TERAPIA NON ANTIBIOTICA DELLA SEPSI IN RIANIMAZIONE

XXIV CORSO POSTUNIVERSITARIO DI XXIV CORSO POSTUNIVERSITARIO DI ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIAVerona, 15/10/2011Verona, 15/10/2011

TERAPIA NON ANTIBIOTICA DELLA SEPSI

IN RIANIMAZIONEProf. E. PolatiProf. E. Polati

Dott.Dott. V. V. SchweigerSchweiger

Istituto di Anestesia e RianimazioneIstituto di Anestesia e RianimazioneUniversitUniversitàà degli Studi di Veronadegli Studi di Verona

Direttore: Direttore: Prof.Prof. Enrico Enrico PolatiPolati

SEPSI: COME RICONOSCERLA?

•• Il Il rapido riconoscimento e trattamento rapido riconoscimento e trattamento sono i sono i punti chiave indispensabili per ridurre la mortalitpunti chiave indispensabili per ridurre la mortalitààdella sepsi. Tuttavia, i segni iniziali di questa della sepsi. Tuttavia, i segni iniziali di questa patologia sono subdoli e spesso misconosciutipatologia sono subdoli e spesso misconosciuti

•• Per ridurre i Per ridurre i ritardi nel riconoscimento ritardi nel riconoscimento (e quindi (e quindi nel trattamento) dei pazienti a rischio, sono stati nel trattamento) dei pazienti a rischio, sono stati studiati e applicati sistemi semplici di valutazione, studiati e applicati sistemi semplici di valutazione, ““bedsidebedside””, in attesa di poter effettuare indagini , in attesa di poter effettuare indagini pipiùù accurate accurate

SEPSI: COME RICONOSCERLA?

SEPSI: COME TRATTARLA?

Promosso da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), ISF (International Sepsis Forum) and SCCM (Society of Critical Care Medicine), la Surviving Sepsis Campaign è stata ideata per migliorare diagnosi, trattamento e sopravvivenza dei pazienti con sepsi. Punto di forza della campagna era la collaborazione tra professionisti sanitari, staff di supporto, organizzazioni scientifiche, sistemi sanitari, pazienti e familiari.

SSC: i principi ispiratori

La SSC si fondava sulle seguenti evidenze:

• La mortalità associata alla sepsi era elevata

• Il trattamento andava migliorato

• Le opzioni terapeutiche andavano divulgate

• Vi erano spazi di ricerca su nuove opzioni terapeutiche

• Non vi era consenso sugli obiettivi (outcome)

• L’attenzione verso la sepsi doveva aumentare

SSC: Linee Guida 2004

Initial resuscitationInitial resuscitation

DiagnosisDiagnosis

Antibiotic therapyAntibiotic therapy

Source controlSource control

Fluid therapyFluid therapy

VasopressorsVasopressors

Inotropic therapyInotropic therapy

SteroidsSteroids

Recombinant Human Activated Protein C Recombinant Human Activated Protein C ((rhAPCrhAPC))

Blood Product Administration, Red Blood Blood Product Administration, Red Blood Cells

AntithrombinAntithrombin therapytherapy

Mechanical Ventilation of SepsisMechanical Ventilation of Sepsis--Induced Induced ALI/ARDSALI/ARDS

Sedation and analgesiaSedation and analgesia

Neuromuscular blockersNeuromuscular blockers

Renal replacementRenal replacement

Bicarbonate TherapyBicarbonate Therapy

Deep Vein Thrombosis ProphylaxisDeep Vein Thrombosis Prophylaxis

Stress Ulcer ProphylaxisStress Ulcer Prophylaxis

Consideration for Limitation of SupportConsideration for Limitation of Support

Cells

SSC: Linee Guida 2004- evidenze GRADO AInotropictherapy

Non aumentare il cardiaccardiac index per ottenere un oxygen delivery predefinito e arbitrariamente elevato

Steroids

Non utilizzare Non utilizzare corticosteroidicorticosteroidi ((idrocortisoneidrocortisone) ad un dosaggio >300 mg/) ad un dosaggio >300 mg/diedie per per trattare lo shock settico.trattare lo shock settico.

