Istituto di Anestesia e Rianimazione, Università Istituto di Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi di Napoli Federico II. A.F. di Terapia degli Studi di Napoli Federico II. A.F. di Terapia Antalgica e Cure palliative Prof.ssa R. PalombaAntalgica e Cure palliative Prof.ssa R. Palomba

  

LA NOSTRA ESPERIENZAIN UN CASO

CLINICO

Dott. Giovanni Gallo

CASO CLINICOCASO CLINICOCASO CLINICOCASO CLINICO

Paziente 67 aa affetto da ca. del Paziente 67 aa affetto da ca. del colon sinistrocolon sinistro

Emicolectomia sinistra Emicolectomia sinistra ANAMNESI : Ipertensione ANAMNESI : Ipertensione

arteriosa,arteriosa,

BPCOBPCO

QUALI LE QUALI LE PROBLEMATICHEPROBLEMATICHEANESTESIOLOGICHEANESTESIOLOGICHE ??

I TARGET SUL T.O.I TARGET SUL T.O.I TARGET SUL T.O.I TARGET SUL T.O.

IDUZIONE DOLCE E RAPIDAIDUZIONE DOLCE E RAPIDA MANTENERE UN BUONO E MANTENERE UN BUONO E

COSTANTE PIANO COSTANTE PIANO ANESTESIOLOGICOANESTESIOLOGICO

ANALGESIA INTRAOPERATORIAANALGESIA INTRAOPERATORIA MIORISOLUZIONE OTTIMALEMIORISOLUZIONE OTTIMALE RISVEGLIO RAPIDORISVEGLIO RAPIDO

I TARGET DEL POST-I TARGET DEL POST-INTERVENTOINTERVENTO

RAPIDO RECUPERO PER MEZZO DIRAPIDO RECUPERO PER MEZZO DI ANALGESIA POST-OPERATORIA ANALGESIA POST-OPERATORIA MOBILIZZAZIONE PRECOCEMOBILIZZAZIONE PRECOCE RISOLZIONE DELL’ILEO PO RISOLZIONE DELL’ILEO PO

QUANTO PIU’ PRECOCE POSSIBILE QUANTO PIU’ PRECOCE POSSIBILE

POSSIBILITA’ DI RICOMINCIARE AD ALIMENTARSIPOSSIBILITA’ DI RICOMINCIARE AD ALIMENTARSI

NEL PIU’ BREVE TEMPO POSSIBILENEL PIU’ BREVE TEMPO POSSIBILE

PERCHE’ E’ IMPORTANTE L’ PERCHE’ E’ IMPORTANTE L’ ANALGESIA INTRA E POST ANALGESIA INTRA E POST OPERATORIA ??OPERATORIA ??

PERCHE’ E’ IMPORTANTE L’ PERCHE’ E’ IMPORTANTE L’ ANALGESIA INTRA E POST ANALGESIA INTRA E POST OPERATORIA ??OPERATORIA ??

Stimolazioni ripetute o molto intense sulla via Stimolazioni ripetute o molto intense sulla via nocicettiva primaria possono produrre cambiamenti nocicettiva primaria possono produrre cambiamenti

nella attività dei neuroni con una alterata nella attività dei neuroni con una alterata trasmissione di segnale. Queste modificazioni, trasmissione di segnale. Queste modificazioni,

esplicantesi attraverso vari meccanismi, sono note esplicantesi attraverso vari meccanismi, sono note come “sensibilizzazione”.come “sensibilizzazione”.

