Prima della sepsi : la prevenzione delle infezioni al Policlinico e in ER

Patrizia Marchegiano Monica Barbieri

SOPRAVVIVERE ALLA SEPSINEL POLICLINICO DI MODENA:

3 ANNI DOPO

PREVALENZA DELLE INFEZIONI NELLE UTI

44,8% pazienti sono infetti di cui :

• oltre la metà è già infetto al ricovero in ICU

• 20,6% pazienti presentano una infezione acquisita in ICU (46,9% polmonite, 17,8% infezione alle basse vie respiratorie, 17,6% UTI e 12% BSI)

Europa ( EPIC 1995, 17 paesi)

- 33% dei pz erano entrati con infezione ( 151/ 455) ed il 95% di essi hanno sviluppato SEPSI entro 24 ore

cioè il 31 % di tutti i pz ricoverati ( 143 /455 )

Critical Care August 2004 Vol 8 No 4 van Gestel et al.

EPIDEMIOLOGIA : Ricovero in ICU per sepsi

LA SEPSI : EPIDEMIOLOGIA

SEPSI SEVERA (n = 134) SHOCK SETTICO (n = 53)

Reparto di provenienza ( %)

Chirurgia 50 ( 37 ) 26 ( 49 )

Medicina interna 20 ( 15 ) 5 ( 9 )

Cardiologia 0 0

Neurologia 5 ( 4 ) 2 (4)

Area Emergenza 35 ( 26 ) 14 ( 26 )

Extra-ospedaliera 13 ( 10 ) 3 ( 6 )

Other 11 (8) 3 (6)

LA SEPSI : EPIDEMIOLOGIA

SEPSI SEVERA SHOCK SETTICO

(n = 134) (n = 53 )

Origine dell’infezione (%)

Polmone 63 ( 47 ) 22 ( 42 )

Addome 45 ( 34 ) 20 ( 38 )

Uretra 3 (2) 3 (6)

SNC 2 (1) 1 (2)

Sangue 3 ( 2 ) 0

Cute 9 (7) 5 (9)

Altro 9 (7) 2 (4)

LA SEPSI : EPIDEMIOLOGIA

Teaching hospitals (n= 2091)

52.4

Device related sourcesNon-device-related sourcesUnknown

Non teaching hospitals (n= 4865)

43.2

Device related sourcesNon-device-related sourcesUnknown

Coello R, J Hosp Infect 2003; 53: 46-57 Coello R, J Hosp Infect 2003; 53: 46-57

LE INFEZIONI ACQUISITE NEL CORSO DELL’ASSISTENZA :

EPIDEMIOLOGIA

Le batteriemie acquisite nel corso dell’assistenzaLe batteriemie acquisite nel corso dell’assistenza

Incidenza :0,54 % Incidenza :0,28 %

Quali procedure invasive?Quali procedure invasive?

27.1

9.8

0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0

Central intravascular device

Peripheral intravascular device

Catheter-associated UTI

Ventilator-associated RTI

Surgical site infection

Non-catheter-associated UTI

Non-ventilator associated RTI

Gastrointestinal tract

I ntra-abdominal

Non-surgical wound

Skin/ sof t t issues

Other

Unknown

% HAB

Coello R, J Hosp Infect 2003; 53: 46-57 Coello R, J Hosp Infect 2003; 53: 46-57

LE INFEZIONI ACQUISITE NEL CORSO DELL’ASSISTENZA :

EPIDEMIOLOGIA

•Le procedure invasive più

frequentemente

interessate sono il CVC ,

il catetere venoso

periferico, il catetere

urinario

•Si verificano di frequente

in ematologia, terapia

intensiva, medicina,

nefrologia, chirurgia

generale, geriatria

• Procedure invasive (catetere venoso centrale,

urinario,

• Pazienti immunodepressi (infezione HIV,

tumore, trapianti) o trattati con farmaci

immunosoppressori e chemioterapia

• Persone che fanno uso di alcol e droghe

• Persone con particolari caratteristiche

genetiche (maschi, razza non caucasica,

polimorfismo genico immuno-regolatorio)

• Prevalenza di ceppi microbici multi-resistenti

Annane, Lancet 2005 Annane, Lancet 2005

SEPSI: FATTORI DI RISCHIO

PROCEDURE INVASIVE

PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTIRESISTENTI

LA TERAPIA ANTIBIOTICA E LA TRASMISSIONE DA PAZIENTE A PAZIENTE SONO MECCANISMI MUTUALMENTE DIPENDENTI NEL FAVORIRE L’ ANTIBIOTICORESISTENZA

LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI

Le infezioni nosocomiali sono evitabili!