Mechanical Ventilation of Sepsis-Weaning

Utilizzare un protocollo di Utilizzare un protocollo di weaningweaning e prove di ventilazione spontanea e prove di ventilazione spontanea (SBT) almeno giornalmente (SBT) almeno giornalmente

Deep Vein Thrombosis Deep Vein Thrombosis ProphylaxisProphylaxis

Stress Ulcer Stress Ulcer ProphylaxisProphylaxis

SSC: Nuove Linee Guida 2008

•• Affiancato da nuove organizzazioni, il gruppo SCC ha Affiancato da nuove organizzazioni, il gruppo SCC ha aggiornato le linee guida utilizzando una aggiornato le linee guida utilizzando una nuova nuova metodologia metodologia evidenceevidence--basedbased (GRADE) (GRADE) per migliorare la per migliorare la qualitqualitàà dell'evidenza e per rafforzare le raccomandazioni dell'evidenza e per rafforzare le raccomandazioni •• Le Linee Guida 2008 si basano sull'osservazione di oltre Le Linee Guida 2008 si basano sull'osservazione di oltre 12.000 pazienti inseriti nel database SSC provenienti da 12.000 pazienti inseriti nel database SSC provenienti da 239 ospedali di 17 nazioni239 ospedali di 17 nazioni


o La NIV può essere presa in considerazione in una minoranza di pazienti con ALI/ARDS con insufficienza respiratoria lieve o moderata. Il paziente deve essere emodinamicamente stabile, in confort, facilmente risvegliabile in grado di proteggere le vie aeree con previsione di rapido recupero

• Utilizzare un protocollo di svezzamento e un SBT regolarmente per valutare la possibilità di interrompere la ventilazione meccanica

• SBT prevede una bassa pressione di supporto con PEEP 5 cmH2O, paziente risvegliabile, emodinamicamentestabile senza vasopressori, in assenza di fattori potenzialmente dannosi, basse richieste di supporto ventilatorio, con FiO2 di basso livello, facilmente erogabile anche in maschera facciale o cannula nasale

SSC Fase III: Severe SepsisBundles

“BUNDLE”Insieme di interventi, relativi ad un processo

patologico che, eseguiti assieme, danno risultati migliori che se effettuati singolarmente.

I Severe sepsis bundles rappresentano il “distillato” dei concetti e delle raccomandazioni

presenti nelle Linee Guida SSC Institute for Healthcare Improvement: Bundle Up For Safety.


Sepsis Sepsis ResuscitationResuscitation BundleBundle: Interventi che : Interventi che dovrebbero iniziare immediatamente, ma che dovrebbero iniziare immediatamente, ma che devono comunque essere effettuati devono comunque essere effettuati entro le 6 oreentro le 6 orenei pazienti con sepsi severa e shock settico nei pazienti con sepsi severa e shock settico SepsisSepsis ManagementManagement BundleBundle: Interventi che : Interventi che dovrebbero iniziare immediatamentedovrebbero iniziare immediatamente ma che ma che devono comunque essere effettuati devono comunque essere effettuati entro le 24 oreentro le 24 orenei pazienti con sepsi severa e shock setticonei pazienti con sepsi severa e shock settico

Institute for Healthcare Improvement: Bundle Up For Safety. 2006

SSC Fase III: ResuscitationBundles

1. MISURA I LATTATI

Una misura del livello Una misura del livello siericosierico di lattati deve essere di lattati deve essere ottenuta in pochi minutiottenuta in pochi minuti



2. ESEGUI LE EMOCOLTURE•• Esegui 2 o piEsegui 2 o piùù emocoltureemocolture prima di iniziare la terapia prima di iniziare la terapia antibioticaantibiotica•• Subito dopo lSubito dopo l’’inizio della puntata febbrile o del brividoinizio della puntata febbrile o del brivido•• La presenza di febbre, brivido, ipotermia, leucocitosi, La presenza di febbre, brivido, ipotermia, leucocitosi, neutropenianeutropenia, , compromissionecompromissione emodinamicaemodinamica e disfunzioni e disfunzioni dd’’organo (ad es. insufficienza renale) sono indicazioni organo (ad es. insufficienza renale) sono indicazioni specifiche per eseguire le specifiche per eseguire le emocoltureemocolture•• In pazienti con sospetta infezione correlata a catetere vascolare esegui simultaneamente 2 emocolture dal catetere e 1 da sangue periferico



