Gestione a lungo termine del paziente diabetico ipercolesterolemico: quale terapia e per quale...
-
Upload
patrizio-amore -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
Transcript of Gestione a lungo termine del paziente diabetico ipercolesterolemico: quale terapia e per quale...
Gestione a lungo termine del paziente diabetico ipercolesterolemico: quale terapia
e per quale rischio
Gestione a lungo termine del paziente diabetico ipercolesterolemico: quale terapia
e per quale rischio
Antonio MafriciUCIC Dipartimento Cardio-toraco-vascolareA.O. Ospedale Niguarda Cà Granda Milano
Antonio MafriciUCIC Dipartimento Cardio-toraco-vascolareA.O. Ospedale Niguarda Cà Granda Milano
Milano 3 Dicembre 20111Milano 3 Dicembre 20111Milano 3 Dicembre 20111Milano 3 Dicembre 20111
Proiezione a 30 anni USA (2006)Proiezione a 30 anni USA (2006)
35 milioni Heart attacks
13 milioni Strokes
6 milioni IRC
2 milioni Amputazioni
8 milioni Cecità/chirurgia oculare
62 milioni Morti
Spesa totale:
6.6 TRILIONI DI DOLLARI
35 milioni Heart attacks
13 milioni Strokes
6 milioni IRC
2 milioni Amputazioni
8 milioni Cecità/chirurgia oculare
62 milioni Morti
Spesa totale:
6.6 TRILIONI DI DOLLARI
*P<0.001; †P<0.05; ‡P<0.01; §P<0.1.
Kannel WB et al. Am Heart J. 1990;120:672-676.
0 1 2 3 4 5 6
Coronary mortality
Sudden death
Angina pectoris
MI
CHD
Cardiac failure
Intermittent claudication
Stroke
Any CVD event
Age-Adjusted Risk Ratio
*
§
*
† *
†
*
†‡
*
††
Male
Female
‡
Relative Risk of CVD in Subjects With and Relative Risk of CVD in Subjects With and Without Diabetes: Framingham Heart StudyWithout Diabetes: Framingham Heart StudyRelative Risk of CVD in Subjects With and Relative Risk of CVD in Subjects With and
Without Diabetes: Framingham Heart StudyWithout Diabetes: Framingham Heart Study
Hu G, et al. Diabetologia 48: 856–861, 2005Hu G, et al. Diabetologia 48: 856–861, 2005
Uno studio su 51.735 soggetti finlandesi di entrambi iUno studio su 51.735 soggetti finlandesi di entrambi i
sessi con età compresa tra 25 e 74 anni ha evidenziatosessi con età compresa tra 25 e 74 anni ha evidenziato
che l’hazard ratio (HR) per la mortalità coronarica,che l’hazard ratio (HR) per la mortalità coronarica,
aggiustata per tutti gli altri fattori di rischio era, aggiustata per tutti gli altri fattori di rischio era,
rispetto a soggetti sani, rispetto a soggetti sani, 2,1 per i diabetici2,1 per i diabetici, 4 per gli, 4 per gli
infartuati e infartuati e 6,4 per gli infartuati affetti da diabete6,4 per gli infartuati affetti da diabete
Nelle donne l’HR era rispettivamente 4,9, 2,5 e 9,4. Nelle donne l’HR era rispettivamente 4,9, 2,5 e 9,4.
Anche la mortalità totale era marcatamente Anche la mortalità totale era marcatamente
incrementata nei soggetti affetti da diabete e infarto incrementata nei soggetti affetti da diabete e infarto
del miocardio.del miocardio.
Uno studio su 51.735 soggetti finlandesi di entrambi iUno studio su 51.735 soggetti finlandesi di entrambi i
sessi con età compresa tra 25 e 74 anni ha evidenziatosessi con età compresa tra 25 e 74 anni ha evidenziato
che l’hazard ratio (HR) per la mortalità coronarica,che l’hazard ratio (HR) per la mortalità coronarica,
aggiustata per tutti gli altri fattori di rischio era, aggiustata per tutti gli altri fattori di rischio era,
rispetto a soggetti sani, rispetto a soggetti sani, 2,1 per i diabetici2,1 per i diabetici, 4 per gli, 4 per gli
infartuati e infartuati e 6,4 per gli infartuati affetti da diabete6,4 per gli infartuati affetti da diabete
Nelle donne l’HR era rispettivamente 4,9, 2,5 e 9,4. Nelle donne l’HR era rispettivamente 4,9, 2,5 e 9,4.