Protective analgesia Protective analgesia (quando il rischio di cronicizzazione è (quando il rischio di cronicizzazione è molto alto) somministrazione nel perioperatorio di molto alto) somministrazione nel perioperatorio di antiiperalgesici (gabapentinoidi, NMDA antagonisti)antiiperalgesici (gabapentinoidi, NMDA antagonisti)

Kehlet H. Jensen T. Woolf C. Lancet 2006;367:1618-25 Kehlet H. Jensen T. Woolf C. Lancet 2006;367:1618-25

Dahl J. Moniche S. Acta Anesthesiol Scan 2004;48:1130-Dahl J. Moniche S. Acta Anesthesiol Scan 2004;48:1130-66

Linee Guida SIAARTI DPO Revisione 2008Linee Guida SIAARTI DPO Revisione 2008

QUALE METODICA QUALE METODICA ANESTESIOLOGICA ANESTESIOLOGICA SAREBBE LA PIU’ SAREBBE LA PIU’

ADEGUATA?ADEGUATA?

QUALE METODICA QUALE METODICA ANESTESIOLOGICA ANESTESIOLOGICA SAREBBE LA PIU’ SAREBBE LA PIU’

ADEGUATA?ADEGUATA?

ANESTESIA INTEGRATAANESTESIA INTEGRATA( PERIDURALE + AN. GEN )( PERIDURALE + AN. GEN )

PERIDURALE:QUALI PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ?VANTAGGI ?PERIDURALE:QUALI PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ?VANTAGGI ?

ANALGESIA POST-OPERATORIA ANALGESIA POST-OPERATORIA OTTIMALEOTTIMALE

MOBILIZZAZIONE PRECOCEMOBILIZZAZIONE PRECOCE

PERIDURALE:QUALI PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? VANTAGGI ?

MOLBILIZZAZIONE PRECOCEMOLBILIZZAZIONE PRECOCE

RIDUZIONE RISCHIO TEP E ATELETTASIERIDUZIONE RISCHIO TEP E ATELETTASIE RISCHIO RIDOTTO INFEZIONI RISCHIO RIDOTTO INFEZIONI

SISTEMICHE E RESPIRATORIESISTEMICHE E RESPIRATORIE

CUSCHIERI R J ET AL :Postoperative pain and pulmunary complications comparison of three analgesia regimen. Br CUSCHIERI R J ET AL :Postoperative pain and pulmunary complications comparison of three analgesia regimen. Br J.Surg.1985;72:495-498J.Surg.1985;72:495-498

JAYR C et al.Postoperative pulmunary complications: general anesthesia with postoperative parenteral morphine JAYR C et al.Postoperative pulmunary complications: general anesthesia with postoperative parenteral morphine compared with epidural analgesia. Surgery 1988; 104: 57-63compared with epidural analgesia. Surgery 1988; 104: 57-63

PERIDURALE:QUALI PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ?VANTAGGI ?

PERIDURALE:QUALI PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ?VANTAGGI ?

APPARATO GASTROENTERICO :APPARATO GASTROENTERICO :

L’analgesia riduce l’ipertono L’analgesia riduce l’ipertono simpatico da trauma, con rapida simpatico da trauma, con rapida ripresa dall’ ileo P.O (A.L. realizza ripresa dall’ ileo P.O (A.L. realizza una simpaticectomia una simpaticectomia farmacologica )farmacologica )

PERIDURALE:QUALI PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ?VANTAGGI ?

PERIDURALE:QUALI PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ?VANTAGGI ?

APPARATO GASTROENTERICOAPPARATO GASTROENTERICOLa rapida ripresa dall’ ileo P.O., ha La rapida ripresa dall’ ileo P.O., ha

consentito al nostro paziente , di consentito al nostro paziente , di alimentarsi precocemente, alimentarsi precocemente,

prevenendo, l’atrofia dei villi, e prevenendo, l’atrofia dei villi, e quindi le conseguenti infezioniquindi le conseguenti infezioni

Carsted et al :Epidural Anesthesia and colorectal motility, a possible hazard to a colorectal Carsted et al :Epidural Anesthesia and colorectal motility, a possible hazard to a colorectal anastomosis.anastomosis.

Int J.colorectal Dis 1989;4: 144-149Int J.colorectal Dis 1989;4: 144-149

PERIDURALE:QUALI PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ?VANTAGGI ?

