L'umidificazione in rianimazione e a domicilio

A. De Nicola – M.J. Sucre © 2012

MJ Sucre© Umidificazione


Rianimazione

Domicilio

Supportare ed estendere la vita

Ridurre la morbilità

Sostenere la funzione psicofisica

Contenere della spesa sanitaria

Migliorare la qualità di vita


L’indicazione all’applicazione del supporto ventilatorio

risponde a tre esigenze terapeutiche

American Association for Respiratory Care

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines


HIMV: Invasive longtermmechanical ventilation in the home

paziente affetto da tetraplegia spastica da siringomielia:

supporto ventilatorio a vita


VAI ventilator-assisted individual

Incapacità ad essere svezzati:

75 anni, BPCO, miocardiopatia ipertensiva

Sepsi grave da ascesso renale dx

Raggiunta la stabilità

medica: ADODecannulazione


ventilazione meccanica domiciliare non invasiva a lungo termine

nei disturbi sonno-correlati (DRSC)

• Ipoventilazione centrale

• Apnee notturne

Patologie Ostruttive:

•Broncopneumopatia cronica ostruttiva

•Bronchiectasie

•Fibrosi Cistica

Restrittive:

•Malattie della Gabbia Toracica

•Malattie neuromuscolari

•Sindrome Obesita-Ipoventilazione


Linee Guida Regionali

Ventilazione Meccanica DomiciliarePazienti Adulti e Pediatrici

Secondo la complessità Assistenziale e le

ore di ventilazione vengono classificati in

Fascie:

A: bassa:< 12

B: media: 12-20

C: alta: minima autonomia

D: elevatissima: 24 ore


Il centro che prescrive deve assicurare:

1. L’indicazione delle apparecchiature e

dei presidi

2. Il programma terapeutico

3. Il “follow-up” dei requisiti clinici e

tecnici di sicurezza

4. l’addestramento del familiare e/o del

“caregiver” preparato all’attuazione

degli obiettivi di cura a casa

Linee Guida Regionali Ventilazione Meccanica Domiciliare

Assessorato alla Sanità Giunta Regionale della Campania

AGC. Assistenza Sanitaria Settore Fasce Deboli - Servizio Riabilitazione


L’80 % dei pazienti in ventilazione

artificiale presenta una crisi

respiratoria

• Con broncospasmo, occlusione delle

vie aeree ed ateletassie

Branson RD. The effects of inadequate humidity. Respir Care Clin N Am 1998;4(2):199-214


riduce lo

stress al

sistema

cardio-

polmonare e

si mantiene

la

temperatura

interna

Inoltre, come il

corpo cerca di

umidificare il gas

secco

perdita di acqua

corporeo

Deterioramento

del 21 % FEV1

(asmatici)

con > lavoro

respiratorio

e tardivo

svezzamento

ventilazione con gas

secchi e freddiAttivando un ciclo d'aria

riscaldata e umidificata

Branson RD. Humidification of respired gases during mechanical ventilation. Respir Care Clin N Am 2006;12(2):253-261.


Nei bambini ventilati con gas secchi, la perdita di calore ed acqua corporea hanno importanti implicazioni cliniche

Bissonnette et al. ha dimostrato in bambini anestetizzati dopo 90 minuti una riduzione di 0,75 C della T corporea rispetto a quelli senza alcuna

forma di umidificazione

Davies MW, Dunster KR, Cartwright DW. Inspired gas temperature in ventilated neonates. Pediatric

pulmonology 2004;38(1):50-54.