Anche la mortalità totale era marcatamente Anche la mortalità totale era marcatamente
incrementata nei soggetti affetti da diabete e infarto incrementata nei soggetti affetti da diabete e infarto
del miocardio.del miocardio.
Glycemic Levels Predict Negative Outcomes:Glycemic Levels Predict Negative Outcomes:EPICEPIC––NorfolkNorfolk
Glycemic Levels Predict Negative Outcomes:Glycemic Levels Predict Negative Outcomes:EPICEPIC––NorfolkNorfolk
EPIC–Norfolk = European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk.Khaw KT et al. Ann Intern Med. 2004;141:413-420.
Prospective study of 10,232 residents of Norfolk, UK,Prospective study of 10,232 residents of Norfolk, UK,followed for mean of 6 years (4662 men, 5570 women, ages 45-79) followed for mean of 6 years (4662 men, 5570 women, ages 45-79)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<5 5-5.4 5.5-5.9 6-6.4 6.5-6.9 7 KnownDb
Coronary Event Cardiovascular Event
Females
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<5 5-5.4 5.5-5.9 6-6.4 6.5-6.9 7 KnownDb
Coronary Event Cardiovascular Event
Males
Inci
denc
e (%
)
HbA1c Levels (%)
≥≥
Glucose and CV Events: Meta-Analysis of 95,783 Patients in 20 Studies Using an Exponential Model
Coutinho M et al. Diabetes Care. 1999;22:233-240.
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Re
lati
ve
Ris
k o
f C
V e
ven
ts
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0Fasting Glucose (mmol/L)
4 5 6 7 8 9
2-Hour Glucose (mmol/L)
4 66 88 1010 1212
95% Confidence Intervals
95% Confidence Intervals
Relative Risk
Relative Risk
Re
lati
ve
Ris
k o
f C
V e
ven
ts
Coronary heart disease (CHD) risk in patients Coronary heart disease (CHD) risk in patients with type 2 diabeteswith type 2 diabetes
Coronary heart disease (CHD) risk in patients Coronary heart disease (CHD) risk in patients with type 2 diabeteswith type 2 diabetes
CHD=coronary heart disease; MI=myocardial infarction†Events/100 person-years
Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229–234
7-year MI event rate†
No prior MI Prior MI
20
45
4
19
0
10
20
30
40
50No diabetes (n=1373)
Type 2 diabetes (n=1059)
SOPRAVVIVENZA DOPO INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Modificata da Haffner SM, N Engl J Med 1998; 339:229-34
Gu K et al., JAMA 1999; 281:1291-1297
* In campioni nazionali di adulti in NHANES I (1971-75)
Tassi di mortalità per cardiopatia ischemica in Tassi di mortalità per cardiopatia ischemica in pazienti con e senza diabetepazienti con e senza diabete**
Tassi di mortalità per cardiopatia ischemica in Tassi di mortalità per cardiopatia ischemica in pazienti con e senza diabetepazienti con e senza diabete**
17,0
14,2
6,8 7,6 7,4
4,22,4 1,9
0
20
15
-16,6%p=0,46
10
5
Uomini (1971)
Donne (1971)
Uomini (1982)
Donne (1982)
+10,7%p=0,76
-43,8%p=0,001
-20,4%p=0,12
Diabete Non diabete
11
1.791.791.931.93
111.411.41
2.262.26
<189 189-223 >223 <117 117-150 >150
Total cholesterol LDL cholesterol(mg/dl) (mg/dl)
Turner RC et al. BMJ 316: 823-828, 1998
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
HR
fo
r c
oro
na
ry a
rte
ry d
ise
ase
p=0.0002p=0.0086
Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: UKPDS
Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: UKPDS
Median follow-up: 7.9 yearsMedian follow-up: 7.9 years
Colesterolemia e mortalità cardiovascolareStudio MRFIT
Colesterolemia e mortalità cardiovascolareStudio MRFIT
Neaton , Arch Intern Med 1992;152:56-64
Colesterolo (mg/dl)
140 160 180 200 220 240 260 280 300
Mo
rtal
ità
card
iova
sco
lare
a 6
an
ni
(p
er 1
000)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
PazientiCoronaropaticiDiabete Mellito
Dislipidemia diabeticaDislipidemia diabetica
L’alterazione lipidica più comune e più tipica del diabete è rappresentata dall’ipertrigliceridemia, che si associa ad altre alterazioni strettamente interrelate dal punto di vista fisiopatologico, quali diminuzione del colesterolo HDL, aumento delle LDL e HDL più piccole e dense, aumento delle lipoproteine ricche in trigliceridi in fase postprandiale.