3. SOMMINISTRA LA TERAPIA ANTIBIOTICA▪▪ Iniziare Iniziare pipiùù precocemente possibileprecocemente possibile: :

-- entro 3 ore dallentro 3 ore dall’’ingresso in PSingresso in PS-- entro 1 ora dal ricovero in UTI entro 1 ora dal ricovero in UTI

GradeGrade EE


▪▪ Scegliere Scegliere ll’’antibiotico piantibiotico piùù appropriatoappropriato in base al probabile in base al probabile patogeno (infezione comunitaria o nosocomiale, patogeno (infezione comunitaria o nosocomiale, coco--morbilitmorbilitàà del paziente, allergie) ricordando che le pidel paziente, allergie) ricordando che le piùùfrequenti sorgenti di infezione sono le polmoniti e le frequenti sorgenti di infezione sono le polmoniti e le infezioni addominali. infezioni addominali.

GradeGradeDD


4a. INIZIA FLUIDOTERAPIA•• In presenza di ipotensione e/o valori di In presenza di ipotensione e/o valori di lattatilattati >4 >4 mmolmmol/L /L inizia prima possibile linizia prima possibile l’’infusione di cristalloidi infusione di cristalloidi (20 (20 ml/Kg) ml/Kg) o colloidi o colloidi (0.2(0.2--0.3 g/Kg)0.3 g/Kg)

•• VelocitVelocitàà dd’’infusione dovrinfusione dovràà essere ~ 500essere ~ 500--1000 ml in 30 1000 ml in 30 minuti.minuti.•• ““GoalsGoals””: : -- MAP > 65 MAP > 65 mmHgmmHg

-- HR < 110 HR < 110 bpmbpm-- PVC PVC ≥≥8 8 mmHgmmHg ((≥≥ 10,4 cmH10,4 cmH22O)O)

-- diuresi diuresi ≥≥ 0,5 ml/Kg/h 0,5 ml/Kg/h •• Limiti di sicurezzaLimiti di sicurezza: edema polmonare e edema periferico: edema polmonare e edema periferico



La somministrazione di una terapia La somministrazione di una terapia antibioticaantibiotica efficace entro la prima ora di ipotensione efficace entro la prima ora di ipotensione documentata documentata èè associata ad aumento della sopravvivenza nei pazienti adulti cassociata ad aumento della sopravvivenza nei pazienti adulti con shock on shock settico. Nonostante un evidente aumento di mortalitsettico. Nonostante un evidente aumento di mortalitàà legato al progressivo ritardo di legato al progressivo ritardo di somministrazione, solo il 50% dei pazienti riceve una terapia efsomministrazione, solo il 50% dei pazienti riceve una terapia efficace entro le 6 ore ficace entro le 6 ore dalldall’’ipotensione documentataipotensione documentata


4b. USA VASOPRESSORI E INOTROPI

• Quando la terapia volemica non è sufficiente per ripristinare un’adeguata pressione arteriosa è necessario iniziare l’infusione di farmaci vasopressori. (Grade E)• E’ importante un monitoraggio attento e continuo della pressione arteriosa incannulando un’arteria, preferenzialmente radiale (o femorale). (Grade E)• I vasopressori di prima scelta devono essere la dopaminae la noradrenalina. (Grade D)



4b. VASOPRESSORI E INOTROPI

•• Non utilizzare adrenalina e Non utilizzare adrenalina e fenilefrinafenilefrina•• La La vasopressinavasopressina può essere utilizzata nello shock settico refrattario può essere utilizzata nello shock settico refrattario alla terapia alla terapia volemicavolemica e ad alte dosi di e ad alte dosi di vasopressorivasopressori ((GradeGrade E)E)•• La La dobutaminadobutamina può essere usata per aumentare lpuò essere usata per aumentare l’’indice cardiaco indice cardiaco quando questo rimane basso nonostante la terapia quando questo rimane basso nonostante la terapia volemicavolemica e deve e deve essere associata alla essere associata alla noradrenalinanoradrenalina quando vi quando vi èè una bassa pressione una bassa pressione arteriosa. (arteriosa. (GradeGrade E) E) •• Non Non èè raccomandato aumentare lraccomandato aumentare l’’indice cardiaco a valori indice cardiaco a valori sovranormalisovranormaliarbitrariamente predefiniti con la somministrazione di arbitrariamente predefiniti con la somministrazione di dobutaminadobutamina..((GradeGrade A)A)



