DOLORE POSTOPERATORIOTecniche di trattamento

Dott. Paolo Brandi, Dott. Paolo Michielon Dott. Paolo Brandi, Dott. Paolo Michielon Servizio di Anestesia-Rianimazione-Terapia Antalgica Servizio di Anestesia-Rianimazione-Terapia Antalgica

ASL 13 Ospedale di Mirano (Venezia)ASL 13 Ospedale di Mirano (Venezia)

INTRODUZIONE: Classificazione del dolore acuto

DOLORE ACUTODOLORE ACUTO

DOLORE POSTOPERATORIO DOLORE POSTOPERATORIO

DOLORE IN EMERGENZADOLORE IN EMERGENZA

DOLORE OSTETRICODOLORE OSTETRICO

INTRODUZIONE: Controllo del dolore postoperatorio

Indiscutibili beneficiIndiscutibili benefici

Spesso terapia inadeguata, per:Spesso terapia inadeguata, per:

Sottostima del doloreSottostima del dolore

Mancanza di misurazione del dolore Mancanza di misurazione del dolore

Paura degli effetti collaterali e delle Paura degli effetti collaterali e delle complicanzecomplicanze

Inadeguate modalità di monitorizzazioneInadeguate modalità di monitorizzazione

Mancanza di tempo, ecc.Mancanza di tempo, ecc.

Controllo del dolore postoperatorio:RAZIONALE

Motivazioni eticheMotivazioni etiche

Influenza sulla risposta allo stress Influenza sulla risposta allo stress postoperatoriopostoperatorio

Ridotta morbidità postoperatoriaRidotta morbidità postoperatoria

Ridotte complicanze postoperatorieRidotte complicanze postoperatorie

Ridotta degenza ospedalieraRidotta degenza ospedaliera

Prevenzione di sindromi dolorose cronichePrevenzione di sindromi dolorose croniche

Controllo del dolore postoperatorio:PRINCIPI

E’ necessaria la collaborazione fra i differenti E’ necessaria la collaborazione fra i differenti serviziservizi

ChirurgiaChirurgia AnestesiaAnestesia Staff infermieristicoStaff infermieristico Pazienti e loro familiariPazienti e loro familiari

Obiettivi:Obiettivi: Adeguato controllo del dolore per il singolo pazienteAdeguato controllo del dolore per il singolo paziente Minimi effetti collateraliMinimi effetti collaterali Prevenzione di complicanze postoperatoriePrevenzione di complicanze postoperatorie Soddisfazione del pazienteSoddisfazione del paziente

Controllo del dolore postoperatorio:PRINCIPI

Valutazione e documentazione del dolore Valutazione e documentazione del dolore postoperatoriopostoperatorio

Dolore e necessità di analgesiciDolore e necessità di analgesici

Descrizione del dolore postoperatorioDescrizione del dolore postoperatorio Localizzazione del doloreLocalizzazione del dolore Intensità del doloreIntensità del dolore Caratteristiche del doloreCaratteristiche del dolore Richiesta di analgesiciRichiesta di analgesici Effetti collaterali degli analgesiciEffetti collaterali degli analgesici

Controllo del dolore postoperatorio:PRINCIPI

Approccio farmacologicoApproccio farmacologico Farmacoterapia sistemicaFarmacoterapia sistemica Procedure locali e regionaliProcedure locali e regionali

Approccio non farmacologicoApproccio non farmacologico ImmobilizzazioneImmobilizzazione CrioterapiaCrioterapia TENSTENS AgopunturaAgopuntura RilassamentoRilassamento

Controllo del dolore postoperatorio:PRINCIPI

Scelta della terapia correlata alla chirurgiaScelta della terapia correlata alla chirurgia

Tempestiva somministrazione analgesica alla fine Tempestiva somministrazione analgesica alla fine dell’intervento o nell’unità di risvegliodell’intervento o nell’unità di risveglio

Titolazione degli analgesici, fino all’adeguato Titolazione degli analgesici, fino all’adeguato controllo del dolorecontrollo del dolore

Monitorizzazione regolare per sedazione e Monitorizzazione regolare per sedazione e depressione respiratoriadepressione respiratoria

Procedure locali e regionaliProcedure locali e regionali

Controllo del dolore postoperatorio:Farmacoterapia sistemica

Analgesici non oppiaceiAnalgesici non oppiacei

OppiaceiOppiacei

Co-analgesiciCo-analgesici

Controllo del dolore postoperatorio:Farmacoterapia sistemica

Analgesici non oppiaceiAnalgesici non oppiacei FANSFANS Dipirone (metamizolo)Dipirone (metamizolo) ParacetamoloParacetamolo

