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Lotta alla Sepsi Rossella Bertelli Antonella Tallarico

1

Lotta alla Sepsi

2. SEPSI: Definizione


2

Obiettivi

EAnalisi delle definizioni di ciascun quadro clinico

fondamentale: infezione, sepsi, sepsi grave, shock

settico

ECenni di utilizzo dei biomarkers della sepsi

ECenni di fisiopatologia della sepsi

Lotta alla Sepsi Rossella BertelliAntonella Tallarico

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Definizioni: quadri clinici fondamentali

EvoluzioneEvoluzione

clinicaclinica

Levy MM, Fink MP, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Crit Care Med 2003;31:1250-56

ssSIRS

Infezione

Shock settico

Sepsi grave

SEPSI


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Definizioni: vantaggi


clinicaclinica

INCIDENZAINCIDENZA MORTALITAMORTALITA’’

Sepsi7-13%

Sepsi grave28-50%

Shock Settico45-80%

VANTAGGI

• Le attuali definizione di sepsi, sepsi grave e shock settico sono semplici edidentiche da 10 anni.

2. La stratificazione dei pazienti per quadri clinici permette:-di riconoscere la gravità della patologia in atto e quindi la probabilità di sopravvivenza per ciascun stadio-di selezionare le terapie piùappropriate per ciascuno quadro clinico.


SIRS

Infezione

Sepsi

Shock settico

Sepsi grave


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Infezione

SIRS

Sepsi

Sepsi grave

Shock settico

Definizioni: limiti e futuro


clinicaclinica

LIMITI• Le attuali definizioni non permettonouna previsone e stadiazione precisa dellarisposta dell’ospite all’ infezione.

2. Il futuro sarà basato sullo sviluppo di un sistema di staging che permetterà di caratterizzare meglio la sepsi basandosi su fattori predisponenti, la natura dell’infezione, le caratteristiche della risposta dell’ospite e l’entità delle disfunzioni d’organo (modello PIRO).

ORGAN DYSFUNCTIONn° di organi;

MODS, SOFA,

PIRO

PREDISPOSIZIONEetà, sesso, genetica,

malattie croniche,

RISPOSTASIRS, segni clinici, CRP,

PCT

INSULTOsito, tipo ed estensione della

Infezione;

ORGAN DYSFUNCTIONn° di organi;

MODS, SOFA,

PIRO

PREDISPOSIZIONEetà, sesso, genetica,

malattie croniche,

RISPOSTASIRS, segni clinici, CRP,

PCT

INSULTOsito, tipo ed estensione della

Infezione;



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INFEZIONE

Processo patologico causato dallProcesso patologico causato dall’’ invasione di invasione di tessuti o di fluidi o di cavittessuti o di fluidi o di cavitàà corporee corporee normalmente sterili da parte di:normalmente sterili da parte di:

MICROMICRO--ORGANISMI PATOGENI ORGANISMI PATOGENI POTENZIALMENTE PATOGENIPOTENZIALMENTE PATOGENIE Tra le infezioni batteriche,i batteri Gram-Negativi sono responsabili di circa il 60% dei casiE I principali siti di infezione sono il polmone, la cavità addominale, il tratto urinario e infezioni primarie del sangue.E Nel caso di infezione, una diagnosi microbiologica è fatta solo nella metà dei casi.

Cohen J. Nature 2002;420:885-91

SIRS

Infezione

Sepsi

Shock settico

Sepsi grave


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SIRS: sindrome da risposta infiammatoria sistemica

Sindrome clinica caraterizzata da segni clinici e

laboratorisitci indicativi di una risposta

infiammatoria sistemica determinata da un

insulto aspecifico (infettivo e/o non infettivo)

Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55 .Opal S, et al. Crit Care Med 2000;28:S81-S82 .

