizione supina forzata, analgesici,

idratazione, vasocostrittori (caffeina / teofillinici ?)


Analgesia rachidea: complicanze • Migrazione del catetere: può spostarsi di 0,5-1,5 cm,

causa analgesia asimmetrica /unilaterale/ a scacchiera– Predisposizione: sepimenti a livello durale, precedenti an.

Peridurali, laminectomia – Trattamento: decubito sul lato dolente, bolo supplementare

con AL + concentrato, ritirare il catetere• Ostruzione / inginocchiamento: eccessiva pressione

all’iniezione, ispezione e ritiro del catetere.• Rottura: per manovra brusca all’estrazione, non

provoca reazione locale e non è consigliabile l’esplorazione chir., avvertire il paz. ed eseguire TAC per localizzazione. Intervento NCH se stenosi canale.



• Ritenzione urinaria : (diminuita sensazione distensione vescicale ) transitorio e regredisce con la scomparsa del blocco nervoso, responsabili oppioidi per via rachidea – Fattori predisponenti: sesso maschile, posizione

supina, anestesia/analgesia su metameri L - S– Trattamento: posizione seduta, cateterizzazione

vescicale , naloxone 4-8 mg e.v. (se da oppioidi)



• Blocco subdurale: x migrazione catetere.– “blocco spinale totale ritardato” con AL a bassa

concentraz.– Cefalea di tipo spinale dopo una peridurale

apparentemente normale• Blocco motorio: AL alta %, i. c. > 3 h, transitorio

e regredisce con la scomparsa del blocco nervoso. – Prevenzione: alternare i. c. ai boli, – Trattamento: posizione seduta, cateterizzazione

vescicale, stop i. c.


Blocco motorio: Bromage scale



• Infezione: dolore L-S in 24 h, cefalea severa con rigidità nucale, febbre, leucocitosi, CSF: > proteine, marcata leucocitosi

• Ascesso (1.2-2.8 / 20.000): debolezza arto inf. (intervallo 4 gg) seguita da paraplegia 24 h dopo.– Fattori predisponenti:

• a) disseminazione ematogena in immunodepresso • b) contaminazione per contiguità da infez. ossea vertebrale • c) procedura non sterile (rara) • d) raccolta ematica peridurale (molto rara)

– Prevenzione: asepsi anche nelle medicazioni, non reinserire il catetere, ATB a largo spettro, es. colturale

– Trattamento: ATB su coltura, drenaggio chirurgicoTerap. antalgica in reparto 28


• Lombalgia: d. d.

• 1) lombalgia cr. • 2) gravidanza (50%) • 3) post-partum nella pluripara

– Fattori predisponenti: • Ripetuti tentativi nell’esecuzione della procedura

peridurale– Trattamento: FANS, monitoraggio nel tempo



• Ematoma epidurale: dopo ore/gg dal blocco, dolore intenso al rachide, alterazioni seguite da deficit neurologici e parestesia, disfunz. vescicale, intestinali o paraplegia– Fattori predisponenti:

• Ripetuti tentativi nell’esecuzione della procedura peridurale

– Prevenzione: monitoraggio neurologico– Trattamento: intervento NCH decompressivo se

deficit entro 8 h! Vandermeulen EP. Anesth Analg

1994Terap. antalgica in reparto 30

ALR

spandimento ematico

possibile EMATOMA EPIDURALE O INTRATECALE


Puntura accidentale plessi venosifino al 22% casi Horlocker, 1998

Incidenza difficile da stimare:

1: 220.000 (subaracnoidee)1: 150.000 (epidurali)

Tryba, 1993

FATTORI DI RISCHIO ACCERTATI PER EMATOMA

Terapia in atto con anticoagulanti orali, eparina e.v. a dosi terapeutiche

Preesistenti malattie ematologiche primitive o secondarie con segni clinici (eclampsia- morte

endouterina)

Neoplasie o metastasi midollo spinale Anomalie dei plessi epidurali

Intossicazione da aspirina


Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994Schmidt A. Anaesthesist 1992

FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI PER EMATOMA

Difficoltà tecnica (punture multiple)

Associazione di farmaci interferenti con coagulazione

Tecnica catetere epidurale > epidurale bolo > subaracnoidea


rimozione = inserimento

Eparina e catetere peridurale


Terapia Inserimento /rimozione

Eparina non fraz. (UH) 2 – 4 h dopo / 2-4 h dopo, aPTT e 12 h controllo

Eparina basso PM (LMWH) 12 h dopo / 1° sommin. 10-12 h dopo/ 2 h dopo

Fondaparinux 2 h prima / Finestra 24 h per rimozione

Antiaggreganti :

ticlodipina, clopidogrel

abiciximab, tirofiban

FANS (ASA)

sospesi 7-10gg prima

24-48 h prima

non coinvolti ( 7 gg per normalizz. coagulaz.)

Fibrinolitici sospesi 10 gg prima utile fibrinogenemia, normalizzazione PE

ATG orali sospesi 5-7 gg prima shift verso eparina ripresa dopo rimozione catetere

Casati A. Minerva Anest 2003Horlocker T. ASRA Consensus Conference. Reg Anesth Pain Med 2003

Conclusioni 1• L’unico ed affidabile indicatore di esistenza ed intensità del

dolore è il report soggettivo del paziente!• Una scala assoluta non esiste. Il Mc Gill Pain Questionnaire è

adatto al dolore cronico, anche se monodimensionale il VAS è un buon indicatore sensibile e ripetibile e ben si adatta al dolore postoperatorio, l’ NRS al postoperatorio immediato.

• La valutazione del dolore deve essere completata dalla registrazione del consumo soggettivo di analgesici.

• Il risultato della terapia deve essere registrato e facilmente accessibile!

• Tutto il personale deve conoscere le tecniche antalgiche in uso per abbattere tabù e le inevitabili incomprensioni interprofessionali e interdisciplinari.


Conclusioni 2Assessment pre-procedura• Registra variabili personali (psicologiche, socioculturali)• Predisponi un momento per informare sui metodi disponibili

per la terapia antalgica e il suo controllo• Sviluppa protocolli terapeutici condivisi dall’intero reparto • Concorda protocolli interdisciplinari di intervento specialistico

su un target di dolore (es. VAS = 3-4)Assessment post-procedura• Valuta dolore con scala di valutazione più idonea• Valuta le risposte comportamentali e fisiologiche• Registra gli effetti collaterali• Adatta la terapia al paz. se inefficace, utilizza lo specialista

quando non riesci! Terap. antalgica in reparto 36

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