Il progetto Sopravvivere alla sepsi nel Policlinico.

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Il progetto ‘Sopravvivere alla sepsi’ nel Policlinico

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Il progetto ‘Sopravvivere alla sepsi’

nel Policlinico

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www.intranet.policlinico.mo.it/focus/sepsi

www.policlinico.mo.it

IN-HOSPITAL PROGRAMIN-HOSPITAL PROGRAM20042004

REGIONAL PROGRAMREGIONAL PROGRAM20052005

www.asr.emilia-romagna.it

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Phase 1 Barcelona declaration (2002)

Phase 2 Evidence based guidelines (2004)

Phase 3 Implementation and education (underway)

Acute condition Mortality rate (%)

Sepsis 28–50*

AMI 2.7–9.6†

Stroke 9.3‡

Ruptured abdominal aortic aneurysm 50.0–73.3§

MISSION1) Increase awareness, understanding and knowledge

2) Define standards of care in severe sepsis

3) Reduce the mortality associated with sepsis by 25% over the next 5 years

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PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e PROGETTAZIONE

“..obiettivo di promuovere il trasferimento nella pratica di interventi assistenziali di provata efficacia nel ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi grave..”

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PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e PROGETTAZIONE

•Monitoraggio continuo delle innovazioniMonitoraggio continuo delle innovazioni sulla sepsi

•Promozione della loro diffusione attraverso Promozione della loro diffusione attraverso

RETERETE regionale regionale:

• Programmi di formazione

• programmi e strumenti di audit clinico•Valutazione dell’impatto degli interventiValutazione dell’impatto degli interventi:

• fonti informative correnti

• database clinico per tutti i pazienti in terapia intensiva

• miglioramento delle conoscenze

• programmi di audit clinico

•Valutazione del profilo rischio-beneficio degli Valutazione del profilo rischio-beneficio degli

interventi farmacologiciinterventi farmacologici, con valutazioni di efficacia incerte o incomplete

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PROBLEMA # 3: FORMAZIONE

Costituzione della reteCostituzione della rete

TEAM OSPEDALIERO MINIMO: (1) Anestesista/Rianimatore (2) Infermiere area intensiva, (3) Medico Direzione Sanitario, (4) Medico PS(5) Infettivologo/microbiologo (o specialista orientato alle infezioni)(6) Infermiere addetto alla sorveglianza infezioni, (7) un componente del Comitato Infezioni Ospedaliero

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STEP 1: FORMAZIONE ‘TEAM OSPEDALIERI’STEP 1: FORMAZIONE ‘TEAM OSPEDALIERI’

• Corsi residenziali di 3 gg in diverse sedi ER

• Contenuti: dall’incidenza della sepsi

all’organizzazione di un ospedale.

• Presentazioni frontali, lavori di gruppo,

discussioni casi clinici con simulazione

• 5 edizioni da OTT 2006 a SETT 2007.

• FORMATI 25 TEAM OSPEDALIERI (50 FORMATI 25 TEAM OSPEDALIERI (50

Rianimatori, 23 Medici d’urgenza, 18 Rianimatori, 23 Medici d’urgenza, 18

Infettivologi, 47 Medici di direzione sanitaria, Infettivologi, 47 Medici di direzione sanitaria,

46 Infermieri)46 Infermieri)

PROBLEMA # 3: FORMAZIONE

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PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e

PROGETTAZIONE

Gruppo di progetto

2 Anest/Rian1 Med DS1 Med Infettivologo1 Med Interno

Gruppo di Lavoro Aziendale

9 Medici U.O. frequenti sepsi3 Infermieri U.O. frequenti sepsi1 Microbiologo1 Laboratorio analisi1 Farmacia1 Ufficio Qualità1 Infermierie Sorveglianza Infezioni

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OBIETTIVO PRIMARIO: migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi grave nel Policlinico di ModenaOBIETTIVI SECONDARI:ottimizzare il trattamento della sepsi e l’utilizzo di nuovi farmaci ad alto costoridurre i tempi di degenza (e quindi la spesa sanitaria) per il paziente con sepsisviluppo e attivazione di eventuali progetti di ricerca.

PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e

PROGETTAZIONE

PROTOCOLLI PERCORSI- pre- ICU- ICU

INDAGINI/RICERCHE- incidenza sepsi- trattamento sepsi

FORMAZIONEIN-FORMAZIONE- Direz Ospedaliera- Operatori Sanitari- Utenti

PROTOCOLLI PERCORSI- pre- ICU- ICU

INDAGINI/RICERCHE- incidenza sepsi- trattamento sepsi

FORMAZIONEIN-FORMAZIONE- Direz Ospedaliera- Operatori Sanitari- Utenti

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FORMAZIONE2004-2008*

CORSO ‘BASE’: 2 edizioni 2004 (max. 50 pers) + 4 edizioni 2005 (max. 80 pers) + 3 edizioni 2006 (max. 80 pers) + 2 edizioni 2007 (max. 80 pers) + 2 edizioni 2008 (max.

80 pers)

CORSO ‘AVANZATO’ + ‘REFRESH’4 edizioni 2005 (max. 30 pers) + 3 edizioni 2006 (max. 30 pers) + 1 edizioni 2007 (max. 30 pers) + 2 edizioni 2008 (max. 50 pers)

PartecipazioneMEDICI STRUTTURATI 200 (di 400)

INFERMIERI 450 (di 950)

MEDICI IN FORMAZIONE 150Totale 800

PROBLEMA # 3: FORMAZIONE

*dal 2007 obiettivo Budget U.O.*dal 2007 obiettivo Budget U.O.

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STEP 2: FORMAZIONE AZIENDALE

Analisi FEBBRAIO 2009

PROBLEMA # 3: FORMAZIONE

Medici Infermieri Totale AUSL Piacenza 144 604 748 AUSL Parma 20 102 122 AO Parma 182 434 616 AO Reggio 49 201 250 AUSL Reggio 58 150 208 AUSL Modena 59 268 327 AO Modena 196 406 602 Hesperia Hospital 10 30 40 AO Bologna 38 255 293 AUSL Bologna 153 499 652 AUSL Imola 132 482 614 AO Ferrara 89 325 414 AUSL Ferrara 47 171 218 AUSL Ravenna * * 270 AUSL Forlì NR NR 0 AUSL Cesena 48 204 252 AUSL Rimini 62 112 174 Totale* 1287 4243 5800

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PERFORMANCE e PERFORMANCE e OUTCOMEOUTCOME

CLINICAL andORGANIZATIONALPROTOCOLS - pre- ICU- ICU

PERORMANCE MEASUREMENT- Sepsis incidence- Sepsis management

EDUCATIONINFORMATION- Hospital Managers - Nurses, Doctors- Patients

REPARTI NON INTENSIVI

TEAM SEPSI

T INTENSIVA

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AGENDA 2007

15 Dicembre 2006– 15 Gennaio 2007 (1 mese)

Malattie Infettive

15 Marzo 2007 – 15 Aprile 2007Chirurgia Urgenza, Chirurgia

Trapianti, Chirurgia Vascolare, Urologia

15 Maggio 2007 – 15 Guigno 2007Medicina II, Pneumologia, Nefrologia

REPARTI NON INTENSIVI

2005 vs 2007

AGENDA 2005

15 Novembre 2004 – 15 Gennaio 2005

Malattie Infettive

15 Marzo 2005 – 15 Aprile 2005Chirurgia Urgenza, Chirurgia

Trapianti, Chirurgia Vascolare, Urologia

16 Aprile 2005 – 16 Maggio 2005Medicina II, Pneumologia, Nefrologia

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Studiati

2005

Studiati2007

No Sepsi2005

No Sepsi2007

Sepsi+ Sepsi

severa2005

Sepsi+ Sepsi

severa2007

TOTALE n paz/%

645 546 596 (92,4%)

508(93%)

49 (7,6%)

38 (7,0%)

Chirurgie (30 gg)

229 245 210 (91,7%)

232(94,6%)

19(8,3%)

13(5,4%)

Medicine+ m. infettive(30 gg)

416 301 386 (92,7%)

276 (91,6%)

30 (6,3%)

25 (8,4%)

LOS H (gg)

11 10 19,0±20,2

20,1±21,2

Mortalità 30 gg (%)

? ? 5 (12%) 1(2,6%)

REPARTI NON INTENSIVI2005 vs 2007

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REPARTI NON INTENSIVI

2005 vs 2007: con M.I.

% applicazione bundles confronto

42%

42%

81%

68%

5%

100%

75%

100%

30,77%

40%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

diagnosi

emocoltura

antibiotico

lattato/BE

volemia

2007

2005

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1. OSSIGENAZIONE

A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore !

IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO

CHIAMATA

“TEAM SEPSI”

2. VOLEMIA PAM< 70 mmHg

N. 4896/ 2352 RINAMATORE N. 4120/ 5317 INFETTIVIOLOGO

INFEZIONE (certa o sospetta)

SIRS almeno 2:

Temperatura >38 o <36 ° C Frequenza cardiaca >90 bpm Frequanza respiratoria>20 atti/min Globuli bianchi >12000 o <4000 / µl

DISFUNZIONE D’ORGANO

almeno 1: SNC: sopore, agitazione RESP: PaO2<60 mmHg PaO2/FiO2 <250 mmHg: CVS PAM < 70 mmHg COAG PLT <100000/µl RENE: diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H) creat. > 50% basale FEGATO: bilirubina > 4,0 mg/dl. METAB: lattacidemia > 18 mg/dl

PAM <70mmHg: - non responsiva riempimento idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg) - PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5µg/kg/min (=25ml/h di 2 fiale/500ml) o noradrenalina).

SEPSI

SEPSI SEVERA

SHOCK SETTICO

OBIETTIVI Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg Pressione arteriosa media (PAM)> 70 mmHg Diuresi >0,5 ml/Kg/h Saturazione venosa centrale (SvO2)>70%.

GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO

Ventimask O2 4-10 L/ min oppure FiO2 0,4 – 0,6

Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg

500 ml cristalloidi in 30’ da ripetere fino a PAM ? 70

mmHg o PVC ? 8 mmHg

3. METABOLISMO Emogasanalisi

catetere venoso centrale Se SvO2< 70%

Infondere EC fino Hct ? 30%

RACCOMANDAZIONI Mantenere la glicemia <150 mg/ dl Cautela nell’uso di bicarbonato di sodio Cautela nella infusione di plasma ad eccezione di sanguinamento in atto E’ controindicata la somministrazione di dopamina a basse dosi per disfunzione renale.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Entro 1 ora

EMOCOLTURE 2 set di emocolture da vena periferica entro 30 min.

(anche da CVC se in situ da >2giorni).

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSE in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle

patologie concomitanti

ALTRI PRELIEVI COLTURALI In base alla presentazione clinica:

Rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura

.

1. OSSIGENAZIONE

A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore !

IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO

CHIAMATA

“TEAM SEPSI”

N. 4896/ 2352 RINAMATORE N. 4120/ 5317 INFETTIVIOLOGO

GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO

Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg

PROBLEMA # 4: PROTOCOLLI e OPERATIVITA’

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TEAM SEPSIGIUGNO 2006 – DICEMBRE 2008

1. OSSIGENAZIONE

A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore !

IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO

CHIAMATA

“TEAM SEPSI”

2. VOLEMIA PAM< 70 mmHg

N. 4896/ 2352 RINAMATORE N. 4120/ 5317 INFETTIVIOLOGO

INFEZIONE (certa o sospetta)

SIRS almeno 2:

Temperatura >38 o <36 ° C Frequenza cardiaca >90 bpm Frequanza respiratoria>20 atti/min Globuli bianchi >12000 o <4000 / µl

DISFUNZIONE D’ORGANO

almeno 1: SNC: sopore, agitazione RESP: PaO2<60 mmHg PaO2/FiO2 <250 mmHg: CVS PAM < 70 mmHg COAG PLT <100000/µl RENE: diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H) creat. > 50% basale FEGATO: bilirubina > 4,0 mg/dl. METAB: lattacidemia > 18 mg/dl

PAM <70mmHg: - non responsiva riempimento idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg) - PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5µg/kg/min (=25ml/h di 2 fiale/500ml) o noradrenalina).

OBIETTIVI Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg Pressione arteriosa media (PAM)> 70 mmHg Diuresi >0,5 ml/Kg/h Saturazione venosa centrale (SvO2)>70%.

GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO

Ventimask O2 4-10 L/ min oppure FiO2 0,4 – 0,6

Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg

500 ml cristalloidi in 30’ da ripetere fino a PAM ? 70

mmHg o PVC ? 8 mmHg

3. METABOLISMO Emogasanalisi

catetere venoso centrale Se SvO2< 70%

Infondere EC fino Hct ? 30%

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Entro 1 ora

EMOCOLTURE 2 set di emocolture da vena periferica entro 30 min.

(anche da CVC se in situ da >2giorni).

ALTRI PRELIEVI COLTURALI In base alla presentazione clinica:

Rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura

.

