U.O. Anestesia e Rianimazione

U.O. Anestesia e U.O. Anestesia e RianimazioneRianimazione

Az. O.U. S. Martino- GEAz. O.U. S. Martino- GE ANESTESIA IN ANESTESIA IN CHIRURGIA CHIRURGIA

TORACICA TORACICA 20062006P. De BellisP. De Bellis

VALUTAZIONE RISERVA VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA -1 RESPIRATORIA -1 VALUTAZIONE DELLA RISERVA VALUTAZIONE DELLA RISERVA

RESPIRATORIA RESPIRATORIA

• Pazienti COPD con FEV1 < 0.8 L Pazienti COPD con FEV1 < 0.8 L notevoli limiti attivita’ notevoli limiti attivita’ quotidiane quotidiane

• Pazienti COPD con FEV1 = 0.8 L Pazienti COPD con FEV1 = 0.8 L seriamente ipercapniciseriamente ipercapnici

VALUTAZIONE RISERVA VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 2RESPIRATORIA - 2

• 1) Primo stadio:• PaO2: valore predittivo poco attendibile:• Occlus. bronco+corrisp. flusso emat. Occlus. bronco+corrisp. flusso emat.

non disturba rapp.Vent/Perf (V/Q=0.8)non disturba rapp.Vent/Perf (V/Q=0.8)• Occlus. solo bronco= zona shunt Occlus. solo bronco= zona shunt

(V/Q=0) che abbassa PaO2 (destinata a (V/Q=0) che abbassa PaO2 (destinata a migliorare dopo chirurgia)migliorare dopo chirurgia)

• EGA:EGA: se PaCO2 > 45mmHg= pazienti a se PaCO2 > 45mmHg= pazienti a rischio: passaggio a 2° stadiorischio: passaggio a 2° stadio


• 2) Secondo stadio:2) Secondo stadio: spirometria spirometria dinamica: FEV1 e FEV1 / FVC; dinamica: FEV1 e FEV1 / FVC; se FEV1 < 2 L o FEV1 < 2 L o sese FEV1/FVC FEV1/FVC <50%: rischio elevato e <50%: rischio elevato e passaggio al terzo stadiopassaggio al terzo stadio


• 3) Terzo stadio: 3) Terzo stadio: valutare il valutare il FEV1 atteso post-operatorioFEV1 atteso post-operatorio

• a) FEV1 postop= Tecnezio 99a) FEV1 postop= Tecnezio 99• (quasi mai disponibile, non di routine)(quasi mai disponibile, non di routine)• b) FEV1 postop= Con metodo b) FEV1 postop= Con metodo

segmenti polmonari (tot = segmenti polmonari (tot = 42) 42)

VALUTAZIONE RISERVA VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 5RESPIRATORIA - 5• no. % % residno. % % resid• Polmone dx 22 52 48• lobo sup 6 14 86lobo sup 6 14 86• lobo med 4 9 91lobo med 4 9 91• lobo inf 12 29 71lobo inf 12 29 71• Plomone sx 20 48 52Plomone sx 20 48 52• lobo sup 10 24 76lobo sup 10 24 76• lobo inf 10 24 76lobo inf 10 24 76


• 3° stadio

• FEV1postop >0,8 L operabile• “ “ >40% operabile• FEV1postop <0.8 L inoperabile• “ “ <30% inoperabile• FEV1postop 30-40 incerto (passare al 4°stadio)

VALUTAZIONE RISERVA VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 7RESPIRATORIA - 7• 4) 4) Quarto stadio: Quarto stadio: studio della studio della

diffusione del monossido di carbonio diffusione del monossido di carbonio (DLCO) che definirà il grado di (DLCO) che definirà il grado di operabilità del pazienteoperabilità del paziente

• DLCO < 30 =paziente inoperabileDLCO < 30 =paziente inoperabile• DLCO > 30 =paziente ancora DLCO > 30 =paziente ancora

operabileoperabile

VALUTAZIONE RISERVA VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 8RESPIRATORIA - 8• INOPERABILTA’:

• PaCO2 > 45 mmHgPaCO2 > 45 mmHg• FEV1 < 0,8 L o FEV1/FVC < 40%FEV1 < 0,8 L o FEV1/FVC < 40%• FEV1 postop < 30%FEV1 postop < 30%• DLCO =diffusione mon carb<30%DLCO =diffusione mon carb<30%


• La valutazione eseguita per una lobectomia deve La valutazione eseguita per una lobectomia deve essere uguale a quella per pneumonectomia. Spesso essere uguale a quella per pneumonectomia. Spesso una lobectomia equivale a pneumonetomia una lobectomia equivale a pneumonetomia funzionalefunzionale perche’: perche’:

• 1) Nel postoperatorio la funzione parenchima 1) Nel postoperatorio la funzione parenchima residuo puo’ ridursi per atelectasia e infezioni.residuo puo’ ridursi per atelectasia e infezioni.

• 2) Il polmone 2) Il polmone nonnon operato puo’ peggiorare operato puo’ peggiorare• nel postoperatorio per compressione da nel postoperatorio per compressione da

decubito laterale durante linterventodecubito laterale durante lintervento

• 3) In corso di intervento puo’ rendersi necessaria3) In corso di intervento puo’ rendersi necessaria una resezione piu’ allargata del previsto una resezione piu’ allargata del previsto

VALUTAZIONE RISERVA VALUTAZIONE RISERVA CARDIOVASCOLARE -1CARDIOVASCOLARE -1

• I I pazienti neoplasticipazienti neoplastici : :• • presentano BPCO di grado variabilepresentano BPCO di grado variabile• Nel tempoNel tempo: 1) aumento delle PVR : 1) aumento delle PVR

(resistenze vascolari polmonari) per (resistenze vascolari polmonari) per distruzione anatomica letto vascolare e distruzione anatomica letto vascolare e per vasocostrizione ipossica; 2) per vasocostrizione ipossica; 2) ipertensione polmonare;ipertensione polmonare;

3) dilatazione e ipertrofia cuore dx 3) dilatazione e ipertrofia cuore dx (cuore polmonare cronico); (cuore polmonare cronico); 4)scompenso cardiaco dx4)scompenso cardiaco dx

VALUTAZIONE RISERVA VALUTAZIONE RISERVA CARDIOVASCOLARE -2CARDIOVASCOLARE -2• Circolo polmonare normale:Circolo polmonare normale:• Puo’ accogliere + sino 250% CO Puo’ accogliere + sino 250% CO

senza modif. press. art. polmon.senza modif. press. art. polmon.• Circolo polmonare ridotto:Circolo polmonare ridotto:• Piccoli aum. CO= grandi aum

pressione art. polm.= aumento lavoro cuore dx= scompenso dx=interfer. funzione ventr. sx

Segni radiologici di Segni radiologici di ipertensione polmonareipertensione polmonare

• 1)Dilataz. rami princip. art.polm1)Dilataz. rami princip. art.polm• 2)Attenuaz. Disegno vascol.perif2)Attenuaz. Disegno vascol.perif• 3)Segni COPD: iperespans p., coste 3)Segni COPD: iperespans p., coste

orizz,+spazi interc,app-abb.diafr orizz,+spazi interc,app-abb.diafr• 4)Riduz. Spazio aereo retrostern 4)Riduz. Spazio aereo retrostern • 5)Ipertrofia ventric.dx (difficile,5)Ipertrofia ventric.dx (difficile, per distens.polm e rotaz.cuore per distens.polm e rotaz.cuore

(che appare spesso piccolo)(che appare spesso piccolo)

Segni ECG di cuore Segni ECG di cuore polmonare cronicopolmonare cronico

• ONDA PONDA P: aumento volt (>=2.5 mm) II,III, : aumento volt (>=2.5 mm) II,III, aVF (aVF (dilatazione atrialedilatazione atriale))

• QRSQRS: R+ inV1, V2 (: R+ inV1, V2 (ipertr.parete libera VDipertr.parete libera VD); ); R/S >1 inV1(ipert. parete libera DD); BBD R/S >1 inV1(ipert. parete libera DD); BBD compl o incompl (compl o incompl (ipertr. VDipertr. VD););

• ASSE QRSASSE QRS: rotaz. dx.piano frontale (>+90°) : rotaz. dx.piano frontale (>+90°) ((ipertr.paretelibera VDipertr.paretelibera VD); rot. oraria p. orizz. ); rot. oraria p. orizz. (rotazione cuore, ipetr parete libera VD (rotazione cuore, ipetr parete libera VD););

• ST-TST-T: depressione ST e inversione T nelle : depressione ST e inversione T nelle precordiali dx (precordiali dx (dilatazione VDdilatazione VD) )

Reperti ascoltatori di Reperti ascoltatori di ipertensione polmonareipertensione polmonare

• Click di eiezione polmonareClick di eiezione polmonare• Soffio sistolico di eiez. polm.sx (IIs.i)Soffio sistolico di eiez. polm.sx (IIs.i)• Soffio olosistolico da insuff.tricuspideSoffio olosistolico da insuff.tricuspide• 2° tono sdoppiato (ritard.chius.polm.)2° tono sdoppiato (ritard.chius.polm.)• Soffio protodiastolico da insuff.polm.Soffio protodiastolico da insuff.polm.• 4°tono o tono atriale dx(<complian.VD)4°tono o tono atriale dx(<complian.VD)• 3°tono da rigurgito tricusp.(ins.VD)3°tono da rigurgito tricusp.(ins.VD)• Soffio mesodiastolico e presistolico da Soffio mesodiastolico e presistolico da

stenosi relativa tricuspide (dilataz.VD)stenosi relativa tricuspide (dilataz.VD)• Schiocco di apertura (valvolare tricuspid.)Schiocco di apertura (valvolare tricuspid.)

