EZIOLOGIA e TERAPIA delle SEPSI in RIANIMAZIONE

Dott.ssa A.M. AzziniVerona, 13 Ottobre 2011

SIRSSIRSSSINDROME di INDROME di RRISPOSTAISPOSTA IINFIAMMATORIA NFIAMMATORIA SSISTEMICAISTEMICA

Risposta infiammatoria sistemica a VARIE TIPOLOGIE di grave insulto clinico

Due o più dei seguenti segni e sintomi• Temperatura >38°C o <36°C• frequenza cardiaca >90 bpm• Frequenza respiratoria >20 atti/min o PaCO2<32 mm Hg• Leucociti >12.000/mm3 o <4.000/mm3 oppure >10%

forme immature

ACCP/SCCM CONSENSUS CONFERENCE. Chest, 1992;101(6):1644-55

Relationship Of Infection, SIRS, Sepsis Severe Sepsis and Septic Shock

Bone et al. Chest 1992;101:1644Bone et al. Chest 1992;101:1644

SIRSINFECTION

PANCREATITIS

BURNS

TRAUMA

OTHER

SEPSIS

SEVERESEPSIS

SEPTICSHOCK

EPIDEMIOLOGIA USA

750 milioni di ospedalizzazioni10.319.418 casi di sepsi (1.3% di tutte le ospedalizzazioni)INCIDENZAINCIDENZA:-82.7 casi/100.000 abitanti (1979) incremento annuo del 8.7%incremento annuo del 8.7%-240 casi/100.000 abitanti (2000)MORTALITA’MORTALITA’-27.8% (1979-1984)-17.9% (1995-2000) Martin GS et al. NEJM 2003;348:1546-54

EPIDEMIOLOGIA USA

2000

- GramGram positivi 52.1%positivi 52.1%- GramGram negativi 37.6%negativi 37.6%- PolimicrobichePolimicrobiche 4.7%4.7%- Miceti 4.6%Miceti 4.6%- Anaerobi 1%Anaerobi 1%

- Eziologia nota nel 51% di tutti i casi arruolati- GramGram positivipositivi incrementoannuo del 26.3%26.3%- micetimiceti incremento annuodel 207%207%

Martin GS et al. NEJM 2003;348:1546-54

Gennaio 1992-febbraio 1998205 ICU498.998 ospedalizzazioni29041 infezioni nosocomiali(54% in pz chirurgici)

PNE 30%PNE 30%

UTI 30%UTI 30%

BSI 16%BSI 16%

PNE 33%PNE 33%

UTI 18%UTI 18%

BSI 13%BSI 13%

SSI 14%SSI 14%

Richards MJ et al. Infect Contr Hosp Epidemiol 2000; 21:510-5

Richards MJ et al. Infect Contr Hosp Epidemiol 2000; 21:510-5

Selected antimicrobial-resistant pathogens associated with nosocomialinfections In ICU patients,NNIS, USA (comparison of resistance rates in 2003 with 1998-2002)

NNIS report. Am J Infect Control 2004; 32:470-85

EPIDEMIOLOGIA EUROPASEPSIS in European ICU: Studio prospettico SOAP 1-15 maggio 2002

Vincent JL et al. Crit Care Med 2006;34:344-53

Sedi di infezione più frequenti:Sedi di infezione più frequenti:Polmone (68%) Sangue (20%)Addome (22%) Vie urinarie (14%)

EPIDEMIOLOGIA EUROPA

Vincent JL et al. Crit Care Med 2006;34:344-53

Le infezioni in terapia intensivaGruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi

in Terapia Intensiva - GIVITI 2005

R&P 2007;23:148-59

** % calcolate sul totale degli ** % calcolate sul totale degli episodi con isolamento (N3456)episodi con isolamento (N3456)

