Follow up delle Sindromi Coronariche Acute

Follow up delle Follow up delle Sindromi Coronariche Sindromi Coronariche

AcuteAcute

Pistoia, 11 Gennaio 2014

Stefano StroppaStefano StroppaCardiologo, Ospedale “San Jacopo”, PistoiaCardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia

LETTERA DI LETTERA DI DIMISSIONEDIMISSIONE

Lettera di dimissione Lettera di dimissione Diagnosi di dimissioneDiagnosi di dimissione

DIAGNOSI DI DIMISSIONEDIAGNOSI DI DIMISSIONE

Pistoia, 08/11/2013Pistoia, 08/11/2013Si dimette in data odierna il Sig. G.M., di Si dimette in data odierna il Sig. G.M., di anni 54, ricoverato dal 01/11 u.s., con anni 54, ricoverato dal 01/11 u.s., con diagnosi di:diagnosi di:

STEMI anterioreSTEMI anteriore, complicato da , complicato da fibrillazione ventricolare, trattato fibrillazione ventricolare, trattato mediante PCI primaria su arteria mediante PCI primaria su arteria interventricolare anteriore. interventricolare anteriore. Coronaropatia bivasale. Coronaropatia bivasale. Insufficienza ventricolare sinistra. Insufficienza ventricolare sinistra. Ipertensione arteriosa. Diabete mellito Ipertensione arteriosa. Diabete mellito tipo 2.tipo 2. BPCO.BPCO.

DIAGNOSI DI DIMISSIONEDIAGNOSI DI DIMISSIONE

Pistoia, 08/11/2013Pistoia, 08/11/2013Si dimette in data odierna il Sig. G.M., di Si dimette in data odierna il Sig. G.M., di anni 54, ricoverato dal 01/11 u.s., con anni 54, ricoverato dal 01/11 u.s., con diagnosi di:diagnosi di:

STEMI anterioreSTEMI anteriore, complicato da , complicato da fibrillazione ventricolare, trattato fibrillazione ventricolare, trattato mediante PCI primaria su arteria mediante PCI primaria su arteria interventricolare anteriore. interventricolare anteriore. Coronaropatia bivasale. Coronaropatia bivasale. Insufficienza ventricolare sinistra. Insufficienza ventricolare sinistra. Ipertensione arteriosa. Diabete mellito Ipertensione arteriosa. Diabete mellito tipo 2.tipo 2. BPCO.BPCO.

Lettera di dimissione Lettera di dimissione Sintesi AnamnesticaSintesi Anamnestica

SINTESI ANAMNESTICASINTESI ANAMNESTICA

Forte fumatore (ca. 40 sigg./die). Forte fumatore (ca. 40 sigg./die). BPCO. BPCO. Ipertensione arteriosa. Diabete mellito Ipertensione arteriosa. Diabete mellito tipo 2. Nessun precedente cardiologico. tipo 2. Nessun precedente cardiologico. Terapia domiciliare: Amlodipina 5 mg 1 cp Terapia domiciliare: Amlodipina 5 mg 1 cp al dì; Metformina 500 mg 1 cp x 3 al dì. al dì; Metformina 500 mg 1 cp x 3 al dì. Non allergie, né intolleranze Non allergie, né intolleranze farmacologiche.farmacologiche.

SINTESI ANAMNESTICASINTESI ANAMNESTICA

Forte fumatore (ca. 40 sigg./die). Forte fumatore (ca. 40 sigg./die). BPCO. BPCO. Ipertensione arteriosa. Diabete mellito Ipertensione arteriosa. Diabete mellito tipo 2. Nessun precedente cardiologico. tipo 2. Nessun precedente cardiologico. Terapia domiciliare: Amlodipina 5 mg 1 cp Terapia domiciliare: Amlodipina 5 mg 1 cp al dì; Metformina 500 mg 1 cp x 3 al dì. al dì; Metformina 500 mg 1 cp x 3 al dì. Non allergie, né intolleranze Non allergie, né intolleranze farmacologiche.farmacologiche.

Lettera di dimissione Lettera di dimissione Motivo e modalità del ricoveroMotivo e modalità del ricovero

MOTIVO E MODALITA’ DEL RICOVEROMOTIVO E MODALITA’ DEL RICOVERO

Il 23/12 u.s. accesso al P.S. per episodio Il 23/12 u.s. accesso al P.S. per episodio protratto di dolore retrosternale (ca. 2 ore), con protratto di dolore retrosternale (ca. 2 ore), con rilievo ECGrafico di onda di lesione a sede rilievo ECGrafico di onda di lesione a sede anteriore. Il paziente è stato sottoposto a anteriore. Il paziente è stato sottoposto a coronarografia urgente (tempo precoronarico coronarografia urgente (tempo precoronarico complessivo: ca. 150 minuti) e PCI primaria complessivo: ca. 150 minuti) e PCI primaria (stent medicato) su arteria interventricolare (stent medicato) su arteria interventricolare anteriore, con ottimo risultato angiografico anteriore, con ottimo risultato angiografico finale (flusso TIMI 3). Durante la procedura finale (flusso TIMI 3). Durante la procedura episodio di fibrillazione ventricolare risolto episodio di fibrillazione ventricolare risolto mediante DC shock.mediante DC shock.