L’insieme di queste alterazioni costituisce la cosiddetta “dislipidemia diabetica”,
L’alterazione lipidica più comune e più tipica del diabete è rappresentata dall’ipertrigliceridemia, che si associa ad altre alterazioni strettamente interrelate dal punto di vista fisiopatologico, quali diminuzione del colesterolo HDL, aumento delle LDL e HDL più piccole e dense, aumento delle lipoproteine ricche in trigliceridi in fase postprandiale.
L’insieme di queste alterazioni costituisce la cosiddetta “dislipidemia diabetica”,
Adattato da Garg A, Grundy SM, Diabetes Care 1990; 13:153-169
0
Pre
vale
nza
(%
)
50
40
TC 260
TG 235
30
20
10
C-VLDL 40
C-LDL 190
C-HDL 31
Uomini non diabetici Uomini diabetici
34*
99
26
11 1214
19*21*
13
*p<0,05
Livelli lipidici anomali in uominicon diabete di tipo 2
Livelli lipidici anomali in uominicon diabete di tipo 2
Adattato da Garg A, Grundy SM, Diabetes Care 1990; 13:153-169
0
Prev
alen
za (%
)
50
40
TC 275
TG 200
30
20
10
C-VLDL 35
C-LDL 190
C-HDL 41
Donne non diabetiche Donne diabetiche
38
15
8
31
16
10
2117*
25*24
*p<0,05
Livelli lipidici anomali in donnecon diabete di tipo 2
Livelli lipidici anomali in donnecon diabete di tipo 2
Livelli “normali” di LDL nei diabetici possono ingannare...Livelli “normali” di LDL nei diabetici possono ingannare...
Particelle di LDL piccole e dense sono più aterogeneParticelle di LDL piccole e dense sono più aterogeneLivelli “normali” di LDL nei diabetici possono ingannare...Livelli “normali” di LDL nei diabetici possono ingannare...
Particelle di LDL piccole e dense sono più aterogeneParticelle di LDL piccole e dense sono più aterogene
Con diabete
Particelle di LDL
Livello “normale” di LDL, ma:Livello “normale” di LDL
Senza diabete Particelle di LDL
Numero di particelle LDL
Concentrazione di apoB
Minore
Rischio di malattia coronarica
Maggiore
LDL piccole e dense con maggior contenuto di apoB
Adattato da : Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.
apoB
LDL
Aumento % (HR) del rischio CHD
LDL pari a 1 mmol/L 57
HDL pari a 0.1 mmol/L –15
Press arter sistol pari a 10 mmHg 15
Livello diHbA1c pari a 1% 11
Il fumo è un altro importante fattore di rischio CHD
Adattato da : Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.
Questi dati dimostrano l’importanza di ridurre i livelli di LDL per diminuire il rischio di cardiopatia coronarica (CHD) nei diabetici. Il controllo della glicemia è altrettanto importante per ridurre il rischio di complicanze microvascolari.
Nello studio UKPDS
Il colesterolo LDL si è rivelato il miglior predittore del rischio di malattia coronarica nei diabetici
Nello studio UKPDS
Il colesterolo LDL si è rivelato il miglior predittore del rischio di malattia coronarica nei diabetici
The CARDS primary prevention study in type 2 diabetes The CARDS primary prevention study in type 2 diabetes patients fits the secondary prevention line showing patients fits the secondary prevention line showing
lowering LDL-C lowers CV event rates lowering LDL-C lowers CV event rates
The CARDS primary prevention study in type 2 diabetes The CARDS primary prevention study in type 2 diabetes patients fits the secondary prevention line showing patients fits the secondary prevention line showing
lowering LDL-C lowers CV event rates lowering LDL-C lowers CV event rates
Summary of outcomes trials
1° prevention – placebo 2° prevention – placebo
1° prevention – statin 2° prevention - statin
2101701501301109070 190
LDL-C (mg/dL)
30%
20%
25%
10%
15%
5%
0%
Incid
en
ce o
f m
ajo
r coro
nary
even
ts
4S
LIPID
PROSPERHPS
4S
LIPID
HPS
ASCOT
WOSCOPS
WOSCOPS
AFCAPS/TexCAPS
ALLHAT
ALLHAT
AFCAPS/TexCAPS
ASCOT
PROSPER
50
TNT atorva 80 mg
TNT atorva 10 mg
CARE
Secondary prevention
Primary prevention
PROVE-ITatorva
PROVE-IT prava CARE
CARDS
CARDS
