Quando la cute fa malePierangela RanaPediatra di famigliaBisceglie

Sempre in costante rinnovamento, la pelle è molto più di una semplice barriera di

protezione 

Quando la cute fa male

 E' l'organo più pesante (3- 4 kg) e più esteso del corpo umano (da 1,5 a 2 m²)

Quando la cute fa male

Trasmette informazioni tra il corpo e l'ambiente esterno tramite i nervi, che ricevono stimoli tattili, termici e dolorifici per cui è ricchissima di recettori

Quando la cute fa male

Il dolore, prima considerato come una versione più intensa del prurito, ha recettori

specifici

Le terminazioni nervose che trasmettono il dolore si

definiscono NOCICETTORI

Meccanici

Termici

Chimici

Polimodali

Quando la cute fa male

Le fibre nervose del dolore sono terminazioni libere, ramificate, amieliniche, segnalano un danno tissutale in atto o imminente

Quando la cute fa male

Presenti in quasi tutti i distretti corporei, assenti nel cervello, tranne che nelle meningi

Il segnale di conduzione è, insieme a quello del prurito, il meno veloce 0,5-30 m/sec (contro i 120m/sec dei propiocettori) anche se si distinguono 2 tipi di fibre a diversa velocità

Allora, quando la cute fa male?

Tutte le volte che è esposta a

sollecitazioni dannose o di intensità

superiori alle sensazioni usuali

Quando la cute fa male?

ustioni

Tutte le volte che viene esposta a fonti termiche, a sostanze chimiche ( causticazione ), a sorgenti

elettriche o a radiazioni

ustioni

Quando la cute fa male?

Ogni volta che è sottoposta ad un evento traumatico

ferite

Quando la cute fa male?Per trattamenti dermochirurgici (senza anestesia!)

Laser

Crioterapie

Suture

Curettage

Tattuaggi

Trattare queste lesioni con il laser è doverosoAltrettanto doveroso il rispetto e l’attenzione per il dolore!

Malformazione vascolare capillare

7 sedute 585 nm

15 sedute 585 nm

Controllo dopo 20 mesi dalla sospensione

Iniziare la terapia con dye laser entro i primi due mesi di vita

Per gentile concessionedel dr. F. Mazzotta

GESTIONE DEL DOLORENELLA NOSTRA CASISTICA

• ANESTESIA “VERBALE”: 100% adulti e 50%bambini

• ANESTETICI TOPICI (EMLA®): 50% bambini

In letteratura:SEDAZIONE COM MIDAZOLAM (Ipnovel®)ANESTESIA GENERALE

TOLLERANZA AL DOLORE DA DYE LASER

ETA’ IN ANNIPer gentile concessionedel dr. F. Mazzotta

Prima seduta laser 585 nm a 20 gg di vita

Dopo 7 sedute (4 nel primo semestre di vita) il sorriso che ci regala è garanzia dell’inutilità dell’anestesia nella prima infanzia !

Per gentile concessionedel dr. F. Mazzotta

I bambini piccoli, soprattutto i neonati, non provano dolore!

False convinzioni

È stata dimostrata l’esistenza della percezione del dolore già dalla 23a settimana gestazionale!

A parità di stimolo, anzi, la sensazione di dolore è più elevata perchè non sono ancora maturi i meccanismi inibitori

La verità

Il dolore non ha effetti di lunga durata nei lattanti e nei bambini piccoli, che non ne hanno memoria

False convinzioni

il dolore provoca effetti a lungo termine su neonati e lattanti dal punto di vista fisico (endocrino-

metabolico) e comportamentale

La verità

Il dolore non può essere riconosciuto e valutato nei bambini

False convinzioni

il dolore si può riconoscere e valutare tramite molte scale comportamentali anche nei bambini che

non siano in grado di comunicare verbalmente la loro sofferenza

La verità

Anestetico Metodo / Indicazioni Efficacia Complicanze

Lidocaina 2.5%Prilocaina 2.5%

PreparazioneIn crema (tubo 15-30 gr)

In commercio

strato spesso 1-2 gr x 10 cm2con patchx 1-2 ore

cute integra

(FDA)

Non adatto per palmo e pianta

buona

profondità 3 mm / 1 h5 mm / 2 h dura 30’-2h

sicuroB>1 mdose massima 10 gr

Metaemoglobinemia(B< 3 m esposti ad elevate dosi)