MOTIVO E MODALITA’ DEL RICOVEROMOTIVO E MODALITA’ DEL RICOVERO

Il 23/12 u.s. accesso al P.S. per episodio Il 23/12 u.s. accesso al P.S. per episodio protratto di dolore retrosternale (ca. 2 ore), con protratto di dolore retrosternale (ca. 2 ore), con rilievo ECGrafico di onda di lesione a sede rilievo ECGrafico di onda di lesione a sede anteriore. Il paziente è stato sottoposto a anteriore. Il paziente è stato sottoposto a coronarografia urgente (tempo precoronarico coronarografia urgente (tempo precoronarico complessivo: ca. 150 minuti) e PCI primaria complessivo: ca. 150 minuti) e PCI primaria (stent medicato) su arteria interventricolare (stent medicato) su arteria interventricolare anteriore, con ottimo risultato angiografico anteriore, con ottimo risultato angiografico finale (flusso TIMI 3). Durante la procedura finale (flusso TIMI 3). Durante la procedura episodio di fibrillazione ventricolare risolto episodio di fibrillazione ventricolare risolto mediante DC shock.mediante DC shock.

Lettera di dimissione Lettera di dimissione Sintesi del decorso clinico Sintesi del decorso clinico

SINTESI DEL DECORSO CLINICOSINTESI DEL DECORSO CLINICO

Durante la degenza il paziente si è Durante la degenza il paziente si è mantenuto asintomatico, in condizioni di mantenuto asintomatico, in condizioni di buon compenso emodinamico; il buon compenso emodinamico; il monitoraggio ECGrafico continuo non ha monitoraggio ECGrafico continuo non ha evidenziato turbe del ritmo degne di nota. evidenziato turbe del ritmo degne di nota.

SINTESI DEL DECORSO CLINICOSINTESI DEL DECORSO CLINICO

Durante la degenza il paziente si è Durante la degenza il paziente si è mantenuto asintomatico, in condizioni di mantenuto asintomatico, in condizioni di buon compenso emodinamico; il buon compenso emodinamico; il monitoraggio ECGrafico continuo non ha monitoraggio ECGrafico continuo non ha evidenziato turbe del ritmo degne di nota. evidenziato turbe del ritmo degne di nota.

Lettera di dimissione Lettera di dimissione Esami strumentali Esami strumentali

ESAMI STRUMENTALIESAMI STRUMENTALI

ECG:ECG: ritmo sinusale (FC: 65 bpm); segni di ritmo sinusale (FC: 65 bpm); segni di recente necrosi anteriore. recente necrosi anteriore. Ecocardiogramma:Ecocardiogramma: ventricolo sinistro ventricolo sinistro ipertrofico, non dilatato, con ridotta ipertrofico, non dilatato, con ridotta funzione sistolica globale per acinesia funzione sistolica globale per acinesia dell’apice (SIV e parete posteriore: 12 mm; dell’apice (SIV e parete posteriore: 12 mm; EDV: 85 ml; EF: 45%); sclerosi mitro-aortica; EDV: 85 ml; EF: 45%); sclerosi mitro-aortica; lieve insufficienza mitralica; sezioni destre, lieve insufficienza mitralica; sezioni destre, con stima della PAP, e pericardio: ndn. con stima della PAP, e pericardio: ndn.


ECG:ECG: ritmo sinusale (FC: 65 bpm); segni di ritmo sinusale (FC: 65 bpm); segni di recente necrosi anteriore. recente necrosi anteriore. Ecocardiogramma:Ecocardiogramma: ventricolo sinistro ventricolo sinistro ipertrofico, non dilatato, con ridotta ipertrofico, non dilatato, con ridotta funzione sistolica globale per acinesia funzione sistolica globale per acinesia dell’apice (SIV e parete posteriore: 12 mm; dell’apice (SIV e parete posteriore: 12 mm; EDV: 85 ml; EF: 45%); sclerosi mitro-aortica; EDV: 85 ml; EF: 45%); sclerosi mitro-aortica; lieve insufficienza mitralica; sezioni destre, lieve insufficienza mitralica; sezioni destre, con stima della PAP, e pericardio: ndn. con stima della PAP, e pericardio: ndn.