PREPARAZIONE PREPARAZIONE ALL’INTERVENTOALL’INTERVENTO• 1) interruzione fumo (4-8 sett.prec)1) interruzione fumo (4-8 sett.prec)• 2) broncodilatazione (beta agonisti)2) broncodilatazione (beta agonisti)• 3) fluidificaz. secrezioni (idratazion)3) fluidificaz. secrezioni (idratazion)• 4) rimozione secrezioni 4) rimozione secrezioni (postura, (postura,

vibratori elettrici)vibratori elettrici)• 5) esercizi respiratori,O2, esercizio 5) esercizi respiratori,O2, esercizio

fisico,adeguata alimentazionefisico,adeguata alimentazione

INTUBAZIONE SELETTIVA INTUBAZIONE SELETTIVA BRONCHIALEBRONCHIALE

• TRE RAGIONI GENERALITRE RAGIONI GENERALI• 1) prevenire contaminazione polmone 1) prevenire contaminazione polmone

sano (sangue o pus polmone control)sano (sangue o pus polmone control)• 2) controllare la distribuzione della 2) controllare la distribuzione della

ventilazione ad 1solo polmone (fistola)ventilazione ad 1solo polmone (fistola)• 3) lavaggio polmonare unilaterale3) lavaggio polmonare unilaterale

• RAGIONI CHIRURGICHERAGIONI CHIRURGICHE maggiori maggiori:aorta :aorta tor.tor.pneumect, lobect sup.– minori: esofago, lobect medio-infer.medio-infer.

TUBI ENDOTRACHEALI A TUBI ENDOTRACHEALI A DOPPIO LUMEDOPPIO LUME

•Composti da 2 tubi Composti da 2 tubi saldati insieme, di cuisaldati insieme, di cui

•A) UNO più piccolo, A) UNO più piccolo, termina in tracheatermina in trachea

•B) IL SECONDO, più B) IL SECONDO, più lungo, entra nel bronco lungo, entra nel bronco principale dx o sxprincipale dx o sx

TUBI A DOPPIO LUME 1TUBI A DOPPIO LUME 1

• 1) 1) Tubo di CarlensTubo di Carlens (bronco (bronco principale sx): uncino, lume a“D”principale sx): uncino, lume a“D”

35, 37, 39, 41 French, gomma 35, 37, 39, 41 French, gomma rossa o materiale plastico (PVC)rossa o materiale plastico (PVC)

• 2) 2) Tubo di WhiteTubo di White (bronco (bronco principale dx); stesse misure del principale dx); stesse misure del CarlensCarlens

TUBI A DOPPIO LUME 2TUBI A DOPPIO LUME 2

• 3) 3) Tubo di RobertshawTubo di Robertshaw, , dx o sx, senza uncino, lume piu’ dx o sx, senza uncino, lume piu’

ampio, a forma di D, in materiale ampio, a forma di D, in materiale plastico (PVC), anche n. 28 plastico (PVC), anche n. 28 (UNICO per PEDIATRIA), oltre (UNICO per PEDIATRIA), oltre soliti 35-37- 39- 41, cuffia alto soliti 35-37- 39- 41, cuffia alto volume e bassa pressione (utile volume e bassa pressione (utile anche per la TERAPIA INTENSIVA)anche per la TERAPIA INTENSIVA)

SCELTA DEL TUBO SCELTA DEL TUBO ENDOTRACHEALE 1ENDOTRACHEALE 1

• 1) Intubazione bronco 1) Intubazione bronco antigravitario, che va al polmone antigravitario, che va al polmone operatooperato

• 2) Intubazione bronco gravitario, 2) Intubazione bronco gravitario, controlaterale controlaterale al polmone operatoal polmone operato

• 3) Intubazione bronco principale 3) Intubazione bronco principale sx, IDIPENDENTEMENTE dalla sx, IDIPENDENTEMENTE dalla sede dell’ntervento (scelto dalla sede dell’ntervento (scelto dalla gran parte degli anestesistigran parte degli anestesisti


• La maggior parte degli anestesisti La maggior parte degli anestesisti preferisce l’intub. preferisce l’intub. BRONCO BRONCO PRINC.SX per due ragioni principaliPRINC.SX per due ragioni principali

• 1)Br.Sx più lungo del Dx (49 vs 19 1)Br.Sx più lungo del Dx (49 vs 19 mm nei m.; 44 vs 15 nelle f.): più mm nei m.; 44 vs 15 nelle f.): più facile posizionare il tubo senza facile posizionare il tubo senza occlusione Bronco sup; più difficile occlusione Bronco sup; più difficile la dislocazione per movimenti collo la dislocazione per movimenti collo


• 2) La ventilazione monopolmonare è 2) La ventilazione monopolmonare è più facile con intub. Bronch.Sx in più facile con intub. Bronch.Sx in quanto la cuffia sx si gonfia in maniera quanto la cuffia sx si gonfia in maniera concentrica e occlude il bronco con più concentrica e occlude il bronco con più efficacia rispetto a dx.efficacia rispetto a dx.

• In corso di toracotomia sx il Carlens In corso di toracotomia sx il Carlens consente la ventilazione e l’esclusione consente la ventilazione e l’esclusione del polm.sx, così come per toracot. dx del polm.sx, così come per toracot. dx


• Le indicazini per l’intubazione del Le indicazini per l’intubazione del Bronco principale DXBronco principale DX solo solo tre: solo solo tre:

• 1) Ostacolo anatomico a livello carena 1) Ostacolo anatomico a livello carena o parte prossimale br.princip.sxo parte prossimale br.princip.sx

• 2) Compressione estrinseca br.pr. sx2) Compressione estrinseca br.pr. sx• 3) aneurisma arco aortico che provoca 3) aneurisma arco aortico che provoca

distorsione e compressione br.pr.sx distorsione e compressione br.pr.sx (rottura aneurisma durante intubaz.)(rottura aneurisma durante intubaz.)

DIAMETRO DEL TUBODIAMETRO DEL TUBO

• NEL MASCHIONEL MASCHIO::• 41 French, con preferenza 39 41 French, con preferenza 39

French nei soggetti di altezza French nei soggetti di altezza inferiore a 165 cminferiore a 165 cm

• NELLA FEMMINA:NELLA FEMMINA:• 37 French, o 35 French nei 37 French, o 35 French nei

soggetti di altezza inferiore a 160 soggetti di altezza inferiore a 160 cmcm

• NEL BAMBINO: 28 Fr. RobertshawNEL BAMBINO: 28 Fr. Robertshaw

Tecnica di inserimento Tecnica di inserimento del Tubo di Carlens -1del Tubo di Carlens -1

• Inserire il tubo, privo di mandrino, Inserire il tubo, privo di mandrino, con la concavità rivolta verso con la concavità rivolta verso l’avanti e l’uncino posizionato l’avanti e l’uncino posizionato posteriormente (in modo da posteriormente (in modo da evitare lesioni alle corde vocali). evitare lesioni alle corde vocali). Superato il piano glottideo, viene Superato il piano glottideo, viene impressa al tubo una rotazione impressa al tubo una rotazione antioraria di 90° in modo da antioraria di 90° in modo da orientare l’estremità bronchiale orientare l’estremità bronchiale verso il bronco principale di sx. verso il bronco principale di sx.

Tecnica di inserimento Tecnica di inserimento del Tubo di Carlens -2del Tubo di Carlens -2

• Il tubo viene spinto progressivamente sino Il tubo viene spinto progressivamente sino a che non si arresta per ancoraggio a che non si arresta per ancoraggio dell’uncino sulla carena tracheale. dell’uncino sulla carena tracheale.

• Una variante di questa tecnicaUna variante di questa tecnica: inserire : inserire all’interno del lume bronchiale (canale sx) all’interno del lume bronchiale (canale sx) un mandrino , in modo da rendere rettilineo un mandrino , in modo da rendere rettilineo il tubo e inserirlo tra le corde vocali (sempre il tubo e inserirlo tra le corde vocali (sempre con l’uncino in posizione posteriore). con l’uncino in posizione posteriore). Superate le corde vocali, il mandrino viene Superate le corde vocali, il mandrino viene tolto, si effettua la solita rotazione ed il resto tolto, si effettua la solita rotazione ed il resto dell’operazione come in precedenza. dell’operazione come in precedenza.

Verifica della corretta Verifica della corretta posizione tubo di posizione tubo di

Carlens 1Carlens 1

• 1) Verifica della corretta posizione del 1) Verifica della corretta posizione del tubo in trachea.tubo in trachea.

• 2) Verifica della corretta espansione del 2) Verifica della corretta espansione del polmone sinistro.polmone sinistro.

• 3) Verifica della corretta espansione del 3) Verifica della corretta espansione del polmone destro.polmone destro.