SIRS

Infezione

Sepsi

Shock settico

Sepsi grave


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GENERALI:GENERALI:Temperatura: > 38,3°C o < 36° CFrequenza Cardiaca: > 90 bpm o > 2 DS valore normale etàTachipneaIperglicemia in assenza diabete >140 mg/dlEdema significativo o bilancio fluidico positivo (>20 ml/Kg 24

ore) Alterazione dello stato mentale

VARIABILI INFIAMMATORIE:VARIABILI INFIAMMATORIE:LEUCOCITI > 12.000/µl o < 4.000/µl o >10% forme immatureProteina C-Reattiva > 2 DSProcalcitonina > 2 DS

SIRS: SEGNI CLINICI e LABORATORISTICI

ALMENO 2 DEI SEGUENTI SEGNI:

SIRS

Infezione

Sepsi

Shock settico

Sepsi grave


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SEPSI

SEPSI: SIRS + INFEZIONE DOCUMENTATA/ SOSPETTA

EDIAGNOSI CLINICA

EDIAGNOSI STRUMENTALE: SPECIFICA ed APPROPRIATA

EDIAGNOSTICA COLTURALE: SPECIFICA, APPROPRIATA, PRECOCE

SIRS

SepsiSepsi

Shock settico

Sepsi grave

Infezione

GENERALI:GENERALI:Temperatura: > 38,3°C o < 36° CFrequenza Cardiaca: > 90 bpm o > 2

DS valore normale etàTachipneaIperglicemia in assenza diabete >140

mg/dlEdema significativo o bilancio

fluidico positivo (>20 ml/Kg 24 ore)

Alterazione stato mentale

VARIABILI INFIAMMATORIE:VARIABILI INFIAMMATORIE:LEUCOCITI > 12.000/µl o < 4.000/µl o

>10% forme immatureProteina C-Reattiva > 2 DSProcalcitonina > 2 DS


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SEPSI: biomarkers

- Un biomarker può essere definito come una misura biochimica di uno stato o di un processo biologico

- Il valore ‘aggiunto’ di un biomarker riguarda :

i) DIAGNOSI

ii) PROGNOSI

iii) DECORSO CLINICO

Attualmente nella sepsi non è stato ancora individuato un marker ideale.

Marshall JC. Curr.Infect.Dis.Rep. 2006;8:351-57

SIRS

SepsiSepsi

Shock settico

Sepsi grave

Infezione


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SEPSI: C-RP e PCT

PROTEINA C-REATTIVAProteina della fase acuta prodotta nel fegatoRilasciata dopo insulto flogistico su stimolo di IL-6 e 8Azione: pro e antiinfiammatoriaAumenta dopo 4-6 hEmivita circa 28 h (persistenza per 48 H dopo fine stimolo)Non aumenta in corso di infezioni acute viraliIndividui sani = valore tra 0.2 e 0.4 mg/dlValori di CRP > 8 mg/dl sono predittivi di sepsi Sierra R, Rello et al. Intensive Care Med 2004;30:2038-45

PROCALCITONINAPrecursore della calcitonina: Cellule C Tiroide. In corso di infiammazione anche da altri organi soprattutto fegato e polmone, modulata da LPS, IL-1ß, 2 e 6, TNFαAzione: mediatore pro-infiammatorioPicco dopo 3-4 ore, plateau a 6-12 oreEmivita circa 20 ore (persistenza per 24 H dopo fine stimolo)Non aumenta infezioni virali, Diminuisce con antibiotico terapia mirata in attoIndividui sani = < 0.1 – 0.3 ng/ml (0.5 ng/ml?)Valori di PCT > 2 ng/ml (> 5 ng/ml ?) sono predittivi di sepsi.