W l’ EMLA!!! Eutectic Mixture of Local Anesthetics

• Possibilità di impiego anche nelle ferite (medicazioni o suture)

• Possibilità di impiego anche sulle mucose o semimucose

Zempsky WT, Karasic RB. Ann Emerg Med 1997

Rylander E et al. Obstet Gynecol 1990

Eutectic Mixture of Local Anesthetics

AnalgesiaMidazolam 0,5 mg/kgx instillazione nasale azione in pochi min o x os dopo 20 minAmnesia retrograda

Ketamina 6 mg/kg …in un po’ di miele

Basta un’infermiera addestrata!!!

Spesso nelle cicatrici quando cambia il tempo!

le fibre nervose recise si organizzano a formare dei microneurinomi che tendono ad originare dolori anche per piccoli stimoli

Quando la cute fa male?

Quando la cute fa male?Punture di insetti

Non la zanzara! La vespa sì, per il veleno che inocula Durante una singola puntura d'ape o di vespa viene iniettata una quantità di 0,5 - 2 ml di veleno che procura dolore, arrossamento, gonfiore

Quando la cute fa male? Malattie infettive?

Piodermite

Herpes

Verruche e molluschi

Normalmente una infezione batterica superficiale non procura dolore alla pelle (piodermite da stafilococco) a meno che non produca raccolte di pus (ascesso, anite, cisti) o importanti fenomeni infiammatori

estese lesioni essudanti o crostose, come la psoriasi o l’eczemanon procurano dolore

Herpes Zoster

Quale fa male?

Dermatite da contatto allergico

Acne cistica

Herpes Simplex

Quale fa male?

…e adesso vi racconto una storia!!!

Marco, 8 anni, è arrivato in ambulatorio a fine estate un po’ zoppicando. La mamma racconta che l’ ultima volta che sono stati in spiaggia il bambino, scalzo, ha posato il piede su ciò che restava di un riccio. Lei aveva cercato di estrarre le spine che si erano conficcate, ma, a distanza di qualche settimana, ancora si notavano sotto la pianta del piede dei puntini neri che, secondo lei, erano le estremità degli aculei che non era riuscita a raggiungere

Le lesioni sono localizzate al margine interno della pianta del piede sinistro, rotondeggianti, ravvicinate, incassate nello spessore del corneo.

L’ aspetto è ruvido, ipercheratosico, non sono accompagnate da fenomeni flogistici. La pressione procura al bambino il dolore che gli impedisce di appoggiare completamente il piede durante la deambulazione

A cosa pensiamo?1. Verruca Plantare 2. Corpo estraneo

VERRUCA PLANTARE Un corpo estraneo ritenuto e infetto è infiammato e purulento Il colore nerastro che faceva pensare alla persistenza delle spinenello spessore cutaneo, è l’ immagine di capillari dermici trombizzati

Le verruche sono lesioni causate da Human Papillomavirus (HPV) della famiglia dei Papovavirus, virus a DNA a doppia elica. Sono una delle infezioni cutanee in assoluto più frequenti in tutti i popoli e specie nell’ età scolare e negli adolescenti, con percentuali di incidenza del 10%-20%, senza preferenza di sesso. Hanno una resistenza molto alta negli ambienti esterni e si diffondono per trasmissione interumana, diretta o mediata da oggetti di uso comune

• I tempi di incubazione variano da poche settimane a 12-18 mesi, con una media di 3-4 mesi

• La diagnosi risulta ovvia nella grande maggioranza dei casi. Di grande aiuto al riconoscimento delle verruche è l’assenza, tipica di queste lesioni, del disegno cutaneo costituito dai dermatoglifi

• Indipendentemente dal loro tipo clinico, dalla grandezza, dal numero, almeno i due terzi delle lesioni vanno incontro ad autorisoluzione nell’arco di 2-3 anni dal momento della loro comparsa: il 30% regredisce già nei primi 6 mesi, mentre la percentuale di regressione nell’arco di 4 anni raggiunge il 75% circa

Ci sono vari tipi clinici di verruche Il 60-70% è rappresentato

dalle verruche volgari, quasi

sempre di tipo papulo-

nodulare, con superficie

“secca”, diametro di alcuni mm

e colorito roseo-grigiastro. Più

frequenti nelle sedi acrali.