PERIDURALE:QUALI PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ?VANTAGGI ?

CICATRIZZAZIONECICATRIZZAZIONE

LA SIMPATICECTOMIA LA SIMPATICECTOMIA FARMACOLOGICA INDUCE UNA FARMACOLOGICA INDUCE UNA

VASODILATAZIONE SPLANCNICA, VASODILATAZIONE SPLANCNICA, CON MAGGIOR APPORTO DI CON MAGGIOR APPORTO DI

OSSIGENO E SOSTANZE TROFICHE OSSIGENO E SOSTANZE TROFICHE CHE PERMETTONO UNA RAPIDA CHE PERMETTONO UNA RAPIDA GUARIGIONE DELLE CICATRICIGUARIGIONE DELLE CICATRICI

Carsted et al :Epidural Anesthesia and colorectal motility, a possible hazard to a colorectal Carsted et al :Epidural Anesthesia and colorectal motility, a possible hazard to a colorectal anastomosis.anastomosis.

Int J.colorectal Dis 1989;4: 144-149Int J.colorectal Dis 1989;4: 144-149

PERIDURALE:QUALI PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? VANTAGGI ?

PERIDURALE:QUALI PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? VANTAGGI ?

APP. CARDIOVASCOLAREAPP. CARDIOVASCOLARE

Il blocco simpatico riduce le Il blocco simpatico riduce le catecolamine circolanti, impedendo catecolamine circolanti, impedendo

vasocostrizione coronarica, vasocostrizione coronarica, riducendo la frequenza cardiaca…..riducendo la frequenza cardiaca…..

Tutto ciò migliora la performance Tutto ciò migliora la performance cardiacacardiaca

Lingnau W .Trauma anesthesia and pain managnent.In : Anaesthesia, pain, intensive care and emergency medicine n Lingnau W .Trauma anesthesia and pain managnent.In : Anaesthesia, pain, intensive care and emergency medicine n 16, Ed.16, Ed.

A Gullo, 2001 1025-1034A Gullo, 2001 1025-1034

PROBLEMATICHE RELATIVE PROBLEMATICHE RELATIVE AL PAZIENTEAL PAZIENTE

PROBLEMATICHE RELATIVE PROBLEMATICHE RELATIVE AL PAZIENTEAL PAZIENTE

PAZIENTE DISIDRATATOPAZIENTE DISIDRATATO

MAGGIORE TENDENZA ALL’IPOTENSIONEMAGGIORE TENDENZA ALL’IPOTENSIONE

PRERIEMPIENTO VOLEMICO CON 500 mL PRERIEMPIENTO VOLEMICO CON 500 mL DI COLLOIDI PRIMA DI PRATICARE DI COLLOIDI PRIMA DI PRATICARE

PERIDURALEPERIDURALE

CATETERE CATETERE PERIDURALEPERIDURALECATETERE CATETERE PERIDURALEPERIDURALE

Livello T9-T10Livello T9-T10

Bolo iniziale :Bolo iniziale :

Levobupivacaina 0,5% :75 Levobupivacaina 0,5% :75 mg (15mL =1 mL per mg (15mL =1 mL per metamero)+Fentanyl metamero)+Fentanyl

100100γγ +clonidina 150+clonidina 150γγ

Livello T9-T10Livello T9-T10

Bolo iniziale :Bolo iniziale :

Levobupivacaina 0,5% :75 Levobupivacaina 0,5% :75 mg (15mL =1 mL per mg (15mL =1 mL per metamero)+Fentanyl metamero)+Fentanyl

100100γγ +clonidina 150+clonidina 150γγ

Perché Perché levobupivacaina ?levobupivacaina ?Perché Perché levobupivacaina ?levobupivacaina ? Minore effetto inotropo negativoMinore effetto inotropo negativo Minore allungamento del QTMinore allungamento del QT Minore effetto ipotensivoMinore effetto ipotensivo Proprietà analgesica uguale alla Proprietà analgesica uguale alla

bupivacaina agli stessi dosaggibupivacaina agli stessi dosaggi•Kopacz DJ et al. A comparison of epidural levobupivacaine 0,75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery. Anesth Analg 2000; 90:642-8.