• LA CORRETTA POSIZIONE DEL TUBO VA LA CORRETTA POSIZIONE DEL TUBO VA ACCERTATAACCERTATA SUBITO DOPO ILSUO SUBITO DOPO ILSUO INSERIMENTO E INSERIMENTO E CONTROLLATACONTROLLATA A A POSIZIONE DEFINITIVA DEL PAZIENTE POSIZIONE DEFINITIVA DEL PAZIENTE

Verifica della corretta Verifica della corretta posizione tubo di posizione tubo di

Carlens 2Carlens 2• Verifica posizione trachealeVerifica posizione tracheale• 1) gonfiare SOLO la cuffia tracheale1) gonfiare SOLO la cuffia tracheale• 2) ventilare manualmente il polmone2) ventilare manualmente il polmone• 3) verificare che ambedue i polmoni 3) verificare che ambedue i polmoni

si espandanosi espandano• 4) in caso contrario, ritirare di 2-3cm4) in caso contrario, ritirare di 2-3cm• 5) ripetere le operazioni 5) ripetere le operazioni

Verifica della corretta Verifica della corretta posizione tubo di posizione tubo di Carlens 3Carlens 3• Verifica del settore sinistroVerifica del settore sinistro• 1) Gonfiare ANCHE la cuffia bronchiale1) Gonfiare ANCHE la cuffia bronchiale• 2) ventilare manualmente il polmone2) ventilare manualmente il polmone• 3) verificare che ambedue i polmoni si 3) verificare che ambedue i polmoni si

espandanoespandano• 4) clampare il canale destro del tubo4) clampare il canale destro del tubo• 5) accertare che si espanda 5) accertare che si espanda

correttamente solo il polmone sinistrocorrettamente solo il polmone sinistro

Verifica della corretta Verifica della corretta posizione tubo di posizione tubo di Carlens 4Carlens 4• Verifica del settore destroVerifica del settore destro

• 1) clampare il canale sinistro del tubo1) clampare il canale sinistro del tubo• 2) ventilare manualmente il polmone2) ventilare manualmente il polmone• 3) accertare che si espanda 3) accertare che si espanda

correttamente solo il polmone destro correttamente solo il polmone destro

Posizione tracheale 1Posizione tracheale 1

• Inserito il tubo nella presunta Inserito il tubo nella presunta corretta posizione si gonfia la corretta posizione si gonfia la SOLA SOLA CUFFIA TRACHEALE.CUFFIA TRACHEALE.

• Quindi si ventila maualmente il Quindi si ventila maualmente il paziente tenendo gonfia la SOLA paziente tenendo gonfia la SOLA CUFFIA TRACHEALECUFFIA TRACHEALE

Posizione tracheale 2Posizione tracheale 2

• Si verifica che ambedue gli emitoraci si Si verifica che ambedue gli emitoraci si espandano simmetricamente. Se ciò non espandano simmetricamente. Se ciò non accadesse e l’espansione fosse asimmetrica accadesse e l’espansione fosse asimmetrica o, peggio, unilaterale (dx o sx), IL TUBO E’ o, peggio, unilaterale (dx o sx), IL TUBO E’ STATO INSERITO TROPPO IN PROFONDITA’ STATO INSERITO TROPPO IN PROFONDITA’ ED E’ PROGREDITO (parzialmente o ED E’ PROGREDITO (parzialmente o totalmente) IN UNO DEI DUE BRONCHI totalmente) IN UNO DEI DUE BRONCHI PRINCIPALI (PRINCIPALI (GENERALMENTE IL DESTRO).GENERALMENTE IL DESTRO).

• Ritirare il tubo, 2cm, e ripetere l’operazioneRitirare il tubo, 2cm, e ripetere l’operazione

Espansione del Espansione del polmone Sxpolmone Sx

• Se il tubo di Carlens, con tutte e Se il tubo di Carlens, con tutte e due le cuffie gonfiate, e’ due le cuffie gonfiate, e’ correttamente posto in trachea, correttamente posto in trachea, la ventilazione manuale durante la ventilazione manuale durante la chiusura del del canale destro la chiusura del del canale destro (tracheale) del tubo deve essere (tracheale) del tubo deve essere accompagnata dall’espansione accompagnata dall’espansione del del solosolo emitorace emitorace sinistrosinistro

Espansione del Espansione del polmone Dxpolmone Dx

• Se il tubo di Carlens, con tutte e Se il tubo di Carlens, con tutte e due le cuffie gonfiate, e’ due le cuffie gonfiate, e’ correttamente posto in trachea, correttamente posto in trachea, la ventilazione manuale durante la ventilazione manuale durante la chiusura del del canale sinistro la chiusura del del canale sinistro (bronchiale) del tubo deve essere (bronchiale) del tubo deve essere accompagnata dall’espansione accompagnata dall’espansione del del solosolo emitorace emitorace destrodestro

Malposizionamento del Malposizionamento del tubo di Carlenstubo di Carlens

• Quando ambedue i lumi del tubo Quando ambedue i lumi del tubo si trovano si trovano a)a) nel bronco principale nel bronco principale sx; sx; b)b) in posizione alta, tracheale; in posizione alta, tracheale; c)c) nel bronco principale dx nel bronco principale dx, , LA LA CUFFIA BRONCHIALE OSTACOLA IL CUFFIA BRONCHIALE OSTACOLA IL MOVIMENTO DELL’ARIA PROVENIENTE MOVIMENTO DELL’ARIA PROVENIENTE DAL CANALE DESTRO DEL TUBODAL CANALE DESTRO DEL TUBO

TUBO DI CARLENSTUBO DI CARLENS

Diagnosi differenziale di Diagnosi differenziale di malposizionamento T. malposizionamento T.

CarlensCarlensProceduraProcedura Tubo profTubo prof

Bronco SXBronco SXTubo alto Tubo alto in Tracheain Trachea

Tubo profTubo profBronco DXBronco DX

Clamp Clamp SXSX 2cuf 2cuf gonfgonf

MV MV assenteassente



Clamp Clamp DXDX

MV SXMV SX MVMV DX e SXDX e SX

MV DXMV DX

Clamp Clamp SXSXsg cuf brosg cuf bro

MV SXMV SX MVMV DX e SXDX e SX

MV DXMV DX

Malposizione tubo di CarlensMalposizione tubo di Carlens

Caratteristiche del tubo a doppio Caratteristiche del tubo a doppio lume (dx e sx)lume (dx e sx)

Posizioni non corrette tubo Posizioni non corrette tubo CarlensCarlens

Varie posizioni tubi Carlens e WhiteVarie posizioni tubi Carlens e White

TUBO DI WHITETUBO DI WHITE

Presentazione Presentazione fibreotticafibreottica

Diversa distribuzione del gas Diversa distribuzione del gas inspirato ( da volume super. e infer. inspirato ( da volume super. e infer.

alla FRC)alla FRC)

Stesso fenomeno nel soggetto supino Stesso fenomeno nel soggetto supino (inspiraz. inizia da volume sup. o inf. al (inspiraz. inizia da volume sup. o inf. al 50% della Capacità PolmonareTotale)50% della Capacità PolmonareTotale)

Soggetto sveglio, in respiro spontaneo. Posizione Soggetto sveglio, in respiro spontaneo. Posizione eretta e sul fianco sx. Diversa distribuzione (%) eretta e sul fianco sx. Diversa distribuzione (%)

del flusso ematico a dx e sxdel flusso ematico a dx e sx

Soggetto anestetizzato, sul Soggetto anestetizzato, sul fianco dx ed in respiro fianco dx ed in respiro

spontaneo spontaneo (flusso ematico= frecce rette; volume inspirato= frecce curve)(flusso ematico= frecce rette; volume inspirato= frecce curve)

Alterazioni fisiopatologiche nella Alterazioni fisiopatologiche nella toracotomia sul fianco in respiro toracotomia sul fianco in respiro

spontaneo che “spontaneo che “porterebbero allo porterebbero allo allo shock”allo shock”

Toracotomia sul fianco in VENTILAZIONE Toracotomia sul fianco in VENTILAZIONE MECCANICAMECCANICA

Toracotomia sul fianco in RESPIRO Toracotomia sul fianco in RESPIRO CONTROLLATO CONTROLLATO MONOLATERALE, con MONOLATERALE, con

polmone superiore escluso (collassato per polmone superiore escluso (collassato per intervento)intervento)

Ventilazione BipolmonareVentilazione Bipolmonare

• PROIEZIONE DEGLI ALVEOLI SULLA PROIEZIONE DEGLI ALVEOLI SULLA CURVA PRESSIONE/VOLUME DEL CURVA PRESSIONE/VOLUME DEL POLMONEPOLMONE

Posizione eretta paziente Posizione eretta paziente svegliosveglio

• In posizione eretta la perfusione è diretta In posizione eretta la perfusione è diretta preferenzialmente alle basi (gravità).preferenzialmente alle basi (gravità).

