Il sottoscritto Laura Moncalvini

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

x che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

- ………………..

- ……………………….

- ……………………..

Il sottoscritto Marta Poggianti

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

x che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

- ………………..

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO, ATTRAVERSO LE SCALE DI VALUTAZIONE,

PER RIDURRE LA MORTALITÀ CORRELATA ALLA SEPSI

RELATORI:

Laura Moncalvini – Infermiera, Medicina ad Alta Complessità Assistenziale 1 – AOU Careggi

Marta Poggianti – Infermiera, Terapia Subintensiva di Medicina – AOU Careggi

Infiammazione

aspecifica

SEPSI

“una disfunzione d’organo,

pericolosa per la vita, causata da

una disregolata risposta dell’ospite

alle infezioni”.

SHOCK SETTICO

“un sottoinsieme della sepsi,

in cui le sottostanti anomalie

circolatorie e metaboliche

cellulari sono tali da

aumentare la mortalità in

maniera significativa”.

INTRODUZIONE

TABELLA TRATTA DALLA tesi del Dott. A. Crociani «Valutazione del qSOFA e della sua associazione con i lattati sierici e l’età nel predire la mortalità intra-ospedaliera in una popolazione di pazienti settici ricoverati in un reparto di Medicina Interna», 2018

I NUMERI DELLA SEPSI

• 20 MILIONI DI SEPSI OGNI ANNO NEL MONDO

• 1,4 MILIONI DI CASI NELL’UNIONE EUROPEA, CON UNA

MORTALITÀ TRA IL 28% E IL 50%

• 60.OOO MORTI PER SEPSI IN ITALIA

• IN TOSCANA I RICOVERI PER SEPSI SONO QUINTUPLICATI

PASSANDO DA 566 DEL 2005 A 2719 DEL 2012

OBIETTIVO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

RIDUZIONE MORTALITA’ PER SEPSI DEL 25%

ENTRO IL 2020

I NUMERI DELLA SEPSI

REPARTO Medicina ad Alta Complessità Assistenziale 1

ANNO 2017 ANNO 2018 (Settembre)

TOT RICOVERI 1832 1368

N CASI % N CASI %

SEPSI 146 8 89 6,50

DECEDUTI 18 12,30 12 13,50

SHOCK SETTICO 43 2,30 30 2,20

DECEDUTI 17 39,50 14 46,70

POLMONITE (no

sepsi/shock settico)333 18,20 285 20,80

DECEDUTI 33 9,9 27 9,60

POLMONITE +

SEPSI + SHOCK

SETTICO

522 28,50 404 29,50

Dati estrapolati dal programma aziendale «Archimed»

I NUMERI DELLA SEPSI

REPARTO TERAPIA SUBINTENSIVA DI MEDICINA

ANNO 2017 ANNO 2018 (Settembre)

TOT RICOVERI 417 294

N CASI % N CASI %

SEPSI 55 13,20 23 7,80

DECEDUTI 5 9,10 1 4,30

SHOCK SETTICO 38 9,10 32 10,90

DECEDUTI 7 18,40 10 31,30

POLMONITE 65 15,60 52 17,70

DECEDUTI 6 9,20 9 17,30

POLMONITE +

SEPSI + SHOCK

SETTICO

158 37,90 107 36,40

Dati estrapolati dal programma aziendale «Archimed»

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NELLA SEPSI STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO:

PROCESSO IN BASE AL QUALE SI VALUTA IL

RISCHIO CHE UN SOGGETTO CORRE DI

SUBIRE UNA DETERMINATA SITUAZIONE.

IDENTIFICAZIONE TEMPESTIVA DEL PAZIENTE CON SEPSI

UTILIZZO DI SCALE STANDARDIZZATE A PUNTEGGIO

IMPIEGO SISTEMATICO DI PROCEDURE DI VALUTAZIONE E RIVALUTAZIONE

PROGRAMMATA

GOLDEN HOUR

La gestione del processo

si ottimizza con una

FORMAZIONE capillare

del personale e l’utilizzo

di una COMUNICAZIONE

STANDARDIZZATA.

PERCORSO SEPSISE PENSI SUBITO ALL’INFEZIONE

Valutazione precoce delle condizioni che aumentano il rischio di sepsi

GESTIONE della SEPSI GRAVE e dello SHOCK

SETTICO

• Identificazione tempestiva dei pazienti con sepsi

• Definizione di soglie di allerta: MEWS, NEWS, SOFA, Qsofa

• Applicazione del miglior trattamento in base a LG nelle prime 3 – 6 ore dalla diagnosi di sepsi.

IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO

FormazioneComunicazione

PERCORSO DIAGNOSTICO

TERAPEUTICO (PDTA)

SBARUTILIZZO DI STRUMENTI

DI COMUNICAZIONE STANDARDIZZATI

VALUTAZIONE PRECOCE DELLE CONDIZIONI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI SEPSI

FATTORI DI RISCHIO PREDISPONENTI LO SVILUPPO DI SEPSI

• ETÀ <1 ANNO O >75 ANNI

• IMMUNOSOPPRESSIONE

• INTERVENTI CHIRURGICI O PROCEDURE INVASIVE NELLE ULTIME 6 SETTIMANE

• CUTE NON INTEGRA

• USO DI DROGHE PER VIA INIETTIVA

• DEVICES A PERMANENZA

• GRAVIDANZA

• ALTERAZIONI DELLO STATO MENTALE DI RECENTE INSORGENZA, USO DI SCALE SPECIFICHE DI VALUTAZIONE

(CAM)

• TACHIPNEA E TACHICARDIA

• FEBBRE: PUÒ ESSERE UN FATTORE PREDITTIVO DI SEPSI, MA ALCUNI STUDI MOSTRANO MOLTI CASI IN CUI È ASSENTE

• STATO CUTANEO: ASPETTO MAREZZATO O LIVIDO, CIANOSI DI CUTE, LABBRA E LINGUA, RUSH NON IMPRONTABILE

In un soggetto con infezione, per cui esiste un sospetto clinico di sepsi, è necessario effettuare una valutazione precoce e

strutturata dell’anamnesi e dei fattori clinici, per stimare il rischio di malattia severa o morte per sepsi.

IDENTIFICAZIONE TEMPESTIVA DEI PAZIENTI CON SEPSI E DEFINIZIONE DI SOGLIE DI ALLERTA: MEWS,

NEWS, SOFA, QSOFA

PER L’IDENTIFICAZIONE E LA RIVALUTAZIONE DEL SOGGETTO A RISCHIO LA CONSENSUS

CONFERENCE DEL 2016 (SEPSIS-3) HA RICONOSCIUTO DIVERSE SCALE A PUNTEGGIO.

SCALA MEWS: (Modified Early Warning Score) strumento validato che, attraverso una serie di

parametri, identifica il grado di instabilità clinica del paziente. Punteggio da un minimo di 0 ad un massimo

di 14, superiore o uguale a 5 identifica un paziente critico ed instabile.

SCALA NEWS: (National Early Warning Score) strumento per il riconoscimento precoce

dell’aggravamento delle condizioni della persona assistita, utilizzato per fornire misure standardizzate dei

livelli di gravità negli stati acuti di malattia

qSOFA SCORE: La Consensus Conference del 2016 (Sepsis-3) ha introdotto un test rapido e semplice, il

quick SOFA in grado di aiutare il clinico a identificare, in setting diversi dalla terapia intensiva, i pazienti con

sospetta sepsi a maggior rischio di sviluppare quadri più gravi

SOFA SCORE: (Sequential Organ Failure Assessment)

progettato per valutare e monitorizzare nel tempo la disfunzione d'organo. Punteggio da 0 a 4 assegnato

per ciascuno dei 6 sistemi considerati: respiratorio, coagulativo, epatico, cardiovascolare, SNC e renale.

NEWS NATIONAL EARLY WARNING SCORE

LINEA GUIDA Consiglio Sanitario

Regionale Toscana “NEWS”

Pubblicazione 2014, primo

aggiornamento 2016

MEWS: MODIFIED EARLY WARNING SCORE

SOFA SCORE: SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT

QSOFA: QUICK SOFA

JAMA 2016;315(8):762-774

Il trasferimento di informazioni tra professionisti in ambito

sanitario è condizione essenziale per garantire la continuità

delle cure e la sicurezza del paziente. Se lo scambio di

informazioni è approssimativo, lacunoso o inefficace il rischio

di eventi avversi aumenta in modo esponenziale.

In tutte le realtà assistenziali complesse, grande importanza

viene data al miglioramento della comunicazione tra

professionisti sia nei momenti di passaggio delle informazioni a

fine turno, sia nelle comunicazioni in caso di emergenza o

rapido deterioramento delle condizioni cliniche.

(Haih et al 2006).

