Le Tecniche di Plasmaferesi Le Tecniche di Plasmaferesi SelettivaSelettiva

Dott. Gianpaolo Russi, Dott. Nicola Romano

U.O. di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia (Dir. Dott. Paolo Rivasi)

Az. Ospedaliera Arcispedale S.Maria Nuova di Reggio Emilia

Cos’è l’Aferesi

Rimozione dal sangue intero in circolazione extracorporea di: • Cellule (globuli rossi, cellule della serie bianca, piastrine): CITOAFERESI o CITODEPLEZIONE

• Plasma: PLASMAFERESI o PLASMA-EXCHANGELa rimozione di plasma ne rende necessaria la sostituzione con soluzioni di elettroliti o colloidi o con plasma di donatore.

• Singoli componenti plasmatici: PLASMAFERESI SELETTIVA

La separazione del sangue intero si ottiene mediante:

CENTRIFUGAZIONE:La separazione avviene in base al coefficiente di sedimentazione sfruttando la diversa densità dei componenti ematici mediante l'utilizzo dei separatori cellulari.

FILTRAZIONE: Il plasma è separato dalle cellule mediante passaggio in un sistema a micropori sfruttando un gradiente di pressione di transmembrana < 50 mmHg.

La metodica aferetica consiste in:

1. Prelievo in flusso continuo del sangue del paziente;

2. Separazione dei componenti ematici mediante forza centrifuga o membrane separatrici (filtrazione);

3. Rimozione dell’emocomponente da eliminare

4. Reinfusione dei componenti ematici non eliminati con eventuale aggiunta di liquidi di sostituzione per mantenere costante il volume ematico.

Fattori che influenzano l’efficacia della terapia aferetica

• Concentrazione della sostanza da rimuovere e severità della malattia

• Distribuzione della sostanza tra spazio intravascolare ed extravascolare ( es IgM all’80% intravascolari, IgG solo al 40%) e velocità di riequilibrio tra i due compartimenti

• Sintesi e degradazione della sostanza da eliminare (IgM emivita 5 gg, IgG 23 gg)

• Volume di plasma scambiato e massa ematica del paziente

Riduzione percentuale di sostanze patologiche

Volume plasmatico scambiato

Percentuale di sostanza rimossa

1 volume 63%

2 volumi 86%

3 volumi 95%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0,33 0,66 1 1,33 1,66 2 2,33 2,66 3Volume di plasma trattato

PLASMAFERESI SELETTIVA

Rimozione selettiva di singoli componenti plasmatici patogeni o in eccesso:

Autoanticorpi,

Immunocomplessi, Molecole di adesione, Citochine e mediatori della flogosi, LDL-C, Lp(a), Fibrinogeno

Vantaggi clinici dell’aferesi selettiva

• Rimozione selettiva delle proteine patogene

• Recupero elevato delle proteine fisiologiche

• Possibilità di ottimizzare l’efficacia clinica del trattamento processando volumi ematici e plasmatici adeguati e ripetuti senza dover utilizzare liquidi di sostituzione con minimizzazione delle reazioni avverse

Accessi Vascolari• Vene Periferiche

Utilizzo di aghi di calibro adeguato (16-18G) per mantenere flussi soddisfacenti.Tono muscolare adeguato – Antecubitali del braccio– Altre vene superficiali purchè di calibro adeguato

• Vene Centrali CVC a doppio lume con possibilità di flusso adeguato con lunghezza tale da consentire in fase di prelievo il corretto mescolamento tra sangue ed anticoagulante e da evitare fenomeni di ricircolo e struttura che eviti il collasso con flussi elevati– Succlavia; Femorale; Giugulare interna

ANTICOAGULANTI

ACIDO CITRICO (ACD-A) • Blocca la cascata coagulativa Ca++-dipendente• Si usa con un rapporto tra 1:10 e 1:14• Rischio di ipocalcemia dovuta a:

– Rimozione del calcio plasmatico– Impiego di albumina o plasma (ricco di citrato) come liquido

di sostituzione• Qualora si verifichi ipocalcemia vanno somministrati ev 10 ml

di Ca gluconato

EPARINA• Potenzia l’attività dell’antitrombina III• Si utilizza solo nelle procedure terapeutiche• Dosaggi bassi (0.5-2 UI/ml) sufficienti a prevenire la

coagulazione del circuito extracorporeo• Rischi di emorragie e reazioni allergiche, trombocitemia,

osteoporosi ed alopecia• 1 mg di Eparina (5000 UI) viene neutralizzato da 1 mg di

Protamina (5 ml 1%)

Modificato da U.E.Nydegger “Therapeutic Hemapheresis in the 1990s” Karger 1990

COMPLICANZECOMPLICANZE

Correlate alla patologia del PAZIENTE

Correlate all’AFERESI

•Dovute ai liquidi di sostituzioneSovraccarico, ARDS, Edema

Allergie, Ipocalcemia,Infezioni

•Da deplezione proteica e cellulare:Rischi di sanguinamento, infezioni

Farmacocinetica alterata

•Dovute ai materiali ed alle tecnicheEmbolie, emolisi, ematomi,

Reazioni anafilattiche

TABELLA 1: Tecniche di Plasmaferesi

Parametro HELP-Aferesi Fibrinogeno-Aferesi

Reoaferesi (Filtrazione a

cascata)

