Dott. Francesco Paolo Brunese Pediatra di Famiglia

• Le allergie possono svilupparsi a qualsiasi età, ma solitamente esordiscono nell’infanzia e durano per alcuni anni, spesso per tutta la vita

• Le allergie sono le patologie croniche più frequenti nei bambini e nei giovani

• I pazienti con una patologia allergica hanno un alto rischio di svilupparne altre

• Nei bambini molto spesso ad una malattia allergica ne segue un'altra (marcia allergica)

• Le allergie hanno andamento familiare, ma sempre più casi insorgono in soggetti senza una precedente storia familiare di allergia.

• Asma e rinite allergica molto frequentemente coesistono nella stessa persona

SESSIONE ATTIVA IN PNEUMO-ALLERGOLOGIA

10% circa in quelli senza familiarità positiva per allergia 20-30% circa in quelli con familiarità positiva per allergia

Prevalenza malattie allergiche nei bambini:


Costi malattie allergiche: ASMA


…Oggi si abusa di diagnosi di «allergia». Ne nasce spesso una confusione terminologica, concettuale e clinica che porta a smarrimenti diagnostici e alla richiesta di esami molto spesso costosi e soprattutto inutili…

A. Vierucci

«Presunti» allergici

Da parte dei genitori

• Autopresunzione («Saperne più del medico» –

Alimenti sgraditi)

• Internet – Media – Riviste

• Metodologie diagnostiche non validate (Test di

Citotossicità – Vega Test – Test di Chinesiologia

applicata - Analisi del capello)


Da parte del medico

• Anamnesi non adeguata

• Errata interpretazione dei sintomi

• Provvedimenti terapeutici «frettolosi» che conducono

ad una situazione dove diventa difficile tornare

indietro


Circa 50% delle presunte allergie

non è vera allergia


Da parte del medico

572 bambini inviati per sintomi suggestivi di allergia hanno effettuato un prick test 333 allergici (59.2%) 239 non allergici (41.8%) 5% aveva un la storia di un prick test positivo eseguito

in precedenza


Frequenza dei sintomi

Modalità di gestione delle patologie allergiche da parte dei pediatri del territorio della regione Lazio (2013)

Modalià di gestione delle patologie allergiche da parte dei pediatri del territorio della regione Lazio

Prestazioni aggiuntive di self help diagnostico-terapeutico

INDICAZIONI


INDICAZIONI

• Anamnesi • Esame clinico • Prick Test

ALLERGOPATIE …….carattere di accessionalità delle manifestazioni cliniche….

Al momento dell’osservazione, l’obiettività clinica potrebbe essere del tutto negativa (utile ripetere osservazione in fase acuta)

La raccolta e l’interpretazione dei dati anamnestici costituiscono la premessa alla diagnosi di qualsiasi

forma morbosa

ANAMNESI


Grabenhenrich et al. JACI 2014

ANAMNESI – Sintomi Respiratori Frequenza, gravità, durata, stagionalità dei sintomi Impatto sulla qualità della vita, sul rendimento lavorativo e

scolastico, sulle attività quotidiane e sul tempo libero Presenza di fattori scatenanti in ambiente domestico o lavorativo Accertarsi se viene seguita profilassi ambientale ed i suoi

eventuali effetti

Indagare sull’efficacia di trattamenti già effettuati

Caratteristiche delle riacutizzazioni

Concomitante presenza di altri sintomi (Tosse cronica,

Ipo/Anosmia, Respirazione orale notturna, Sonno disturbato,

Congiuntivite)

ANAMNESI – Allergia alimentare

Età dell’epoca della reazione Tipo di alimento in causa e sua modalità di preparazione Tipo di sintomo presentato Tempo intercorrente tra l’esposizione e la manifestazione del

sintomo

Quantità di alimento che ha determinato reazione

Ripetizione della reazione con lo stesso alimento

Reazione da contatto con alimento

Sintomatologia allergica nei bambini

Sintomatologia allergica nei bambini: FOOD ALLERGY

Sintomatologia allergica nei bambini: DERMATITE ATOPICA

Criteri Diagnostici AIEA

Diagnosi

Sintomo

Il percorso diagnostico in allergologia

Sintomatologia allergica nei bambini

SINTOMO

Suggestivo

Ricorrente

Persistente

ESECUZIONE


PRICK TEST

• Elevata accuratezza

• Semplicità di esecuzione ed interpretazione

• Minima invasività

• Rischio quasi nullo di effetti collaterali

• Costi modesti

PRICK TEST: Meccanismo Fisiopatologico

• Principio generale di verificare se sulla superficie

dei mastociti sono presenti IgE specifiche per

l’allergene in questione.

