La contraccezione vista dal pediatra Laura Concas pediatra di famiglia.

La contraccezione vista dal pediatra

Laura Concas pediatra di famiglia

CONTRACCEZIONE

Dal pediatra sino a 14-16 anni

STELLA13 anni

Menarca a 11 anni

Viene in studio con la madre per un certificato

Vaccino HPV

La mia Stellina è ancora una bambina!

Dopo 15 giorni torna da sola

3 settimane prima…….

CHE FARE?

1. Prescrivere la pillola

2. Prescrivere la pillola e informare la mamma

3. Nessuna prescrizione prima di uno screening coagulativo

Nel 4% menarca prima dei dieci anni

eta media menarca 11,5 anni di età

L’ETA' DELLA PUBERTA' SI STA ABBASSANDO

L'adolescenza anticipata è un fenomeno in crescita

Tendenza ad iniziare una attività sessuale completa

in età sempre più precoce

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

201320122011

Da un questionario del settembre 2013 fatto su 1400 ragazzi e ragazze, dai 15 ai 25 anni, risulta che

Dichiara di aver avuto rapporti sessuali prima dei 14 anni

7%

10%

19%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2011 2012 2013

Dichiara di voler avere rapporti sessuali da maggiorenni

43%

23%

12%

La disinformazione sulleMalattie a Trasmissione Sessuale (MTS)

ritienetrascurabiile

la loroincidenza

dei giovaninon conosce

almeno 5delle più

famose MTS

non sastimare

il pericolodi HIV/AIDS73%

33%57%

In Italia il 55% delle utilizzatrici della “pillola del giorno dopo” è costituito da teenagers

Tassi di abortività per classi di età – Italia, 1983 e 2011

I Pediatri hanno un ruolo importante

per la salute riproduttiva degli adolescenti

Godono della fiducia dei pazienti e delle famiglie

e possono aiutare a promuovere

comportamenti sessuali corretti

QUANDO ?

QUANDO ?

BILANCI DI SALUTE DEI 10 e 12 ANNI

Può essere di aiuto materiale educativo

Rappresentano un’opportunità per contribuire ad educare i

ragazzi ad una sessualità matura

QUANDO ?

Per il pediatra di famiglia è un’ottimaoccasione per ribadire la necessità di seguire corretti

stili di vita riguardanti anche altre malattie sessualmente trasmissibili

Vaccino contro l’HPV

Deve includere

oLa prevenzione delle MST

oLa prevenzione delle gravidanze indesiderate

oInformazioni sui servizi sanitari dedicati agli adolescenti

COUNSELLING

non aumenta l’attività sessualenon abbassa l’età del primo rapportonon aumenta il numero di partners

PEDIATRICS Volume 120, Number 5, November 2007

Fornire agli adolescenti informazioni

sulla contraccezione


Due studi hanno dimostrato un ritardo dell’inizio dell’attività sessuale dopo un approccio globale

all’educazione sessuale che includeva una discussione sulla contraccezione

ASTINENZAè il metodo più efficace per

la prevenzione delle gravidanze indesiderate e delle MST e dovrebbe

essere promosso

Per alcuni adolescenti l’astinenza può essere una scelta

difficile, i ragazzi che scelgono di aspettare dovrebbero essere incoraggiati dai genitori,……e specialmente dai loro pediatri


Contraceptive Choices for Young People

March 2010

Importanti per la salute sessuale sono la capacità di avere relazioni sicure felici e libere da coercizioni e di negoziare un sesso sicuro

Il primo rapporto nelle più giovani è spesso associato a rimpianto,

sensazione di essere state forzate e consumo di alcool

ASTINENZA

In pratica molti adolescenti che

intendono aspettare spesso non riescono

e devono essere informati sui metodi

contraccettivi

oBasso costo

oDisponibilità senza bisogno della prescrizione

oFacilmente reperibili

oCoinvolgimento del maschio nella responsabilità della contaccezione

CONDOM

Efficaci nel prevenire la trasmissione delle MST

L’uso del condom deve essere particolarmente raccomandato nelle più

giovani in cui le difese cervicovaginali non sono ancora mature e sono

più a rischio di MST

Negli adolescenti maggior frequenza di fallimenti

Typical use: 18 women become pregnant

Out of 100 women using condoms with their partner

Perfect use: 2 women become pregnant

Condoms hardly ever break if they're stored and used correctly. Proper use depends on the skill and experience of the person using them.