Adapted from : Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279,
LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version. Colhoun, HM et al. Lancet 2004; 364:685-96
CARDS baseline FinalCARDS baseline Final
Efficacia del trattamento con statine in soggetti diabeticiMeta-analisi di 14 studi randomizzati
Cholesterol Treatment Trialists. Lancet 2008;371:117-125
-13
-18
-21
-23-24
-16
-9
-13
-21-22
-25
-21
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
Mortalità perTutte lecause
Mortalitàvascolare
EventiCV maggiori
IMA omorte
coronarica
Rivascolarizzazione
coronarica Ictus
Var
iazi
on
e ri
spet
to a
pla
ceb
o (
%)
Non diabetici (n=71.370) Diabetici (n=18.686)
*p<0,05; **p<0,01
**
*
**
**
** **** **
****
**
**
Nuove Linee Guida ADA
Diabetes Care volume 34 suppl1 Jaunuary 2011
Nuove Linee Guida ADA
Diabetes Care volume 34 suppl1 Jaunuary 2011
Nuove Linee Guida ADA
Diabetes Care volume 34 suppl1 Jaunuary 2011
Nuove Linee Guida ADA
Diabetes Care volume 34 suppl1 Jaunuary 2011
STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2009-2010STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2009-2010
“L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale ,cosi come il controllo degli stili di vita ( alimentazione ,fumo, attivita fisica etc.)….”
“L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale ,cosi come il controllo degli stili di vita ( alimentazione ,fumo, attivita fisica etc.)….”
NOTA 13
Even With Dose Titration, Many Patients Fail to Achieve Even With Dose Titration, Many Patients Fail to Achieve LDL-C Goals LDL-C Goals
The ACCESS StudyThe ACCESS Study
Even With Dose Titration, Many Patients Fail to Achieve Even With Dose Titration, Many Patients Fail to Achieve LDL-C Goals LDL-C Goals
The ACCESS StudyThe ACCESS Study
At week 54, n=2543 CHD patients
Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 2001;88:265–269
Pati
en
ts a
t LD
L- C
goal (%
)
0
20
40
60
80 Atorvastatin 10–80 mgSimvastatin 10–40 mgLovastatin 20–80 mgFluvastatin 20–80 mgPravastatin 10–40 mg
Statins: LDL-C lowering in patients with type 2 Statins: LDL-C lowering in patients with type 2 diabetes diabetes
Statins: LDL-C lowering in patients with type 2 Statins: LDL-C lowering in patients with type 2 diabetes diabetes
-50%
-40%
-20%
-10%
0
%C
han
ge f
rom
baselin
e
-47
-37
n=140
#
-60%
-30%
8 weeks 8 weeks 8 weeks8 weeks 6 weeks6 weeks4 weeks 4 weeks MERCURY I MERCURY I ANDROMEDAANDROMEDA CORALLCORALLURANUS URANUS
-44
n=140 n=265
-51
-39
n=227 n=229
-48
-39
n=231 n=229
-45
-41
n=131 n=132
#
*
†
#p<0.0001 vs atorvastatin 10 mg *P<0.001 vs atorvastatin 10 mg †P<0.05 vs atorvastatin 20 mg
Berne C, Siewert-Delle A. Atherosclerosis Supplements 2004; 5:107, Abs M.463. Franken A, Wolffenbuttel B, Vincent H. Atherosclerosis Supplements 2004; Betteridge D, Gibson M. Atherosclerosis Supplements 2004; 5:107, Abs M.464. 5:118, Abs M.513. 1036–43. Schuster H et al. Diabetalogia 2004; 47 (suppl), AW09; 1146
Rosuvastatin
(10mg)Atorvastatin
(10mg)Atorvastatin
(20mg)
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
LS
mean
(S
E)
% c
han
ge
from
baselin
e
5
Rosuvastatin10 20 40Dose (mg) 8010 20 40 8010 20 40
Atorvastatin Simvastatin
†
*
‡
††#
*p<0.001 rosuvastatin 10mg vs atorvastatin 10mg & 20mg; simvastatin 10mg, 20mg & 40mg;
†p<0.003 rosuvastatin 20mg vs atorvastatin 20mg & 40mg; simvastatin 20mg & 40mg;
‡p<0.001 rosuvastatin 40mg vs atorvastatin 40mg & 80mg; simvastatin 40mg;††p<0.003 atorvastatin 80mg vs rosuvastatin 5mg, 10mg; #p=0.027 simvastatin 80mg vs rosuvastatin 5mg
Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Am J Cardiol 2010; 105:69-76
Change in LDL-C in diabetic subgroup Results from the VOYAGER individual patient data meta-analysis
n=3373 n=1076 n=768 n=2286 n=1465 n=356 n=602 n=14n=41 n=827 n=173 n=32