Studio osservazionale110 UTI31000 pts arruolati

- 14% infetti all’ingresso in UTI- 10% con infezione UTI-acquired

MRSA: EARSS REPORT 2009

25%-50%

MRSA in Ospedale – EARSS 2004

CEFALO III10%-25%

FLUOROCHINOLONI25%-50%

E.coli

EARSS REPORT 2009

AMINOSIDI10%-25%

K.pneumoniae

CEFALO III25%-50%

AMINOSIDI10%-25%

FLUOROCHINOLONI 10%-25%

CARBAPENEMI 1%-5%

P.aeruginosa

FLUOROCHINOLONI25%-50%

CARBAPENEMI25%-50%

AMINOSIDI25%-50%

CEFTAZIDIME10%-25%

PIP/TAZO10%-25%

CID 2004;39: 309CID 2004;39: 309--1717

In Europa Candida spp. si trova dal 5° al 10°dal 5° al 10°posto come agente eziologico di BSI

CID 2000;30:454CID 2000;30:454--6060

TortoranoTortorano AM AM etet al. al. IntInt J J AntimicrobAntimicrob AgentsAgents 2006;27:3592006;27:359--6666

La nostra ICURianimazione Borgo Roma (n° isolamenti)

0102030405060708090

Strept

ococ

co

S. aur

eus

Pseud

omon

asSer

ratia

Coryn

ebac

teriu

mE. c

oliKleb

siella

S. coa

gulas

i neg

E. fae

calis

Acinet

obac

ter

Bacte

roide

sCan

dida

2008 2009 2010

Frequenza dei principali microrganismi isolati da TUTTI I MATERIALI

Rianimazione Borgo Roma BSI (n°isolati)

0

20

40

60

80

100

120

140

Strepto

cocc

o S. a

ureus CNS

Pseud

omon

asSerr

atia

Coryne

bacte

rium

E. coli

Klebsie

lla

Candid

a Ente

rococ

co

2008 2009 2010

Rianimazione Borgo Roma RESPIRATORI (n° isolamenti)

05

101520253035404550

Strept

ococ

co

S. aur

eus

Pseud

omon

asSer

ratia

Steno

troph

omon

asE. c

oliKleb

siella

Ent

erob

acte

rE. f

aeca

lisAcin

etob

acte

rBac

tero

ides

Candid

a

2008 2009 2010

Rianimazione Borgo Roma: Staphylococcus aureus sensibilità (%)

0 20 40 60 80 100

OXACILLINA

LEVOFLOXACINA

CLINDAMICINA

GENTAMICINA

CIPROFLOXACINA

COTRIMOXAZOLO

ERITROMICINA

RIFAMPICINA

TEICOPLANINA

LINEZOLID

VANCOMICINA

200820092010

Sensibilità di S.aureus isolato da TUTTI i TIPI di MATERIALE

Rianimazione Borgo Roma: Escherichia coli sensibiltà (%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

AMIKACINA

AMOX / AC-CLAV

AZTREONAM

CEFEPIME

CEFOTAXIME

CEFTAZIDIME

CIPROFLOXACINA

IMIPENEM

MEROPENEM

NITROFURANTOINA*

PIPER+TAZOBACTAM

TIGECICLINA*

TRIM.+SULFAMET

2008

2009

2010

AMIKACINAAMIKACINACEFALO IIICEFALO IIIFLUOROCHINOLONIFLUOROCHINOLONI

% di sensibilità in isolamenti da TUTTI I TIPI di MATERIALE

Rianimazione Borgo Roma: Klebsiella pneumoniae sensibilità (%)

0 20 40 60 80 100

AMIKACINA

AMOX / AC-CLAV

AZTREONAM

CEFEPIME

CEFOTAXIME

CEFTAZIDIME

CIPROFLOXACINA

COLISTINA

ERTAPENEM

GENTAMICINA

IMIPENEM

LEVOFLOXACINA

MEROPENEM

PIPER+TAZOBACTAM

PIPERACILLINA

TIGECICLINA

TRIM.+SULFAMET

200820092010

CEFALO IIICEFALO IIIMEMMEMAMIKAAMIKA

CIPROCIPRO

% di sensibilità in isolamenti da TUTTI I TIPI di MATERIALE

Rianimazione Borgo Roma: Pseudomonas aeruginosa sensibilità (%)