Luzzani A, et al. Crit Care Med 2003;31:1737-41

Rossella BertelliAntonella Tallarico

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Sepsi

Sepsi grave

Shock settico

SEPSI GRAVE

SEPSI GRAVE:

SEPSI + DISFUNZIONE ORGANO, IPOPERFUSIONE/ IPOTENSIONE

TachicardiaIpotensione

ItteroIleo

Stato di coscienza alterato, confusione, psicosi

TachipneaPaO2 < 70 mm HgSaO2 < 90%PaO2/FiO2 ≤250

OliguriaAnuria↑ Creatinina

↓ Piastrine↑ PT;APTT

Iperlattacidemia


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SHOCK SETTICO

Sepsi

Sepsi grave

Shock settico

Condizione di ipoperfusione tissutale e d’organo determinata da una

disfunzione cardio-circolatoria acuta

SEPSI GRAVE (sepsi + disfunzione d’organo)

+IPOTENSIONE (PAS < 90 mmHg o PAM < 60

mmHg) refrattaria ad una adeguata riespansione volemica


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ABC di Fisiopatologia della sepsi: meccanismi trigger

E la sintomatologia clinica è di solito dovuta ai prodotti tossici dei micororganismi e alla risposta dell’ospite a questi.

E Prodotti tossici (esempi): porzione lipidica A dell’endotossina (gram -); peptidoglicano della parete batterica (gram +), parete cellulare (funghi)

E.COLI: Liberazione di endotossine dopo lisi

Hotchkiss RS, Karl IE. N Engl.J Med 2003;348:138-50


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ABC di Fisiopatologia della sepsi: risposta dell’ospite

E La risposta ai fattori esogeni avviene a livello del microcircoloE Mediatori proinfiammatori e antinfiammatori agiscono

contemporaneamente producendo vasodilatazione, aumento della permeabilità capillare e attivazione delle piastrine.

E L’esposizione e/o il danno dell’endotelio stimola la cascata della coagulazione.

I n f i a m m a z i o n es i s t e m i c a

F ib r i n o l i s ia l t e r a t a

C o a g u la z i o n eI n f i a m m a z i o n es i s t e m i c a

F ib r i n o l i s ia l t e r a t a

C o a g u la z i o n e


16

ABC di Fisiopatologia della sepsi: risposta dell’ospite

E Perdita dell’equilibrio emostatico: attivazione coagulazione livello tissutale / microcircolo


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ABC di Fisiopatologia della sepsi: patologia del microcircolo

E MICROCIRCOLO: formazione di microtrombi, aumento della permeabilità capillare, riduzione della funzione endoteliale capillare.

E DISFUNZIONE MICROCIRCOLATORIA: ipossia cellulare da alterata perfusione regionale e probabilmente da alterata funzione mitocondriale

Ince C, Sinaasappel M. Crit Care Med 1999;27:1369-77


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ABC di Fisiopatologia della sepsi: SOMMARIO

SEGNALE TRIGGER(micro-organismi, tossine)

RISPOSTA OSPITEMediatore infiammazione

Alterazione bilancia emostatica

ALTERAZIONI MACRO-CIRCOLATORIEVasodilatazione

Ipotensione

DISFUNZIONE ORGANO DISFUNZIONE ORGANOMULTIPLO

IPOSSIA CELLULAREDisossia, citopatica

MORTE

ALTERAZIONI MICRO_CIRCOLATORIEAttivazione coagulazione: microtrombosi

Disfunzione endotelialeDisfunzione mitocondriale

Ipoperfusione tissutale e disossia


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Bibliografia

1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine

Crit Care Med 1992;20:864-74

2. Levy MM, Fink MP, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Crit Care

Med 2003;31:1250-56

3. Cohen J. Nature 2002;420:885-91

4. Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55

5. Opal S, et al. Crit Care Med 2000;28:S81-S82

6. Llewelyn M, Cohen J Intensive Care Med 2001;27 Suppl 1:S10-S32


20

Bibliografia

7. Marshall JC. Curr.Infect.Dis.Rep. 2006;8:351-57

8. Sierra R, Rello et al. Intensive Care Med 2004;30:2038-45

9. Luzzani A, et al. Crit Care Med 2003;31:1737-41

10. Annane D, et al. Lancet 2005;365:63-78

11. Vincent JL, et al. Intensive Care Med 1996;22:707-10

12. Hotchkiss RS, Karl IE. N Engl.J Med 2003;348:138-50

13. Ince C, Sinaasappel M. Crit Care Med 1999;27:1369-77

14. Dellinger RP, et al.Intensive Care Med 2008;34:783-785

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