Statin efficacy: Statin efficacy: LDL-C Efficacy Across the Dose Range LDL-C Efficacy Across the Dose Range
The STELLAR Study The STELLAR Study
Statin efficacy: Statin efficacy: LDL-C Efficacy Across the Dose Range LDL-C Efficacy Across the Dose Range
The STELLAR Study The STELLAR Study Change in LDL-C from baseline (%)
0 –10 –20 –30 –40 –50 –60
10
mg
*
–5 –15 –25 –35 –45 –55
20
mg
†
40
mg
‡
10
mg
20
mg
80
mg
10
mg
20
mg
40
mg
80
mg
10
mg
20
mg
40
mg Rosuvastatin 10 mg (–46%)
Rosuvastatin
Atorvastatin
Simvastatin
Pravastatin
40
mg
*p<0.002 vs atorvastatin 10 mg; simvastatin 10, 20, 40 mg; pravastatin 10, 20, 40 mg
†p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 mg; simvastatin 20, 40, 80 mg; pravastatin 20, 40 mg
‡p<0.002 vs atorvastatin 40 mg; simvastatin 40, 80 mg; pravastatin 40 mg
Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
Relationship Between Changes in Relationship Between Changes in LDL-C and HDL-C Levels and CHD RiskLDL-C and HDL-C Levels and CHD Risk
Relationship Between Changes in Relationship Between Changes in LDL-C and HDL-C Levels and CHD RiskLDL-C and HDL-C Levels and CHD Risk
Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm
1% decreasein LDL-C reduces CHD risk by 1%
1% increasein HDL-C reduces CHD risk by 3%
HDL-C remains predictive of CVD events regardless HDL-C remains predictive of CVD events regardless of LDL-C levels: the TNT resultsof LDL-C levels: the TNT results
HDL-C remains predictive of CVD events regardless HDL-C remains predictive of CVD events regardless of LDL-C levels: the TNT resultsof LDL-C levels: the TNT results
Barter P et al. NEJM 357:1301-10, 2007
Quintile of HDL-C Level (mg/dl)
5 Y
r R
isk o
f M
ajo
r C
V E
ven
ts (
%)
Multivariate analysis including: sex, age, BMI, Smoking SBP, Fasting glucose, TG, Diabetes, MI, hypertension
+39%Q1 vs Q5
12
10
8
6
4
2
0
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 (<38) (38-<43) (43-<48) (48-<55) (>55)
In Pts with LDL-C <70 mg/dl
The Impact of Statins on HDL-C
The STELLAR Study
The Impact of Statins on HDL-C
The STELLAR Study
*p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 and 80 mg
†p<0.002 vs atorvastatin 40 and 80 mg Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
0
2
4
6
8
10
12
10
AtorvastatinRosuvastatin
20 40 80
ns
* †
n=473
n=634
Dose (mg); log scale
Ch
an
ge in
HD
L-C
fro
m b
aselin
e (
%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Rosuvastatin Atorvastatin Simvastatin
5 10 20 40Dose (mg) 8010 20 40 8010 20 40
†*
‡
LS
mean
(S
E)
% c
han
ge
from
baselin
e
*p<0.005 rosuvastatin 10mg vs atorvastatin 10mg, 20mg, 40mg and p=0.012 vs atorvastatin 80mg;
†p<0.005 rosuvastatin 20mg vs atorvastatin 20mg, 40mg & 80mg;
‡p<0.001 rosuvastatin 40mg vs atorvastatin 40mg & 80mg;
Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Am J Cardiol 2010; 105:69-76
Change in HDL-C in diabetic subgroup Results from the VOYAGER individual patient data meta-analysis
n=3373 n=1076 n=768 n=2286 n=1465 n=356 n=602 n=14n=41 n=827 n=173 n=32
-60
-50
-40
-30
-20
-10
05
Rosuvastatin10 20 40Dose (mg) 8010 20 40 8010 20 40
Atorvastatin Simvastatin
LS
mean
(S
E)
% c
han
ge
from
baselin
e
†
*
‡
††
*p<0.001 vs atorvastatin 10mg & 20mg; simvastatin 10mg, 20mg & 40mg;
†p<0.003 vs atorvastatin 20mg & 40mg; simvastatin 20mg & 40mg;
‡p<0.001 vs atorvastatin 40mg & 80mg; simvastatin 40mg;††p<0.003 atorvastatin 80mg vs rosuvastatin 5mg, 10mg;
Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Am J Cardiol 2010; 105:69-76
Change in non-HDL-C in diabetic subgroup Results from the VOYAGER individual patient data meta-analysis
n=3373 n=1076 n=768 n=2286 n=1465 n=356 n=602 n=14n=41 n=827 n=173 n=32
The effect of early, intensive statin therapy on acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Hulten, Arch Intern Med 2006;166:1814–1821.