Morbo di Pompe


American Association for Respiratory Care

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

1990 - 2011. L'aggiornamento di questa si basa di 184 studi clinici, revisioni sistematiche e 10 articoliGrading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) classificati di valutazione e sviluppo


quando il contenuto

di vapore acqueo in

inspirazione >

l’espirazione,

Si inverte lo scambio

di calore ed umidità

del ciclo respiratorio:

Sopraumidificazione

ventilazione con

gas umididiluisce surfactante

aumenta il livello pericilliareinfiltrazione neutrofila dei

polmoni

Eccessive secrezionipeggioramento compliance

polmonare gradiente alveolo-arteriosa O2

edema polmonare e generalizzatoaumento di peso

iponatriemia> sensibilità locale di invasione

batterica e broncopolmonite


gas ispirato

> 42 C, provoca

surriscaldamento

delle vie aeree:

Lesione termica

ventilazione con

gas caldi

Desquamazione della mucosaaumento delle secrezione

deposizione di fibrina nelle vie aeree

ostruzione meccanica

ritenzione di anidride carbonica compromessa ossigenazione

disparità ventilazione-perfusione


sotto

Ulcerazioni della mucosa- Distruzione di ciglia- Iperemia e infiammazione- Desquamazione delle cellule- Disorganizzazione della membrana basale e strato epiteliale- Degenerazione citoplasmatica e nucleare

- Microatelettasia da ostruzione delle piccole vie aeree ridotto surfactanteridotta compliance polmonare

sovra

Eccessive secrezioni polmonariEdema (polmonare e generalizzata)Aumento di pesoiponatriemia

riduzione della capacità vitaleAbbassato gradiente alveolo-arterioso di O2

Diminuzione della compliancepolmonare


Questo lavoro mette a confronto i diversi sistemi di umidificazione ed il loro ruolo nella pratica clinica


HME heat and moisture exchangers


Umidificazione attiva

sono tradizionalmente il gold standard

la camera è controllata termostaticamente

e consente al gas di essere saturo a varie

temperature.

È più efficiente nel fornire umidificazione

rispetto al p-HME, ma i costi e rischi sono

maggiori.

Fisher & Paykel MR850

Cir

cuit

oest

ern

om

onouso

doppio

riscaldatore a filo dedicato.


dell'acqua all'interno dell'arto inspiratorio del

circuito quando il gas si raffredda

oscillazioni nella pressione erogata

> resistenza del flusso di aria

Se trattenuto si verifica la colonizzazione

batterica.

raccolto in trappole ed svuotato spesso

aggiunge lavoro infermieristico.

Williams RB. The effects of excessive humidity. Respir Care Clin N Am 1998;4(2):215-228.

Kilgour E, et al. Mucociliary function deteriorates in the clinical range of inspired air temperature and humidity. Intensive Care Med 2004;30(7):1491-1494

Condensa


A seconda della posizione del circuito può tornare alle

vie respiratorie e provocare ustioni tracheali e

compromettere la qualità della ventilazione.

Il rischio infettivo è ridotto

dall’impiego di sistemi chiusi ed

incorporando un cavo riscaldato

all'interno delle pareti del circuito

aumentando la temperatura del

bagno d'acqua a 45-60 C

(Pastorizzazione continua) per

ridurre la colonizzazione

Lellouche F et al. Influence of ambient and ventilator output temperatures on performance of heated wire humidifiers. Am J Respir Crit Care Med2004;170:1073-9.

Redding PJ, McWalter PW. Pseudomonas fluorescence cross infection due to contaminated humidifier water. Br Med J 1980;281:275.


Per prevenire I rischi…

Controllare l’umidificatore elettrico:

• Presenza di acqua all’interno della cartuccia

• Corretta impostazione della temperatura

• Stato del sensore di temperatura

• Stato del cavo riscaldante


Heat and Moisture Exchangers HME

Un sistema a secco la cui efficienza tende a

diminuire con l'aumentare del volume corrente e

del flusso inspiratori.

In condizioni ottimali possono fornire AH 30-32 mg

H2O/L a 27-30 C

Lo spazio morto aggiuntivo può essere un fattore

in pediatria in cui la ventilazione minuto è ristretta

Davies MW et al. Inspired gas temperature in ventilated neonates.

Pediatric pulmonology 2004;38(1):50-54.


Sistema con alloggiamento per l’Unità di riscaldamento controllato

ed il set di infusione dell’acqua.