• Reazione reaginica o IgE mediata

• Allergene (penetrato attraverso la cute mediante la

lancetta) raggiunge il mastocita e si lega a 2 IgE

adiacenti (cross-linking), attiva la degranulazione

con liberazione dei mediatori (istamina e altri)

• Istamina induce vasodilatazione, aumento

permeabilità vasale, essudazione plasmatica e

formazione dell’eritema e del pomfo

PRICK TEST: Età

• Possono essere eseguiti a qualsiasi età

(dal primo mese già reattività cutanea istamina)

• Al di sotto dei 3 aa:

Numero mastociti cute

Numero di recettori per le IgE

Rilascio di mediatori

Produzione di IgE da parte del Linfocita B

Reattività cutanea all’istamina

PRICK TEST: Età

PRICK TEST: Metodologia – Allergeni

• Allergeni : proteine o glicoproteine con peso molecolare 5-60 Kda

resistenti alle variazioni del PH, agli enzimi proteolitici e al calore

• Concentrazione allergeni variabile a seconda della ditta

• Possibile presenza di molecole allergeniche contaminanti

• Possibile non siano contenute tutte le molecole allergeniche proprie della

fonte

• Standardizzazione : Unità Biologica

• Quantità allergene che determina la formazione di un pomfo di un certo

diametro in un certa percentuale di soggetti sensibilizzati con medesimi

sintomi

PRICK TEST: Metodologia – Allergeni

Alcuni di questi estratti possono essere prodotti sia come allergeni singoli che come miscele. La concentrazione degli estratti allergenici può essere espressa in: peso/volume (1 mg/ml; 5 mg/ml; 1%, 2%, 4%) Unità Istamino Equivalenti HEP: (10, 30, 100 HEP/mL) Unità Biologiche Diagnostiche DBU definite come 1/100 dell attività allergenica di un estratto che provoca mediamente un pomfo pari a quello ottenuto con Istamina 10 mg/ml: (100 DBU/mL)

L’attività biologica è correlata alla concentrazione degli estratti allergenici e viene espressa, a seconda degli allergeni, in: unità P/V (relazione PESO/VOLUME) - HEP (Histamine Equivalents Prick-test) oppure in Mcg/ml. Per alcuni estratti il contenuto di allergene maggioritario viene quantificato ed espresso in UM (Unità di Massa - mcg/ml).

Indice di Reattività - IR (100 IR = concentrazione che induce un pomfo di 38mm2

PRICK TEST: Metodologia – Scelta Allergeni

ALIMENTI LATTE

UOVO

MERLUZZO

ARACHIDE (LEGUMINOSE)

GRANO

MELA - PESCA

MANZO – POLLO – NOCCIOLA -

GAMBERETTI

INALANTI DERMATOFAGOIDI (DP – DF)

ALTERNARIA – CLADOSPORIUM -

ASPERGILLUS

EPITELIO CANE - GATTO

GRAMINACEE

PARIETARIA

OLIVO

COMPOSITE (AMBROSIA –

ARTEMISIA)

CIPRESSO – PLATANO – BETULLA –

NOCCIOLO - ONTANTO

PRICK TEST: Metodologia – Lancette

• Lancette per puntura epicutanea

• Preferibile usare lancetta sterile

monouso (punta di 1 mm tipo Morrow

Brown) effettuando una puntura

perpendicolare alla cute (quantità di

estratto che mediamente entra nella

cute è di 0.016 µ/l)

• Esistono lancette con punta più lunga

che necessitano di una puntura con

inclinazione di 45° rispetto alla cute

che va innalzata senza far fuoriuscire

sangue

• Multitest meno utilizzati in pediatria

PRICK TEST: Metodologia – Esecuzione

• Superficie volare avambraccio (maggior numero di mastociti –

fino a 3cm dalla piega del gomito e 5cm dal polso)