TOTALE PAZIENTI 232

PAZIENTI MESE: 7,4 ± 3,9 CHIAMATE PER PAZIENTE: 1, 3 ±

0,9 ATTIVAZIONE CORRETTA : 82% RICOVERI ICU: 111 (48%)

02468

101214161820

2006

2007

2008

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0

10

20

30

40

50

60

Sepsi Sepsi severa Shock settico Altro

n p

azi

enti

TEAM SEPSIGIUGNO 06 – FEBBRAIO 08

DESTINAZIONE PAZIENTI PER STATO CLINICO ALLA CHIAMATA

REPARTI

TERAPIA INTENSIVA

(a) rIcoverati in TI 2 chiamata per evoluzione quadro clinico

(a)

Tutti I pazienti = 112; ricoverati in TI 64 (57%); reparto ordinario 48 (43%)

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No ICU *Sepsis *Severe *Shock *No sepsis

Total patient (n;%)

48 14(0,29)

25(0,52)

1 (a)

(0,02)8

(0,17)

Mortality (n ;%)

12(0,25)

4(0,29)

7(0,28)

0(0,00)

1(0,13)

TEAM SEPSIGIUGNO 06 – FEBBRAIO 08

NON RICOVERATI IN TI

* CONDIZIONE CLINICA ALLA PRIMA VISITA TEAM SEPSI(a): Paziente dell’oncoematologia in isolamento e senza necessità di supporto respiratorio

Catetere venoso centrale = posizionati 12 + presenti 4 = 16/48 (33%)

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TEAM SEPSIGIUGNO 06 – AGOSTO 07

INDICATORI PERFORMANCE pazienti NON RICOVERATI IN TI:

sepsi (n = 13) - sepsi severa (n = 14)- shock settico (n =1)

sepsi severa + shock settico

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TERAPIA INTENSIVA (01/2005-12/2008)

203 PAZIENTI SEPSI SEVERA/SHOCK SETTICO

131 PAZIENTIELEGGIBILI

129 PAZIENTI

44 SEPSI SEVERA

85 SHOCK SETTICO

72 esclusi:49 CIRROTICI ATTESA OLT

23 OLT

2 DATIINSUFFICIENTI

Page 22: Il progetto Sopravvivere alla sepsi nel Policlinico.

TI (2005-2008) sepsi severa/shock settico

PERFORMANCE CLINICA

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Glicemia Steroidi Proteina C Ventilazione

2005

2006

2007

2008

INTERVENTI 6H

INTERVENTI 24 H

n =129

Page 23: Il progetto Sopravvivere alla sepsi nel Policlinico.

-

10

20

30

40

50

60

70

80

90

gen04-

giu05

lug05-

dic05

gen06-

giu06

lug06-

dic06

gen07-

giu07

lug07-

dic07

gen08-

giu08

lug08-

dic08

TI (2005-2008) sepsi severa/shock settico

MORTALITA’ TI e H

GIViTI

shock settico

anno SAPS II Mort.H

2005 55±18 62,2

2006 55±18 61,1

SAPS II

50±16 58±27 64±24 56±16 61±16 56±21 65±19 54±17

FORMAZIONE

TEAM SEPSI

SAPS II

Ospedale

30 GIORNI

SHOCK SETTICO n = 85

Page 24: Il progetto Sopravvivere alla sepsi nel Policlinico.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Mo

rta

lità

(%

)

Interventi resuscitativi

(6 ore)

Interventi di gestione

(entro 24 ore)

Tutti gli interventi

TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico

INTERVENTI e MORTALITA’

SAPS II

SI COMPLETATO

NO COMPLETATO

* *

*

* p< 0,01

n =69

Page 25: Il progetto Sopravvivere alla sepsi nel Policlinico.

TI (2005-2008) sepsi severa/shock settico

INTERVENTI e MORTALITA’

Regressione Logistica Multivariata

Mortalità HVariabili confondenti: età, sesso, sito infezione, SAPS II, SOFA, Shock.

Variabili trattamento: singolo intervento, bundles, team sepsi

OR 95% CI p

Source Control 0,120 0,015-0,960 0,045

Antibiotic 0,086 0,007-1,052 0,055

Fluidi 5,007 1,260-19,90 0,022

6 H Bundles 0,274 0,065-1,152 0,077

Steroids 4,238 1,13-15,82 0,032

rhAPC 0,226 0,064-0,803 0,021

Sepsis Team 0,239 0,081-0,703 0,009

n =129