•Cox CR et al. Extradural S(-)bupivacaine:comparison with racemic RS-bupivacaine. Br J Anaesth 1998; 80:289-93. •Burke D et al. Comparison of 0,25% S(-)bupivacaine with 0,25% RS-bupivacaine for epidural analgesia in labour. Br J 1999; 83:750-5.

PRESSIONE ARTERIOSAPRESSIONE ARTERIOSA

DOPO IL BOLO INIZIALE LA PA SI E’ ASSESTATA SU 105/60 IN CIRCA 25 MIN

PRESSIONE ARTERIOSA

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 5 10 15 20 25 35

TEMPO

P.A

.

SISTOLICADIASTOLICA

Un buon blocco sensitivo, valutato Un buon blocco sensitivo, valutato con PINPRICK TEST,è sopraggiunto con PINPRICK TEST,è sopraggiunto in circa 12 min : in circa 12 min : limite superiorelimite superiore anestesia circa a livello di anestesia circa a livello di T5-T6T5-T6

limite inferiore L5-S1limite inferiore L5-S1Non è stato possibile valutare il Non è stato possibile valutare il

blocco motorio perché si è blocco motorio perché si è proceduti con l’induzione proceduti con l’induzione dell’anestesia generaledell’anestesia generale

CATETERE CATETERE PERIDURALEPERIDURALECATETERE CATETERE PERIDURALEPERIDURALEInfusione in pompa per analgesia intra e Infusione in pompa per analgesia intra e

post-operatoriapost-operatoria

Levobupivacaina 0.25%: 150mg (6 Levobupivacaina 0.25%: 150mg (6 fl=60ml)fl=60ml)

Fentanyl 200Fentanyl 200γγ

Clonidina 300 Clonidina 300 γγ

Sol Fis NaCl 0.9% 234 mLSol Fis NaCl 0.9% 234 mL

Vol Tot. 300 mLVol Tot. 300 mL

6-8 mL/h6-8 mL/h

Infusione in pompa per analgesia intra e Infusione in pompa per analgesia intra e post-operatoriapost-operatoria

Levobupivacaina 0.25%: 150mg (6 Levobupivacaina 0.25%: 150mg (6 fl=60ml)fl=60ml)

Fentanyl 200Fentanyl 200γγ

Clonidina 300 Clonidina 300 γγ

Sol Fis NaCl 0.9% 234 mLSol Fis NaCl 0.9% 234 mL

Vol Tot. 300 mLVol Tot. 300 mL

6-8 mL/h6-8 mL/h

ANESTESIA GENERALEANESTESIA GENERALEANESTESIA GENERALEANESTESIA GENERALE

QUALE AGENTE QUALE AGENTE INDUTTORE ???INDUTTORE ???

PROPOFOL?PROPOFOL? TPS ?TPS ?

VANTAGGI PROPOFOLVANTAGGI PROPOFOLVANTAGGI PROPOFOLVANTAGGI PROPOFOL

Rapida induzione/recuperoRapida induzione/recupero Riduzione risposta ipertensiva Riduzione risposta ipertensiva

all’IOTall’IOT Riduzione riflessi faringeiRiduzione riflessi faringei Metabolizzazione rapidaMetabolizzazione rapida

Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006

Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

SVANTAGGI PROPOFOLSVANTAGGI PROPOFOLSVANTAGGI PROPOFOLSVANTAGGI PROPOFOL

Riduzione della PA Riduzione della PA (> rispetto al TPS )(> rispetto al TPS ) Riduzione portata cardiaca circa del 25%Riduzione portata cardiaca circa del 25% RIDUCE FLUSSO EMATICO EPATICO E RIDUCE FLUSSO EMATICO EPATICO E