•• Non esistono differenze di mortalitNon esistono differenze di mortalitàà nei pazienti trattati con nei pazienti trattati con dopaminadopamina rispetto ai pazienti trattati con rispetto ai pazienti trattati con noradrenalinanoradrenalina (eccetto i (eccetto i pz.pz.con shock con shock cardiogenocardiogeno).).•• Tra i pazienti trattati con Tra i pazienti trattati con dopaminadopamina si verificano pisi verificano piùù frequentemente frequentemente episodi di episodi di aritmie cardiachearitmie cardiache (pi(piùù comunemente FA) rispetto ai pazienti comunemente FA) rispetto ai pazienti trattati con trattati con noradrenalinanoradrenalina (24.1% (24.1% vsvs 12.4%).12.4%).•• Questo aspetto potrebbe rendere conto della maggiore mortalitQuesto aspetto potrebbe rendere conto della maggiore mortalitàà nel nel sottogruppo di pazienti con shock sottogruppo di pazienti con shock cardiogenocardiogeno trattati con trattati con dopaminadopamina..


5a. MIGLIORA LA PRESSIONE VENOSA CENT

Se persiste lSe persiste l’’ipotensione nonostante la terapia ipotensione nonostante la terapia volemicavolemica e i e i lattatilattati rimangono > 4 rimangono > 4 mmolmmol/L, /L, ottieni una PVC ottieni una PVC ≥≥8 8 mmHgmmHg((≥≥10,4 cmH10,4 cmH22O), nei pazienti in respiro spontaneo, O), nei pazienti in respiro spontaneo, ≥≥1212--15 15 mmHgmmHg ((≥≥15,615,6--18,5 cmH18,5 cmH22O) nei pazienti ventilatiO) nei pazienti ventilati



5b. AUMENTA LA ScvO2

Se persiste lSe persiste l’’ipotensione e i ipotensione e i lattatilattati restano > 4 restano > 4 mmolmmol/L /L aumenta la ScvOaumenta la ScvO22 ≥≥ 70%. 70%.

StrategieStrategie: : -- Mantenere PVC Mantenere PVC ≥≥8 8 mmHgmmHg (> 10,4 cmH(> 10,4 cmH22O)O)-- Se Se HtHt < 30%: < 30%: emotrasfusioneemotrasfusione-- Migliorare lMigliorare l’’emodinamicaemodinamica con lcon l’’infusioneinfusionedi di dobutaminadobutamina fino a 20 fino a 20 γγ/Kg//Kg/minmin o o

noradrenalinanoradrenalina


SSC Fase III: Management Bundles

1. Terapia steroidea• Nei pazienti con shock settico refrattario che necessitano di alte dosi di vasopressori deve essere impostata la terapia steroidea. (Grade C)• Idrocortisone endovena 200-300 mg/die per 7 giorni in infusione continua o in 3-4 boli. (Grade C)• Si può considerare anche il test di stimolazione con 250 ugdi ACTH per valutare la presenza di insufficienza surrenalica, ma non occorre aspettare i risultati per poter iniziare il trattamento steroideo. (Grade E)



1. Terapia steroidea

•• Un approccio opzionale Un approccio opzionale èè ll’’aggiunta di aggiunta di fludrocortisonefludrocortisone orale orale (50 (50 ugug x 4/x 4/diedie) ) ((GradeGrade E)E)

• Dosi superiori ai 300 mg/die non sono raccomandate perché non hanno mostrato effetti vantaggiosi (Grade A)