0 20 40 60 80 100

AMIKACINA

AZTREONAM

PIPER+TAZOBACTAM

CEFEPIME

CEFTAZIDIME

CIPROFLOXACINA

COLISTINA

GENTAMICINA

IMIPENEM

MEROPENEM

POLIMIXINA B

TICAR/AC-CLAV

TOBRAMICINA

200820092010

% di sensibilità in isolamenti da TUTTI I TIPI di MATERIALE

CANDIDEMIE NEI PAZIENTICANDIDEMIE NEI PAZIENTIRICOVERATI PRESSO L’UNITÁ DI TERAPIA INTENSIVA RICOVERATI PRESSO L’UNITÁ DI TERAPIA INTENSIVA DELL’OSPEDALE POLICLINICO G.B. ROSSI DI VERONADELL’OSPEDALE POLICLINICO G.B. ROSSI DI VERONA

DA LUGLIO 2003 A GIUGNO 2008DA LUGLIO 2003 A GIUGNO 2008

• 58 episodi di candidemia 80% UTI-acquired20% altro (60% chirurgie)

SCN S. aureus Candida sppP.aeruginosa E.coli Enterococchi Altri gram neg Altri gram pos

57,8%57,8%8,4%8,4%

8%8%

Distribuzione degli episodi candidemici per area di ricovero nel periodo 2004-2008 e nel 2009

C.albicansC.albicans vs vs NONNON--albicansalbicans

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

2004 2005 2006 2007

non AlbicansAlbicans

Dati di sensibilità a fluconazolo

Distribuzione dei ceppi di Candida Candida sppspp. con ridotta suscettibilità a fluconazolo per area di ricovero e per anno

Severe sepsis and Septic Shock treatment

• INITIAL RESUSCITATION

early goal-directed therapy• INFECTION DIAGNOSIS and SOURCE of INFECTION

CONTROL• ANTIBIOTIC THERAPY• STEROIDS • RECOMBINANT ACTIVATED PROTEIN C• GLUCOSE CONTROL

Crit Care Med 2008;36:296-327

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

Crit Care Med 2008;36:296-327

EFFETTO DELL’UTILIZZO DEGLI ANTIBIOTICI SULLA SOPRAVVIVENZA DA SEPSI

Possibili sindromi settiche in ICU

• Sepsi secondaria a CAP/HAP/VAP•• Urosepsi (comunitaria/nosocomiale)Urosepsi (comunitaria/nosocomiale)• Sepsi secondaria a infezione del CVC•• Sepsi secondaria a peritonite Sepsi secondaria a peritonite •• Sepsi secondaria ad infezione delle vie biliari Sepsi secondaria ad infezione delle vie biliari • Sepsi secondaria a infezione di cute e tessuti molli

(comunitaria/nosocomiale)•• Sepsi nel paziente Sepsi nel paziente neutropeniconeutropenico•• Sepsi clinica (Sepsi clinica (comunitaracomunitara/ospedaliera)/ospedaliera)

CATHETER-ACQUIRED URINARY TRACT INFECTIONS

Infezione CA-relatedshort.short.--termterm: evento raro, solitam.secondario a sanguinamenti,ostruzione del cateterelong.long.--termterm: evento frequente1caso ogni 100-1000 gg catetereBSI 40 vv più probabile in pz cateterizzati vs non cateterizzati

generalmente polimicrobicheE.coli 30% casi + altri Gram neg:Enterobacter spp.Citrobacter spp.Klebsiella spp.Serratia spp.Pseudomonas aeruginosaEnterobatteri produttori di ureasi- P.mirabilis- M.morganii incrostazioni/ostruzioni- P.stuartiiCoNS e Enterococchi: relativamente poco virulenti, più frequenti come colonizzanti che reali patogeniNicolle LE. Drugs and Aging 2005;22(8):627-39

TIPO di SEPSI PATOGENI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI

UROSEPSIPAZIENTE OSPEDALIZZATO

Gram negativi:E. coli, EnterobatteriaceePseudomonas(anche multiresistenti), Proteus

EnterococchiStafilococchi

•MEROPENEM/IMIPENEM

•CEFTAZIDIME o CEFEPIMEPIPERACILLINA / TAZOBACTAM+/- AMINOGLICOSIDE

•CIPROFLOXACINA e.v. oLEVOFLOXACINA e.v.

