La storia siamo noi… SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI NEL POLICLINICO DI MODENA: 3 ANNI DOPO Motivazioni,...

La storia siamo noi…

SOPRAVVIVERE ALLA SEPSINEL POLICLINICO DI

MODENA:3 ANNI DOPO

Motivazioni, storia ed attività

Dott. M. Marietta - Ematologia

Andreotti assolto dalla CassazioneRinvio a giudizio per Callisto TanziCrisi di governoSandra Lonardo Mastella eletta Presidente del

Consiglio Regionale della CampaniaAlitalia: chiuso con 812 min di perdita il bilancio

2004, via libera dell’UE al piano di rilancio da 1,2 mld

Pil -0.2% annuo, è recessionePetrolio a 66 $ il barile, il doppio del 2003!!

Fase 1: Dichiarazione di Barcellona

Fase 2: Linee guida EBM

Fase 3: Implementazione e formazione

SSC: III Fase

JAMA. 1999;282:1458-1465.

http://jama.ama-assn.org/

Clinical Inertia: Tales from the Past

• National Registry MI 2– 84,663 MI patients eligible

for reperfusion– 24% got NO form of

reperfusion• 10 years after therapy

shown to save lives– 1 of 4 not treated– 10,000 lives lost/year – Estimated 100,000 lives

lost due to failure to treatBarron, HV. Circulation. 1998;97:1150-1156.

Reperfusion therapy improves survival in selected patients with an acute myocardial infarction. However, several studies have suggested that many patients with an acute myocardial infarction do not receive this therapy.

The eight “A” of the evidence pipeline

1. Awareness2. Acceptance3. Applicable4. Available 5. Able6. Acted on7. Agreed to8. Adhered to

Survey of physician’s use of vaccine guidelines (pertussis)

67% agree

46% adopt

35% adhere

90% aware

SSC: III Fase

www.intranet.policlinico.mo.it/focus/sepsi

www.policlinico.mo.it

IN-HOSPITAL PROGRAMIN-HOSPITAL PROGRAM20042004

REGIONAL PROGRAMREGIONAL PROGRAM20052005

www.asr.emilia-romagna.it

OBIETTIVO PRIMARIO: migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi grave nel Policlinico di ModenaOBIETTIVI SECONDARI: ottimizzare il trattamento della sepsi e l’utilizzo di nuovi farmaci ad alto costoridurre i tempi di degenza (e quindi la spesa sanitaria) per il paziente con sepsisviluppo e attivazione di eventuali progetti di ricerca.

Setting an action plan using

S.M.A.R.T. targets

• Specific – Well defined – Clear to anyone that has a basic knowledge

of the project • Measurable

– Know if the goal is obtainable and how far away completion is

– Know when it has been achieved

• Agreed upon– Agreement with all the stakeholders what the

goals should be• Realistic

– Within the availability of resources, knowledge and time

• Time based – Enough time to achieve the goal, but not too

much time, which can affect project performance

Plan-Do-Study-Act (PDSA) cycles

The New Economics for Industry, Government, Education (2nd edition)Deming WE, Cambridge, Massachusetts, USA: The MIT Press; 2000

Plan-Do-Study-Act (PDSA) cycles

PIANIFICAZIONE DELLE ATTIVITA’

Attività da fare Responsabile Data termineIndividuazione gruppo

progetto

P. Marchegiano Ottobre 2004

Individuazione gruppo di

lavoro

P. Marchegiano Dicembre 2004

Analisi del problema e

individuazione fasi e

strumenti

M. Girardis Dicembre 2004

Corsi di formazione base ed

avanzato


Rilevazioni dati sepsi stato

attuale

L. Donno Dicembre 2004

Definizione linee guida,

percorsi e protocolli di

diagnosi e terapia

M. Girardis Giugno 2005

Diffusione linee guida,


diagnosi e terapia


Rilevazione dati sepsi stato

post-intervento

L. Rinaldi Dicembre 2006

CREAZIONE DI UN GRUPPO DI

PROGETTO

Dott. M.Codeluppi Malattie InfettiveProf. M.Girardis Anestesia/Rianimazione 1Dott. P.Marchegiano Direzione SanitariaDott. M. Marietta EmatologiaDott. L. Rinaldi Anestesia/Rianimazione 1

Dott. Claudia Venturelli Serv. MicrobiologiaDott. Lara Donno Anestesia/Rianimazione 1

CREAZIONE DI UN GRUPPO DI

LAVORO

Dott. F. Baraghini Ufficio Assicurazione QualitàCS M. Barbieri Ufficio Igiene OspedalieraDott. D. Bonucchi NefrologiaDott. A. Borghi Medicina2Dott. S. Cattani NeonatologiaDott. M. Cellini PediatriaDott. A. Donelli EmatologiaIP O. Fratti Anestesia /Rianimazione 1Dott. N. Guaraldi PediatriaIP E. Lo Fiego PediatriaDott. M. Moretti PneumologiaDott. S. Morselli Pronto Soccorso e Med UrgenzaDott. B. Petocchi FarmaciaIP N. Russo Malattie infettiveProf.G. Tazzioli Chirurgia1



progetto



lavoro




strumenti



avanzato



attuale




diagnosi e terapia




diagnosi e terapia



post-intervento


OFFERTA FORMATIVA

CORSO BASESi propone di diffondere concetti generali relativi

al problema sepsi e ad elementi di base per una gestione corretta e tempestiva di questi pazienti

Rivolto a tutte le professioni sanitarie: medici clinici, infermieri, microbiologi, farmacisti e tecnici.