Condom Use by Adolescents

Pediatrics 132;973; October 28, 2013;

POLICY STATEMENT

Typical use: 21 women become pregnant

Out of 100 women using condoms with their partner

Condom Use by Adolescents

Pediatrics 132;973; October 28, 2013;POLICY STATEMENT

CONDOM FEMMINILE

Perfect use: 5 women become pregnant

Difficoltà di inserzioneCosto AspettoRumore

Utile se il partner non vuole usare il condom

Doppia protezione e doppio metodo

E’ il metodo più sicuro 1 solo fallimento su 1000 donne/anno

per un uso corretto

Tra le più giovani i fallimenti possono raggiungere il 15% per la

scarsa compliance

Il 42% delle adolescenti non assume 2 o più pillole in un un periodo di tre mesi

Pillola Combinata

Pillola Combinata

Componente estrogenica: etinilestradiolo. Le dosi variano da 15 a 50 μg

Componente progestinica: possono essere usati diversi preparati

Pillola Combinata

Non sono disponibili dati per l’uso nelle adolescenti al di sotto i 18 anni.

estradiolo

KLAIRA estradiolo valerato + dienogest

ZOELY estradiolo + nomegestrolo acetato

estrogeno naturale

Ruolo del pediatra

•Educare e sostenere la compliance

•Gestire gli effetti avversi

•Consigliare un nuovo contraccettivo se le circostanze lo richiedono

•Periodici screening per MST

•Raccomandare la protezione per MST

Non sempre le più giovani vogliono o possono coinvolgere i genitori e devono poter contare sul

loro pediatra per reperire e utilizzare in modo adeguato il contraccettivo

CONTRACCETTIVI ORMONALI

Per la prescrizione dei contraccettivi ormonali non è necessario effettuare una visita

ginecologica completa

Nella maggior parte dei casi può essere differita

Se l’adolescente è già sessualmente attiva dovrebbe essere effettuto un tampone per MST

Anche in soggetti molto giovaniè stata dimostrata la rapida reversibilità

dell’inibizione dell’ovulazione

FERTILITÀ FUTURA

Può interferire con la crescita

staturale?

NO se iniziata quando la velocità di crescita

è ≤ 3 cm/anno

Conseguimento del picco di massa ossea

L’uso dei COC può interferire con l’acquisizione del PBM in adolescenti particolarmente nei primi 3 anni dopo il menarca

Non è chiaro se l’effetto negativo dipenda dalla dose di etinilestradiolo

vitamina D

Aumentato fabbisogno negli adolescenti

Deficit di vitamina D frequente

RISCHIO CARDIOVASCOLARE

La mortalità per infarto del miocardio e stroke nella fascia di età 15-24 anni è molto bassa e rimane essenzialmente invariata nelle donne che assumono estroprogestinici a basse dosi

Patologia arteriosa

Determinanti del danno vascolare arterioso ipertensione, fumo, alterazioni lipidiche e glucidiche mediatori cellulari e umorali dell’infiammazione fattori dell’emostasi: piastrine, coagulazione e fibrinolisi


Patologia arteriosa

RISCHIO TROMBOEMBOLICO


Alterazioni endotelio Inserzione catetere Traumi, interventi chirurgici Ustioni

Stasi venosaImmobilizazione (fratture,lunghi viaggi aerei)

Compressione (gravidanza, tumori)Patologie cardiache ( scompenso, aritmie)

Aumento attività coagulante Diminuzione anticoagulantiRidotta fibrinolisi

Trombofilia

MMWR June 18, 2010

non è necessario uno screening coagulativo nelle adolescenti sane

prima della prescrizione della pillola

Department of Child and Adolescent Health and DevelopmentWorld Health Organization, Geneva


Hormonal Contraception and Thrombotic Risk: A Multidisciplinary Approach Pediatrics 2011;127;347

.