Lettera di dimissione Lettera di dimissione Esami strumentali (2)Esami strumentali (2)


Angiografia coronarica e procedura di PCI:Angiografia coronarica e procedura di PCI:Arteria interventricolare anteriore: occlusa Arteria interventricolare anteriore: occlusa al tratto medio.al tratto medio.Arteria circonflessa: stenosi ai limiti della Arteria circonflessa: stenosi ai limiti della criticità (70%) a livello del tratto prossimale criticità (70%) a livello del tratto prossimale del ramo per il margine ottuso.del ramo per il margine ottuso.Arteria coronaria destra: indenne.Arteria coronaria destra: indenne.

Eseguita angioplastica coronarica con Eseguita angioplastica coronarica con impianto di stent medicato (Xience 2.25x18 impianto di stent medicato (Xience 2.25x18 mm) su arteria interventricolare anteriore mm) su arteria interventricolare anteriore con ottimo risultato angiografico finale con ottimo risultato angiografico finale (flusso TIMI 3). (flusso TIMI 3).


Angiografia coronarica e procedura di PCI:Angiografia coronarica e procedura di PCI:Arteria interventricolare anteriore: occlusa Arteria interventricolare anteriore: occlusa al tratto medio.al tratto medio.Arteria circonflessa: stenosi ai limiti della Arteria circonflessa: stenosi ai limiti della criticità (70%) a livello del tratto prossimale criticità (70%) a livello del tratto prossimale del ramo per il margine ottuso.del ramo per il margine ottuso.Arteria coronaria destra: indenne.Arteria coronaria destra: indenne.

Eseguita angioplastica coronarica con Eseguita angioplastica coronarica con impianto di stent medicato (Xience 2.25x18 impianto di stent medicato (Xience 2.25x18 mm) su arteria interventricolare anteriore mm) su arteria interventricolare anteriore con ottimo risultato angiografico finale con ottimo risultato angiografico finale (flusso TIMI 3). (flusso TIMI 3).

Lettera di dimissione Lettera di dimissione Esami ematochimiciEsami ematochimici

ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI

Esami ematochimici:Esami ematochimici: CPK max. 1876 U/l; Hb: CPK max. 1876 U/l; Hb: 14.4 g/dl; PLT: 244000/mm14.4 g/dl; PLT: 244000/mm33; Glicemia: 144 ; Glicemia: 144 mg/dl; Hb glicata: 7.2%; Creatininemia: 0.99 mg/dl; Hb glicata: 7.2%; Creatininemia: 0.99 mg/dl; Na: 141 mEq/L; K: 4.1 mEq/L; GOT: 41 mg/dl; Na: 141 mEq/L; K: 4.1 mEq/L; GOT: 41 U/l; GPT: 25 U/l; Col. Tot.: 239 mg/dl; HDL: 43 U/l; GPT: 25 U/l; Col. Tot.: 239 mg/dl; HDL: 43 mg/dl; LDL: 160 mg/dl; Trigliceridi: 181 mg/dl; LDL: 160 mg/dl; Trigliceridi: 181 mg/dl.mg/dl.

ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI

Esami ematochimici:Esami ematochimici: CPK max. 1876 U/l; Hb: CPK max. 1876 U/l; Hb: 14.4 g/dl; PLT: 244000/mm14.4 g/dl; PLT: 244000/mm33; Glicemia: 144 ; Glicemia: 144 mg/dl; Hb glicata: 7.2%; Creatininemia: 0.99 mg/dl; Hb glicata: 7.2%; Creatininemia: 0.99 mg/dl; Na: 141 mEq/L; K: 4.1 mEq/L; GOT: 41 mg/dl; Na: 141 mEq/L; K: 4.1 mEq/L; GOT: 41 U/l; GPT: 25 U/l; Col. Tot.: 239 mg/dl; HDL: 43 U/l; GPT: 25 U/l; Col. Tot.: 239 mg/dl; HDL: 43 mg/dl; LDL: 160 mg/dl; Trigliceridi: 181 mg/dl; LDL: 160 mg/dl; Trigliceridi: 181 mg/dl.mg/dl.