• Anche la ventilazione (gradiente di Anche la ventilazione (gradiente di pr.pleurica apico-basale) è diretta pr.pleurica apico-basale) è diretta preferibilmente alle zone basali della curva preferibilmente alle zone basali della curva che si pone sulla porzione ripida della che si pone sulla porzione ripida della curva pressione-volume (di compliance), le curva pressione-volume (di compliance), le apicali sulla parte alta e piatta della curva:apicali sulla parte alta e piatta della curva:

• Ventilazione/perfus.=distribuzione simile=Ventilazione/perfus.=distribuzione simile=• V/Q= medio ottimale (0.8) V/Q= medio ottimale (0.8)

Gradiente di pressione pleurica Gradiente di pressione pleurica apico-basaleapico-basale

Le 4 zone di WestLe 4 zone di West

Aumento pressione pleurica Aumento pressione pleurica dall’alto in bassodall’alto in basso

Paziente sveglio a torace chiuso, Paziente sveglio a torace chiuso, nei due decubitinei due decubiti

Paziente Paziente anestetizzatoanestetizzato in in ventilazione ventilazione spontaneaspontanea (non (non

miorilassante, non VAM) a torace miorilassante, non VAM) a torace chiusochiuso

Paziente in Paziente in anestesia anestesia peridurale altaperidurale alta, a torace , a torace

aperto,in ventil. spontaneaaperto,in ventil. spontanea

Paziente Paziente anestetizzato e curarizzato, in VAM, a torace in VAM, a torace

apertoaperto

Rapporti PaO2-% polmone ipossicoRapporti PaO2-% polmone ipossico

Meccanismi dell’ipercapnia durante Meccanismi dell’ipercapnia durante l’anestesial’anestesia

PROGRESSIVO spostamento del PROGRESSIVO spostamento del diaframma durante l’anestesiadiaframma durante l’anestesia

VENTILAZIONE SPONTANEAVENTILAZIONE SPONTANEA

Relazione tra FRC e CCRelazione tra FRC e CC

SPIROGRAMMASPIROGRAMMA

Ventilazione monopolmonareVentilazione monopolmonare

Confronto tra ventilazione Confronto tra ventilazione monopolmonare e a due polmonimonopolmonare e a due polmoni

Paradoxical respirationParadoxical respiration

Rapporti tra FRC e CCRapporti tra FRC e CC

SCAMBI GASSOSI SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IPOTETICI IN IN

VENTILAZIONE BIPOLMONAREVENTILAZIONE BIPOLMONARE • Nel paziente in anestesia con miorisoluzione, in Nel paziente in anestesia con miorisoluzione, in

decubito laterale, torace aperto e ventilazione decubito laterale, torace aperto e ventilazione bipolmonare si assume che la perfusione sia suddivisa bipolmonare si assume che la perfusione sia suddivisa in 40% al polmone in posizione antigravitaria, e 60% al in 40% al polmone in posizione antigravitaria, e 60% al polmone in posizione gravitaria. Lo shunt polmonare è polmone in posizione gravitaria. Lo shunt polmonare è di circa il 10%, suddiviso equamente tra i due polmoni: di circa il 10%, suddiviso equamente tra i due polmoni: la percentuale di getta ta cardiaca che partecipa agii la percentuale di getta ta cardiaca che partecipa agii scambi gassosi è dunque il 35% per il polmone scambi gassosi è dunque il 35% per il polmone antigravitario, e 55% per il polmone gravitario.antigravitario, e 55% per il polmone gravitario.

• In queste condizioni, il valore della Pa0In queste condizioni, il valore della Pa022 è circa 400 è circa 400 mmHg quan do si utilizza una concentrazione mmHg quan do si utilizza una concentrazione inspiratoria di ossigeno del 100% (F102 = 1.0).inspiratoria di ossigeno del 100% (F102 = 1.0).

SCAMBI SCAMBI GASSOSI IPOTETICI GASSOSI IPOTETICI IN IN VENTILAZIONE MONOPOLMONAREVENTILAZIONE MONOPOLMONARE

• In base ai valori riportati sopra, allo shunt del 10% esistente in In base ai valori riportati sopra, allo shunt del 10% esistente in ventilazione bipolmonare si deve aggiungere uno shunt obbligatorio del ventilazione bipolmonare si deve aggiungere uno shunt obbligatorio del 35% (pari, cioè, alla percentuale di gettata cardiaca che perfondeva il 35% (pari, cioè, alla percentuale di gettata cardiaca che perfondeva il polmone antigravitario). Lo shunt totale sarebbe dunque del 45%, il che polmone antigravitario). Lo shunt totale sarebbe dunque del 45%, il che comporterebbe, durante respirazione in ossigeno puro. una Pa02 di 50-comporterebbe, durante respirazione in ossigeno puro. una Pa02 di 50-60 mmHg. Se, tuttavia, si suppone operante il meccanismo della 60 mmHg. Se, tuttavia, si suppone operante il meccanismo della vasocostrizione ipossica, si può ragionevolmente assumere che lo shunt vasocostrizione ipossica, si può ragionevolmente assumere che lo shunt obbligatorio del polmone antigravitario sia ridotto alla metà (35:2 = obbligatorio del polmone antigravitario sia ridotto alla metà (35:2 = 17.5%). Questo valore, sommato allo shunt del 10% esistente in 17.5%). Questo valore, sommato allo shunt del 10% esistente in ventilazione bipolmonare, porta lo shunt ad un valore totale di 27.5%. In ventilazione bipolmonare, porta lo shunt ad un valore totale di 27.5%. In queste condizioni, mantenendo invariata la cotr centrazione inspiratoria queste condizioni, mantenendo invariata la cotr centrazione inspiratoria di ossigeno (FIO2= 1.0) e ferme restando tutte le altre condizioni, la di ossigeno (FIO2= 1.0) e ferme restando tutte le altre condizioni, la Pa02 si attesta su valori di 150 mmHg (più bassi rispetto alla Pa02 si attesta su valori di 150 mmHg (più bassi rispetto alla ventilazione bipolmonare; ma sensibilmente più elevati rispetto alla ventilazione bipolmonare; ma sensibilmente più elevati rispetto alla ventilazione monopolmonare senza vasocostrizizione ipossica)ventilazione monopolmonare senza vasocostrizizione ipossica)

SCAMBI SCAMBI GASSOSI IPOTETICI GASSOSI IPOTETICI IN IN VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -22

• Il polmone atelettasico mostra un incremento delle Il polmone atelettasico mostra un incremento delle resistenze vascolari che viene attribuito quasi resistenze vascolari che viene attribuito quasi interamente al meccanismo della HPV (vi contribuisce interamente al meccanismo della HPV (vi contribuisce anche la variazione di volume): l’aumento delle anche la variazione di volume): l’aumento delle resistenze ridistribuisce il sangue verso il polmone resistenze ridistribuisce il sangue verso il polmone gravitario, ventilato, ristabilendo più accettabili gravitario, ventilato, ristabilendo più accettabili condizioni di scambio gassoso. È stato dimostrato che condizioni di scambio gassoso. È stato dimostrato che la pressione di perfusione e il grado di redistribuzione la pressione di perfusione e il grado di redistribuzione del flusso (indici indiretti di HPV) dipendono dalla del flusso (indici indiretti di HPV) dipendono dalla vastità del polmone reso ipossico (o atelettasico) e dal vastità del polmone reso ipossico (o atelettasico) e dal valore della concentrazione inspiratoria di ossigeno.valore della concentrazione inspiratoria di ossigeno.


• Quando il polmone reso ipossico costituisce il 30-70% Quando il polmone reso ipossico costituisce il 30-70% del totale, la HPV esercita il massimo dell'effetto: in del totale, la HPV esercita il massimo dell'effetto: in questo intervallo di valori (che è quello che si osserva questo intervallo di valori (che è quello che si osserva generalmente durante chirurgia monopolmonare), generalmente durante chirurgia monopolmonare), l'effetto della HPV è massimo e dunque massima è la l'effetto della HPV è massimo e dunque massima è la differenza tra valore di Pa02 teorico (in assenza di differenza tra valore di Pa02 teorico (in assenza di HPV) e valore di Pa02 atteso (in presenza di HPV). E’ HPV) e valore di Pa02 atteso (in presenza di HPV). E’ dunque importante non rimuovere il meccanismo della dunque importante non rimuovere il meccanismo della HPV in modo da mantenere scambi gassosi ottimali.HPV in modo da mantenere scambi gassosi ottimali.

• Il meccanismo della HPV può venire modificato in Il meccanismo della HPV può venire modificato in diverse condizioni, tra cui meritano di essere ricordatediverse condizioni, tra cui meritano di essere ricordate::


11. II valore della pressione nell'arteria polmonare, ipertensione ed . II valore della pressione nell'arteria polmonare, ipertensione ed ipotensione polmonare riducono, ambedue, la HPV.ipotensione polmonare riducono, ambedue, la HPV.