IDSA GUIDELINES; CID 2010;50:625-63Nicolle LE. Drugs and Aging 2005;22(8):627-39

PS: rimuovere e sostituire il catetere vescicale in sede, prima di iniziare la terapia antibiotica-maggiore significatività dell’urocoltura-rapidità di risoluzione del quadro clinico-minore rischio di recidive dopo 4 sett. dalla fine del trattam. antibioticoDURATA del trattamento:Almeno 14 giorni

Pazienti trasferiti da Pazienti trasferiti da LTCFsLTCFs !!!!!!!!!!

Candiduria in paziente cateterizzato• Se paziente asintomatico NON trattareasintomatico NON trattare• Se candiduriacandiduria persistentepersistente in ptspts asintomaticoasintomatico ma con fattori di rischio fattori di rischio

per disseminazione ematicaper disseminazione ematica (neutropenico/paziente da sottoporre a manovre urologiche invasive)

Pappas PG et al. CID 2009

LINEEGUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI DA CANDIDA

Pappas PG et al. CID 2009

PATOLOGIAPATOLOGIA TERAPIA DITERAPIA DII SCELTAI SCELTA

TERAPIA DI TERAPIA DI II SCELTAII SCELTA

COMMENTICOMMENTI

CANDIDEMIA CANDIDEMIA Adulto Adulto Non Non NeutropenicoNeutropenico

FLUCONAZOLO800 mg (12 mg/Kg) loading dose e a seguire 400 mg/die (6 mg/Kg)

CASPOFUNGINA 70mg loading dose e a seguire 50 mg/dieMICAFUNGINA100 mg/dieANIDULAFUNGINA 200 mg loading dose e a seguire 100 mg/die

AMFO. B formulazione lipidica3-5 mg/Kg/dieAMFO. B desossi0.5-1 mg/Kg/die

VORICONAZOLO400 mg bid per 2 dosi e a seguire 200 mg bid

•Scegliere una echinocandina se recentemenrtetrattato con fluconazolo o se quadro clinico grave•Possibile shift a fluconazolo sulla base dell’antimicogrammae del quadro clinico•Trattare 14 gg dalla prima emocoltura negativa•Rimuovere/sostituire, se possibile, devicesintravascolari in sede da tempo•Utile FOO

PATOLOGIAPATOLOGIA TERAPIA DITERAPIA DII SCELTAI SCELTA

TERAPIA DI TERAPIA DI II SCELTAII SCELTA

COMMENTICOMMENTI

CANDIDEMIA CANDIDEMIA Adulto Adulto NeutropenicoNeutropenico

CASPOFUNGINA 70mg loading dose e a seguire 50 mg/dieMICAFUNGINA100 mg/dieANIDULAFUNGINA 200 mg loading dose e a seguire 100 mg/die

AMFO. B formulazione lipidica3-5 mg/Kg/die

VORICONAZOLO400 mg bid per 2 dosi e a seguire 200 mg bid

FLUCONAZOLO800 mg (12 mg/Kg) loading dose e a seguire 400 mg/die(6 mg/Kg)

•Fluconazolo solo se paziente non critico e se non recentemente trattato con qtamolecola

•Voriconazoloraccomandato in caso si voglia ampliare lo spettro anche per le muffe

•Rimuovere/sostituire, se possibile, devicesintravascolari in sede da tempo

Pappas PG et al. CID 2009

TIPO di SEPSI PATOGENI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI

UROSEPSI PAZIENTEDI COMUNITA’

Gram negativi (E. coli)Enterococchi

Se proviene da RSA

• LEVOFLOXACINA (*) oCIPROFLOXACINA (*)

•CEFALOSPORINA III gen (ceftriaxone-cefotaxime) +/- AMINOSIDE•PIPERACILLINA/TAZOBACTAM +/-AMINOSIDE

