Diagnosi precoce di sepsi e infezioni gravi - nicsonet.it · Infezione grave, SIRS, sepsi…: di...
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Andrea Sbrana - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 9 maggio 2016
Diagnosi precoce di sepsi e infezioni gravi
Andrea Sbrana, Pisa
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Sepsi e cancro: un connubio “vincente”
Infezione grave, SIRS, sepsi…: di cosa parliamo?
Diagnosi di sepsi nel paziente oncologico
Marcatori precoci di sepsi nel paziente oncologico
Agenda
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Un problema importante…
Critical Care 2004
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Perché la sepsi è così frequente nei pazienti con cancro?
TERAPIE
• Chemioterapia antiblastica *
• Targeted therapy ( lymphocytes)
• Corticosteroidi
PATOGENI
• Patogeni MDR
• Patogeni atipici
IMMUNO-MODULAZIONE
• Immunomodulazione del tumore sull’ospite
• Transfusion-related immunomodulation
• Predisposizione individuale
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Di cosa parliamo?!
Bone et al, Chest 1992
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SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
Risposta infiammatoria sistemica ad una varietà di insulti clinici importanti (es. pancreatite, trauma, ustioni…) che comprende due o più delle seguenti:
Temperatura corporea > 38°C o < 36°C
FC > 90 bpm
FR > 20 apm o PaCO2 < 32 mmHg
WBC > 12.000/μL o < 4000/μL o > 10% di forme immature
Vediamoci meglio…
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Sepsi
Quadro di SIRS associato a documentata infezione
Sepsi severa
Sepsi associata a disfunzione d’organo
Shock settico
Sepsi severa associata ad ipotensione
Vediamoci meglio…
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Let’s recap!
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Arriva nel vostro Ambulatorio il Sig. Mario Rossi, che seguite da qualche mese per un carcinoma pancreatico localmente avanzato.
Viene alla Vostra attenzione per rialzo febbrile (TC = 38,1 °C). Alla visita repertate una FC di 105 bpm.
Ha sicuramente una sepsi?
Non obbligatoriamente.
Dovrei però considerarla?
Beh, direi di sì!
Non esageriamo!
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Segni e sintomi di sepsi
Diversi fattori influenzano tale
quadro: •Virulenza del
patogeno e carica batterica
•Porta d’ingresso
•Suscettibilità
dell’ospite
•Evoluzione temporale
Lever, BMJ 2007
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Possiamo anche avvisare i pazienti
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Approcciamoci ad un paziente “sospetto”…
Don’t miss the chance to consider risk (e.g.
MASCC score)!
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Approcciamoci ad un paziente “sospetto”…
I risultati degli esami colturali impiegano spesso
almeno 24 ore. Inoltre, vengono positive in circa il
50% dei pazienti!
Don’t miss the chance to consider risk (e.g.
MASCC score)!
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“I have a dream”…
Marker ideale
di sepsi
Utile nella diagnosi precoce
Alta sensibilità
Alta specificità
Potere prognostico
Emivita clinicamente
utile
DD eziologia infettiva e
non
Facile dosabilità
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Se sappiamo ciò che succede, potremmo pensare di usarlo…
Laszlo, J Immunol Res 2015
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Se sappiamo ciò che succede, potremmo pensare di usarlo…
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Ma lo sappiamo davvero…
Cancer “System”
Infection “System”
Are Infection System’s products influenced by
Cancer system?
INFLAMMATORY STATUS
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Idee…?
Lever, BMJ 2007
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Neutrofilia
Il paziente oncologico a maggior rischio di sepsi è il paziente con
NF!
E comunque…
Cause di neutrofilia:
Infezioni acute
Neoplasie maligne
Malattie mieloproliferative
Farmaci (corticosteroidi…)
Neutrofilia ereditaria
Neutrofilia cronica idiopatica
….
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PCR (Proteina C Reattiva)
Pentrassina (proteina pentamerica) di produzione epatica, facente parte delle proteine di fase acuta, dunque prodotta in caso di
STATO INFIAMMATORIO. Ha funzione di opsonina (lega la fosforilcolina ed attiva il
complemento).
Ogni STATO INFIAMMATORIO può determinare elevazione della PCR: Infezioni Traumi Ustioni
Stati infiammatori rilevanti (es. pancreatiti) Reazioni infiammatorie sistemiche (es. connettiviti)
Malattie neoplastiche maligne Inoltre, pazienti con epatopatia cronica o sofferenza epatica (es. impegno epatico
secondario importante) possono avere alterazioni della produzione della PCR.
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PCR (Proteina C Reattiva)
Schüttrumpft et al, Clinical Infectious Disease 2006
Median CRP
concentrations did not
differ significantly between
groups of patients with and
without infection.