• 2. Il valore della PaCO2: ipercapnia ed ipocapnia riducono la HPV. 2. Il valore della PaCO2: ipercapnia ed ipocapnia riducono la HPV. • 3. Il valore della Pv02: valori elevati o bassi di Pv02 riducono la HPV.3. Il valore della Pv02: valori elevati o bassi di Pv02 riducono la HPV.• 4. II valore della gettata cardiaca: questo parametro ha un rapporto di 4. II valore della gettata cardiaca: questo parametro ha un rapporto di

proporzionalità inversa con l'entità della HPV.proporzionalità inversa con l'entità della HPV.• 5. L'impiego di farmaci vasodilatatori (es., nitroglicerina, nitroprussiato, 5. L'impiego di farmaci vasodilatatori (es., nitroglicerina, nitroprussiato,

dobutamina, calcio-antagonisti, Beta2-agonisti [isoproterenolo, dobutamina, calcio-antagonisti, Beta2-agonisti [isoproterenolo, salbutamolo]) inibisce sensibilmente la HPV. L'aminofillina non ha effetto salbutamolo]) inibisce sensibilmente la HPV. L'aminofillina non ha effetto sulla HPV.sulla HPV.

• 6. L'impiego di farmaci vasocostrittori (es., dopamina, adrenalina, 6. L'impiego di farmaci vasocostrittori (es., dopamina, adrenalina, fenilefrina) riducono la vasocostrizione ipossica: essi infatti aumentano fenilefrina) riducono la vasocostrizione ipossica: essi infatti aumentano preferenzialmente le resistenze nel polmone normossico, provocando preferenzialmente le resistenze nel polmone normossico, provocando una diversione di sangue verso il polmone ipossico (antigravitariouna diversione di sangue verso il polmone ipossico (antigravitario ). ).

SCAMBI SCAMBI GASSOSI IPOTETICI GASSOSI IPOTETICI IN IN VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -5VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -5

• 7. La riduzione della FiO2 7. La riduzione della FiO2 nel polmone normossico ha un effetto simile nel polmone normossico ha un effetto simile a quello dei farmaci vasocostrittori, e dunque riduce gli effetti della HPV.a quello dei farmaci vasocostrittori, e dunque riduce gli effetti della HPV.

• 8. I farmaci anestetici modificano la risposta alla HPV: negli esperimenti 8. I farmaci anestetici modificano la risposta alla HPV: negli esperimenti in vitro o su preparazione animale (cane), gli anestetici volatili riducono in vitro o su preparazione animale (cane), gli anestetici volatili riducono in percentuale variabile l'effetto del'HPV; al contrario, gli anestetici in percentuale variabile l'effetto del'HPV; al contrario, gli anestetici endovenosi non dimostrano alcun effetto. Negli esperimenti sull'uomo, i endovenosi non dimostrano alcun effetto. Negli esperimenti sull'uomo, i risultati sono variabili, probabilmente per l'interferenza di altri fattori (es., risultati sono variabili, probabilmente per l'interferenza di altri fattori (es., gettata cardiaca) di difficile controllo: le conclusioni sono che, pur gettata cardiaca) di difficile controllo: le conclusioni sono che, pur registrando una riduzione dell'HPV, l'effetto sugli scambi gassosi è registrando una riduzione dell'HPV, l'effetto sugli scambi gassosi è trascurabile, soprattutto per l'isofluorano. Di recente è stato di mostrato trascurabile, soprattutto per l'isofluorano. Di recente è stato di mostrato che l'infusione continua di propofol (6-12 mg/kg/h) non altera HPV.che l'infusione continua di propofol (6-12 mg/kg/h) non altera HPV.

• 9. L'applicazione di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) al 9. L'applicazione di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) al polmone normossico o gravitario, aumenta le resistenze vascolari e polmone normossico o gravitario, aumenta le resistenze vascolari e diverte il sangue verso il polmone antigravitario (v. anche i punti 6 e 7).diverte il sangue verso il polmone antigravitario (v. anche i punti 6 e 7).

TECNICA DELLA VENTILAZIONE TECNICA DELLA VENTILAZIONE MONOPOLMONAREMONOPOLMONARE

• Per mantenere ottimali scambi gassosi Per mantenere ottimali scambi gassosi durante ventilazio ne monopolmonare è durante ventilazio ne monopolmonare è necessario definire adeguati parametri di necessario definire adeguati parametri di ventilazione: Fventilazione: FII0022; volume corrente e ; volume corrente e frequenza respirato ria; impiego di frequenza respirato ria; impiego di pressione positiva espiratoria (PEEP) pressione positiva espiratoria (PEEP) (Tab. 43.7).(Tab. 43.7).

Scelta della FiO2Scelta della FiO2

• Durante ventilazione monopolmonare, per ottenere il Durante ventilazione monopolmonare, per ottenere il massimo risultato in termini di Pa02, si può utilizzare una massimo risultato in termini di Pa02, si può utilizzare una concentrazione inspiratoria di ossigeno pari al 100% (FiO2 concentrazione inspiratoria di ossigeno pari al 100% (FiO2 = 1.0). Tale concentrazione avrebbe, in teoria, due = 1.0). Tale concentrazione avrebbe, in teoria, due inconvenienti: a) aumento dell'atelettasia da inconvenienti: a) aumento dell'atelettasia da riassorbimento, con peggioramento dello shunt riassorbimento, con peggioramento dello shunt polmonare; polmonare; b) b) tossicità sul parenchima polmonare. tossicità sul parenchima polmonare. Ambedue questi effetti, in pratica, sono trascurabili, Ambedue questi effetti, in pratica, sono trascurabili, soprattutto se confrontati con altri due aspetti positivi: a) soprattutto se confrontati con altri due aspetti positivi: a) mantenimento di valori di PaO2 sensibilmente al di là della mantenimento di valori di PaO2 sensibilmente al di là della soglia ipossiemica; soglia ipossiemica; b) b) vasodilatazione nel polmone vasodilatazione nel polmone gravitario, con possibilità di accogliere ulteriore sangue da gravitario, con possibilità di accogliere ulteriore sangue da quello antigravitario (riduzione dell'effetto shunt).quello antigravitario (riduzione dell'effetto shunt).

Scelta del volume correnteScelta del volume corrente • Il volume corrente viene regolato, inizialmente, su Il volume corrente viene regolato, inizialmente, su

valori di 10 ml/kg: questo valore è sufficientemente valori di 10 ml/kg: questo valore è sufficientemente elevato per impedire 1'atelettasia del polmone elevato per impedire 1'atelettasia del polmone gravitario; e allo stesso tempo sufficien temente basso gravitario; e allo stesso tempo sufficien temente basso per evitare l'eccessiva distensione del polmone (con per evitare l'eccessiva distensione del polmone (con aumento delle resistenze vascolari, e diversione del aumento delle resistenze vascolari, e diversione del flusso ematico verso il polmone antigravitario).flusso ematico verso il polmone antigravitario).

• La scelta del volume corrente non può tuttavia La scelta del volume corrente non può tuttavia prescindere dal valore di pressione di picco delle vie prescindere dal valore di pressione di picco delle vie aeree: se questa fosse eccessivamente elevata, è aeree: se questa fosse eccessivamente elevata, è necessario ridurre tale valore ed au mentare, necessario ridurre tale valore ed au mentare, consensualmente, la frequenza respiratoriaconsensualmente, la frequenza respiratoria

Scelta della frequenza Scelta della frequenza respiratoriarespiratoria

Stabilito a 10 ml/kg il valore del volume corrente, la frequenza respiratoria viene regolata inizialmente su10 resp/min: in ogni caso essa va scelta in modo tale da mantenere valori normocapnici (per il soggetto), il che è in genere semplice da ottenere quando il tubo a doppio lume è nella corretta posizione. E’ necessario che il valore del rapporto LE sia 2 (soprattutto in caso di COPD), per consentire il completo svuotamento del polmone.

PEEP nel polmone PEEP nel polmone gravitariogravitario

• L'impiego della PEEP (5-10 cmH20) nel polmone L'impiego della PEEP (5-10 cmH20) nel polmone gravitario ha effetti variabili sulla Pa02, probabilmente gravitario ha effetti variabili sulla Pa02, probabilmente perché entrano in gioco due effetti opposti: a) un perché entrano in gioco due effetti opposti: a) un effetto positivo, rappresentato dall'aumento della FRC effetto positivo, rappresentato dall'aumento della FRC del polmone gravitario; del polmone gravitario; b) b) un effetto negativo, un effetto negativo, rappresentato dall'aumento delle resistenze vascolari rappresentato dall'aumento delle resistenze vascolari nel polmone gravitario e diversione del flusso verso nel polmone gravitario e diversione del flusso verso l'antigravitario, con peggioramento dello shunt. A l'antigravitario, con peggioramento dello shunt. A seconda che prevalga l'uno o l'altro effetto, il risultato seconda che prevalga l'uno o l'altro effetto, il risultato può essere l'aumento, la diminuzione o l'invariabilità può essere l'aumento, la diminuzione o l'invariabilità della Pa02.della Pa02.