•MEROPENEM/IMIPENEM

(*) da evitare se la resistenza degli uropatogeni a questa classe antibiotica è noto essere> 10% degli isolati

IDSA GUIDELINES; CID 2011;52:e103-e120

PERITONITE PRIMARIA: EZIOLOGIA

• BAMBINI- in passato S. pneumoniae patogeno più frequente- a partire dagli anni ’70, riduzione di S. pneumoniae ed

incremento relativo di bacilli enterici Gram negativi e stafilococchi

• ADULTI- 69% microrganismi enterici69% microrganismi enterici (E.coli, K. pneumoniae, enterococchi)- S.pneumoniae- 2%-4% S.aureus- anaerobi rarianaerobi rari (Bacteroides spp, Bacteroides fragilis,

Clostridium perfrigens, Peptococcus spp)• le peritoniti sostenute da aerobi sono solitamente monomicrobiche,

un’eziologia polimicrobicapolimicrobica è più frequente in presenza di anaerobiin presenza di anaerobi•• batteriemiabatteriemia più frequente (75%) nelle forme da aerobi, più frequente (75%) nelle forme da aerobi,

estremamente rara in quelle da anaerobiestremamente rara in quelle da anaerobi

Terapia empirica della peritonite primaria

MonoterapiaMonoterapia: AMPICILLINA - SULBACTAM PIPERACILLINA – TAZOBACTAMERTAPENEM

Terapia di associazioneTerapia di associazione:CIPROFLOXACINA + METRONIDAZOLOCEFALOSPORINA di III gen. (CEFOTAXIME-

CEFTRIAXONE) + METRONIDAZOLO

Modificata da Sanford 2011

PERITONITE SECONDARIAConseguenza della contaminazione del peritoneocontaminazione del peritoneo ad opera di microrganismi microrganismi

presenti negli organi presenti negli organi endoendo--addominaliaddominali (es. intestino, tratto genito-urinario), come conseguenza della perdita di integrità della barriera mucosaconseguenza della perdita di integrità della barriera mucosa.- rottura postrottura post--traumatica di un visceretraumatica di un viscere (trauma penetrante, scoppio di viscere)- perforazione postperforazione post--infettivainfettiva di un viscere o stato flogistico acuto di un organo/viscere intra-addominale

appendicitediverticolitecolecistite acuta/empiema della colecisticolangitepancreatite acuta necrotico-emorragica (PANE)

- deiescenzadeiescenza di anastomosi e/o suture postdi anastomosi e/o suture post--chirurgichechirurgiche- altroaltro: ulcera gastrica/duodenale

ernia strozzata/volvoloneoplasia intestinalemegacolon tossicorottura di ascesso intraperitoneale o viscerale (splenico, epatico, tubo- ovarico)

PERITONITE SECONDARIA: flora batterica normale dell’apparato digerente

CONCENTRAZIONE (per g di feci o ml di

aspirato)

Microrganismi più significativiSEDE

AEROBIAEROBI ANAEROBIANAEROBI AEROBI ANAEROBI

TENUE PROSSIMALE

102 10-102 Streptococcus sppEscherichia coliKlebsiella spp.Enterobacter spp

Peptostreptococcus sppBacteroides oralis

TENUE DISTALETENUE DISTALE 101044--101066 101055--101077 Escherichia coliKlebsiella spp.Enterobacter spp

gruppo B.fragilisPeptostreptococcus sppClostridium spp

COLONCOLON 101066--101088 101099--10101111 Escherichia coliKlebsiella spp.Enterobacter spp

gruppo B.fragilisPeptostreptococcus sppClostridium spp

Se paziente ospedalizzato: Se paziente ospedalizzato: EnterobatteriaceeEnterobatteriacee ESBL+ESBL+, , P.aeruginosaP.aeruginosa, Enterococchi, EnterococchiCandida Candida sppspp., ., AcinetobacterAcinetobacter sppspp