HME attivo


HME attivo

fornisce l’umidità assoluta vicino a quello del gas alveolare evitando il

raffreddamento del gas inspirato e la condensa

La membrana regola automaticamente la quantità di acqua e protegge

il riscaldatore da possibili contaminazioni batteriche e virali

Chiumello D et al. In vitro and in vivo evaluation of a new

active heat moisture exchanger. Crit Care 2004;8:R281-R8.


per sicurezza l’umidificazione attiva dei

pazienti ventilati invasivamente, il dispositivo deve

fornire una umidità tra 33 - 44 mg H2O/L e

temperatura tra 34 °C e 41°C con una umidità

relativa del 100%

p-HME almeno 30 mg H2O/L a 30 °C

misurata a volumi correnti > 250 ml

tali norme si basano su test in vitro per impostare un

minimo di prestazioni, ma non definiscono un livello

di umidificazione per il massima beneficio clinico

Standardization of humidifiers for mechanical use: general requirements for humidification systems. International Organization for Standardization

ISO 2007;8185(Third edition):2007.


Lellouche F, et al. Humidification performance of 48 passive airway humidifiers: comparison with manufacturer data. Chest 2009;135(2):276-286.

Beydon L,et al. Correlation in vitro humidification between the characteristics of filter heat and moisture exchangers. Chest. 2007 Sep;112(3):739-44.

.

Viene elencato l’indice di umidità assoluta

Ampio campione di notevole disomogeneità

l’uso degli HME era connessa < incidenza di

formazione di tappi di secrezioni e polmoniti

in pazienti ventilati per 48h

L'esposizione a livelli 25 mg H2O/L per 1 ora o

30 mg/L per 24 ore sono stati associati con

disfunzione della mucosa delle vie aeree


Efficacia di Hygrovent Gold vs Umidificazione attiva

consente una umidità assoluta minima superiore a quella dell’umidificatore attivo

(Respiratory gas humidification: comparison of different devices 2008 –Cliniques Universitaires Saint Luc 1200 Brussels e Clinique

Notre Dame de Grâce 6200 Gosselies.)


HME Passivo

semplice dispositivoa buon mercato

30 - 32 mg H2O/L 27-30 °C

buona umidità e per molti pazienti

> spazio morto> resistenza del circuito

Rischio di ostruzione

HME attivo

relativamente semplicea buon mercato

34,3- 44 mg H2O/L 31,9 -37 °C

> spazio morto> resistenza del circuito

Rischio di ostruzione

HWH Umidificatore acqua calda

massima umidificazione

35 e 40 mg H2O/L37 °C

Costoso per acquistare e mantenere

Rischio di infezionedi aspirazione di acqua

di ustioni / shock elettrico di sovra umidificazione

Gran numero di collegamenti che possono

disconnettersi

L'umidificatore ideale dovrebbe fornire ottimale temperatura e umidificazione

con basso rischio di eventi avversi, essere semplice da usare e poco costoso.


Tipo di secrezioni Descrizione

sottili Catetere aspirazione pulito dopo l'uso

Moderati aderite all'interno del catetere dopo l'aspirazione,

facilmente puliti aspirando l’acqua

dense non possono essere sciolti con l’aspirazione d’acqua

In questo studio, è stato utilizzato come una misura di

adeguatezza di umidificazione, in base alla scala

descritta

Suzukawa M, Usada Y, Numata K. The effect of sputum characteristics

of combining an unheated humidifier with a heat-moisture exchanging

filter. Resp Care 1989;34:976-84.

Qualità delle secrezioni aspirate con catetere di aspirazione


Algoritmo sviluppato

per la scelta

dell’umidificatore in

ogni situazione. da

Branson et al.