•

CPAP nel polmone CPAP nel polmone antigravitarioantigravitario

• L'applicazione di una pressione positiva continua (CPAP) L'applicazione di una pressione positiva continua (CPAP) nel polmone antigravitario si accompagna ad un costante nel polmone antigravitario si accompagna ad un costante miglioramento della Pa02. Valori di CPAP di 10 cmH20 miglioramento della Pa02. Valori di CPAP di 10 cmH20 sono sufficienti per mantenere la pervietà delle vie aeree sono sufficienti per mantenere la pervietà delle vie aeree e consentire un flusso di ossigeno fino agli alveoli, senza e consentire un flusso di ossigeno fino agli alveoli, senza conseguenze emodinamiche. Poiché la compliance del conseguenze emodinamiche. Poiché la compliance del polmone atelettasico è estremamente bassa (~ 10-15 polmone atelettasico è estremamente bassa (~ 10-15 ml/cmH20), l'aumento di volume del polmone a seguito ml/cmH20), l'aumento di volume del polmone a seguito dell'applicazione di una CPAP di 10 cmH20 provoca un dell'applicazione di una CPAP di 10 cmH20 provoca un aumento di volume trascurabile (~ 100-150 ml) che non aumento di volume trascurabile (~ 100-150 ml) che non disturba assolutamente l'attività del chirurgo, ma al disturba assolutamente l'attività del chirurgo, ma al contrario può facilitare la dissezione chirurgicacontrario può facilitare la dissezione chirurgica

CPAP nel polmone CPAP nel polmone antigravitario -2antigravitario -2

• L'applicazione di una CPAP al polmone L'applicazione di una CPAP al polmone antigravitario deve essere sempre preceduta antigravitario deve essere sempre preceduta da una riespansione con elevato volume da una riespansione con elevato volume corrente, in modo da vincere la pressione corrente, in modo da vincere la pressione critica di apertura delle vie aeree e consentire critica di apertura delle vie aeree e consentire l'omogenea distribuzione della pressione l'omogenea distribuzione della pressione positiva statica. L'introduzione di un flusso di positiva statica. L'introduzione di un flusso di ossigeno, in assenza di CPAP, non ha alcun ossigeno, in assenza di CPAP, non ha alcun effetto sui valori di PaO2.effetto sui valori di PaO2.

CPAP nel polmone CPAP nel polmone antigravitario -3antigravitario -3

• Qualsiasi sistema di erogazione di CPAP al Qualsiasi sistema di erogazione di CPAP al polmone antigravitario prevede: una fonte di polmone antigravitario prevede: una fonte di ossigeno (>10 l/min), una restrizione per rallentare ossigeno (>10 l/min), una restrizione per rallentare il flusso di uscita dal polmone, un manometro per il flusso di uscita dal polmone, un manometro per regolare e controllare la stabilità del valore della regolare e controllare la stabilità del valore della CPAP applicata.CPAP applicata.

• La costanza dei risultati, sperimentali e clinici, La costanza dei risultati, sperimentali e clinici, ottenuti con l'applicazione di CPAP al polmone ottenuti con l'applicazione di CPAP al polmone non ventilato ne fa una delle misure migliori per non ventilato ne fa una delle misure migliori per combattere l'ipossiemia durante ventilazione combattere l'ipossiemia durante ventilazione monopolmonaremonopolmonare

Ventilazione differenzialeVentilazione differenziale(PEEP gravitaria + CPAP antigravitaria(PEEP gravitaria + CPAP antigravitaria

• Quando la situazione non è corretta dalla sola Quando la situazione non è corretta dalla sola applicazione della CPAP nel polmone applicazione della CPAP nel polmone antigravitario, si possono associare modesti antigravitario, si possono associare modesti livelli (10 cmHlivelli (10 cmH220) di PEEP del polmone 0) di PEEP del polmone gravitario: è dimostrato che questi due gravitario: è dimostrato che questi due interventi, insieme, migliorano ulteriormente la interventi, insieme, migliorano ulteriormente la Pa0Pa022..

•

Strategie per mantenere la Strategie per mantenere la normossiemia durante normossiemia durante

ventilazione monopolmonare 1ventilazione monopolmonare 1 • 1. 1. Ventilaz. bipolmonareVentilaz. bipolmonare finché possibile finché possibile• 2. 2. In ventilazione monopolmonareIn ventilazione monopolmonare utilizzare: utilizzare: • a) valori di Fi02a) valori di Fi02 compresi tra 0.8-1.0compresi tra 0.8-1.0• b)b)valori di TV ~ 10 ml/kg e frequenza valori di TV ~ 10 ml/kg e frequenza

respiratoria =10/min (o quella necessaria respiratoria =10/min (o quella necessaria alla normocapnia), con l:E=2alla normocapnia), con l:E=2

• c) controllare continuamente,c) controllare continuamente, saturimetria saturimetria arteriosa e PET CO2arteriosa e PET CO2

• 3.3.Se i valoriSe i valori di Pa02 non sono soddisfacenti di Pa02 non sono soddisfacenti (? 70 mmHg(? 70 mmHg): ):

•

Strategie per mantenere la Strategie per mantenere la normossiemia durante normossiemia durante

ventilazione monopolmonare 2ventilazione monopolmonare 2• a)controllare la posizione del tubo a doppio a)controllare la posizione del tubo a doppio

lumelume• b)b)correggere eventuali disturbi emodinamicicorreggere eventuali disturbi emodinamici• c)inserire una CPAP nel polmone c)inserire una CPAP nel polmone

antigravitario (10 cmHantigravitario (10 cmH220)0) • d) inserire una PEEP nel polmone gravitario d) inserire una PEEP nel polmone gravitario

(5-10 cm ) (5-10 cm ) • e)eseguire vent.bipolmonare intermittentee)eseguire vent.bipolmonare intermittente• f)non appena possibile,eseguire il f)non appena possibile,eseguire il

clampaggio dell'art. polmonare (nella clampaggio dell'art. polmonare (nella pneumonectomia)pneumonectomia)

MONITORAGGIO 1MONITORAGGIO 1

• Durante anestesia in ventilazione Durante anestesia in ventilazione monopolmonare il problema principale è monopolmonare il problema principale è costituito dall'ipossiemia. Altri problemi costituito dall'ipossiemia. Altri problemi possono essere: disturbo dello scambio possono essere: disturbo dello scambio dell'anidride carbonica (iper/ipo capnia); dell'anidride carbonica (iper/ipo capnia); barotrauma da eccesso di ventilazione barotrauma da eccesso di ventilazione al polmone gravitario; modificazioni al polmone gravitario; modificazioni ECGrafiche; modificazioni della ECGrafiche; modificazioni della pressione arteriosa sistemica.pressione arteriosa sistemica.

• Un monitoraggio di base deve dunque Un monitoraggio di base deve dunque prevedere il controlloprevedere il controllo::

MONITORAGGIO 2MONITORAGGIO 2

• 1. 1. Dei gas fisiologiciDei gas fisiologici, che significa:, che significa:• a)a) controllo della concentrazione inspiratoria di ossigeno (Fi02);controllo della concentrazione inspiratoria di ossigeno (Fi02);• b) ossimetria pulsatile, per il controllo continuo della saturazione b) ossimetria pulsatile, per il controllo continuo della saturazione

emoglobinica nel sangue arterioso;emoglobinica nel sangue arterioso;• c) capnometria/grafia, per il controllo dei valori assoluti di pressio ne c) capnometria/grafia, per il controllo dei valori assoluti di pressio ne

di fine espirazione dell'anidride carbonica (PETC02) e quindi della di fine espirazione dell'anidride carbonica (PETC02) e quindi della ventilazione polmonare.ventilazione polmonare.

• 2. 2. Delle pressioni delle vie aereeDelle pressioni delle vie aeree (pressione massima e pressione di (pressione massima e pressione di fine espirazione) per poter evitare il barotrauma, agendo sul valore fine espirazione) per poter evitare il barotrauma, agendo sul valore del volume corrente; e applicare, se necessario, una PEEP al del volume corrente; e applicare, se necessario, una PEEP al polmone gravitario.polmone gravitario.

• 3. 3. Dell'ECGDell'ECG, per poter individuare modificazioni del ritmo o , per poter individuare modificazioni del ritmo o slivellamenti importanti del tratto ST.slivellamenti importanti del tratto ST.

• 4. 4. Della pressione arteriosa mediante cateterismo radialeDella pressione arteriosa mediante cateterismo radiale: accanto : accanto al monitoraggio emodinamico, la presenza di un catetere in arteria al monitoraggio emodinamico, la presenza di un catetere in arteria consente di eseguire prelievi arteriosi per eventuali controlli consente di eseguire prelievi arteriosi per eventuali controlli emogasanaliticiemogasanalitici..

•

TECNICA DI ANESTESIA 1TECNICA DI ANESTESIA 1 • Gli interventi toracotomici vengono Gli interventi toracotomici vengono

per lo più eseguiti in anestesia per lo più eseguiti in anestesia generale, oppure in anestesia generale, oppure in anestesia epidurale associata ad anestesia epidurale associata ad anestesia generale: quest'ultima tecnica ha il generale: quest'ultima tecnica ha il vantaggio di poter iniziare già nella vantaggio di poter iniziare già nella fase preoperatoria o intraoperatoria fase preoperatoria o intraoperatoria un programma di analgesia un programma di analgesia postoperatoria. L'anestesia generale postoperatoria. L'anestesia generale può essere mantenuta con anestetici può essere mantenuta con anestetici volatili o con anestetici endovenosi volatili o con anestetici endovenosi

TECNICA DI ANESTESIA 2TECNICA DI ANESTESIA 2• L'impiego degli anestetici alogenati, L'impiego degli anestetici alogenati,

nonostante riducano il meccanismo della nonostante riducano il meccanismo della vasocostrizione ipossica (ma l'effetto, come si vasocostrizione ipossica (ma l'effetto, come si è detto, è clinicamente trascurabile è detto, è clinicamente trascurabile soprattutto per l'isofluorano e il sevoflurano), soprattutto per l'isofluorano e il sevoflurano), costituisce per molte ragioni una buona scelta costituisce per molte ragioni una buona scelta per l'anestesia in chirurgia toracica. per l'anestesia in chirurgia toracica. Innanzitutto sono broncodilatatori, e questo Innanzitutto sono broncodilatatori, e questo giova a soggetti con reattività bronchiale giova a soggetti con reattività bronchiale aumentata (fumo di sigaretta, COPD), che è - aumentata (fumo di sigaretta, COPD), che è - tra l'altro - ulteriormente accentuata dalle tra l'altro - ulteriormente accentuata dalle manipolazioni chirurgiche e dalla presenza del manipolazioni chirurgiche e dalla presenza del tubo endotracheale a due lumi. tubo endotracheale a due lumi.