• Pulizia cute (alcool per «sgrassare» cute)

• Allergeni a distanza di 3 cm in senso trasversale e longitudinale

(nel bambino non oltre i 10 per avambraccio)

• Lancetta punta 1mm 90° (1 per ogni Allergene)

• Lancetta punta più lunga (tipo pungidito) 45°

• Eseguire sempre controllo positivo (Istamina) e negativo

(Soluzione glicerosalina)

• Mettere segno per identificare allergene

• Asciugare dopo circa 1 minuto (tamponando e non strofinando)

• Leggere il risultato dopo 15-20 minuti

PRICK TEST: Metodologia – Lettura Qualitativa

Risposta

Lettura

Esito

- Reazione uguale al controllo negativo Negativo

+ Reazione da meno di ½ fino a ¼ rispetto a quella indotta

dall’istamina cloridrato

Negativo

++ Reazione minore (fino a ½) rispetto a quella indotta


Positivo

+++ Reazione da meno del doppio fino a una uguale a quella indotta


Positivo

++++ Reazione doppia o superiore al doppio di quella indotta


Positivo

PRICK TEST: Metodologia – Lettura Quantitativa

• POSITIVO diametro medio ≥ di 3 mm (Dmax + Dmin /2)

l’area del pomfo ≥ di 7 mm2

(non viene considerata la risposta all’istamina)

• SKIN INDEX rapporto tra il diametro medio del pomfo

indotto dall’allergene e quello dall’istamina

per non sottostimare una sensibilizzazione

specie nelle età più piccole

3 cm

5 cm 3mm

3 cm

5 cm

PRICK TEST: Metodologia – Farmaci da evitare

PRICK TEST: Metodologia – Controindicazioni

• Iperreattività cutanea (dermografismo)

• Dermatite Atopica estesa

• Patologie cutanee estese anche non di natura allergica

• Orticaria acuta in atto

• Cute non sana nei distretti interessati (abrasioni – ustioni -

grattamento)

• Malattia allergica grave in fase acuta

• Valutazione attenta nei soggetti «psicolabili»

PRICK TEST: Metodologia – Falsi Negativi

• Iporeattività cute Età - Farmaci

• Iporeattività cute dopo una reazione intensamente positiva (refrattarietà

24-48 ore)

• Presenza IgE specifiche per uno specifico allergene solo nell’organo

interessato (Mucosa nasale - congiuntivale)

• Estratti inattivi (conservazione non adeguata – scadenza)

• Tipo di lancetta non adeguata – Scarsa penetrazione cutanea

dell’allergene per pressione non adeguata

• Sede del test

PRICK TEST: Metodologia – Falsi Positivi

• Iperreattività cute Orticaria in atto

• Estratti troppo concentrato (non standardizzato)

• Inquinamento estratto (scambio flaconcini – scambio contagocce)

• Utilizzare una lancetta per più test asciugando la punta (la lancetta deve

essere cambiata dopo ogni singolo test)

• Trasporto di una goccia di allergene da una zona all’altra durante il test o

durante l’asciugatura

• Eccessiva vicinanza tra le gocce (<2cm) (riflesso assonico determina

liberazione neuropeptidi che inducono reazione infiammatoria nella zona

circostante)

PRICK TEST: Metodologia – Rischi

• Eventi avversi rarissimi

• Reazione locale ampia non rara / Reazione ritardata e prolungata più rara

• Reazioni segnalate 0.03-0.04%.

Maggioranza di reazioni non allergiche (Lipotimia – Malessere)

Reazioni allergiche lievi (Orticaria – Broncospasmo – Ipotensione)

• Nei bambini reazioni più frequenti con Prick by Prick e in presenza di dermatite

• Negli adulti reazioni più frequenti in asmatici con forte positività al prick test

• 1 caso fatale in un adulto asmatico sottoposto a 90 test contemporaneamente

• 6 casi fatali in bambini test cutanei intradermici

PRICK TEST: Metodologia – Precauzioni

• Bambini < 6m se dermatite atopica diffusa

• Storia precedente di anafilassi con l’allergene da testare

• Asma bronchiale grave (non controllata)

• Sintomi allergici gravi in atto

• Prick by Prick (eventuale test senza puntura per 2-3 minuti)