Spettro di azione

Selettiva(LDL-C, Lp(a), Fibrinogeno)

Selettiva(Fibrinogeno)

Semi-selettiva(Tutte le proteine di

volume superiore ai pori come Fibrinogeno e LDL-C)

Procedura di separazione del plasma

Membrana( assenza di cellule)

Membrana( assenza di cellule)

Centrifugazione( possibile una minima

contaminazione piastrinica)

Procedura di filtrazione del

plasma

I precipitati eparina-proteine ( a pH

5.12) sono trattenuti da una

membrana

Il Fibrinogeno viene legato ed adsorbito

dalla colonna

Trattiene ogni sostanza con diametro maggiore rispetto a quello dei pori

della membrana filtrante il plasma

Viscosità plasmatica

Abbassata Abbassata Abbassata

Reoaferesi: Filtrazione a cascata

• Impiego di 2 filtri in serie per ottenere:– la separazione del plasma dal sangue intero– un frazionamento differenziale del plasma usando

membrane ben caratterizzate come “sieving coefficient”

• Permette di reinfondere al paziente plasma filtrato ricco in albumina e sostanze a basso PM

• Rimuove dal plasma, con le membrane attualmente in commercio, frazioni patogene con PM almeno 10 volte superiore a quello dell’albumina

Mod. da Torloni MD - 2000

IngressoPlasma

Uscita Plasma versoil paziente

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Filtrazione a Cascata

Albumina, IgA, IgG

Pori = 0.01 - 0.06 micron

IgM, LDL-C, Fibrinogeno

Fibrinogeno-aferesi

           

                                                             

Il Plasma è raccolto per filtrazione con il LIFE18™ - Disk Separator, dispositivo a singolo uso (50 mL di volume) da utilizzare con il LIFE 18™ apheresis unit.La separazione del Plasma ha luogo nelle membrane del filtro per mezzo della pressione di transmembrana. Le forze di flusso, create dal disco rotante di alluminio, tengono le cellule lontane dalle membrane del filtro, prevenendo la formazione di coaguli su quest’ultimo.

Il sistema di adsorbimento consiste in due colonne contenenti un pentapeptide (Gly-Pro-Arg-Pro-Lys) che lega e trattiene il fibrinogeno. Il ciclo di perfusione viene ripetuto sino a che il livello di rimozione del fibrinogeno non viene raggiunto.

Fibrinogeno-aferesi

LDL-AFERESI: SISTEMA H.E.L.P.

• H.E.L.P. deriva dall’inglese “Heparin induced Extracorporeal LDL Precipitation”

• Metodica selettiva in cui LDL-C, Lp(a) e Fibrinogeno vengono eliminati mediante precipitazione indotta da eparina a pH 5,12

Plasma

Plasmat Futura

LDL-AFERESI: SISTEMA H.E.L.P.

pH Tampone acetato

%

Pre

cipit

ato

Condizioni teoriche

0

20

40

60

80

100

120

3,8 4 4,2 4,4 4,6 4,8 5 5,2 5,4 5,6 5,8 6 6,2

LDL Fibrinogeno Lp(a) HDL

Parte cellulare

Paziente

Sangue

intero

Aggiunta al Plasma di Buffer con

Eparina a pH 4.85

Precipitazione di LDL-C e Fibrinogeno a pH 5.12

Filtrazione LDL-C e

Fibrinogeno

Plasma senza LDL

Precipitazione LDL

e Fibrinogeno

Separazione Plasma

Dialisi eUltrafiltrazione

Adsorbimento eparina

H2O

Heparin inducedExtracorporealLDL and FibrinogenPrecipitation

Plasma a pH

fisiologico

LDL-AFERESI: SISTEMA H.E.L.P.

LDL-AFERESI: SISTEMA H.E.L.P.

Trattamento HELP a lunga durata (4 litri)

• Modifica del menù “Imposta parametri” per permettere un trattamento HELP a lunga durata ( end-point 4 litri )

• Modifiche “disposable”:– Raggiunti i 3 litri viene sostituita una sacca di dialisato

esausto con una sacca di raccolta vuota– Vengono aggiunte una sacca di dialisato e una sacca di

buffer acetato

• Indicazioni– Pazienti di peso elevato– Pazienti con valori iniziali di LDL-C elevati– Necessità di immediato effetto emoreologico (Sudden

Hearing Loss)– Compliance e richieste specifiche del paziente

(ferie, impegni di lavoro)

Trattamento della SHL con HELP-Aferesi

• Permette rimozione selettiva e contemporanea di LDL-C, Fibrinogeno e Lp(a).

• Seduta unica con trattamento aferetico di un volume plasmatico (3000-4000 ml di plasma).

• Doppio accesso venoso con aghi fistola da 17G

• Anticoagulazione con Eparina• Durata della procedura: circa 120-150

minuti