Il progetto Sopravvivere alla sepsi nel Policlinico.
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Il progetto ‘Sopravvivere alla sepsi’
nel Policlinico
www.intranet.policlinico.mo.it/focus/sepsi
www.policlinico.mo.it
IN-HOSPITAL PROGRAMIN-HOSPITAL PROGRAM20042004
REGIONAL PROGRAMREGIONAL PROGRAM20052005
www.asr.emilia-romagna.it
Phase 1 Barcelona declaration (2002)
Phase 2 Evidence based guidelines (2004)
Phase 3 Implementation and education (underway)
Acute condition Mortality rate (%)
Sepsis 28–50*
AMI 2.7–9.6†
Stroke 9.3‡
Ruptured abdominal aortic aneurysm 50.0–73.3§
MISSION1) Increase awareness, understanding and knowledge
2) Define standards of care in severe sepsis
3) Reduce the mortality associated with sepsis by 25% over the next 5 years
PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e PROGETTAZIONE
“..obiettivo di promuovere il trasferimento nella pratica di interventi assistenziali di provata efficacia nel ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi grave..”
PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e PROGETTAZIONE
•Monitoraggio continuo delle innovazioniMonitoraggio continuo delle innovazioni sulla sepsi
•Promozione della loro diffusione attraverso Promozione della loro diffusione attraverso
RETERETE regionale regionale:
• Programmi di formazione
• programmi e strumenti di audit clinico•Valutazione dell’impatto degli interventiValutazione dell’impatto degli interventi:
• fonti informative correnti
• database clinico per tutti i pazienti in terapia intensiva
• miglioramento delle conoscenze
• programmi di audit clinico
•Valutazione del profilo rischio-beneficio degli Valutazione del profilo rischio-beneficio degli
interventi farmacologiciinterventi farmacologici, con valutazioni di efficacia incerte o incomplete
PROBLEMA # 3: FORMAZIONE
Costituzione della reteCostituzione della rete
TEAM OSPEDALIERO MINIMO: (1) Anestesista/Rianimatore (2) Infermiere area intensiva, (3) Medico Direzione Sanitario, (4) Medico PS(5) Infettivologo/microbiologo (o specialista orientato alle infezioni)(6) Infermiere addetto alla sorveglianza infezioni, (7) un componente del Comitato Infezioni Ospedaliero
STEP 1: FORMAZIONE ‘TEAM OSPEDALIERI’STEP 1: FORMAZIONE ‘TEAM OSPEDALIERI’
• Corsi residenziali di 3 gg in diverse sedi ER
• Contenuti: dall’incidenza della sepsi
all’organizzazione di un ospedale.
• Presentazioni frontali, lavori di gruppo,
discussioni casi clinici con simulazione
• 5 edizioni da OTT 2006 a SETT 2007.
• FORMATI 25 TEAM OSPEDALIERI (50 FORMATI 25 TEAM OSPEDALIERI (50
Rianimatori, 23 Medici d’urgenza, 18 Rianimatori, 23 Medici d’urgenza, 18
Infettivologi, 47 Medici di direzione sanitaria, Infettivologi, 47 Medici di direzione sanitaria,
46 Infermieri)46 Infermieri)
PROBLEMA # 3: FORMAZIONE
PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e
PROGETTAZIONE
Gruppo di progetto
2 Anest/Rian1 Med DS1 Med Infettivologo1 Med Interno
Gruppo di Lavoro Aziendale
9 Medici U.O. frequenti sepsi3 Infermieri U.O. frequenti sepsi1 Microbiologo1 Laboratorio analisi1 Farmacia1 Ufficio Qualità1 Infermierie Sorveglianza Infezioni
OBIETTIVO PRIMARIO: migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi grave nel Policlinico di ModenaOBIETTIVI SECONDARI:ottimizzare il trattamento della sepsi e l’utilizzo di nuovi farmaci ad alto costoridurre i tempi di degenza (e quindi la spesa sanitaria) per il paziente con sepsisviluppo e attivazione di eventuali progetti di ricerca.
PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e
PROGETTAZIONE
PROTOCOLLI PERCORSI- pre- ICU- ICU
INDAGINI/RICERCHE- incidenza sepsi- trattamento sepsi
FORMAZIONEIN-FORMAZIONE- Direz Ospedaliera- Operatori Sanitari- Utenti
PROTOCOLLI PERCORSI- pre- ICU- ICU
INDAGINI/RICERCHE- incidenza sepsi- trattamento sepsi
FORMAZIONEIN-FORMAZIONE- Direz Ospedaliera- Operatori Sanitari- Utenti
FORMAZIONE2004-2008*
CORSO ‘BASE’: 2 edizioni 2004 (max. 50 pers) + 4 edizioni 2005 (max. 80 pers) + 3 edizioni 2006 (max. 80 pers) + 2 edizioni 2007 (max. 80 pers) + 2 edizioni 2008 (max.
80 pers)
CORSO ‘AVANZATO’ + ‘REFRESH’4 edizioni 2005 (max. 30 pers) + 3 edizioni 2006 (max. 30 pers) + 1 edizioni 2007 (max. 30 pers) + 2 edizioni 2008 (max. 50 pers)
PartecipazioneMEDICI STRUTTURATI 200 (di 400)
INFERMIERI 450 (di 950)
MEDICI IN FORMAZIONE 150Totale 800
PROBLEMA # 3: FORMAZIONE
*dal 2007 obiettivo Budget U.O.*dal 2007 obiettivo Budget U.O.
STEP 2: FORMAZIONE AZIENDALE
Analisi FEBBRAIO 2009
PROBLEMA # 3: FORMAZIONE
Medici Infermieri Totale AUSL Piacenza 144 604 748 AUSL Parma 20 102 122 AO Parma 182 434 616 AO Reggio 49 201 250 AUSL Reggio 58 150 208 AUSL Modena 59 268 327 AO Modena 196 406 602 Hesperia Hospital 10 30 40 AO Bologna 38 255 293 AUSL Bologna 153 499 652 AUSL Imola 132 482 614 AO Ferrara 89 325 414 AUSL Ferrara 47 171 218 AUSL Ravenna * * 270 AUSL Forlì NR NR 0 AUSL Cesena 48 204 252 AUSL Rimini 62 112 174 Totale* 1287 4243 5800
PERFORMANCE e PERFORMANCE e OUTCOMEOUTCOME
CLINICAL andORGANIZATIONALPROTOCOLS - pre- ICU- ICU
PERORMANCE MEASUREMENT- Sepsis incidence- Sepsis management
EDUCATIONINFORMATION- Hospital Managers - Nurses, Doctors- Patients
REPARTI NON INTENSIVI
TEAM SEPSI
T INTENSIVA
AGENDA 2007
15 Dicembre 2006– 15 Gennaio 2007 (1 mese)
Malattie Infettive
15 Marzo 2007 – 15 Aprile 2007Chirurgia Urgenza, Chirurgia
Trapianti, Chirurgia Vascolare, Urologia
15 Maggio 2007 – 15 Guigno 2007Medicina II, Pneumologia, Nefrologia
REPARTI NON INTENSIVI
2005 vs 2007
AGENDA 2005
15 Novembre 2004 – 15 Gennaio 2005
Malattie Infettive
15 Marzo 2005 – 15 Aprile 2005Chirurgia Urgenza, Chirurgia
Trapianti, Chirurgia Vascolare, Urologia
16 Aprile 2005 – 16 Maggio 2005Medicina II, Pneumologia, Nefrologia
Studiati
2005
Studiati2007
No Sepsi2005
No Sepsi2007
Sepsi+ Sepsi
severa2005
Sepsi+ Sepsi
severa2007
TOTALE n paz/%
645 546 596 (92,4%)
508(93%)
49 (7,6%)
38 (7,0%)
Chirurgie (30 gg)
229 245 210 (91,7%)
232(94,6%)
19(8,3%)
13(5,4%)
Medicine+ m. infettive(30 gg)
416 301 386 (92,7%)
276 (91,6%)
30 (6,3%)
25 (8,4%)
LOS H (gg)
11 10 19,0±20,2
20,1±21,2
Mortalità 30 gg (%)
? ? 5 (12%) 1(2,6%)
REPARTI NON INTENSIVI2005 vs 2007
REPARTI NON INTENSIVI
2005 vs 2007: con M.I.
% applicazione bundles confronto
42%
42%
81%
68%
5%
100%
75%
100%
30,77%
40%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
diagnosi
emocoltura
antibiotico
lattato/BE
volemia
2007
2005
1. OSSIGENAZIONE
A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore !
IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO
CHIAMATA
“TEAM SEPSI”
2. VOLEMIA PAM< 70 mmHg
N. 4896/ 2352 RINAMATORE N. 4120/ 5317 INFETTIVIOLOGO
INFEZIONE (certa o sospetta)
SIRS almeno 2:
Temperatura >38 o <36 ° C Frequenza cardiaca >90 bpm Frequanza respiratoria>20 atti/min Globuli bianchi >12000 o <4000 / µl
DISFUNZIONE D’ORGANO
almeno 1: SNC: sopore, agitazione RESP: PaO2<60 mmHg PaO2/FiO2 <250 mmHg: CVS PAM < 70 mmHg COAG PLT <100000/µl RENE: diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H) creat. > 50% basale FEGATO: bilirubina > 4,0 mg/dl. METAB: lattacidemia > 18 mg/dl
PAM <70mmHg: - non responsiva riempimento idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg) - PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5µg/kg/min (=25ml/h di 2 fiale/500ml) o noradrenalina).
SEPSI
SEPSI SEVERA
SHOCK SETTICO
OBIETTIVI Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg Pressione arteriosa media (PAM)> 70 mmHg Diuresi >0,5 ml/Kg/h Saturazione venosa centrale (SvO2)>70%.
GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO
Ventimask O2 4-10 L/ min oppure FiO2 0,4 – 0,6
Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg
500 ml cristalloidi in 30’ da ripetere fino a PAM ? 70
mmHg o PVC ? 8 mmHg
3. METABOLISMO Emogasanalisi
catetere venoso centrale Se SvO2< 70%
Infondere EC fino Hct ? 30%
RACCOMANDAZIONI Mantenere la glicemia <150 mg/ dl Cautela nell’uso di bicarbonato di sodio Cautela nella infusione di plasma ad eccezione di sanguinamento in atto E’ controindicata la somministrazione di dopamina a basse dosi per disfunzione renale.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Entro 1 ora
EMOCOLTURE 2 set di emocolture da vena periferica entro 30 min.
(anche da CVC se in situ da >2giorni).
SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSE in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle
patologie concomitanti
ALTRI PRELIEVI COLTURALI In base alla presentazione clinica:
Rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura
.
1. OSSIGENAZIONE
A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore !
IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO
CHIAMATA
“TEAM SEPSI”
N. 4896/ 2352 RINAMATORE N. 4120/ 5317 INFETTIVIOLOGO
GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO
Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg
PROBLEMA # 4: PROTOCOLLI e OPERATIVITA’
TEAM SEPSIGIUGNO 2006 – DICEMBRE 2008
1. OSSIGENAZIONE
A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore !
IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO
CHIAMATA
“TEAM SEPSI”
2. VOLEMIA PAM< 70 mmHg
N. 4896/ 2352 RINAMATORE N. 4120/ 5317 INFETTIVIOLOGO
INFEZIONE (certa o sospetta)
SIRS almeno 2:
Temperatura >38 o <36 ° C Frequenza cardiaca >90 bpm Frequanza respiratoria>20 atti/min Globuli bianchi >12000 o <4000 / µl
DISFUNZIONE D’ORGANO
almeno 1: SNC: sopore, agitazione RESP: PaO2<60 mmHg PaO2/FiO2 <250 mmHg: CVS PAM < 70 mmHg COAG PLT <100000/µl RENE: diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H) creat. > 50% basale FEGATO: bilirubina > 4,0 mg/dl. METAB: lattacidemia > 18 mg/dl
PAM <70mmHg: - non responsiva riempimento idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg) - PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5µg/kg/min (=25ml/h di 2 fiale/500ml) o noradrenalina).
OBIETTIVI Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg Pressione arteriosa media (PAM)> 70 mmHg Diuresi >0,5 ml/Kg/h Saturazione venosa centrale (SvO2)>70%.
GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO
Ventimask O2 4-10 L/ min oppure FiO2 0,4 – 0,6
Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg
500 ml cristalloidi in 30’ da ripetere fino a PAM ? 70
mmHg o PVC ? 8 mmHg
3. METABOLISMO Emogasanalisi
catetere venoso centrale Se SvO2< 70%
Infondere EC fino Hct ? 30%
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Entro 1 ora
EMOCOLTURE 2 set di emocolture da vena periferica entro 30 min.
