La scelta della terapia antibiotica in ucic
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LA SCELTA LA SCELTA DELL'ANTIBIOTICO NEL DELL'ANTIBIOTICO NEL
PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO CARDIOLOGICOCARDIOLOGICO
Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
Da Semmelweiss ad oggi:La pulizia delle mani del medico non è fondamentale solo in Ostetricia ma in tutto l’Ospedale!!!
La scelta dell'antibioticoLa scelta dell'antibiotico• Si basa sull'epidemiologia locale dell'UCIC• Punti critici classici sono:– Infezione del CVC dopo 10-15 giorni (meno se
l'inserzione è stata difficoltosa o se la sede è inguinale)
– Stasi polmonare prolungata e rischio di polmonite su stasi
– Arresto con manovre rianimatorie con macro ab ingestis o micro ab ingestis
– Dopo 48 ore di degenza l'infezione che si instaura, si definisce nosocomiale e i patogeni possono essere quelli nosocomiali dell'UCIC
Quali sono i patogeni?Quali sono i patogeni?• Quelli CVC correlati: MSSA, CA-MRSA, MRSA,
Stafilococchi coagulasi negativi fra cui MRSE, Candida albicans o parapsilosis
• Quelli della polmonite nosocomiale: sono quelli della polmonite di comunità + quelli dell'UCIC Streptococcus pneumoniae ed anaerobi, Gram negativi senza profilo di resistenza (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa), Gram negativi MDR (più comuni nel tracheostomizzato)
Terapia dei patogeni CVC correlatiTerapia dei patogeni CVC correlati• Di solito sono Gram positivi ma in passato la
Cefazolina ed l'Oxacillina erano quasi sempre adeguati
• Ora dobbiamo usare più spesso Vancomicina in pompa 2, 2.5, 3 g/die con livelli ematici di 25-30 ug/ml
• Talora bisogna usare Daptomicina a 8 mg/Kg/die (controllare CPK) o Linezolid a 600 mg ogni 8-12 ore con livelli ematici di 1-5 ug/ml (controllare piastrine)
• Qualche volta c'è la sorpresa della Candida (diabetici scompensati, terapie steroidee, immunodepressi)
Terapia della polmonite in UcicTerapia della polmonite in Ucic• Manovre rianimatorie entro le prime 48 di
ricovero: Ampicillina/sulbactam 9 g/die + Levofloxacina 500-750 mg/die (se QT<450)
• Manovre rianimatorie dopo 48 ore di ricovero: Piperacillina/Tazobactam 13.5 g-18 g/die + Levofloxacina 500-750 mg/die (se QT <450)
• Se macro ab ingestis: toilette broncoscopica quanto serve
Polmonite su stasi prolungataPolmonite su stasi prolungata• Talora bisogna fare una TAC senza contrasto per
avere una diagnosi di certezza basata sull'evidenza del broncogramma aereo
• La terapia empirica si basa sui criteri di prima o dopo 48 ore dal ricovero e dunque sugli stessi farmaci della polmonite ab ingestis
• In alternativa ad ampicillina/sulbactam e piperacillina/tazobactam può essere usato il cefotaxime 6 g/die o il ceftriaxone 2 g/die (non c'è da coprire gli anaerobi dell'ab ingestis)
• Se allergici alla penicilina o cefalosporine, di solito si riesce a sostituirlo col meropenem
Allergia a penicillina e Allergia a penicillina e cefalosporinecefalosporine
• Meropenem va bene• Ma se si vuole procedere con cautela, si fa
una desensibilizzazione rapida diluendo il g di Meropenem di 100.000 volte in 7 flaconi di Fisiologica da 100 ml con diluizioni crescenti di 10 ml su 100 ml e poi facendo una somministrazione ogni ½ ora partendo dalla massima diluizione
Patogeni MDRPatogeni MDR• Klebsiella pneumoniae MDR o KPC ( di solito
sensibile solo o a Gentamicina o a Colimicina): se trattata con monoterapia diventa resistente a tutto (Tigeciclina/Meropenm/Colimicina)
• Acinetobacter baumanni MDR: di solito è un po' meno patogeno della KPC cioè il rischio di polmonite o sepsi è un po' inferiore (Tigeciclina/Meropenm/Colimicina)
• Pseudomonas aeruginosa MDR: il trattamento si basa sulla Colimicina associato o a Meropenem ad alte dosi o a Rifampicina o a Ceftazidime ad alte dosi (doppio dello standard)
Posologia della colistinaPosologia della colistina• Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x
30.000 UI• Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance
creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni
• Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due volte al dì
• In monoterapia la colistina non è sufficientemente attiva; si associa a Meropenem e tigeciclina a pieno dosaggio
• Di solito per 10-14 giorni
Terapie delle CandidemieTerapie delle Candidemie• Fino a qualche anno fa si basava sul trattamento
con Fluconazolo a 10-12 mg/Kg come carico e poi 6mg/Kg ev nei pazienti emodinamicamente stabili
• Ora il trattamento non è più questo perché gli azoli sono micetostatici e non micetocidi
• C'è un vantaggio di soppravvivenza nel trattarle SEMPRE - indipendentemente dalla stabilità emodinamica - con farmaci micetocidi (echinocandine o amphotericine limidiche o liposomiali) per 20 giorni almeno
ConclusioniConclusioni• I problemi infettivologici dell'UCIC sono
relativamente limitati e ripetivi. Con un "setting" aggiornato ogni 4-5 anni, il cardiologo può essere autosufficiente
• L’infettivologo come consulente è un PLUS per le sedi che affrontano i casi più complessi con impianti di VAD, ECMO e contropulsatori
• E' necessaria una cultura microbiologica per destreggiarsi con gli antibiogrammi fintanto che non ci sarà un sistema esperto di interpretazione
• La Medicina è sempre in divenire e c'è bisogno della vostra intelligenza!
GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!
E ORA DOMANDE?
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