UTILIZZO DI STRUMENTI DI COMUNICAZIONE STANDARDIZZATI

➢ Metodo comunicativo semplice e versatile

➢ Flusso di informazioni breve, organizzato,

prevedibile

➢ Ottimizza il tempo e riduce gli errori legati alla

carenza o distorsione delle informazioni

➢ Rende omogenei i diversi stili comunicativi

➢ Crea un modello mentale condiviso tra gli

operatori, favorendo una comunicazione efficace

e aumentando la sicurezza del paziente

UTILIZZO DI STRUMENTI DI

COMUNICAZIONE STANDARDIZZATI

S

B

A

R

SITUATION

BACKGROUND

AASSESMENT

RRECOMMENDATION

➢ Identificazione del paziente

➢ Rapido inquadramento

della situazione

➢ Diagnosi , anamnesi

significativa, allergie,

risultati di laboratorio e di

interventi diagnostici

➢ Segni vitali

➢ Valutazioni cliniche

➢ Preoccupazioni con dati

oggettivi a supporto

➢ Specificare richieste

➢ Formulare suggerimenti

chiarendo i tempi e le

modalità di attuazione

UTILIZZO DI STRUMENTI DI

COMUNICAZIONE STANDARDIZZATI

GESTIONE DELLA SEPSI GRAVE EDELLO SHOCK SETTICO

SEPSI SIX ENTRO 1 ORA

1 OSSIGENO Valutare necessità di O2 o assistenza ventilatoria

2 EMOCOLTURE Prelevare emocolture e altri colturali PRIMA dell’antibiotico

3 ANTIBIOTICO Somministrare terapia antibiotica empirica ad ampio spettro

4 LATTATI Misurare i lattati e esami ematochimici di routine

5 VOLEMIA Iniziare la resuscitazione volemica

6 DIURESI Monitorare la diuresi

APPROCCIO RAPIDO

delineato nel 2006

ENTRO 3 ORE

1 Misurare il livello di LATTATO

2

EMOCOLTURE da raccogliere prima della

terapia antibiotica empirica (la raccolta delle

emoculture non deve determinare un ritardo

>45 min. nell’inizio della terapia antibiotica)

3Somministrazione della TERAPIA ANTIBIOTICA

empirica entro 60’ minuti dall’identificazione

precoce

4INFUSIONE RAPIDA DI CRISTALLOIDI con di

30 ml/kg in pazienti con ipotensione o lattati

>4mMol/L

BUNDLE – SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN (revisione 2015)

ENTRO 6 ORE

5

Somministrazione dei VASOATTIVI (nei casi di

ipoperfusione che non rispondono ai tentativi ti rianimazione

con fluidi) per mantenere una Pressione Arteriosa di ≥ 65

mm Hg (MAP)

6

Nel caso di una PERSISTENTE IPOTENSIONE nonostante la

rianimazione con fluidi (MAP < 65mmHg) o se il livello

iniziale di lattato era ≥ 4mmol/L rivalutare lo stato

volemico e la perfusione tissutale come di seguito:

• Ripetere in seguito a rianimazione con fluidi un esame

dei parametri vitali, cardiopolmonare, riempimento

capillare, battito, pelle

OPPURE due dei seguenti:

• Misurare la PVC (pressione venosa centrale)

• Misurare la saturazione venosa centrale di ossigeno

(ScvO2)

• Valutazione dinamica della risposta ai fluidi con

sollevamento passivo della gamba o test di riempimento

• Eco cardio al letto del paziente

7RILEVARE NUOVAMENTE LATTATO nel caso fosse

inizialmente elevato per raggiungere l’obiettivo della

normalizzazione

BUNDLE – SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN (revisione 2015)

I NUMERI DELLA SEPSI

• 20 MILIONI DI SEPSI OGNI ANNO NEL MONDO

• 1,4 MILIONI DI CASI NELL’UNIONE EUROPEA, CON UNA

MORTALITÀ TRA IL 28% E IL 50%

• 60.OOO MORTI PER SEPSI IN ITALIA

• IN TOSCANA I RICOVERI PER SEPSI SONO QUINTUPLICATI

PASSANDO DA 566 DEL 2005 A 2719 DEL 2012

OBIETTIVO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

RIDUZIONE MORTALITA’ PER SEPSI DEL 25%

ENTRO IL 2020

CONCLUSIONI

PERCORSO SEPSI EFFICACE=

PERSONALE ADEGUATO E DEBITAMENTE

FORMATO

IDENTIFICAZIONE PRECOCE

COMUNICAZIONE EFFICACE SBAR

FORMAZIONE DEL PERSONALE

ORGANIZZAZIONE

STRUMENTI CHE GARANTISCANO L’AUTONOMIA

DELL’INFERMIERE

TRATTAMENTO PRECOCE

SCALE A PUNTEGGIO

VALIDATE