PERITONITE TERZIARIA• Persistenza o recidiva di peritonite dopo trattamento medico

e chirurgico apparentemente adeguato di una peritonite secondariaes: peritonite post-chirurgica in esiti di intervento per peritonite secondaria

•• Più spesso sostenuta da microrganismi antibioticoPiù spesso sostenuta da microrganismi antibiotico--resistenti (nosocomiali)resistenti (nosocomiali)- Enterobacter spp.- Serratia spp.- Pseudomonas spp.- Acinetobacter spp.- Enterococcus spp.- Staphylococcus spp.- Candida spp

Copertura empirica di Enterococcus spp se:-infezione nosocomiale post-operatoria-paziente già trattato in precedenza con cefalosporine o altri antibiotici in grado di selezionare enterococchi-paziente immunodepresso-paziente portatore di valvulopatia o di device endo-vascolare

• Piperacillina-tazobactam• Imipenem o meropenem +/- aminoside• Ceftazidime-cefepime +

metronidazolo• Tigeciclina

** aggiungere un antimicotico (echinocandina) se isolamento di Candida spp. da liquido peritoneale

* Se si sospetta P.aeruginosa e il pz è grave, potenziare l’imipenem a 1 gr qid

IDSA Guidelines. CID 2010;50:133-64

Sepsi a partenza dalle vie biliariEziologia:Eziologia: - EnterobatteriaceeEnterobatteriacee 70%70%

-- Enterococchi 15%Enterococchi 15%- Bacteroides 10%- Candida rara

TIPO di SEPSI PATOGENI terapia

SEPSI AD ORIGINE DA INFEZIONI DELLE VIE BILIARI

Sanford Guide 2011

Bacteroides 10%Enterobatteriacee

68%Enterococchi 14%Clostridium spp. 7%

● PIPERACILLINA / TAZOBACTAM● AMPICILLINA / SULBACTAM● CEFALO III gen + METRONIDAZOLO● AZTREONAM /CIPROFLOXACINA +

METRONIDAZOLO +/- GLICOPEPTIDE*

● CARBAPENEMICO se pz life-threatening

* Nel caso in cui si voglia coprire Gram positivi

PS: non è chiaro se si debba sempre coprire P.aeruginosa ed anaerobi

TIGECICLINA ??TIGECICLINA ??

IDSA Guidelines CID 2010;50:133-64

TERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSI

TIPO di SEPSI PATOGENI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI

SEPSI IN PAZIENTI NEUTROPENICI

Bacilli Gram neg (E. Coli, Pseudomonas spp., Klepsiella,)Enterococchi (E. faecium, E. faecalis)

Cocchi Gram positivi• S.aureus (MRSA)• stafil.coag.neg. (MR)

MONOTERAPIA:IMIPENEM / MEROPENEM oCEFTAZIDIME o CEFEPIME oPIPERACILLINA/TAZOBACTAM

ASSOCIAZIONI:IMIPENEM / MEROPENEMCEFTAZIDIME o CEFEPIMEo PIPERACILLINA / TAZOBACTAM+/-- AMIKACINA +/- GLICOPEPTIDE GLICOPEPTIDE

IDSA Guidelines 2001Sanford Guide 2011

TERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSITIPO di SEPSI PATOGENI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI

SEPSI AD ORIGINE IGNOTAPAZIENTE DICOMUNITA’

Gram neg acquisiti in comunità

S.aureusCocchi Gram pos

(Streptococco ß-emoliticodi gruppo A produttrice esotossina pirogena)

• CEFALOSPRINA III gen o• AMOXICILLINA/CLAVULANATO o

AMPICILLINA/SULBACTAM+/- AMINOSIDE

SEPSI AD ORIGINE IGNOTAPAZIENTE OSPEDALIZZATO

Bacilli Gram neg• Enterobatteri (ESBL)• P.aeruginosa

S.aureus (MRSA)S. coagulasi negativi (MR)

• PIPERACILLINA / TAZOBACTAM o CEFTAZIDIME o CEFEPIMEo IMIPENEM / MEROPENEM

+ AMIKACINA oCIPROFLOXACINA o LEVOFLOXACINA

+/- GLICOPEPTIDE

TERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSITERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSI

TIPO di SEPSI PATOGENI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI

SESPI IN PAZIENTE CON USTIONE GRAVE

S.aureus, S.epidermidisStreptococchiEnterococchiEnterobacter, E.coli, Pseudomonas aeruginosaMiceti (più rari, generalmente tardivi)

•CEFTAZIDIME o CEFEPIME o PIPERACILLINA/TAZOBACTAM+ GLICOPEPTIDE o DAPTOMICINA

Sanford Guide 2011

POSOLOGIACEFOTAXIME 2g x 3/die o p.c.

CEFTRIAXONE 2g /die

CEFTAZIDIME 2g x 3/die o p.c.

OXACILLINA 2g x 4/die o p.c.

AMOXI/CLAVUL. 2,2g x 3-4/die

AMPI/SULBACTAM 3g x 4/die

IMIPENEM 500mg x 4/die o 1g x 3/die

MEROPENEM 500mg x 4/die o 1g x 3-4 die

PIPERACILLINA/TAZOBACTAM

4,5g x 4 die o p.c.

TIGECICLINA 100 mg poi 50 mg x 2 die

GENTAMICINA 5-7 mg/kg/die

AMIKACINA 15-20 mg/kg/die

TEICOPLANINA 12mg/kg/die*

VANCOMICINA 25- 30 mg/kg poi15-20 mg/kg x2-3 die

CIPROFLOXACINA 400 mg x 3/die

LEVOFLOXACINA 500 mg x 2 /die

CLARITROMICINA 500mg x 2/die

RIFAMPICINA 600/900mg/die

DAPTOMICINA 6 mg/Kg die(8mg/kg die?)

*Dose da carico:6-12mg/kg ogni 12 ore per 1-4 ggDose di mantenimento: 12mg/kg/die

p.c. = perfusione continua o prolungata

VANCOMICINA 15-20 mg/kg/dose ogni 8-12 ore

AII Aggiunta di rifampicina(AII) o gentamicina (AII) non routinariamenteraccomandata

DAPTOMICINA 6 mg/Kg/die AI/CIII Per l’adulto alcuni casi di impiego a dosi 8-10 mg/kg/die

BATTERIEMIABATTERIEMIA

CID 2011;52:1-38

Impiego della vancomicinaPosologia in pz con funzionalità renale normale (cl creatinina 70-100 ml/min)

1515--20 mg/kg ogni 820 mg/kg ogni 8--12 ore (12 ore (maxmax 2gr/dose) (BIII) 2gr/dose) (BIII) (in caso di (in caso di MIC < 1 mg/L)

- obiettivo farmacodinamico AUC/MIC AUC/MIC >> 400400- per infezioni gravi dose da carico 25dose da carico 25--30 mg/kg30 mg/kg (CIII)- infusione continua non raccomandatainfusione continua non raccomandata (AII; non chiare evidenze del vantaggio dell’infusione continua vs infusione intermittente)- mantenere concentrazioni di valle 15concentrazioni di valle 15--20 20 µµg/g/mLmL (BII), necessarie per raggiungere AUC/MIC > 400- definire la concentrazione di valle allo stato stazionario (prima della IV dose), successivamente è possibile monitorare le concentrazioni di valle 1 monitorare le concentrazioni di valle 1 vvvv//settsettse paziente emodinamicamente stabile, più spesso se pz emodinamicamente instabile, con oscillazioni repentine della funz renale o trattato con altre molecole nefrotossiche

se MIC se MIC >> 2 mg/L non 2 mg/L non èè possibile raggiungere AUC/MIC > 400 con posologie possibile raggiungere AUC/MIC > 400 con posologie tradizionali in pazienti con normale funzionalittradizionali in pazienti con normale funzionalitàà renale: dato il potenziale renale: dato il potenziale nefrotossico di nefrotossico di vancomicinavancomicina, meglio scegliere molecole alternative, meglio scegliere molecole alternative

CID 2011;52:1-38CID 2009;49:325-7