13 trials and 17963 Pts
Early statin therapy safe and
had a positive impact on
outcome. Beneficial effects
on the rate of death and
cardiovascular event over
2 years of follow-up
(HR 0.81, 95% CI,0.77–0.87,
P< 0.001).
Survival benefit was apparent
only after 4 months, achieving
statistical significance by 12
months.
13 trials and 17963 Pts
Early statin therapy safe and
had a positive impact on
outcome. Beneficial effects
on the rate of death and
cardiovascular event over
2 years of follow-up
(HR 0.81, 95% CI,0.77–0.87,
P< 0.001).
Survival benefit was apparent
only after 4 months, achieving
statistical significance by 12
months.
IMA
A.I./Rivascol Morte card
Trattamento intensivo per 5 anni: -35000 eventi (14000 morti/IMA) per milione di pazienti trattati. NNT 29 (a due anni per ACS, 5 anni per altri). Questo vantaggio si assomma a quello delle statine a dose standard
Effetti “pleiotropici”Effetti “pleiotropici”
-90-80-70-60
-40-30-20
-100
Rid
uzio
ne m
ed
ian
a
cole
ste
role
mia
LD
L (
%)
-50
Rosuvastatina 20 mg
Atorvastatina 80 mg
-50 -51-49 -48
1 mese 3 mesi
Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta :effetto sul C-LDL
Studio CENTAURUS
Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta :effetto sul C-LDL
Studio CENTAURUS
Lablanche J-M 2010
Lablanche J-M et al.Arch.Cardiovasc.Dis.(2010)doi:10.1016/J.acdv.2010.01.005
Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta : pazienti a target
Studio CENTAURUS
Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta : pazienti a target
Studio CENTAURUS
Statin Discontinuation after NSTE-ACS:“San Filippo Neri” Prospective RegistryStatin Discontinuation after NSTE-ACS:“San Filippo Neri” Prospective Registry
Discharge
During the 12-month follow-up, 27.3%
patients discontinued statin therapy;
median time to discontinuation 35 days
(IQR 21-79).
2234 patients; mean age 72 yrs
Colivicchi F, et al. Eur Heart J 2008;29 (Suppl. 1):68
Colivicchi F, et al. Eur Heart J 2008; 29 (suppl. 1):67
Switching from intensive to moderate statin therapy Switching from intensive to moderate statin therapy after an acute coronary eventafter an acute coronary event
Switching from intensive to moderate statin therapy Switching from intensive to moderate statin therapy after an acute coronary eventafter an acute coronary event
1,321 patients discharged on atorvastatin 80mg/day*
557 (42%) switched to moderate statin therapy
Median time to switching 28 days (IQR 16–67 days)
102 (18%) switched to a lower dose of atorvastatinMean dose 24mg/day
327 (59%) switched to simvastatin
Mean dose 27mg/day
57 (16%) switched to pravastatin
Mean dose 40mg/day
41 (7%) switched to fluvastatin
Mean dose 80mg/day
486 (37%) continued atorvastatin
80mg/day
278 (21%) discontinued therapy
Median time to discontinuation 37 days (IQR 19–81 days)
*1321 consecutive patients (886 men, mean age 71.1 ± 8.7 years) discharged on atorvastatin 80mg/day after an ACS
in a 6.5-year period
56%
48%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Mild sideeffects
MedicalDecision
Reported Side Effects
Dyspepsia
Fatigue
Headache
Myalgias
Asymptomatic increase in liver enzymes
Asymptomatic increase in total CK
1. “Dosage too high”
2. “Afraid of major adverse reactions”
Reported causes of Switch form High-dose Reported causes of Switch form High-dose Statin Therapy after ACSStatin Therapy after ACS
Colivicchi F, et al. Eur Heart J 2008;29 (Suppl. 1):67
Colivicchi F, et al. Int J Cardiol (2010), doi:10.1016/j.ijcard.2010.07.006
Association between switching and MACEAssociation between switching and MACE
La terapia con statine dopo SCALa terapia con statine dopo SCA
Deve tendere al raggiungimento degli obiettivi terapeutici previsti in rapporto al profilo di rischio del singolo paziente (C-LDL almeno al di sotto di 100 mg/dl, meglio se al di sotto di 70-80 mg/dl).