Infezioni % sul totale IN

% degenza extra

% costi extra

% prevenibilità

Vie urinarie 45 11 13 38

SSI 29 57 42 35

Polmoniti 19 24 39 Ch 27; Med 13

Sangue 2 4 3 35

Altre 6 4 3 NV

Haley RW, et al. Am.J.Epidemiol. 1985;121:182-205.Haley RW, et al. Am.J.Epidemiol. 1985;121:182-205.

Haley RW. J Hosp.Infect. 1995;30 Suppl:3-14.Haley RW. J Hosp.Infect. 1995;30 Suppl:3-14.

Harbarth S,Harbarth S,et al.et al.J Hosp.Infect. 2003;54:258-66J Hosp.Infect. 2003;54:258-66

• ELABORARE PROCEDURE E PROTOCOLLI BASATI SU EVIDENZE SCIENTIFICHE • ATTIVARE PROCEDURE DI AUDIT

• ISTITUZIONALIZZARE LA SORVEGLIANZA

• PROMUOVERE INIZIATIVE DI FORMAZIONE

STRATEGIE PER IL CONTROLLO DELLE

INFEZIONI

Il principale obiettivo è quello di ridurre il rischio adottando strategie di dimostrata efficacia

PROGRAMMA AZIENDALE DI GESTIONE DEL RISCHIO

Area sicurezza ambientale

Area etico

professionale

Area rischio clinico

Prevenzione del rischio di infezione è

un momento della

prevenzione di tutti i

rischi legati alle strutture

sanitarie

IL SISTEMA NETWORK

AgenziaSanitaria

RER

I nodi regionaliTutte le aziende sanitarie

ITALIA

EUROPA

• Standardizzazione delle definizioni e dei protocolli di sorveglianza

• Utilizzo di tassi di infezione sito-specifico e aggiustati per fattore di rischio = confrontabilità dei dati tra i centri e con unità operative omogenee

• Identificazione oggettiva delle aree di priorità di intervento sulla base dei risultati degli audit e dei dati della sorveglianza

• Definizione di linee –guida e protocolli di buone pratiche nella prevenzione e nel controllo delle infezioni

• Valutazione della compliance con le linee guida esistenti e le buone pratiche

• Organizzazione di iniziative di formazione e sensibilizzazione

• Opportunità di confronto e scambio di esperienze con crescita della cultura per il network complessivo

IL NETWORK REGIONALE : I VANTAGGI

• DIPARTIMENTO DI SCIENZE DI SANITA’ PUBBLICA – Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

• SERVIZIO DI IGIENE PUBBLICA – Dipartimento di Sanità pubblica Azienda USL di Modena

NETWORK : LE COLLABORAZIONI LOCALI

• INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO ( progetto SICHER )

• INFEZIONI NELLE TERAPIE INTENSIVE ADULTI ( SITIER )

• SORVEGLIANZA DELL’ ANTIBIOTICORESISTENZA A PARTIRE DAI DATI DI LABORATORIO

• SORVEGLIANZA DEI CLUSTER E DELLE EPIDEMIE

PROGRAMMI REGIONALI DI SORVEGLIANZA

• SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI IN TI NEONATALE

• SORVEGLIANZA DEL VRE in alcuni reparti a rischio

• SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI

• BASATA SUL LABORATORIO : EVENTI SENTINELLA MICROBIOLOGICI ( germi MR o di particolare significato epidemiologico )

• RILEVAZIONE DI PREVALENZA DELLE LESIONI DA DECUBITO

PROGRAMMI AZIENDALI DI SORVEGLIANZA

INTERVENTI SOTTOPOSTI A SORVEGLIANZA

• Chirurgia 1 e Chirurgia 2:

– Interventi ernioplastica e laparoplastica (HER)– Interventi di colecistectomia (CHOL)– Interventi di mastectomia/quadrantectomia (MAST)

• Chirurgia d’Urgenza:

– Interventi ernioplastica e laparoplastica (HER)– Interventi di colecistectomia (CHOL)– Interventi di appendicectomia (APPY)

• Chirurgia Pediatrica:

– Interventi ernioplastica e laparoplastica (HER)– Interventi di appendicectomia (APPY)

• Ortopedia:

– Protesi d’anca, di ginocchio ed altre protesi (HPRO)

Categorie d’intervento NNIS ( e relativi ICD-9-

CM)

PROGETTO SICh-ER

% reclutamento interventi

IV Trim 06

I Trim 07

II Trim 07

III Trim 07

TOTALE 74,40% 71,50% 77,10% 85.5%

ADESIONE ALLA SORVEGLIANZA

PROGETTO SICh-ER

Interventi/Incisioni

(n)

Infezioni (n)

SSI Risk(%)

Incidenza inf. SSI

Ratio (%)

TOTALE 802 11 1.4 1.4

RISULTATI : periodo set 06 – set 07

SSI Risk ( pz con SSI / pz operati)SSI Ratio o incidenza cumulativa ( SSI / Interventi )

PROGETTO SICh-ER

• NNIS

PROGETTO SITI-ER

• risoluzione 2119/98 del Parlamento Europeo

- 8 paesi CE - 502 ospedali - 659 ICU

Nel 2004 pubblicato il protocollo per la sorveglianza nelle UTI

http://helics.univlyon1.fr/index.htm

• HELICS

Anno 2005 : panel regionale per lo sviluppo di un

sistema di sorveglianza in TI

Situazione italiana

• Non esiste un protocollo nazionale condiviso per la sorveglianza delle infezioni nelle ICU

• GiViTI (Gruppo italiano per la Valutazione degli interventi in Terapia Intensiva) ha avviato il Progetto MARGHERITA ( fine del 1999 )

Le Buone Pratiche Infermieristiche Sviluppo del protocollo di

sorveglianzaPiano di formazione del personale

PROGETTO SITI-ER

• Promuovere il confronto fra gli infermieri delle UTI della RER sulle pratiche assistenziali. • Promuovere la conoscenza della letteratura EBM e EBN di riferimento. • Elaborare un documento-guida condiviso delle buone pratiche basate sull’EBM, EBN e di promuovere la loro applicazione. • Individuare le strategie per l’implementazione delle buone pratiche. E’ in elaborazione un Dossier - RER

LE BUONE PRATICHE INFERMIERISTICHE PER IL

CONTROLLO DELLE INFEZIONI NELLE UNITA’ DI TERAPIA

INTENSIVA

Agenzia Sanitaria Regionale ,Emilia - Romagna

Seminari itineranti - Le buone pratiche infermieristiche per il controllo delle infezioni nelle Unità di terapia intensiva

LE BUONE PRATICHE INFERMIERISTICHE PER IL

CONTROLLO DELLE INFEZIONI NELLE UNITA’ DI TERAPIA

INTENSIVA

PAZIENTI AMMESSI IN TIPO

767

PAZIENTI SENZA INFEZIONE ALL’AMMISSIONE

724 ( 94.4 %)

Senza infezioni

702 ( 97 %)

Complessivamente 45 infezioni in TI ( 9.6 %)

PAZIENTI CON INFEZIONE ALL’AMMISSIONE

43 ( 5.6%)

Con infezioni

22 ( 3 %) Senza infezioni

20 ( 46.5 %) Con infezioni

23 ( 53 %)

SORVEGLIANZA IN TERAPIA INTENSIVA : dati 2006

SORVEGLIANZA IN NEONATOLOGIA

SISTEMA DI SORVEGLIANZA DELLE SEPSI CHE SI MANIFESTANO DOPO

LE PRIME 72 ORE DI VITA NEI NEONATI di peso ≤ 1500 g ( VLBW )

Negli aa 2004 – 2006 l’incidenza di sepsi certe è stata costante e compresa tra il

20 ed il 25,4 %

LA SORVEGLIANZA : PREVALENZA DELLE LESIONI

DA DECUBITO

  28/11/2007 07/02/2007

  554 592

pazienti con lesioni assenti 486 87.7% 516 87.2%

pazienti con lesioni presenti 68 12.3% 76 12.8%

RACCOMANDAZIONE 1ARACCOMANDAZIONE 1A

IGIENE DELLE MANIIGIENE DELLE MANI

SCORRETTA IGIENE DELLE MANI è ancora la principale causa

di trasmissione crociata di infezione

LA IGIENE DELLE MANI

World Health Organisation

Clean Hands are

Safer Hands

Global Patient Safety Challenge

LA IGIENE DELLE MANI

PROGRAMMA DI SENSIBILIZZAZIONE ALLA IGIENE DELLE MANI

LA IGIENE DELLE MANI

ProgettoNEONATOLOGIA Altri reparti

LAVARSI LE MANI CON ATTENZIONE.....