(anche da CVC se in situ da >2giorni).
ALTRI PRELIEVI COLTURALI In base alla presentazione clinica:
Rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura
.
TOTALE PAZIENTI 232
PAZIENTI MESE: 7,4 ± 3,9 CHIAMATE PER PAZIENTE: 1, 3 ±
0,9 ATTIVAZIONE CORRETTA : 82% RICOVERI ICU: 111 (48%)
02468
101214161820
2006
2007
2008
0
10
20
30
40
50
60
Sepsi Sepsi severa Shock settico Altro
n p
azi
enti
TEAM SEPSIGIUGNO 06 – FEBBRAIO 08
DESTINAZIONE PAZIENTI PER STATO CLINICO ALLA CHIAMATA
REPARTI
TERAPIA INTENSIVA
(a) rIcoverati in TI 2 chiamata per evoluzione quadro clinico
(a)
Tutti I pazienti = 112; ricoverati in TI 64 (57%); reparto ordinario 48 (43%)
No ICU *Sepsis *Severe *Shock *No sepsis
Total patient (n;%)
48 14(0,29)
25(0,52)
1 (a)
(0,02)8
(0,17)
Mortality (n ;%)
12(0,25)
4(0,29)
7(0,28)
0(0,00)
1(0,13)
TEAM SEPSIGIUGNO 06 – FEBBRAIO 08
NON RICOVERATI IN TI
* CONDIZIONE CLINICA ALLA PRIMA VISITA TEAM SEPSI(a): Paziente dell’oncoematologia in isolamento e senza necessità di supporto respiratorio
Catetere venoso centrale = posizionati 12 + presenti 4 = 16/48 (33%)
TEAM SEPSIGIUGNO 06 – AGOSTO 07
INDICATORI PERFORMANCE pazienti NON RICOVERATI IN TI:
sepsi (n = 13) - sepsi severa (n = 14)- shock settico (n =1)
sepsi severa + shock settico
TERAPIA INTENSIVA (01/2005-12/2008)
203 PAZIENTI SEPSI SEVERA/SHOCK SETTICO
131 PAZIENTIELEGGIBILI
129 PAZIENTI
44 SEPSI SEVERA
85 SHOCK SETTICO
72 esclusi:49 CIRROTICI ATTESA OLT
23 OLT
2 DATIINSUFFICIENTI
TI (2005-2008) sepsi severa/shock settico
PERFORMANCE CLINICA
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Glicemia Steroidi Proteina C Ventilazione
2005
2006
2007
2008
INTERVENTI 6H
INTERVENTI 24 H
n =129
-
10
20
30
40
50
60
70
80
90
gen04-
giu05
lug05-
dic05
gen06-
giu06
lug06-
dic06
gen07-
giu07
lug07-
dic07
gen08-
giu08
lug08-
dic08
TI (2005-2008) sepsi severa/shock settico
MORTALITA’ TI e H
GIViTI
shock settico
anno SAPS II Mort.H
2005 55±18 62,2
2006 55±18 61,1
SAPS II
50±16 58±27 64±24 56±16 61±16 56±21 65±19 54±17
FORMAZIONE
TEAM SEPSI
SAPS II
Ospedale
30 GIORNI
SHOCK SETTICO n = 85
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Mo
rta
lità
(%
)
Interventi resuscitativi
(6 ore)
Interventi di gestione
(entro 24 ore)
Tutti gli interventi
TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico
INTERVENTI e MORTALITA’
SAPS II
SI COMPLETATO
NO COMPLETATO
* *
*
* p< 0,01
n =69
TI (2005-2008) sepsi severa/shock settico
INTERVENTI e MORTALITA’
Regressione Logistica Multivariata
Mortalità HVariabili confondenti: età, sesso, sito infezione, SAPS II, SOFA, Shock.
Variabili trattamento: singolo intervento, bundles, team sepsi
OR 95% CI p
Source Control 0,120 0,015-0,960 0,045
Antibiotic 0,086 0,007-1,052 0,055
Fluidi 5,007 1,260-19,90 0,022
6 H Bundles 0,274 0,065-1,152 0,077
Steroids 4,238 1,13-15,82 0,032
rhAPC 0,226 0,064-0,803 0,021
Sepsis Team 0,239 0,081-0,703 0,009
n =129