Età (in anni) Tromboembolia venosa RR

20 0.5 1.0

30 0.7 1.4

40 1 2.0

50 5 10.0

60 13 26.0

È importante evidenziare e cercare di modificare altri fattori di rischio vascolare, come

il fumo di sigaretta il sovrappeso le dislipidemie


Il fumo di sigaretta aumenta il rischio e va scoraggiato ma non costituisce una controindicazione alla pillola

combinata nelle adolescenti


Uno screening per eventuali trombofilie va effettuato nei casi di anamnesi familiare positiva per eventi cardiovascolari in età precoce

Ridotti livelli di antitrombina III ,di proteina C, di proteina S, mutazione del fattore V Leiden mutazione 20120 del gene della protrombina iperomocisteinemia (eventuale Mutazione MTHFR)

Fattori di rischio familiare si riscontrano solo nel 16-25%delle donne con problemi tromboembolicidurante la terapia con pillola anticoncezionale.




è influenzato anche dal progestinico

levonorgestrel rischio lievemente inferiore desogestrel e gestodene rischio lievemente superiore

Diminuisce con la

riduzione del dosaggio di etinilestradiolo

CONTROINDICAZIONI CARDIOVASCOLARI

CATEGORIA 4 -Cardiopatia valvolare complicata (rischio di fibrillazione atriale; storia di endocardite; ipertensione polmonare)

-Chirurgia con immobilizzazione prolungata

-Pressione sistolica >160 mmHg o diastolica >100 mm Hg -Mutazioni trombogeniche note-Anamnesi di tromboembolismo venoso o embolia polmonare, anche se in terapia anticoagulante

-Lupus con positività per anticorpi antifosfolipidi

NON USO

CONTROINDICAZIONI CARDIOVASCOLARI

CATEGORIA 3- Pressione sistolica 140-159 mmHg- Pressione diastolica 90-99 mmHg

I RISCHI SUPERANO I VANTAGGI

CATEGORIA 2/3- Dislipidemie

CONTRONDICAZIONI

Malattie autoimmuni

Malattie renali

Malattie epatiche

Cefalea con aura

Terapia con antiepilettici

Risk of venous thrombosis associated with different types of progestogens in combined oral preparations.

van Hylckama Vlieg A et al. BMJ 2009;339:bmj.b2921

©2009 by British Medical Journal Publishing Group

PERSONALIZZARE LA SCELTA

Acne,seborrea,ipertricosi o altri sintomi di iperandrogenismo

etinilestradioloCiproterone acetato + 35 mcg Drospirenone + 20 o 30 mcg Clormadinone + 30 mcg Dienogest + 30 mcg

Preparati in cui l’estrogeno è associato con progestinici ad

attività antiandrogenica:

Dienogest + estradiolo valerato

PERSONALIZZARE LA SCELTAMetrorragie disfunzionali

ipermenorrea

Indicata la prescrizione di pillole con dosaggi di etinilestradiolo

non inferiori a 30 mcg

Dienogest Soppressione angiogenesi in endometrio umano

Terapia dell'endometriosi

Sibilla : dienogest 2 mg, etiniestradiolo 0,03 mg

Klaira dienogest 0 - 2 - 3 - 0 mg, 17-β-estradiolo valerato, 3 - 2 - 2 - 1 mg


Sindrome premestruale Disturbo disforico premestruale

Effetti neuroattiviDrospirenone

La paura di ingrassare

Solo il 7% delle ragazzeassume più di 4 Kg di peso

Consigliare pillole con 20 mcg di etinilestradiolo

Drospirenone progestinico derivato dello spirolattone, contrasta la ritenzione idrica


