LA TERAPIA EMPIRICA

DELLA SEPSIDr. Dino Sgarabotto

Malattie Infettive e TropicaliAzienda Ospedaliera di Padova

Equilibrio fra patogeno e paziente

Patogeno Stato del paziente

Patogeni maggiori• Batteri sono più patogeni di molti virus

• Eccezioni alcuni virus rari: MERS, Ebola, Hantavirus, Lassavirus

• Candidemia

• Batteriemie da Bastoncelli Gram negativi, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta-emoliticus (pyogenes in primo luogo), Meningococcus

• Plasmodium falciparum

Stato del paziente• Immunodeficienza acquisita da HIV

• Immunodepresso come soggetto trapiantato d'organo solido o di midollo

• Insufficenza d'organo grave come cirrosi epatica in stadio B e C di Child, insufficienza renale cronica predialitica o paziente dializzato, diabete mellito scompensato

• Paziente "reumatologico" trattato con dosi elevate di steroidi (cortisonizzato) o di Ciclofosfamide, con monoclonali che modificano i mediatori della flogosi (TNF, IL1, IL6) fino agli anti CD20 ed altri ancora anti CD25 e anti T linfociti

• Paziente con comorbidità multiple

La stato settico• A partenza urinaria: batteriuria associata o

ostruzione o a anomalia anatomica (diverticoli vescicali, litiasi renale, duplicazioni ureterali, ptosi renale, ipertrofia prostatica, stenosi uretrale etc.) di solito prognosi migliore

• A partenza polmonare: ab ingestis o polmonite a focolai multipli, di solito prognosi peggiore perché all'ipotensione si aggiunge l'insufficienza respiratoria

• A partenza addominale: connessa con un atto chirurgico intraddominale deiscenza??, dolori addominali senza precedenti chirurgici: colecistite acuta litiasica, diverticolite acuta, volvolo ed ernie interne. Eco addome e SOF

%% segue• A partenza da CVC: latenza breve al di fuori da

rianimazioni ed oncologia/ematologia dove il CVC viene utilizzato con guanti sterili e mascherina; 10 giorni ma anche meno se in sede inguinale; Staphyloccus aureus e coagulasi negativi, Candide

• Meningococco

• Plasmodium falciparum, Listeria, Capnocytophaga, Salmonella enteriditis, Clostridium difficile tox NAP1

Patogeni più comuni• Escherichia coli

• Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae

• Pseudomonas aeruginosa e Serratia marcescens

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pneumoniae

Popolazioni particolari

• Neonato (<1settimana): Streptococcus di gruppo B ed Escherichia coli

• HIV con CD4<50/mm3: CMV, MAC, TBC, Cryptococcus

• Tossicodipendenti ev: Staphylococcus e soprattutto MRSA o CA-MRSA

• Splenectomizzati: Streptoccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Naissera meningitidis, Capnocytophaga canimorsus

• Neutropenici: batteriemia da bastoncelli Gram negativi e Aspergillus

%% segue• Viaggiatori: malaria e salmonella

• Giovani adulti sani: Meningococcemia, Tifo tipo RMSF ("Rocky Mountain Spotted fever"), bioterrorismo (antrace/carbonchio, peste bubbonica), Hantavirus, Influenza nuovi ceppi con o senza sovrainfezioni batteriche, Toxic Shock Syndrome da Staphylococcus o da Streptococcus

Indizi diagnostici• Ectima gangrenosum nelle sepsi da

Pseudomonas

• Peteccie e porpora nella meningococcemia e nella RMSF

Patogeni emergenti nelle infezioni nosocomiali

• KPC , Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemici

• Acinetobacter baumannii MDR

• Pseudomonas aeruginosa MDR o PR

• Stenotrophomonas maltophilia resistente al cotrimoxazolo

• Stafilococchi coagulasi negativi a ridotta sensibilità per Teicoplanina/Vancomicina

Terapia parenterale

• Iniziare gli antibiotici entro 1 ora dalla presentazione subito dopo aver fatto emocolture (idealmente in PS)

• Copertura antibiotica empirica più ampia nei pazienti più gravi o più fragili

• Nella terapia empirica vanno tenuti presenti alcuni punti:– Storia di uso di antibiotici recenti

– Anamnesi di pregresse infezioni recenti

– Sospetta causa della sepsi

Copertura per Gram negativi

• Imipenem 0,5-1 g ogni 6-8 ore

• Meropenem 1 g ogni 6-8 ore

• Ceftazidime 2 g ogni 8 ore ( in alternativa Cefotaxime 2 g ogni 6 ore, Ceftriaxone 2 g ogni 12 ore)

• Piperacillina/tazobactam 4,5 g ogni 6-8 ore

Copertura addizionale per Gram positivi

• Vancomicina 15 mg/Kg ogni 12 ore

– Per un soggetto di 60 Kg: 1 g ogni 12 ore oppure 2 g in infusione continua per 24 ore

– Per un soggetto di 80 Kg: 2,5 g in infusione continua

– Per un soggetto di 100 Kg: 3 g in infusione continua

– Livelli ematici per somministrazione intermittente (prima dell'infusione): 15-20 mcg/ml

– Livelli ematici per infusione continua (senza interromperla): 25-30 mcg/ml

Eventuale aggiunta di un aminoglicoside

• Gentamicina 5 mg/Kg/die

• Amikacina 15 mg/Kg/die

• Tobramicina 5-7 mg/Kg/die

Livelli ematici al mattino ogni giorno facilmente disponibili per Genta ed Amika (1-2 mcg/ml per Genta, < 1 mcg/ml per Amika e Tobra)

5 giorni di terapia sono di solito fattibili senza tossicità renale

Dosi ridotte per clearance della creatinina da 50 a 30, da 30 a 10 e inferiore a 10 ml/min

L'uso della Colimicina • Bisogna utilizzare la nuova posologia con alte dosi di

Colimicina altrimenti HPC, Acineto e Ps2udomonas diventano resistenti anche alla colistina

• Dose di carico: 3,5 x peso in Kgx 2 x 30.000 = Unità di colistina colistemetato

• Dose di mantenimento: 3,5 x (1,5 x clearance della creatinina) + 30 x 30.000 = Unità di colistina colistemetato da suddividere in 2 o 3 somministrazioni al dì

• 3,5 mcg/ml sono il livello ematico di colimicina base da raggiungere nel sangue (dosaggio di non facile allestimento e messa a punto)

• In associazione a meropenem o imipenem, rifampicina e/o rifampicina

Nuovi antibiotici in arrivo

• Associazioni con Avibactam del ceftazidime per ESBL senza ricorrere ai carbapenemici

• Ceftarolina cefalosporina di 5° generazione attiva sugli MRSA

• Nuovi oxazolidoni cioè derivati dal linezolid: attivi anche sui Gram positivi diventati resistenti al linezolid (Tedizolid della Cubist)

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!

PRESENTAZIONE SCARICABILE

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