Analgesici oppiaceiAnalgesici oppiacei Oppiacei deboli: tramadoloOppiacei deboli: tramadolo Oppiacei forti: morfina, buprenorfina, fentanylOppiacei forti: morfina, buprenorfina, fentanyl

Co-analgesiciCo-analgesici AntispasticiAntispastici AntidepressiviAntidepressivi AnticonvulsivantiAnticonvulsivanti

Controllo del dolore postoperatorio:Farmacoterapia sistemica

Modalità di somministrazione: endovenaModalità di somministrazione: endovena

Somministrazione continua (ad esempio con Somministrazione continua (ad esempio con tramadolo)tramadolo)

Analgesia controllata dal pazienteAnalgesia controllata dal paziente

Vantaggi Infusione continuaConcentrazione costante delfarmaco.Nursing limitato.

Limiti Infusione scarsamente modulabile.Preparazione dello staff.Costi elevati.

ElastomeriElastomeri

Analgesia controllata dal paziente

Somministrazione di piccole quantità di analgesici Somministrazione di piccole quantità di analgesici attraverso pompe infusionaliattraverso pompe infusionali

Somministrazione endovenosaSomministrazione endovenosa

Metodo di prima sceltaMetodo di prima scelta

Enorme conoscenza tecnica ed organizzativaEnorme conoscenza tecnica ed organizzativa

Analgesia controllata dal paziente

Indicazioni: dolore acuto molto severoIndicazioni: dolore acuto molto severo

Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria

Analgesia ostetricaAnalgesia ostetrica

Terapia del dolore da cancro (in pazienti Terapia del dolore da cancro (in pazienti ospedalizzati o ambulatoriali)ospedalizzati o ambulatoriali)

Studi scientificiStudi scientifici

Analgesia controllata dal paziente

PrerequisitiPrerequisiti

Servizio per il dolore acutoServizio per il dolore acuto

Supervisione programmata con uno staff Supervisione programmata con uno staff infermieristicoinfermieristico

Monitorizzazione della respirazioneMonitorizzazione della respirazione

Preparazione del paziente e del gruppo Preparazione del paziente e del gruppo tecnicotecnico

Analgesia controllata dal paziente

ControindicazioniControindicazioni

Apnea da sonnoApnea da sonno

Storia di abuso di sostanzeStoria di abuso di sostanze

Instabilità cardiovascolare / disidratazioneInstabilità cardiovascolare / disidratazione

Bassa cooperazione del paziente (sedazione, Bassa cooperazione del paziente (sedazione, età)età)

Staff infermieristico non preparatoStaff infermieristico non preparato

Vantaggi Infusione continua.Possibilità di modulazione.Boli estemporanei.Nursing limitato.

Limiti Alti costi.Preparazione dello staff.

Pompe elettronichePompe elettroniche

Analgesia controllata dagli infermieri

Analgesia postoperatoria in sala risveglioAnalgesia postoperatoria in sala risveglio

Variante della PCA nella sala di risveglioVariante della PCA nella sala di risveglio

Farmaci: morfinaFarmaci: morfina

Somministrazione all’insorgenza di doloreSomministrazione all’insorgenza di dolore

Degenza minima in sala risveglio dopo Degenza minima in sala risveglio dopo l’ultima somministrazione di oppiacei: 30 minl’ultima somministrazione di oppiacei: 30 min

Analgesia epidurale

VantaggiVantaggi

Effetto regionale localizzatoEffetto regionale localizzato

Ottima qualità dell’analgesiaOttima qualità dell’analgesia

Pochi effetti collaterali sistemiciPochi effetti collaterali sistemici

Profilassi del dolore cronico (in particolare Profilassi del dolore cronico (in particolare profilassi dell’arto fantasma da amputazione)profilassi dell’arto fantasma da amputazione)

Analgesia epidurale IndicazioniIndicazioni

Chirurgia toracicaChirurgia toracica

Chirurgia addominale maggioreChirurgia addominale maggiore

Chirurgia del ginocchio (con mobilizzazione Chirurgia del ginocchio (con mobilizzazione postoperatoria)postoperatoria)

Amputazione di arto inferiore (profilassi del dolore Amputazione di arto inferiore (profilassi del dolore da arto fantasma)da arto fantasma)

ControindicazioniControindicazioni

Disordini della coagulazioneDisordini della coagulazione

Infezioni localiInfezioni locali

Analgesia epidurale

Analgesia epidurale controllata dal paziente

PrerequisitiPrerequisiti

Servizio di terapia del dolore (disponibile 24 ore su Servizio di terapia del dolore (disponibile 24 ore su 24)24)

Supervisione programmata da parte degli infermieri Supervisione programmata da parte degli infermieri del reparto (monitorizzazione della funzione del reparto (monitorizzazione della funzione respiratoria se si usano oppiacei)respiratoria se si usano oppiacei)