BELARA Etinilestradiolo 30 Clormadinon

e Acetato 200 21

LYBELLA Etinilestradiolo 30 Clormadinon

e Acetato 200 21

CLORETINYL Etinilestradiolo 30 Clormadinon

e Acetato 200 21

YAZ Etinilestradiolo 20 Drospirenon

e 300 28

YASMINELLE Etinilestradiolo 20 Drospirenon

e 300 21

ELOINE Etinilestradiolo 20 Drospirenon

e 300 28

LIANE Etinilestradiolo 20 Drospirenon

e 300 21

YASMIN Etinilestradiolo 30 Drospirenon

e 300 21

DIANE Etinilestradiolo 35 Ciproterone

Acetato 200 21

Nome Commerciale Estrogeno MCG ProgestinicoMCG N° pillole

LESTRONETTE Etinilestradiolo 20 Levonorgestrel100 21

LOETTE Etinilestradiolo 20 Levonorgestrel100 21

LOVETTE Etinilestradiolo 20 Levonorgestrel100 21

MIRANOVA Etinilestradiolo 20 Levonorgestrel100 21

NAOMI Etinilestradiolo 20 Levonorgestrel100 21

FEDRA Etinilestradiolo 20 Gestodene 75 21

GESTODIOL Etinilestradiolo 20 Gestodene 75 21

HARMONET Etinilestradiolo 20 Gestodene 75 21

LIUDA Etinilestradiolo 20 Gestodene 75 21

ESTINETTE Etinilestradiolo 20 Gestodene 75 21

FEMODETTE Etinilestradiolo 20 Gestodene 75 21

EGOGYN Etinilestradiolo30 Levonorgestrel 150 21

OVRANET Etinilestradiolo30 Levonorgestrel 150 21

MICROGYNON 30 Etinilestradiolo30 Levonorgestrel 150 21

GESTODIOL 2

Etinilestradiolo 30 Gestodene 75 21

KIPLING Etinilestradiolo 30 Gestodene 75 21

LIUDA Etinilestradiolo 30 Gestodene 75 21

GINODEN Etinilestradiolo 30 Gestodene 75 21

Nome Commerciale Estrogeno MCG ProgestinicoMCG N° pillole

Regime Convenzionale: 21 gg/ 7 no

Sono presenti fluttuazioni ormonali più accentuate rispetto a regimi con intervalli più brevi

Regime Prolungato: 24 gg/ 4 gg no

Miglior soppressione ovarica con ↓ livelli E2 ↓ livelli FSH , LH ↓ spessore endometrialeMiglior effetto contraccettivo

Cosa fare prima della prescrizione

WHO DISCUSSION PAPERS ON ADOLESCENCE

.

Il counselling è la sola procedura obbligatoria per la prescrizione iniziale

E’ preferibile misurare la PA

Cosa fare prima della prescrizione

WHO DISCUSSION PAPERS ON ADOLESCENCE

Il counselling deve includere:• Uso corretto• Come comportarsi in caso di dimenticanza di una o più compresse• Raccomandare la protezione per MST( doppio metodo) • Effetti indesiderati• Costo.

Farmaci che diminuiscono l’efficacia anticoncezionale

ANTIBIOTICIRifampicina ANTIEPILETTICIFelbamato Etosuccimide Primidone Fenobarbital FenitoinaCarbamazepina Oxcarbazepina Topiramato

ANTIDEPRESSIVIIperico

ANTIMICOTICIGriseofulvina

ANTI-HIV Inibitori delle proteasi Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa

ANELLO VAGINALE E CEROTTO

1. somministrazione settimanale o mensile facilita la compliance per chi ha difficoltà ad

assumere regolarmente la pillola.

2. assorbimento non influenzato da disturbi gastrointestinali.

3. livelli ematici ormonali più stabili

4. Si evita il primo passaggio epatico


Indicati in situazioni cliniche particolari.In adolescenti che soffrono di patologie croniche quali:

• Fibrosi cistica (rischio di litiasi biliare)

• Talassemia (sovraccarico epatico marziale)

• Patologie gastrointestinali


Hanno le stesse controindicazioni e stesso rischio di tromboembolismo venoso dei COC tranne:

Controindicati in donne allergiche acomponenti dell’anello o del cerotto.

Diminuita efficacia del cerotto in ragazze di peso > 90 Kg

CEROTTO

un preparato transdermico settimanale a dismissione quotidianadi 20 mcg di etinilestradiolo e 250 mg di norelgestromin

Va applicato una volta alla settimana per 3 settimane

Reazioni cutanee più frequenti nelle adolescenti

Minipillola

CONTIENE IL SOLO PROGESTINICO

Sono meno efficaci nell’inibire l’ovulazione tasso di fallimento 0.5% per anno se usati correttamente e sino al 13% con un utilizzo tipico

L’efficacia contraccettiva maggiore si ha assumendo la pillola alla stessa ora ,questo limita l’utilizzo della minipillola nelle adolescenti

Facilitano lo spotting intermestruale, riducono o ritardano il flusso mestruale.