• Test con lattice

• Test con estratti non standardizzati

• Effettuare l’esame sempre in ambiente ambulatoriale e in presenza di un medico

• Avere sempre a disposizioni farmaci e presidi per fronteggiare una reazione grave

INTERPRETAZIONE


PRICK TEST: Interpretazione • SENSIBILITA’ VP/VP+ FN x 100

• SPECIFICITA’ VN/VN+ FP x 100

• SENSIBILITA’: tanto più alta quanto minore

è il numero dei falsi negativi

• SPECIFICITA’: tanto più alta quanto minore

è il numero dei falsi positivi

Valore Predittivo Negativo (VPN): probabilità che un test negativo correli con una

tolleranza

Valore Predittivo Positivo (VPP): probabilità che un test positivo correli con una

malattia

PRICK TEST: Interpretazione

• Test positivo non significa sempre allergia

• I concetti di Atopia – Sensibilizzazione – Allergia non si

identificano (30-35% Atopici non presentano una malattia

allergica)

• Il numero degli allergeni positivi non indica il numero delle

allergie

• Un prick test positivo per un allergene non significa

necessariamente che il soggetto abbia dei sintomi scatenati da

quel determinato allergene


ALLERGIA

SENSIBILIZZAZIONE

ATOPIA

Presenza di manifestazioni cliniche correlate alle sensibilizzazioni

Produzione IgE specifiche verso specifici allergeni determinata da stimoli ambientali

Tendenza geneticamente determinata a produrre IgE verso antigeni ambientali


• SENSIBILITA’ verso Allergeni Alimentari 30 - 90%

• SPECIFICITA’ verso Allergeni Alimentari 20 - 60%

• SENSIBILITA’ verso Allergeni Inalatori 80 - 97%

• SPECIFICITA’ verso Allergeni Inalatori 70 - 95%


• VALORE PREDITTIVO POSITIVO (VPP) circa 50%

• VALORE PREDITTIVO NEGATIVO (VPN) 90-95%

The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis Soares-Weiser et al. Allergy 2014

PRICK TEST: Diametro Pomfo e Correlazione clinica (VPP)

ALIMENTO

DIAMETRO

POMFO

(> 2aa)

DIAMETRO

POMFO

(< 2aa)

LATTE 8 mm 6 mm

UOVO 7 mm 5 mm

ARACHIDE 8 mm 4 mm

INALANTE

DIAMETRO

POMFO

(> 2aa)

DP - DF 3 mm

GRAMINACEE

PARIETARIA

7 mm

OLIVO 6 mm

ALTERNARIA 8 mm

CANE

GATTO

10 mm

7 mm

Prick by Prick


PRICK by PRICK: Metodologia – Esecuzione

• Possibile causa di FALSA NEGATIVITA’ del prick test è dovuta alla

perdita di frazioni antigeniche nel processo di allestimento degli

estratti industriali (particolare labilità di alcuni allergeni alimentari,

soprattutto vegetali)

• I cibi freschi, specie frutta e verdura, ma anche altri alimenti, mostrano

quindi spesso una potenza maggiore rispetto agli estratti commerciali

• Gli alimenti devono essere freschi e non congelati o in scatola per la

possibile perdita di alcune proprietà allergizzanti

• Il grado di maturazione di un alimento varia la sua allergenicità

alimento testato deve essere nelle condizioni in cui viene mangiato

PRICK by PRICK: Metodologia – Esecuzione

• Se alimento solido pungere l’alimento fresco con una

lancetta e poi eseguire regolare pressione sulla cute

• Se alimento liquido applicare una goccia sulla cute e

immergere direttamente la lancetta.

PRICK BY PRICK

VALORE PREDITTIVO POSITIVO (VPP)

The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis Soares-Weiser et al. Allergy 2014

• Maggiori segnalazioni di reazioni sistemiche rispetto al

prick test con estratti allergenici

PRICK TEST: Ripetizione

• 18-24 mesi

PRICK TEST: Costi

• 10-20 Euro /Allergene

• 80 Centesimi / confezione 10 lancette

Caffè?