Un’altra varietà è quella filiforme-digitata,

a sviluppo spiccatamente esofitico, con

aspetto peduncolato, tipica delle regioni

periorifiziali del volto

Ci sono vari tipi clinici di verruche

Il 25-30% è

rappresentato

dalle verruche

plantari più

spesso singole, a

volte numerose

con disposizione

“a mosaico”

Ci sono vari tipi clinici di verruche

Il 5% circa sono le verruche piane in forma di piccole

papule con superfici piana e liscia, più o meno

pigmentate, localizzate elettivamente al volto e al dorso

delle mani.

Ci sono vari tipi clinici di verruche

Più rare le lesioni dell’area genitale (condilomi

acuminati); possibili negli adolescenti in relazione a un

contagio sessuale. Le verruche genitali nei bambini sono

eccezionali

Che fare?

Acquisita la tendenza alla spontanea

regressione il problema del trattamento si pone

per eliminare il disagio fisico o psicologico, per

limitare la loro diffusione ad altre sedi cutanee

dello stesso paziente o ai coetanei

Possibilità terapeutiche

• metodi fisici : escissione chirurgica , diatermocoagulazione, (ormai di raro utilizzo per le facili sequele cicatriziali), crioterapia, con azoto liquido e laser terapia (laser CO2 e dye laser pulsato).

• metodi chimici, l’acido salicilico rappresenta ancora oggi il metodo più diffuso ed economico, e gestibile a domicilio, dai genitori.

• Le novità degli ultimi anni sono le immunoterapie il cui razionale è di favorire la risposta immunitaria dell’ospite.

Verruche comuni – crioterapia con azoto

In sedi visibili

Se causa di dolore o limitazione funzionale

Verruche filiformi - resezione peduncolo

Molluschi - curettage

mollusco contagioso

La percentuale di recidive è in ogni caso del 30% e le recidive assumono a volte una caratteristica disposizione ad anello

Subito dopo crioterapia Dopo qualche settimana

… altre volte diventano esuberanti

Quale scelta per Marco?

1. Metodo fisico

2. Metodo chimico

3. Immunoterapia

4. Metodo alternativo

• Mia nonna recitava: se hai un “porro” butta un cece in un pozzo davanti a cui non passerai più per tutta la vita e il porro va via. Alla fine, dopo una certa esitazione, propendo per la soluzione della nonna modernizzata e arricchita:

• Prescrivo tintura madre di Tuja per applicazioni locali bis in die e 3 gocce della stessa mistura da bere una volta al giorno per un mese

• Antiche proposte terapeutiche erano basate su fattori psicologici, di tipo suggestivo, in relazione alla possibilità che il fattore psichico intervenga sulla risposta immunitaria.

Dopo quattro settimane rivedo Marco

Sorpresa! le lesioni sono completamente risolte

Perché la Tuja? in medicina omeopatica la tintura madre di Tuja è indicata nel trattamento delle verruche per le sue proprietà cheratolitiche e virostatiche, anche se non esiste evidenza scientifica, il successo terapeutico forse è legato solo alla suggestione e all’ effetto placebo

Anche Claudia, 6 anni, circa un mese fa…..

…e dopo neanche un mese

Verruca di alessio

Alessio dopo 2 settimane di TM di Tuja ma soprattutto di favole

Merito della Tintura madre di Tujao delle favole?

Forse, anche questa verruca, dopo 6 mesi di attesa,era in regressione spontanea!!!

Lettera della mamma di Alessio

Gentilissima dott.ssa Rana,

le scrivo a proposito delle verruche che erano comparse nel settembre scorso sul polso del mio  bambino Alessio. Più di un mese fa sono stata da lei. In quell'occasione mi ha parlato della "cura psicologica"...io la chiamo così. Ho preso in farmacia il prodotto che mi ha consigliato(madre di tuya) e ho preso a raccontare ad Alessio tutte le sere la storia di una fanciulla di nome Tuya. Tempo due settimane le verruche sono sparite. Non so se può essere utile per il suo studio, ma la mia, di verruca, non è sparita! Non so se non sono stata costante con la madre di tuya o non ho creduto alla storia che raccontavo a mio figlio! La saluto con grande affetto e stima. Maria Pia F*****

EBM: magia basata sull’ evidenza!