•• Il ruolo del Il ruolo del cortisolocortisolo totale, del totale, del cortisolocortisolo libero e della libero e della insufficienza insufficienza corticocortico--surrenalicasurrenalica nello shock settico non nello shock settico non èèancora stato ben definitoancora stato ben definito•• Quindi, non Quindi, non èè sorprendente che lsorprendente che l’’utilizzo dei utilizzo dei corticosteroidicorticosteroidi in questa patologia in questa patologia sia ancora dibattutosia ancora dibattuto•• Gli studi in corso forse potranno chiarire questo aspetto Gli studi in corso forse potranno chiarire questo aspetto della terapiadella terapia

2. Proteina C attivata


• Dovrebbe essere somministrata in tutti i pazienti (esclusi quelli con rischio di sanguinamento) con elevato pericolo di morte:

- APACHE II ≥ 25- Insufficienza multiorgano indotta dalla sepsi- Shock settico- ARDS indotta dalla sepsi

• Necessari comunque ulteriori RCT per confermare la reale efficacia della terapia con proteina C attivata, alla luce di un aumentato rischio di sanguinamento e della mancanza di un dimostrato beneficio nei pazienti con basso pericolo di morte

Eichacker PQ et al. Reassessing recombinant human activated protein C for sepsis: time for a new randomized controlled trial. Crit Care Med 2005; 33: 2426 - 28

2. Proteina C attivata, esclusione


- Emorragia interna o sanguinamento gastrointestinale- Recente ictus emorragico (< 3 mesi)- Recente intervento neurochirurgico o trauma cranico (< 2 mesi)- Neoplasia intracranica, ernia cerebrale o MAV- Obesità- Gravidanza- Bambini- Paziente moribondo- Pancreatite acuta- Ogni intervento chirurgico entro le 12 ore- Insufficienza renale cronica- Politrauma- Condizioni di ipercoagulabilità (mutazione fattore V di Leiden, deficit proteina C, S o antitrombina, anticorpi anticardiolipina, Lupus, omocisteinemia, recente trombosi venosa o embolia polmonare)- Conta piastrinica < 30.000/mm³- Terapia eparinica o con anticoagulanti orali



3. Controllo della glicemia• Mantenere la glicemia < 150 mg/dl (8,3 mmol/L) con l’infusione continua di insulina e glucosio. (Grade D)• Inizialmente monitorare la glicemia ogni 30-60 minuti, una volta stabilizzata ogni 4 ore circa

• Strategie per il mantenimento della normoglicemia:- Insulina 0,04 UI/Kg/h- Glucosio 9 g/h- Calorie 19 Kcal/Kg/die

•• Preferire lPreferire l’’alimentazione alimentazione enteraleenterale. (. (GradeGrade EE))



* I tre studi considerati valutano pz in stato di shock provenienti da reparti medici, chirurgici o in seguito a traumi.

4. Ventilazione


•• Usare bassi volumi correnti (6 ml/Kg). (Usare bassi volumi correnti (6 ml/Kg). (GradeGrade B)B)•• Mantenere la pressione di plateau inspiratoria < 30 cmHMantenere la pressione di plateau inspiratoria < 30 cmH22O. (O. (GradeGradeB)B)•• UnUn’’ipercapniaipercapnia permissiva può essere tollerata nei pazienti con permissiva può essere tollerata nei pazienti con ALI/ARDS se permette di diminuire il volume corrente e la pressiALI/ARDS se permette di diminuire il volume corrente e la pressione di one di plateau inspiratoria. (plateau inspiratoria. (GradeGrade C)C)•• Mantenere il Mantenere il pHpH > 7,20> 7,20--7,257,25•• Somministrare ossigeno per mantenere la saturazione periferica Somministrare ossigeno per mantenere la saturazione periferica ≥≥90%90%•• Regolare la PEEP in base allRegolare la PEEP in base all’’ossigenazione e alla FiOossigenazione e alla FiO2. 2. ((GradeGrade E)E)•• Evitare la modalitEvitare la modalitàà SIMV durante la fase acutaSIMV durante la fase acuta


SSC: Sepsis ManagementBundles

Ventilator bundle

-- Alzare la testa del letto di 30Alzare la testa del letto di 30°°--4545°°. . ((GradeGrade C)C)