AIUTERA’ A PREVENIRE LE INFEZIONI

QUANDO LAVARSI LE MANI ?

All’inizio ed alla fine del turno di servizio

Immediatamente prima e subito dopo il contatto col paziente

Immediatamente prima e subito dopo l’utilizzo dei guanti

Prima dell’esecuzione di manovre invasive, anche se si utilizzano i guanti

Spostandosi da un sito corporeo contaminato ad uno pulito durante l’assistenza sullo stesso paziente

Dopo il contatto diretto con fluidi corporei, escrezioni, mucose, cute non integra

Prima e dopo l’effettuazione di medicazioni

Prima e dopo la preparazione e somministrazione della terapia

Prima e dopo la preparazione e somministrazione dei pasti

Dopo l’utilizzo della toilette

1. Rimuovere anelli, bracciali e orologio prima di lavarsi le mani

2. Inumidire mani e polsi con acqua tiepida

3. Applicare la dose di sapone necessaria 4. Frizionare vigorosamente le mani, soprattutto negli spazi intergitali, periungueali e i pollici

6. Risciacquare abbondantementecon acqua corrente

8. Utilizzare l’ultima salvietta per chiudere il rubinetto

7. Asciugare tamponando con salviette di carta monouso

5. Frizionare anche i polsi e gli avambracci

IN ALTERNATIVA: ANTISEPSI ALCOLICA DELLE MANI

Sostituisce il lavaggio delle mani con acqua e sapone se non sono visibilmente sporche o contaminate da materiale biologico (sangue, liquidi biologici).

Frizionare vigorosamente fino ai polsi, negli spazi interdigitali, periungueali e i pollici.

NON EFFETTUARE IN SEQUENZA IL LAVAGGIO CON ACQUA E SAPONE

ANTISETTICO E LA FRIZIONE ALCOLICA

Redatto in collaborazione con: Servizio Igiene Ospedaliera, U.O. di Neonatologia, Ufficio Qualità

Applicare la dose di antisettico necessaria

Continuare fino a completa evaporazione del prodotto

( circa 20-30 secondi )UTILIZZO DEI GUANTI

Indossare e rimuovere i guanti non sostituisce la necessità di lavarsi le mani con acqua e sapone o un prodotto a base alcolicaQUANDO INDOSSARLI: Immediatamente prima dell’assistenza al paziente o dell’inizio di qualsiasi attività, se è prevedibile che ci sia un contatto con sangue o altro materiale biologico potenzialmente infettoIn presenza di lesioni cutanee aperte sulle mani dell’operatoreQUANDO RIMUOVERLI:Spostandosi da un sito corporeo contaminato ad uno pulito durante l’assistenza sullo stesso pazienteImmediatamente dopo aver completato la cura del paziente o una specifica attività, avendo cura di non contaminare le superfici ambientali puliteIn caso si interrompa temporaneamente un’attività ( es. rispondere al telefono)In caso di rottura

IGIENE DELLE MANI

Data baseData base

utenteutente

VIGIVIGI@ct@ctââ

Data baseData base selezioneselezione

multicriterimulticriteri

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Orga 1 Orga 2 Orga 3 Orga 4

Ward 1

Ward 2

Ward 3

Statistiche e

grafici

campioni, germi, antibiogrammi, patogeni sentinellacampioni, germi, antibiogrammi, patogeni sentinella

SISTEMA VIGI@ctSISTEMA VIGI@ct- analisi retrospettive - analisi retrospettive - statistiche- statistiche

L’OSSERVATORIO MICROBIOLOGICO ED IL

MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA

Grazieai miei

collaboratoried

a tutti i professionisti

SOPRAVVIVERE ALLA SEPSINEL POLICLINICO DI MODENA:

3 ANNI DOPO