Propedeutico al corso avanzato Articolato in quattro lezioni frontali svolte da

relatori interni all’Azienda

OFFERTA FORMATIVA

CORSO AVANZATOSi propone di approfondire le problematiche legate

alla prevenzione, alla diagnosi e al trattamento dei pazienti con sepsi severa e shock settico

Lezioni frontali e scenari clinici e applicativiPossono partecipare a questo corso solo le persone

che hanno già seguito il corso baseMax 30 paxPreferibile che il medico di un reparto si iscriva

insieme ad un infermiere della stessa U.O.

FORMAZIONE 2005-2008

CORSO BASE (max. 50 pers)2 edizioni 20044 edizioni 2005 3 edizioni 20062 edizioni 2007

Corso Avanzato (max. 30 pers) 3 edizioni 20052 edizioni 20062 edizioni 2007

Medici 183IP 335Medici in formazione 60Altre categorie 4Totale

582

TOT TOT

TOTCORSO Base Avanzato M IP M IP M IP

Reparto TIPO/Rianimazione/Anestesia 16 23 12 16 28 39

Malattie infettive 4 17 3 9 7 26

Chirurgia (I-II-III-Urgenza) 7 14 2 4 9 18Urologia 2 4 1 3 3 7

Chi Vascolare 0 9 0 0 0 9

Ginecologia-ostetricia 0 16 0 6 0 22

ORL-oculistica-odonto-maxillo 0 17 0 4 0 21

Ortopedia-riabilitazione 3 8 0 0 3 8

Chirurgia mano 6 2 3 1 9 3

Neurologia/NCH 0 2 0 0 0 2

NBT-poliambulatori chirurgici nv 15 nv 0 nv 15

Medicina (I-II-III-gastro-geriatria) 16 23 6 3 22 26COM-Ematologia 16 25 14 15 30 40

Nefrologia-dialisi 5 12 2 7 7 19

Pneumologia 5 16 5 2 10 18

Cardiologia 0 1 0 1 0 2

Pediatria-neonatalogia 4 12 6 3 10 15

PS-Medicina d'urgenza 6 10 7 2 13 12

Medicina trasfusionale 3 1 2 2 5 3

Microbiologia 2 2 0 0 2 2

Farmacia 5 0 0 1 5 1

Altro (laureati, tecnici, etc) 4 1 1 0 5 1Esterni 15 26 0 0 15 26



progetto



lavoro




strumenti



avanzato



attuale




diagnosi e terapia




diagnosi e terapia



post-intervento


1. OSSIGENAZIONE

A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore !

IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO

CHIAMATA

“TEAM SEPSI”

2. VOLEMIA PAM< 70 mmHg

N. 4896/ 2352 RINAMATORE N. 4120/ 5317 INFETTIVIOLOGO

INFEZIONE (certa o sospetta)

SIRS almeno 2:

Temperatura >38 o <36 ° C Frequenza cardiaca >90 bpm Frequanza respiratoria>20 atti/min Globuli bianchi >12000 o <4000 / µl

DISFUNZIONE D’ORGANO

almeno 1: SNC: sopore, agitazione RESP: PaO2<60 mmHg PaO2/FiO2 <250 mmHg: CVS PAM < 70 mmHg COAG PLT <100000/µl RENE: diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H) creat. > 50% basale FEGATO: bilirubina > 4,0 mg/dl. METAB: lattacidemia > 18 mg/dl

PAM <70mmHg: - non responsiva riempimento idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg) - PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5µg/kg/min (=25ml/h di 2 fiale/500ml) o noradrenalina).

SEPSI

SEPSI SEVERA

SHOCK SETTICO

OBIETTIVI Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg Pressione arteriosa media (PAM)> 70 mmHg Diuresi >0,5 ml/Kg/h Saturazione venosa centrale (SvO2)>70%.

GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO

Ventimask O2 4-10 L/ min oppure FiO2 0,4 – 0,6

Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg

500 ml cristalloidi in 30’ da ripetere fino a PAM ? 70

mmHg o PVC ? 8 mmHg

3. METABOLISMO Emogasanalisi

catetere venoso centrale Se SvO2< 70%

Infondere EC fino Hct ? 30%

RACCOMANDAZIONI Mantenere la glicemia <150 mg/ dl Cautela nell’uso di bicarbonato di sodio Cautela nella infusione di plasma ad eccezione di sanguinamento in atto E’ controindicata la somministrazione di dopamina a basse dosi per disfunzione renale.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Entro 1 ora

EMOCOLTURE 2 set di emocolture da vena periferica entro 30 min.

(anche da CVC se in situ da >2giorni).

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSE in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle

patologie concomitanti

ALTRI PRELIEVI COLTURALI In base alla presentazione clinica:

Rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura

.

1. OSSIGENAZIONE

A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore !

IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO

CHIAMATA

“TEAM SEPSI”

N. 4896/ 2352 RINAMATORE N. 4120/ 5317 INFETTIVIOLOGO

GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO

Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg

Che ci faccio io qui?

Bruce Chatwin

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