L’appropriatezza della terapia antibiotica nelle infezioni delle

basse vie respiratorieMichele Trotta

SOD Malattie Infettive e TropicaliAOUCareggi

Polmonite acquisita in comunità. La terapia

La terapia è essenzialmente empirica

Considerazioni

Possibile eziologia da “atipici” ceppi multiresistenti

Considerazioni cliniche (condizioni generali del paziente, severità della malattia, età, fattori di rischio etc).

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Agente microbicoAgente microbico

LetteraturaLetteraturaUSAUSA(%)(%)

Metanalisi Metanalisi (%)(%)

BritishBritishThoracicThoracicSociety Society

(%)(%)

POLMONITE COMUNITARIA: MICROBIOLOGIA POLMONITE COMUNITARIA: MICROBIOLOGIA

- 20-30% non aveva fornito campione di espettorato- 20-30% non aveva fornito campione di espettorato- 20-30% aveva ricevuto un precedente trattamento antibiotico- 20-30% aveva ricevuto un precedente trattamento antibiotico- alcuni patogeni richiedono tecniche particolari di coltivazione- alcuni patogeni richiedono tecniche particolari di coltivazione- le tecniche microbiologiche non sono sempre standardizzate J.G. Bartlett (1998)- le tecniche microbiologiche non sono sempre standardizzate J.G. Bartlett (1998)

IDSA ATS : File, Lancet 2003

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Fattori che aumentano il rischio di infezione da Enterobatteriaceae

• Residenza in strutture comunitarie• Patologie cardio-polmonari• Recenti terapie antibiotiche• Comorbidità

Fattori che aumentano il rischio di infezione da Pseudomonas

aeruginosa

• Malattie strutturali del polmone (bronchiectasie; fibrosi cistica etc.)

• Terapia cortisonica sistemica• Precedenti terapie antibiotiche• Malnutrizione

Fattori che aumentano il rischio di infezione da MRSA

MRSA: IDU, postinfluenza

Precedente uso di antibiotici

• L’utilizzo di betalattamici, fluorochinoloni e macrolodi nei 3 mesi precedenti, possono favoririe la resistenza agli stessi antibiotici

Resistenze ai fluorochinoloni

ResistenzeOvviamente non sono tutte uguali

Terapia antibiotica:quando iniziare?

• 2007 IDSA/ATS guidelines: la terapia antibiotica dovrebbe essere iniziata «as soon as possible after the diagnosis is considered likely»

Terapia CAP

• Claritromicina 500 mg x 2

• Azitromicina 500 mg

Terapia CAP

Se resistenze ai macrolidi >25%

•Levofloxacina o moxifloxacina

•Amoxi 1000 x 3 + macrolide•Amoxi clavulanico 2000 x 2 + macrolide

Terapia CAP

Comorbidità (patologie croniche polmonari, renali,epatiche, cardiache, diabete,alcolismo, immunosoppressori) e precedente uso di antibiotici nei tre mesi precedenti •Levofloxacina o moxifloxacina

•Amoxi 1000 x 3 + macrolide•Amoxi clavulanico 2000 x 2 + macrolide

CAP In-patient (Non ICU)

1) Ceftriaxone 1 – 2 grammi ev o ampicillina /sulbactam o Ertapenem

+ Azitromicina 500 mg ev

2) Levofloxacina 750 mg ev/die

3) Moxfloxacina 400 mg ev /die

CAP In-patients: ICU

Ceftriaxone o cefotaxime o ampicillina/sulbactam

+

Azitromicina 500 mg ev o fluorochinolone (levofloxacina/moxifloxacina)

CAP con copertura anti Pseudomonas

I segni Rx regrediscono più lentamente rispetto ai segni clinici, quindi…

Non bisogna continuare la terapia fino a normalizzazione Rx!

Durata del trattamento• Il trattamento delle forme lievi prevede 5 giorni di terapia

antibiotica e il paziente deve essere apiretico da almeno 48 ore.

• Il trattamento deve essere prolungato se il miglioramento clinico non avviene entro 3 giorni

• Considerare 7 - 10 giorni di terapia in forme moderate-severe (ricovero ospedaliero)

• Generalmente non si devono usare corticosteroidi

• NICE 2014

Terapia mirata

Terapia mirata

Sanford Guide 2014

Streptococcus pneumoniae penicillina sensibile

• Penicillina G 2 .000.000 UI x 6• Ceftriaxone 2 grammi/die• Cefotaxime 2 grammi x 3• Amoxicillina 1 grammo x 3

Streptococcus pneumoniae penicillina resistente

• Ceftriaxone 2 grammi/die• Cefotaxime 2 grammi x 3• Ceftaroline 600 mg x 2• Vancomicina 15 mg/kg x 2

Streptococcus pneumoniae II scelta

• Levofloxacina 750 mg/die• Moxifloxacina 400 mg/die• Linezolid 600 mg x 2

Haemophilus influenzae

• Ampicillina 2 grammi x 4• Amoxicillina 1 grammo x 3

Betalattamasi produttore

• Ceftriaxone 2 grammi• Amoxi/clavulanico 1 grammo x 3

Haemophilus influenzaeII scelta

• Ciproxin 750 x 2• Levoxacin 750/die

Moraxella

• Amoxi/clav 1 grammo x 2• Azitromicina 500 mg/die• Cotrimossazolo 160/800 x 2• Ceftriaxone 1 grammo• Levoxacin 750 mg

II sceltaDoxiciclina 100 mg x 2Cefuroxima 500 x 2

S. Aureo

• Oxacillina 2 grammi x 6• Cefazolina 2 grammi x 3

Se MRSA• Vancomicina• Linezolid• Ceftarolina 600mg x 3

Legionella

• Levoxacin 750 mg/die• Moxifloxacin 400 mg/die

II scelta

Azitromicina 500 mg/die

Chlamydia pneumoniae

• Azitromicina 500 mg/die• Levofloxacina 750 mg/die

II scelta

Doxiciclina 100 mg x 2 Claritromicina 500 mg x 2

Chlamydia psittacy

• Doxiciclina 100 mg x 2

II scelta

Azitromicina 500 mg/dieClaritromicina 500 mg x 2Levofloxacina 750 mg

Mycoplasma pneumoniae

• Azitromicina 500 mg

• Claritromicina 500 mg x 2

• Doxiciclina 100 x 2

• Levofloxacina/moxifloxacina

HCAP

• Ospedalizzazione per > 2 gg nei 90 gg precedenti

• Residenza in struttura protetta o lungodegenza

• Terapia parenterale a domicilio, cura di ferite o chemioterapia nei 30 giorni precedenti

• Dialisi nei 30 gg precedenti

HCAP• MDR più frequenti che in CAP

HCAP CAP

MSSA 11,5% 0,0%

MRSA 6,9% 0,8%

Enterobactericeae 7,8% 2,4%

P. aeruginosa 6,9% 0,8%

An algorithm for healthcare-associated pneumonia therapy based on severity of illness on admission and the presence of risk factors for multidrug-resistant pathogens.

Maruyama T et al. Clin Infect Dis. 2013;57:1373-1383

© The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.

Classification of pneumonia patients in the current study using the algorithm in Brito and Niederman [2].

Maruyama T et al. Clin Infect Dis. 2013;57:1373-1383

© The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.

Conclusioni

• La terapia empirica delle CAP va iniziata al più presto

• Il trattamento deve essere personalizzato e cioè tener conto di comorbidità

• Il trattamento di scelta non dovrebbe prevedere la monoterapia con macrolide

• Attenzione alle antibiotico-resistenze anche nelle CAP

• Corretta durata del trattamento

Grazie per l’attenzione