RENALERENALE RISCHIO AWARENESSRISCHIO AWARENESS RISCHIO DI ACCUMULO NEGLI RISCHIO DI ACCUMULO NEGLI

INTERVENTI DI MAGGIORE DURATAINTERVENTI DI MAGGIORE DURATA

Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

TPSTPSTPSTPSVANTAGGIVANTAGGI

INDUZIONE RAPIDAINDUZIONE RAPIDA IPNOSI MARCATA (IPNOSI MARCATA (> DEL PROPOFOL)> DEL PROPOFOL)

POSSIBILI REAZIONI AVVERESE POSSIBILI REAZIONI AVVERESE TEMIBILITEMIBILI

LARINGOSPASMOLARINGOSPASMO BRONCOSPASMOBRONCOSPASMO TOSSE SPASMODICATOSSE SPASMODICA

Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

VANTAGGIVANTAGGI INDUZIONE RAPIDAINDUZIONE RAPIDA IPNOSI MARCATA (IPNOSI MARCATA (> DEL PROPOFOL)> DEL PROPOFOL)

POSSIBILI REAZIONI AVVERESE POSSIBILI REAZIONI AVVERESE TEMIBILITEMIBILI

LARINGOSPASMOLARINGOSPASMO BRONCOSPASMOBRONCOSPASMO TOSSE SPASMODICATOSSE SPASMODICA

Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

TPSTPSTPSTPS METABOLISMO PIU’ LENTO DI CIRCA METABOLISMO PIU’ LENTO DI CIRCA

10 VOLTE RISPETTO AL PROPOFOL 10 VOLTE RISPETTO AL PROPOFOL RECUPERO PIU’ LENTORECUPERO PIU’ LENTO FENOMENI DI RIDISTRIBUZIONE !!!!!FENOMENI DI RIDISTRIBUZIONE !!!!!

Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006

Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

QUALE DEI DUE DUNQUE QUALE DEI DUE DUNQUE ??QUALE DEI DUE DUNQUE QUALE DEI DUE DUNQUE ??

NESSUNONESSUNO

SEVORANESEVORANESEVORANESEVORANE

INDUZIONEINDUZIONE EROGATO FRA IL 5-7%:EROGATO FRA IL 5-7%:Essendo altamente insolubile nel sangue (Essendo altamente insolubile nel sangue (λλ=0.69) l’induzione ed il =0.69) l’induzione ed il

risveglio sono molto rapidi. risveglio sono molto rapidi.

RAPIDA E DOLCE PERDITA DI COSCIENZA CON DEPRESSIONE RAPIDA E DOLCE PERDITA DI COSCIENZA CON DEPRESSIONE RESPIRATORIA CHE E’ AVVENUTA IN CIRCARESPIRATORIA CHE E’ AVVENUTA IN CIRCA

10 SECONDI10 SECONDI

PZ. ASSISTITO MANUALMENTEPZ. ASSISTITO MANUALMENTE→CURARIZZATO →INTUBATO→CURARIZZATO →INTUBATO

Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

Mantenimento: Mantenimento:

SevoraneSevorane 0.7-1% 0.7-1%

Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006

Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 20032003

SEVORANESEVORANESEVORANESEVORANEVANTAGGI:VANTAGGI:

Eccellente controllo della Eccellente controllo della profondità dell’anestesiaprofondità dell’anestesia

Non irritante per le vie aeree Non irritante per le vie aeree (desflurane (desflurane >irritante)>irritante)

BroncodilatanteBroncodilatante Ipotensione e bradicardia Ipotensione e bradicardia

dose dipendentedose dipendente Non influenza flusso renaleNon influenza flusso renale

Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

SEVORANESEVORANESEVORANESEVORANE Metabolismo : Gran parte è Metabolismo : Gran parte è

eliminata per via polmonare, eliminata per via polmonare, un’altra minima parte è un’altra minima parte è metabolizzata a metabolizzata a ESAFLUOROISOPROPANOLO, che ESAFLUOROISOPROPANOLO, che poi è glicuronizzato ed eliminatopoi è glicuronizzato ed eliminato