TECNICA DI ANESTESIA 3TECNICA DI ANESTESIA 3• L'impiego dell'anestetico alogenato permette L'impiego dell'anestetico alogenato permette

inoltre di eliminare dalla miscela gassosa il inoltre di eliminare dalla miscela gassosa il protossido d'azoto, operazione utile perché da un protossido d'azoto, operazione utile perché da un lato non si inibisce la vasocostrizione ipossica e lato non si inibisce la vasocostrizione ipossica e dall'altro si può ricorrere all'uso di miscele ricche dall'altro si può ricorrere all'uso di miscele ricche in ossigeno, senza che sia compromessa la in ossigeno, senza che sia compromessa la profondità del piano anestetico. La rapidità di profondità del piano anestetico. La rapidità di eliminazione degli anestetici alogenati fa sì che i eliminazione degli anestetici alogenati fa sì che i pazienti possano essere estubati già a fine pazienti possano essere estubati già a fine intervento. In alternativa agli anestetici intervento. In alternativa agli anestetici alogenati, il propofol in perfusione continua è alogenati, il propofol in perfusione continua è una scelta altrettanto ragionevole, in quanto il una scelta altrettanto ragionevole, in quanto il farmaco non interferisce con il meccanismo di farmaco non interferisce con il meccanismo di vasocostrizione ipossica.vasocostrizione ipossica.

Induzione dell'anestesia e Induzione dell'anestesia e intubazione trachealeintubazione tracheale 1 1

• La particolare reattività bronchiale cui La particolare reattività bronchiale cui si faceva prima riferimento può essere si faceva prima riferimento può essere controllata in diversi modi, già nella controllata in diversi modi, già nella fase di induzione dell'anestesia, fase di induzione dell'anestesia, ricorrendo alla premedicazione ricorrendo alla premedicazione endovenosa con atropina e allo spray endovenosa con atropina e allo spray delle vie aeree (prima dell'intuba delle vie aeree (prima dell'intuba zione) con lidocaina al 4% c/o alla sua zione) con lidocaina al 4% c/o alla sua somministrazione ev, alla dose di 1-2 somministrazione ev, alla dose di 1-2 mg/kg, immediatamente prima mg/kg, immediatamente prima dell'induzione dell'anestesiadell'induzione dell'anestesia..

Induzione dell'anestesia e Induzione dell'anestesia e intubazione tracheale 2intubazione tracheale 2

Quest'ultima viene eseguita, di solito, con propofol. L'uso di oppioidi, in fase di induzione,attenua la risposta emodinamica all'intubazione tracheale che in chirurgiatoracica, per le dimensioni del tubo e perla maggiore durata della manovra, risulta assai più traumatica.Meno usuale l'induzione di tipo inalatorio.

Mantenimento dell'anestesiaMantenimento dell'anestesia 1 1

• L'anestesia generale consiste, per lo più, L'anestesia generale consiste, per lo più, nell'impiego di un anestetico volatile nell'impiego di un anestetico volatile alogenato (isofluorano o sevoflurane, per lo alogenato (isofluorano o sevoflurane, per lo più in concentrazione sub-MAC) vaporizzato più in concentrazione sub-MAC) vaporizzato in ossigeno:aria o ossigeno puro (durante in ossigeno:aria o ossigeno puro (durante ventilazione monopolmonare). Alcuni ventilazione monopolmonare). Alcuni impiegano comunque il protossido d'azoto, impiegano comunque il protossido d'azoto, almeno durante le fasi di ventilazione almeno durante le fasi di ventilazione bipolmonare: tuttavia è bene ricordare che il bipolmonare: tuttavia è bene ricordare che il gas può aumentare la pressione all'interno gas può aumentare la pressione all'interno delle cuffie tracheale e bronchiale; ed è delle cuffie tracheale e bronchiale; ed è controindicato in presenza di bolle controindicato in presenza di bolle polmonari. polmonari.

Mantenimento dell'anestesia Mantenimento dell'anestesia 2 2

• L'anestetico volatile viene associato L'anestetico volatile viene associato alla somministrazione endovenosa di alla somministrazione endovenosa di oppioide (fentanyl, sufentanil) o si oppioide (fentanyl, sufentanil) o si può uilizzare la TIVA o la TCI con può uilizzare la TIVA o la TCI con remifentanil, miorisoluzione con remifentanil, miorisoluzione con curaro competitivo. curaro competitivo. Si possono Si possono utilizzare anche tecniche di anestesia utilizzare anche tecniche di anestesia combinata (erroneamente combinata (erroneamente dette"blended“). Applicata anche dette"blended“). Applicata anche l’anestesia peridurale toracica alta l’anestesia peridurale toracica alta con paziente sveglio.con paziente sveglio.

Fuidoterapia intraoperatoria 1Fuidoterapia intraoperatoria 1

La somministrazione di liquidi intraoperatori deve La somministrazione di liquidi intraoperatori deve rispondere a due esigenze, talora in contrasto rispondere a due esigenze, talora in contrasto tra loro: a) quella di mantene re una normale tra loro: a) quella di mantene re una normale volemia, e quindi una portata cardiaca adeguata volemia, e quindi una portata cardiaca adeguata alle esigenze metaboliche del soggetto; b) alle esigenze metaboliche del soggetto; b) quella di evitare l'accu mulo di acqua nel quella di evitare l'accu mulo di acqua nel polmone antigravitario, sottoposto ad inusuali polmone antigravitario, sottoposto ad inusuali manipolazioni chirurgiche (e quindi possibile manipolazioni chirurgiche (e quindi possibile fonte di "terzo spa zio") e in quello gravitario, fonte di "terzo spa zio") e in quello gravitario, per effetto di un eccessivo aumento della per effetto di un eccessivo aumento della pressione idrostatica polmonare. Il rischio di pressione idrostatica polmonare. Il rischio di edema polmo nare sembra aumentato anche dal edema polmo nare sembra aumentato anche dal fatto che il drenaggio linfatico è ridotto dopo fatto che il drenaggio linfatico è ridotto dopo chirurgia toracicachirurgia toracica

Fuidoterapia intraoperatoria 2Fuidoterapia intraoperatoria 2

• Pertanto, nel decidere il volume di liquidi Pertanto, nel decidere il volume di liquidi da infondere, è probabilmente utile da infondere, è probabilmente utile rimanere più "sul versante asciutto" rimanere più "sul versante asciutto" limitando la fluidoterapia ai cristalloidi limitando la fluidoterapia ai cristalloidi infusi ad una velocità < 6 ml/kg/h, infusi ad una velocità < 6 ml/kg/h, reintegrando accuratamente tutte le reintegrando accuratamente tutte le perdite ematiche con colloidi o con perdite ematiche con colloidi o con emazie concentrate, quando necessario. emazie concentrate, quando necessario. Questo schema si applica, naturalmente, Questo schema si applica, naturalmente, soltanto al paziente che giunge al tavolo soltanto al paziente che giunge al tavolo operatorio in condizioni di normovolemiaoperatorio in condizioni di normovolemia..

RisveglioRisveglio

• Non presenta particolari Non presenta particolari problemi. Il paziente di solito problemi. Il paziente di solito viene svegliato in CO.viene svegliato in CO.

• Procedere ad accurata Procedere ad accurata aspirazione da entrambi i lumi aspirazione da entrambi i lumi del tubo trachealedel tubo tracheale. .

Periodo postoperatorio Periodo postoperatorio immediatoimmediato

• Problemi importantiProblemi importanti

• 1) dolore1) dolore• 2) emorragia2) emorragia• 3) ipossiemia3) ipossiemia• 4) aritmie cardiache4) aritmie cardiache

1a)Analgesia 1a)Analgesia postoperatoriapostoperatoria

• Il dolore limita i movimenti della Il dolore limita i movimenti della gabbia toracica, impedisce la gabbia toracica, impedisce la respirazione profonda e la tosse, respirazione profonda e la tosse, rende difficile la rieducazione rende difficile la rieducazione fisioterapica.fisioterapica.

1b)Analgesia 1b)Analgesia postoperatoria postoperatoria

Gli oppioidi per via endovenosa, epidurale o spinale, Gli oppioidi per via endovenosa, epidurale o spinale, limitano l’entità del dolore.limitano l’entità del dolore.