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PCT (Procalcitonina)
Use of Procalcitonin in Clinical Oncology: a literature review Sbrana A et al on behalf of NICSO, New Microbiologica 2016 (accepted)
La Procalcitonina (PCT) è un precursore peptidico della calcitonina, composto da 116 aminoacidi e prodotto dalle
cellule C della tiroide e da cellule neuroendocrine del polmone e del tratto GI.
“High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection”
Assicot et al, Lancet 1993
Nella popolazione generale, anche se non ha tutte le caratteristiche del marker
ideale di sepsi, la PCT è largamente utilizzata nella diagnosi precoce di episodi
infettivi maggiori, data la sua maggior sensibilità e specificità rispetto alla PCR.
Prucha et al, Clinica Chimica Acta 2015
E nel paziente oncologico?
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Considerando i pazienti con neutropenia febbrile i valori di PCT sono più elevati nei soggetti che stanno sviluppando episodi infettivi, principalmente batterici
PCT (Procalcitonina)
Use of Procalcitonin in Clinical Oncology: a literature review Sbrana A et al on behalf of NICSO, New Microbiologica 2016 (accepted)
Study PCT values in setting of
patients
p-value
Jimeno et al MDI > CDI or FUO < 0.01
Schüttrumpf et al Infection > No infection -
Shomali et al BSI > LBI or no infection
LBI = no infection
SIRS/sepsis > no SIRS/sepsis
0.048
0.95
0.012 and 0.032
Meidani et al Sepsis > no sepsis 0.000
Ahn et al Bacteremia > No bacteremia
Septic shock > No septic shock
0.005
< 0.001
Chaftari et al FI > No FI
Non-febrile ca > Non-cancer
Bacteremia/sepsis > No MDI
(fever)
< 0.0001
< 0.0001
< 0.003
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Possibile ruolo delle determinazioni seriali dei valori di PCT
Pazienti con infezioni microbiologicamente documentate vanno incontro ad incrementi della PCT di almeno il 50% rispetto al valore basale
Pazienti che rispondono al trattamento antibiotico ed hanno out-come clinico positivo vanno incontro a decrementi di PCT
La combinazione con scale di risk assessment e/o altri marcatori incrementa l’accuratezza della PCT nella diagnosi di sepsi
Possibile valore prognostico (predizione della mortalità a breve termine)
PCT (Procalcitonina)
Use of Procalcitonin in Clinical Oncology: a literature review Sbrana A et al on behalf of NICSO, New Microbiologica 2016 (accepted)
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Non è tutto oro ciò che luccica…
Metodica di determinazione (qual è lo standard?)
Cut-off (quale scegliere? 0,5 ng/mL? 1,5 ng/mL?)
Np ematologiche vs tumori solidi? Early vs advanced stage? Differenti istologie?
PCT (Procalcitonina)
Use of Procalcitonin in Clinical Oncology: a literature review Sbrana A et al on behalf of NICSO, New Microbiologica 2016 (accepted)
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At the moment…
PCT (Procalcitonina)
Use of Procalcitonin in Clinical Oncology: a literature review Sbrana A et al on behalf of NICSO, New Microbiologica 2016 (accepted)
“Analyzing the overall results of the studies we considered, it is credible to think that PCT use in everyday clinical practice, better in combination with other clinical or laboratory instruments, might be of help in finding and detecting precociously infectious complications in cancer patients, but further ad hoc studies are needed in order to confirm this hypothesis.”
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PCR vs PCT
Laszlo, J Immunol Res 2015
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Possibile ruolo come biomarker precoce di sepsi
Attenzione ai pazienti con tumore solido in fase avanzata Possibile utilizzo in combinazione con altri biomarker
CD64
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Pro-adrenomedullina
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Hai una soluzione?
Quadro clinico
Marker 1
Esami “urgenti” (CBC…)
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Hai una soluzione?
Quadro clinico
Marker 1
Esami “urgenti” (CBC…)
Marker 2
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Hai una soluzione?
Quadro clinico
Marker 1
Esami “urgenti” (CBC…)
Marker 2 Marker 3
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Hai una soluzione?
Quadro clinico
Marker 1
Esami “urgenti” (CBC…)
Marker 2 Marker 3
TERAPIA EMPIRICA
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Hai una soluzione?
Quadro clinico
Marker 1
Esami “urgenti” (CBC…)
Esami colturali +
ABG Marker 2
Marker 3
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Hai una soluzione?
Quadro clinico
Marker 1
Esami “urgenti” (CBC…)
Esami colturali +
ABG Marker 2
Marker 3
TERAPIA MIRATA