Deve proseguire indefinitamente.
Deve essere prestata particolare attenzione all’aderenza del paziente al trattamento prescritto.
La scelta di una molecola con migliore rapporto rischio/beneficio riduce la probabilità di interruzione del trattamento
Aderenza e statineAderenza e statine
L’interruzione della terapia con statine dopo SCA comporta un inevitabile peggioramento del profilo lipidico ed il mancato raggiungimento dei target di intervento previsti nelle linee guida.
Il fenomeno è spesso riconducibile ad effetti collaterali e reazioni avverse.
L’interruzione della terapia comporta un significativo peggioramento della prognosi clinica con incremento della mortalità.
It is important to note that our safety and efficacy results were obtained in a carefully selected and monitored study population…….
Although both drugs were generally well tolerated, there were significantly more liver related side effects with high-dose atorvastatin than with standard-dose pravastatin.
Patients in clinical practice generally have more coexisting conditions than did our patients, and they may not tolerate a high-dose statin regimen…….
Thus, clinicians must take these factors into account when applying the results of our trial in clinical practice.
It is important to note that our safety and efficacy results were obtained in a carefully selected and monitored study population…….
Although both drugs were generally well tolerated, there were significantly more liver related side effects with high-dose atorvastatin than with standard-dose pravastatin.
Patients in clinical practice generally have more coexisting conditions than did our patients, and they may not tolerate a high-dose statin regimen…….
Thus, clinicians must take these factors into account when applying the results of our trial in clinical practice.
Dietro l’efficacia degli alti dosaggiDietro l’efficacia degli alti dosaggi
Evidence from well designed randomised controlled trials shows that myopathy correlates most closely with dose of statins and is independent of reductions in LDL-C
Lipophilic statins (for example, simvastatin, atorvastatin, lovastatin) are more likely to produce muscular effects than are relatively hydrophilic agents (such as pravastatin, rosuvastatin, and fluvastatin)
Lipophilic compounds (such as simvastatin, atorvastatin, lovastatin) are more likely to penetrate into muscle tissue, enhancing the potential for myotoxic effects.
Evidence from well designed randomised controlled trials shows that myopathy correlates most closely with dose of statins and is independent of reductions in LDL-C
Lipophilic statins (for example, simvastatin, atorvastatin, lovastatin) are more likely to produce muscular effects than are relatively hydrophilic agents (such as pravastatin, rosuvastatin, and fluvastatin)
Lipophilic compounds (such as simvastatin, atorvastatin, lovastatin) are more likely to penetrate into muscle tissue, enhancing the potential for myotoxic effects.
McTaggart F et al. Am J Cardiol 2001;87:28B-32B
Fluvastatina
Cerivastatina
Rosuvastatina
Simvastatina
Atorvastatina
Pravastatina-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
* log D con pH 7,4
Lipofilia relativa* delle statineLipofilia relativa* delle statine
Waters DD, Am J Cardiol 2005;96[suppl]: 69F–75F
SAFETY OF HIGH—DOSE ATORVASTATIN THERAPYSAFETY OF HIGH—DOSE ATORVASTATIN THERAPY
Brewer HB. AM J Cardiol 2003;92:23K-29K
Pravastatina20 – 40 mg
Rosuvastatina 10 - 20 - 40 mg
Simvastatina 40 - 80 mg
Atorvastatina 10 - 20 - 40 - 80 mg
Cerivastatina 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,8 mg
CK
>10 i v
alo
ri n
orm
ali (
%)
7020 30 40 50 60
Riduzione del colesterolo LDL (%)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Miopatia secondariaValutazione del rapporto efficacia/sicurezza
Miopatia secondariaValutazione del rapporto efficacia/sicurezza
ALTA EFFICACIA / ALTA DOSEALTA EFFICACIA / ALTA DOSE
RosuvsatatinaAlta efficacia e sicurezza
RosuvsatatinaAlta efficacia e sicurezza
Jacobson TA Am J Cardiol 2006;97(8A):44C-51C
LDL Evento avverso
CK ALT
0 10 20 30 40 50 60 70 80 9010
20
30
40
50
60
70
0
1
2
3
Dose (mg)
Rid
uzi
on
e L
DL (
%)
Ck>
10
i valo
ri norm
ali (%
)
RosuvastatinaAtorvastatina
Simvastatina
10 20 30 40 50 60 70 80
20
30
40
50
60
70
1
2
3
Dose (mg)
090
10R
idu
zion
e L
DL (
%)
ALT >
3 i v
alo
ri norm
ali (%
)
0
ConclusioniConclusioni
Il paziente diabetico è un paziente ad alto rischio che si giova di un trattamento con statine sia in prevenzione primaria che secondaria.