Epidurale (catetere inserito prima dell’intervento): a Epidurale (catetere inserito prima dell’intervento): a livello medio toracico (T4-T9), o eventualmente anche livello medio toracico (T4-T9), o eventualmente anche a toracico basso o a livello lombare, aumentando a toracico basso o a livello lombare, aumentando lievemente le dosi. lievemente le dosi.

Dosaggi indicativi a livello toracicoDosaggi indicativi a livello toracico::Fentanyl 0.5-2 gamma/kg (in 10 ml) (carico)Fentanyl 0.5-2 gamma/kg (in 10 ml) (carico) 0.5-2 gamma/kg/h (manten.)0.5-2 gamma/kg/h (manten.)Morfina 2-4 mg (in 8 ml) (carico)Morfina 2-4 mg (in 8 ml) (carico) 0.1 mg/h (manten.)0.1 mg/h (manten.)Sufentanil 4-6 gamma 12 oreSufentanil 4-6 gamma 12 ore

2)Emorragia 2)Emorragia postoperatoriapostoperatoria

• E’ normale nelle prime 5-6 ore:E’ normale nelle prime 5-6 ore:• In ch. toracicapuò anche raggiungere i In ch. toracicapuò anche raggiungere i

200 ml/h.200 ml/h.• Importante il controllo orario.Importante il controllo orario.• In cardiochirurgia i limiti sono:In cardiochirurgia i limiti sono:• 100 ml prima ora, 200 ml seconda 100 ml prima ora, 200 ml seconda

ora, 500 ml terza ora. Quindi ora, 500 ml terza ora. Quindi riapertura.riapertura.

3) IPOSSIEMIA3) IPOSSIEMIA• Ipoventilazione da dolore, Ipoventilazione da dolore, • Accumulo di secrezioni,Accumulo di secrezioni,• Broncospasmo, Broncospasmo, • AtelettasiaAtelettasia• PneumotoracePneumotorace• Rotazione fianco dx e sx: prime 4 ore: cad. Rotazione fianco dx e sx: prime 4 ore: cad.

oraria; in seguito ogni 2-4 ore.oraria; in seguito ogni 2-4 ore.• NO alla posizione laterale completa nella NO alla posizione laterale completa nella

pneumomectomia (spostamenti mediastino).pneumomectomia (spostamenti mediastino).• Non chiudere i drenaggi durante gli Non chiudere i drenaggi durante gli

spostamenti: pericolo di pneumotorace spostamenti: pericolo di pneumotorace ipertensivoipertensivo..

4) ARITMIE CARDIACHE4) ARITMIE CARDIACHE

• Per trauma diretto e/o distensione Per trauma diretto e/o distensione delle camere dx per aumento delle delle camere dx per aumento delle resistenze vascolari polmonariresistenze vascolari polmonari

• Per preesistenti patologie cardiachePer preesistenti patologie cardiache• Scambi gassosi insufficienti Scambi gassosi insufficienti

(ipercapnia, ipocapnia)(ipercapnia, ipocapnia)• Stimolazione del simpaticoStimolazione del simpatico

Controllo RXControllo RX

• Controllo Rx nelle prime ore per valutareControllo Rx nelle prime ore per valutare::• Posizione dei drenaggiPosizione dei drenaggi• Posizione dei cateteri di monitoraggioPosizione dei cateteri di monitoraggio• Espansione polmonareEspansione polmonare• Atelettasia, versamenti, pneumotoraceAtelettasia, versamenti, pneumotorace• Posizione del mediastinoPosizione del mediastino• Posizione del tubo endotracheale (nei Posizione del tubo endotracheale (nei

paz. ancora intubatipaz. ancora intubati))

SPAZIO EPIDURALE:SPAZIO EPIDURALE:• Larghezza:Larghezza:

» Regione lombare: 4-7 mmRegione lombare: 4-7 mm» Regione toracica: 3-5 mmRegione toracica: 3-5 mm» Regione cervicale (C7-T1) 3-4 mmRegione cervicale (C7-T1) 3-4 mm

• Nelll’80-90% dei pazienti: Nelll’80-90% dei pazienti: pressione pressione negativanegativa

• Nel giovane Nel giovane volumivolumi più elevati di anestetico più elevati di anestetico (dispersione nello spazio paravertebrale)(dispersione nello spazio paravertebrale)

Anestesia EpiduraleAnestesia Epidurale

• Comincia dopo 4-5 minuti su un Comincia dopo 4-5 minuti su un tratto di 2 o 3 radici per estendersi tratto di 2 o 3 radici per estendersi progressivamente in alto ed in progressivamente in alto ed in basso (ma non in maniera uguale, basso (ma non in maniera uguale, data la conformazione “data la conformazione “tipo tipo piramidepiramide” dello spazio epidurale), ” dello spazio epidurale), sino a raggiungere 8-10 radici dopo sino a raggiungere 8-10 radici dopo una somministrazione di circa 20-25 una somministrazione di circa 20-25 ml di anestetico (Dogliotti,1931)ml di anestetico (Dogliotti,1931)

BLOCCO EPIDURALE BLOCCO EPIDURALE TORACICO- TORACICO-

terminologiaterminologia• Analgesia epidurale toracicaAnalgesia epidurale toracica (utile (utile

soprattutto nel post-operatorio)soprattutto nel post-operatorio)• Anestesia epidurale toracicaAnestesia epidurale toracica (per (per

chirurgia con paziente sveglio)chirurgia con paziente sveglio)• Anestesia epidurale toracica Anestesia epidurale toracica

“combined”“combined” o o ““integrata”, integrata”, con con paziente in anestesia generale, con VAM paziente in anestesia generale, con VAM e miorisoluzione (familiarmente ed e miorisoluzione (familiarmente ed erroneamente detta “blended” )erroneamente detta “blended” )

Anestesia Epidurale Anestesia Epidurale Toracica- fisiologia -1Toracica- fisiologia -1

• Coronarie:Coronarie: dilatazione dilatazione

• MiocardioMiocardio::-migliorato il consumo di O2-migliorato il consumo di O2 -i nervi cardiaci sono resistenti -i nervi cardiaci sono resistenti

all’anestetico conservando un’attività all’anestetico conservando un’attività parzialeparziale

• CircoloCircolo:: modesta vasodilatazione da blocco modesta vasodilatazione da blocco

simpatico alto (T1-T5) e medio (T6-T9); più simpatico alto (T1-T5) e medio (T6-T9); più intensa da blocco simpatico basso (T10-L2) intensa da blocco simpatico basso (T10-L2) per interessamento aa infer.per interessamento aa infer.

Anestesia Epidurale Anestesia Epidurale Toracica- fisiologia -2Toracica- fisiologia -2

• VentilazioneVentilazione::• a) broncodilatazione da blocco a) broncodilatazione da blocco

simpatico. simpatico. • b) effetti positivi sulla b) effetti positivi sulla

ossigenazione e sulla funzione ossigenazione e sulla funzione polmonare globalepolmonare globale

• Motilità intestinaleMotilità intestinale: : ripresa ripresa più rapidapiù rapida

Anestesia Epidurale toracica Anestesia Epidurale toracica alta per la alta per la cardiochirurgiacardiochirurgia

• Per la chirurgia cardiaca presenta Per la chirurgia cardiaca presenta numerosi vantagginumerosi vantaggi

• Aumenta l’indice cardiacoAumenta l’indice cardiaco• Controlla assolutamente meglio il doloreControlla assolutamente meglio il dolore• Riduce la produzione di lattato miocardicoRiduce la produzione di lattato miocardico• Riduce il rischio di ischemia postoperatoriaRiduce il rischio di ischemia postoperatoria• Riduce le complicanze tromboembolicheRiduce le complicanze tromboemboliche

Anestesia Epidurale toracica Anestesia Epidurale toracica alta alta per la chirurgia toracica-per la chirurgia toracica-

11• Per la chirurgia toracica Per la chirurgia toracica

(segmentectomie, lobectomie, (segmentectomie, lobectomie, pneumonectomie) la pneumonectomie) la AEAE presenta presenta numerosi vantaggi rispetto all’numerosi vantaggi rispetto all’AGAG::

• 1) Minor riduzione della Capacit1) Minor riduzione della Capacitàà Vitale Vitale (CV)(CV)

• 2) Minor riduzione della Capacit2) Minor riduzione della Capacitàà Funzionale Residua (FRC)Funzionale Residua (FRC)

Anestesia Epidurale toracica Anestesia Epidurale toracica alta per la calta per la chirurgia toracica-hirurgia toracica-

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• 3) evita la formazione di aree di 3) evita la formazione di aree di atelettasia e di aumento di shunt atelettasia e di aumento di shunt (con alterazione V/Q) tipiche (con alterazione V/Q) tipiche dell’intra e post operatorio nel dell’intra e post operatorio nel polmone non operato in AGpolmone non operato in AG

Anestesia Epidurale Anestesia Epidurale toracica alta per la toracica alta per la chirurgia toracica-3chirurgia toracica-3

4) consente una rapida 4) consente una rapida mobilizzazione ed espansione dei mobilizzazione ed espansione dei campi polmonaricampi polmonari

• 5) non altera la funzione la 5) non altera la funzione la funzione diaframmatica (C4)funzione diaframmatica (C4)

U.O. Anestesia e Rianimazione

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