La tunnellizzazione sottocutanea del catetere La tunnellizzazione sottocutanea del catetere epidurale riduce il rischio di infezione e dislocazioneepidurale riduce il rischio di infezione e dislocazione

Preparazione del paziente e dello staffPreparazione del paziente e dello staff

Analgesia epidurale controllata dal paziente

Procedure con pompa infusionaleProcedure con pompa infusionale

Dose inizialeDose iniziale

Infusione continuaInfusione continua

Bolo addizionale al bisognoBolo addizionale al bisogno

Intervallo refrattario fra i boliIntervallo refrattario fra i boli

Analgesia epidurale controllata dal paziente

FarmaciFarmaci

Anestetici locali:Anestetici locali: LevobupivacainaLevobupivacaina RopivacainaRopivacaina BupivacainaBupivacaina

Oppiacei:Oppiacei: SufentanilSufentanil FentanylFentanyl MorfinaMorfina

Analgesia epidurale controllata dal paziente

DocumentazioneDocumentazione

Protocollo inizialeProtocollo iniziale

Protocollo di monitorizzazioneProtocollo di monitorizzazione

Rapporto dei controlliRapporto dei controlli

Procedure speciali

Analgesia intrapleuricaAnalgesia intrapleurica

Analgesia intratecale con morfinaAnalgesia intratecale con morfina

Blocchi di nervi periferici per analgesia Blocchi di nervi periferici per analgesia postoperatoriapostoperatoria

Analgesia intrapleurica

Instillazione di anestetici locali nella cavità Instillazione di anestetici locali nella cavità pleuricapleurica

Disseminazione transpleurica ai nervi toracici ed Disseminazione transpleurica ai nervi toracici ed intercostaliintercostali

Indicazioni:Indicazioni:

Fratture costali unilaterali multipleFratture costali unilaterali multiple

ToracotomiaToracotomia

Analgesia intratecale con morfina

Singola somministrazione preoperatoriaSingola somministrazione preoperatoria

Durata dell’effetto per 12-18 oreDurata dell’effetto per 12-18 ore

Monitorizzazione della ventilazioneMonitorizzazione della ventilazione

Blocchi dei nervi periferici

Principio:Principio:

Infusione continua di anestetico o Infusione continua di anestetico o somministrazione in bolo attraverso cateteresomministrazione in bolo attraverso catetere

Blocchi dei nervi periferici Indicazioni per il blocco del plesso brachialeIndicazioni per il blocco del plesso brachiale

Chirurgia dolorosa degli arti superioriChirurgia dolorosa degli arti superiori

Mobilizzazione dolorosa delle articolazioniMobilizzazione dolorosa delle articolazioni

Profilassi dell’arto fantasma nelle amputazioniProfilassi dell’arto fantasma nelle amputazioni

Indicazioni per il blocco 3 in 1Indicazioni per il blocco 3 in 1

Chirurgia dolorosa nella regione della coscia e del Chirurgia dolorosa nella regione della coscia e del ginocchioginocchio

Mobilizzazione dolorosa della regione dell’anca e Mobilizzazione dolorosa della regione dell’anca e del ginocchiodel ginocchio

Analgesia nella chirurgia ambulatoriale

Base razionaleBase razionale

Importanza crescente per ragioni Importanza crescente per ragioni economicheeconomiche

PrerequisitiPrerequisiti

Centro chirurgico nelle vicinanzeCentro chirurgico nelle vicinanze

Analgesia nella chirurgia ambulatoriale

IntraoperatorioIntraoperatorio

Blocchi regionaliBlocchi regionali

Anestesie generaliAnestesie generali

Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria

Analgesici non oppiaceiAnalgesici non oppiacei

Oppiacei (a casa solo oppiacei deboli)Oppiacei (a casa solo oppiacei deboli)

Analgesia nella chirurgia ambulatoriale

Trattamento di nausea e vomitoTrattamento di nausea e vomito

Preoperatorio: metoclopramidePreoperatorio: metoclopramide

Postoperatorio: metoclopramide, ondansetronPostoperatorio: metoclopramide, ondansetron

A casa: metoclopramide, aloperidoloA casa: metoclopramide, aloperidolo

Controllo del dolore postoperatorio nei bambini

Intensa esperienza emozionale negativaIntensa esperienza emozionale negativa

Prevenzione della cronicizzazione del dolorePrevenzione della cronicizzazione del dolore

Misurazione dell’intensità del dolore: Misurazione dell’intensità del dolore:

scala della facciascala della faccia

misurazione effettuata da un’altra personamisurazione effettuata da un’altra persona

Ter

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GRAZIE GRAZIE DELL’ATTENZIONEDELL’ATTENZIONE