Secrezioni

Dense o ematiche

T < 32°C

Umidificatore riscaldato 32-34 °

valutare qualità e quantità delle

secrezioni a 24 ore:

Secrezioni sottili

p- HME

Sono stati usati 4 HME /die?

a - HME


nella ventilazione per via nasale, le perdite d’aria dalla

bocca creano un flusso unidirezionale che, alterando le

caratteristiche della mucosa del naso e può triplicare le

resistenze al flusso

In volontari sani un'ora di NIV: l’AH è stata 5 mg

H2O/L, e con l'uso di HME o HWH aumentava a 25-30 mg

H2O/L.

il comfort del paziente è la chiave per il successo NIV

L’umidificazione la rende una esperienza confortevole

e naturale (2B AARC)

Linee Guida Regionali Ventilazione Meccanica Domiciliare Adulti e Pediatrica. Assessorato alla Sanità Giunta Regionale della Campania



In presenza di perdite dalla maschera la AH con HME si riduce a 15 mg H2O/L,

mantenuta a 30 mg H2O/L con HWH per cui viene usato in preferenza .

Lo studio di Nilius et al, ha trovato che migliora la

qualità del sonno (aumento tempo totale di sonno,

REM e fase 3 e 4).

10 ml di condensa modifica la pressione del

circuito di 5,6 cm H2O provoca gorgoglio

di disturbo per il paziente ed accompagnatori,

con scarsa qualità del trattamento.

Lellouche F et al. Water content of delivered gases during noninvase ventilation in healthy subjects. Intens Care Med 2009;35:987-95.


Utilizzando respiratori tipo bilevel aggiunge spazio

morto e resistenza al circuito, può alterare le

pressioni inspiratorie ed espiratoria e risultare

inefficaci. (2C AARC)

è controindicato in con grandi perdite dalla

maschera, in quanto il paziente non espirare il

volume corrente sufficiente a ricostituire il calore e

l'umidità del gas inspirato

Linee Guida Regionali Ventilazione Meccanica Domiciliare Adulti e Pediatrica




Umidificazione attivaper tutti i pazienti ventilati al domicilio (1A)

Chiumello D, Pelosi P, et al. In vitro and in vivo evaluation of a new active heat moisture exchanger. Crit Care 2004;8(5):R281-R288.

Adulto

Sicuro

< rischio di contaminazione

Semplicità del nursing

Pediatrico


HME sono più adatti per uso a breve termine (< 96 h) e durante trasporto (2B)

E’ consentito l’utilizzo dei HME in casi in cui non sia possibile garantire

altrimenti un’adeguata umidificazione.

Siempos II, et al. HME. Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2007;35(12):2843-2851.


Personale. Devono avere le competenze per eseguire correttamente

l'umidificazione e l’aspirazione delle secrezioni e di esercitare una adeguata

valutazione clinica.





Assemblaggio corretto della linea di ventilazione

(circuito, umidificatore passivo o attivo, valvole espiratori)

collegamento al ventilatore (posizionamento

maschera, ancoraggio ,insufflazione/desufflazione della cannula

impiego del ventilatore (orari on/off, FIO2)

gestione degli allarmi: alta/bassa pressione, volume corrente

basso, disfunzione ventilatore

modalità di disinfezione ed smaltimento del

programma di aspirazione e di umidificazione delle secrezioni

gestione delle situazioni di urgenza e di emergenza;

'impiego cannula con contro-cannula, valvole

fonatorie, ossigenoterapia, fisioterapia, terapia

aerosolica, prevenzione lesioni da decubito).




Testa R. Ventilazione domiciliare invasive nel trattmento dell’Atrofia Muscolare Spinale (Malattia Ddi Werdnig-Hoffman . Acta Anaestesiologica Italica. Vol. 55.Suppl.al n.3. 2004


Nel paziente critico il mantenimento della funzione

respiratoria richiede un’umidificazione attiva

La soluzione più pratica in ambienti non

critici è un HME attivo

Trapiantato di fegato e SLA


Il metodo di umidificazione fa la differenza ed i dati confermano che la

Sottoumidificazione e sovraumidificazione peggiora notevolmente la qualità di vita.

SLA


Fornire l'umidificazione più sicura serve a

minimizzare le complicanze respiratorie e

semplificare la gestione domiciliare.


Il materiale iconografico presentato é originale

L'umidificazione in rianimazione e a domicilio

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