Dott. Francesco Paolo Brunese Pediatra di Famiglia

OSSIMETRIA

• Esame che misura la saturazione dell’ossigeno del sangue senza

necessità del prelievo ematico

• Monitoraggio attendibile – continuo – non invasivo della funzione

respiratoria del paziente

OSSIMETRIA:Saturimetro

• Ossigeno nel sangue è sostanzialmente presente legato all’emoglobina

(98%) e il restante 2% è disciolto nel plasma

• Emoglobina può essere legata all’ossigeno (Ossiemoglobina – HbO2)

oppure non legata (Emoglobina ridotta – HHb)

• La saturazione periferica di ossigeno (SpO2) esprime il rapporto tra

HbO2 e tutte le altre forme di Hb presenti nel sangue

• Indica la percentuale di molecole di emoglobina saturate dall’ossigeno

• Indicatore della pressione di ossigeno disciolto nel sangue ovvero di

quanto ossigeno è in grado di muoversi dallo spazio aereo dei polmoni

al sangue


• Illuminando un dito con un led, la sua luce lo attraversa e viene

attenuata dalle strutture attraversate

• Il saturimetro sfrutta la capacità di assorbimento della luce da parte

dell'emoglobina e la naturale pulsazione del flusso sanguigno nelle

arterie per misurare il livello di ossigeno nel corpo


• Un dispositivo chiamato sonda è dotato di una sorgente e

un rilevatore di luce e un microprocessore che confronta

e calcola le differenze tra un'emoglobina ricca di

ossigeno rispetto a una carente

• Su un lato della sonda è montata una sorgente luminosa

con due differenti tipi di luce: infrarossa e rossa

• Questi due fasci di luce vengono inviati attraverso i

tessuti del corpo verso il rilevatore di luce sull'altro lato

della sonda. L'emoglobina che è più satura di ossigeno

assorbe più luce infrarossa, mentre quella povera di

ossigeno assorbe più luce rossa


• Il microprocessore all’interno della

sonda calcola la differenza e converte

le informazioni in un valore digitale

• Le misurazioni di assorbimento della

luce relative vengono eseguite più

volte ogni secondo e vengono poi

elaborate per dare una nuova lettura

ogni secondo circa

• Al termine, viene mostrata la media

delle rilevazioni degli ultimi tre

secondi


EMOGLOBINA


Valori SpO2 in età pediatrica

SpO2 NORMALE 97-100 %

5° PC 95-96 %

LIEVE IPOSSIA 93-95 %

ALLARME < 92 %

SpO2 PaO2

% mmHg

10 10.3

20 15.4

30 19.2

40 22.8

50 26.6

60 31.2

70 36.9

80 44.5

90 57.8

95 74.2

97.5 99.6

99.9 100

T = 37° pH = 7.40


OSSIMETRIA:Saturimetro – Aspetti tecnici


SpO2 FC

PI Nome e Range differenti

Maggiore Perfusione = segnale più

intenso

Variazioni (sede – individuali)

Nessuna correlazione con SpO2

e FC


Recentemente si sono

sviluppate nuove tecnologie

(SET - Signal Extraction

Technology) che attraverso

filtri adattivi hanno permesso di

analizzare il segnale

dividendolo nei suoi

componenti fondamentali ed

eliminando i cosiddetti «rumori

di fondo».


Fonti luminose esterne

• Disturbo di ricezione del segnale

• Coprire con un panno il saturimetro

OSSIMETRIA:Saturimetro – Indicazioni

• Nel lattante possibili lievi

desaturazioni in corso di infezioni

virali delle alte vie con ostruzione

nasale

• Ripetere valutazione clinica e

saturazione dopo accurata igiene

delle fosse nasali

• La saturimetria aumenta la

sensibilità di diagnosi della

polmonite associata a esame

obiettivo, valutazione della tosse,

dispnea e frequenza respiratoria

Prestazioni aggiuntive di self help diagnostico-terapeutico

E' importante essere coscienti che nonostante

l'SpO2 sia precisa ed estremamente utile nell'uso

clinico è solo una parte della valutazione dello stato

del paziente e non deve essere mai usata come

unico mezzo per il monitoraggio dello stato di

ossigenazione e ventilazione del paziente con

difficoltà respiratoria

OSSIMETRIA:Saturimetro – Conclusioni

Pulse Oxymetry in Pediatric Practice Fouzas et al. Pediatrics 2011

Dott. Francesco Paolo Brunese Pediatra di Famiglia

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