La letteratura e le linee guida ci indicano chiaramente quali sono i target terapeutici da raggiungere per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari
Le statine sono i farmaci di prima scelta da usare: la loro efficacia è dimostrata anche nei pazienti diabetici, sia in prevenzione primaria che secondaria, con una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari e della mortalità
Il paziente diabetico è un paziente ad alto rischio che si giova di un trattamento con statine sia in prevenzione primaria che secondaria.
La letteratura e le linee guida ci indicano chiaramente quali sono i target terapeutici da raggiungere per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari
Le statine sono i farmaci di prima scelta da usare: la loro efficacia è dimostrata anche nei pazienti diabetici, sia in prevenzione primaria che secondaria, con una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari e della mortalità
ConclusioniConclusioni
La riduzione del rischio relativo ed assoluto è indipendente dai livelli di colesterolo LDL iniziale
Per ottenere questi risultati, abbiamo a disposizione più di una molecola con dimostrata efficacia sui principali parametri che influenzano la prognosi
La scelta della molecola è legata all’obiettivo che ci siamo preposti e al suo completo o meno raggiungimento
La compliance del paziente è un elemento fondamentale, assieme alla tollerabilità, per l’aderenza alla terapia nel follow-up
La disponibilità di farmaci ad bassa dose ed alta efficacia può favorire la cura ottimale del nostro paziente
La riduzione del rischio relativo ed assoluto è indipendente dai livelli di colesterolo LDL iniziale
Per ottenere questi risultati, abbiamo a disposizione più di una molecola con dimostrata efficacia sui principali parametri che influenzano la prognosi
La scelta della molecola è legata all’obiettivo che ci siamo preposti e al suo completo o meno raggiungimento
La compliance del paziente è un elemento fondamentale, assieme alla tollerabilità, per l’aderenza alla terapia nel follow-up
La disponibilità di farmaci ad bassa dose ed alta efficacia può favorire la cura ottimale del nostro paziente
La terapia con statine dopo SCALa terapia con statine dopo SCA
Rosuvastatina è la statina di maggiore efficacia nel ridurre il C-LDL
Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta
La Rosuvastatina garantisce un “intensive lipid-lowering” senza i “rischi” delle alte dosi favorendo quindi la sostenibilità terapeutica
Rosuvastatina è la statina di maggiore efficacia nel ridurre il C-LDL
Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta
La Rosuvastatina garantisce un “intensive lipid-lowering” senza i “rischi” delle alte dosi favorendo quindi la sostenibilità terapeutica
Effetti “pleiotropici”Effetti “pleiotropici”
Comuni a tutte le statine – Modificazione dei lipidi
– Ossidazione delle lipoproteine – Funzione endoteliale
– Controllo pressorio ?
Differenti tra statine Effetto sulle cellule muscolari lisce Effetto sulla formazione del trombo piastrinico
Effetto sull'infiammazione(?) Effetto sul fibrinogeno
Comuni a tutte le statine – Modificazione dei lipidi
– Ossidazione delle lipoproteine – Funzione endoteliale
– Controllo pressorio ?
Differenti tra statine Effetto sulle cellule muscolari lisce Effetto sulla formazione del trombo piastrinico
Effetto sull'infiammazione(?) Effetto sul fibrinogeno
Rosenson et al: JAMA 1998;279:1643–1650Rosenson et al: JAMA 1998;279:1643–1650
Effetti delle StatineEffetti delle Statine
Figure 2.Top.Odds ratio (with 95%confidence interval ) of major adverse cardiac events at 30 daysin patients receiving high dose statin pre-treatement vs control)
Figure 1.Top.Odds ratio (with 95%confidence interval ) of periprocedural myocardila infarction in patients receiving high dose statin pre-treatement vs control)