-- Interruzione o diminuzione graduale della Interruzione o diminuzione graduale della sedazionesedazione. . ((GradeGrade B)B)

-- WeaningWeaning e valutazione quotidiana delle valutazione quotidiana dell’’estubazioneestubazione. . ((GradeGrade A)A)

-- Profilassi ulcera peptica. Profilassi ulcera peptica. ((GradeGrade A)A)

-- Profilassi trombosi venosa profonda. Profilassi trombosi venosa profonda. ((GradeGrade A)A)


Deep Vein Thrombosis Deep Vein Thrombosis ProphylaxisProphylaxis


Heparin (UH or LMWH)Heparin (UH or LMWH)Contraindication for heparinContraindication for heparin

–– Mechanical device (unless contraindicated)Mechanical device (unless contraindicated)High risk patientsHigh risk patients

–– Combination pharmacologic and mechanicalCombination pharmacologic and mechanicalGrade AGrade A

Stress Ulcer ProphylaxisStress Ulcer ProphylaxisHH22 receptor blockersreceptor blockersRole of proton pump inhibitorsRole of proton pump inhibitors

Grade AGrade A

Severe Sepsis Resuscitation Checklist

Misurare la concentrazione dei Misurare la concentrazione dei lattatilattatiEseguire Eseguire emocoltureemocolture e altre colture prima di iniziare la terapia e altre colture prima di iniziare la terapia

antibioticaantibioticaIniziare con una terapia Iniziare con una terapia antibioticaantibiotica ad ampio spettroad ampio spettroPosizionare un CVCPosizionare un CVCEseguire la terapia Eseguire la terapia volemicavolemica basandosi sulla PVCbasandosi sulla PVCMantenere MAP > 65 Mantenere MAP > 65 mmHgmmHg (posizionando catetere arterioso)(posizionando catetere arterioso)Mantenere ScvO2 Mantenere ScvO2 ≥≥ 70%70%Valutare lValutare l’’uso della Proteina C attivatauso della Proteina C attivataEvitare lEvitare l’’iperglicemia (< 150 mg/dl)iperglicemia (< 150 mg/dl)Somministrare la terapia Somministrare la terapia steroideasteroidea nello shock setticonello shock setticoSe VAM mantenere una pressione di plateau inspiratoria < 30 Se VAM mantenere una pressione di plateau inspiratoria < 30

cmH2OcmH2OVincent JL: Implementation of the surviving sepsis campaign guidelines. In: A.P.I.C.E. Gullo A.( Ed.) 2005, pp5

FAST HUG

Feeding

Analgesia

Sedation

Thromboembolic prophylaxis

Head of the bed elevated

Ulcer prevention

Glucose controlVincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med 2005; 33: 1225-29

SSC: RISULTATI

LL’’implementazione dei implementazione dei bundlesbundles èè stata associata con un continuo miglioramento della stata associata con un continuo miglioramento della qualitqualitàà delle cure nella sepsi. Sebbene non necessariamente risultato ddelle cure nella sepsi. Sebbene non necessariamente risultato di causai causa--effetto, tale effetto, tale implementazione implementazione èè risultata associata ad una riduzione della mortalitrisultata associata ad una riduzione della mortalitàà intraintra--ospedalieraospedaliera

SSC: RISULTATI

LL’’utilizzo dei utilizzo dei bundlesbundles èè risultato associato a consistente e significativo miglioramentorisultato associato a consistente e significativo miglioramento nella nella sopravvivenza e sopravvivenza e nellnell’’utilizzo di antibioticiutilizzo di antibiotici. Gli altri componenti dei . Gli altri componenti dei bundlesbundles sono troppo sono troppo eterogenei e non possono essere associati ad aumento della sopraeterogenei e non possono essere associati ad aumento della sopravvivenza vvivenza

SSC: RISULTATI

SSC: RISULTATI

I pazienti sopravvissuti hanno ricevuto in percentuale elevata iI pazienti sopravvissuti hanno ricevuto in percentuale elevata il l ““fluidfluid challengechallenge”” con con cristalloidicristalloidi

TERAPIA NON ANTIBIOTICA DELLA SEPSI IN RIANIMAZIONE

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