SCARSAMENTE EPATOTOSSICOSCARSAMENTE EPATOTOSSICO

E’ metabolizzato almeno 100 volte E’ metabolizzato almeno 100 volte in più del Desfluranein più del Desflurane

Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006

Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI DURANTE INTERVENTODURANTE INTERVENTO

SpO2 si è mantenuta SpO2 si è mantenuta costantemente al 98%costantemente al 98%

PRESSIONE ARTERIOSA e FC

0

20

40

60

80

100

120

140

TEMPO (min)

P.A

. SISTOLICADIASTOLICAFC

L’INTERVENTO è DURATO 135 L’INTERVENTO è DURATO 135 MINUTI.MINUTI.

E’ STATA INTERROTTA LA E’ STATA INTERROTTA LA EROGAZIONE DI SEVORANE DOPO EROGAZIONE DI SEVORANE DOPO L’ULTIMO PUNTO DI SUTURAL’ULTIMO PUNTO DI SUTURA

IL RISVEGLIO E COMINCIATO DOPO IL RISVEGLIO E COMINCIATO DOPO CIRCA 6 MIN (CIRCA 6 MIN (APERTURA OCCHIAPERTURA OCCHI ) )

L’INTERVENTO è DURATO 135 L’INTERVENTO è DURATO 135 MINUTI.MINUTI.

E’ STATA INTERROTTA LA E’ STATA INTERROTTA LA EROGAZIONE DI SEVORANE DOPO EROGAZIONE DI SEVORANE DOPO L’ULTIMO PUNTO DI SUTURAL’ULTIMO PUNTO DI SUTURA

IL RISVEGLIO E COMINCIATO DOPO IL RISVEGLIO E COMINCIATO DOPO CIRCA 6 MIN (CIRCA 6 MIN (APERTURA OCCHIAPERTURA OCCHI ) )

RISVEGLIO DEL PZRISVEGLIO DEL PZRISVEGLIO DEL PZRISVEGLIO DEL PZ PRONTO E RAPIDOPRONTO E RAPIDOAbbiamo valutato Abbiamo valutato subito subito in S.O.in S.O. SCALESCALE di di Ramsey Ramsey ((IIII )e )e VASVAS ( (4)4) A 6 ORE DALL’INTERVENTO IL A 6 ORE DALL’INTERVENTO IL

BLOCCO MOTORIO:BROMAGE BLOCCO MOTORIO:BROMAGE SCORE: GRADO I:SCORE: GRADO I:

Cioè flessione parziale Cioè flessione parziale ginocchio,completa della cavigliaginocchio,completa della caviglia

POIPOI Monitorato il VAS ogni 8 ore (A riposo, Monitorato il VAS ogni 8 ore (A riposo,

in movimento ,e con la tosse) per i 3 in movimento ,e con la tosse) per i 3 giorni successivi all’interventogiorni successivi all’intervento

VAS A RIPOSOVAS A RIPOSO

0

1

2

3

8 16 24 32 40 48 56 64 72VAS

ORE

VAS

VAS CON MOVIMENTOVAS CON MOVIMENTO

0

5

10

8 16 24 32 40 48 56 64 72VAS

ORE

VAS

VAS CON COLPI DI VAS CON COLPI DI TOSSETOSSE

0

5

10

8 16 24 32 40 48 56 64 72VAS

ORE

VAS

Il paziente è sceso dal letto Il paziente è sceso dal letto 24 ore dall’intervento24 ore dall’intervento

A 36A 36 ore ingerisce liquidi ore ingerisce liquidi chiarichiari

Canalizzato dopo 40 oreCanalizzato dopo 40 ore Dopo 48 si alimentaDopo 48 si alimenta Dopo 1 settimana è andato a Dopo 1 settimana è andato a

casacasa