Minipillola

Il suo uso può essere indicato per le adolescenti nelle quali l’uso degli estrogeni è potenzialmente dannoso

Patologie valvolari cardiacheRischio trombotico Patologie epaticheDermopatie estrogeno sensibiliIpertensione Emicrania con auraPatologie autoimmuni

Metodi naturali

Metodo "Billings" (o del muco cervicale)

Misurazione della temperatura basale

Metodo di Ogino-Knaus (o del calendario)

L’ovulazione non è prevedibile nei primi anni dopo il menarca

Richiede un buon autocontrollo

Non è affidabile, tasso di fallimenti 19 %

coitus interruptus

Metodo spesso usato dagli adolescenti

Non richiede la pianificazione del rapporto

CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA

NORLEVO 1cpr 1,5 mg

LEVONELLE 2 cpr 750 mcg

1,5 mg in singola dose peros di levonorgestrel


Incidenza di gravidanza in relazione al tempo di somministrazione post-coitale di levonorgestrel 1,5 mg

Medico e Bambino 2/2009


La prescrizione della pillola d’emergenzanon richiede competenze specialistiche

Qualunque medico può effettuarla, compresi i pediatri di famiglia

Unica indicazione il rapporto non protetto


Anche in caso di precedentiepisodi di malattia cardiovascolare poiché il tempo di utilizzo è molto breve,l’uso della CE è considerato vantaggioso rispetto al rischio di una gravidanza indesiderata


EllaOne (ulipristal acetate)

La sicurezza e l'efficacia di ellaone sono state confermate nelle donne di

età superiore ai 18 anni.

pillola dei 5 giorni dopo

contraccezione di emergenza

“L’obiezione di coscienza” non può essere legittimamente invocata poiché la normativa (art. 9 della Legge 194/78) presuppone che vi sia una gravidanza in atto


L'inizio della gravidanza viene definita dall‘ OMS come il momento dell'impianto dell‘embrione

Secondo la definizione della Chiesa Cattolica la gravidanza ha

inizio con la fecondazione


-Autonomia e responsabilità diagnostico-terapeutica –

Il medico può rifiutare la propria opera professionale quando vengano richieste prestazioni in contrasto con la propria coscienza o con i propri convincimenti tecnico-scientifici, a meno che il rifiuto non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona, fornendo comunque ogni utile informazione e chiarimento per consentire la fruizione della prestazione.

Art. 22

Il medico che intende rifiutarsi di prescrivere la contraccezione di emergenza deve comunque garantire la possibilità di fruirne mediante prescrizione da parte di un

altro collega disponibile.

2014

Contraccezione e minori

La somministrazione, su prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari per conseguire liberamente scelte in ordinealla procreazione responsabile èconsentita anche ai minori”.

art. 2 della Legge 194 del 22 maggio 1978: “Norme sulla tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza

La legge permette ai minori di avere rapporti sessuali e chiedere la contraccezione anche senza che i genitori

siano informati.

Un genitore di un minorenne non può accedere alla documentazione sanitaria della figlia che si è, a sua insaputa,………. fatta prescrivere farmaci contraccettivi.In questo ambito alla minore va, infatti, riconosciuta una sfera di riservatezza tale da garantire effettivamente la sua libertà di autodeterminazione.

Contraccezione e minori: no all'accesso dei genitori alle prescrizioni - 17 novembre 2010IL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI



Legge 66 del 15 febbraio 1996 sulla violenza sessuale “in Italia, i rapporti sessuali sono leciti dopo i 14

anni, o dopo i 13 se il partner non ha una differenza di età superiore a tre anni;

In conseguenza di questa legge alcuni Autori ritengono che il limite minimo per la prescrizione di un farmaco contraccettivo, senza il consenso dei

genitori, sia di 13 anni


Presupposto alla prescrizione è che la ragazza sia in grado di dare un valido consenso, dopo

essere stata adeguatamente informata.

La ragazza deve essere in grado di capire la natura e finalità del

trattamento i suoi benefici rischi e alternative

CHE FARE?

1. Prescrivere la pillola

2. Prescrivere la pillola e informare la mamma

3. Nessuna prescrizione prima di uno screening coagulativo

Grazie

La contraccezione vista dal pediatra Laura Concas pediatra di famiglia.

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