Lettera di dimissione Lettera di dimissione Consigli e prescrizioni Consigli e prescrizioni

CONSIGLI E PRESCRIZIONICONSIGLI E PRESCRIZIONI

Vita esente da stress psico-fisici, con graduale Vita esente da stress psico-fisici, con graduale ripresa delle attività abituali, evitando sforzi bruschi, ripresa delle attività abituali, evitando sforzi bruschi, intensi e protratti.intensi e protratti.Smettere di fumare.Smettere di fumare.Mantenere valori pressori < 130/80 mmHg, Col. LDL Mantenere valori pressori < 130/80 mmHg, Col. LDL < 70 mg/dl ed Hb glicata < 7%.< 70 mg/dl ed Hb glicata < 7%.Controllare tra circa dieci giorni emocromo, funzione Controllare tra circa dieci giorni emocromo, funzione renale ed epatica, elettroliti plasmatici, glicemia e renale ed epatica, elettroliti plasmatici, glicemia e CPK.CPK.Periodici controlli inoltre di Hb glicata, assetto Periodici controlli inoltre di Hb glicata, assetto lipidico e coagulativo.lipidico e coagulativo.La visita di controllo è programmata presso gli La visita di controllo è programmata presso gli Ambulatori di Cardiologia per il 10/12/2013 alle ore Ambulatori di Cardiologia per il 10/12/2013 alle ore 14:00.14:00.

CONSIGLI E PRESCRIZIONICONSIGLI E PRESCRIZIONI

Vita esente da stress psico-fisici, con graduale Vita esente da stress psico-fisici, con graduale ripresa delle attività abituali, evitando sforzi bruschi, ripresa delle attività abituali, evitando sforzi bruschi, intensi e protratti.intensi e protratti.Smettere di fumare.Smettere di fumare.Mantenere valori pressori < 130/80 mmHg, Col. LDL Mantenere valori pressori < 130/80 mmHg, Col. LDL < 70 mg/dl ed Hb glicata < 7%.< 70 mg/dl ed Hb glicata < 7%.Controllare tra circa dieci giorni emocromo, funzione Controllare tra circa dieci giorni emocromo, funzione renale ed epatica, elettroliti plasmatici, glicemia e renale ed epatica, elettroliti plasmatici, glicemia e CPK.CPK.Periodici controlli inoltre di Hb glicata, assetto Periodici controlli inoltre di Hb glicata, assetto lipidico e coagulativo.lipidico e coagulativo.La visita di controllo è programmata presso gli La visita di controllo è programmata presso gli Ambulatori di Cardiologia per il 10/12/2013 alle ore Ambulatori di Cardiologia per il 10/12/2013 alle ore 14:00.14:00.

Lettera di dimissione Lettera di dimissione Terapia domiciliareTerapia domiciliare

FARMACOFARMACO Ore 8Ore 8 Ore Ore 1313

Ore 20Ore 20 NOTENOTE

Ticagrelor 90 mgTicagrelor 90 mg 11 1 1 Dopo colazione e Dopo colazione e cena, per 12 mesicena, per 12 mesi

Cardioaspirin 100 mgCardioaspirin 100 mg 11 Dopo pranzoDopo pranzo

Bisoprololo 1.25 mgBisoprololo 1.25 mg 11 Dopo colazioneDopo colazione

Ramipril 5 mgRamipril 5 mg 11 1 1 Dopo colazione e Dopo colazione e cenacena

Atorvastatina 80 mgAtorvastatina 80 mg 11 Dopo cenaDopo cena

Metformina 500 mgMetformina 500 mg 11 11 11 Ai pastiAi pasti

I° CONTROLLO I° CONTROLLO CARDIOLOGICOCARDIOLOGICO

I° controllo cardiologicoI° controllo cardiologico

Il Il primo controlloprimo controllo (ECG e visita cardiologica)(ECG e visita cardiologica) deve deve essere effettuato a distanza di essere effettuato a distanza di circa un mesecirca un mese dalla dalla dimisione (preferibilmente presso la Cardiologia di dimisione (preferibilmente presso la Cardiologia di riferimento).riferimento).

L’L’80% degli eventi80% degli eventi cardiovascolari che si verificano cardiovascolari che si verificano nel post-infarto avvengono già entro i nel post-infarto avvengono già entro i primi 3 mesi primi 3 mesi dalla dimissione. E’ pertanto essenziale uno dalla dimissione. E’ pertanto essenziale uno stretto stretto follow-upfollow-up a breve termine a breve termine (1 mese)(1 mese) del paziente del paziente dimesso dopo una sindrome coronarica acuta.dimesso dopo una sindrome coronarica acuta.

GUSTO IIb

PURSUIT

PARAGON

Mehta et al, J Interv Cardiol 2007

3 mesi

I° controllo cardiologicoI° controllo cardiologico ECG e visita cardiologicaECG e visita cardiologica

AnamnesiAnamnesi

PA: 125/70 mmHg; FC: 80 bpm.PA: 125/70 mmHg; FC: 80 bpm.

Toni cardiaci validi e ritmici; non soffi patologici.Toni cardiaci validi e ritmici; non soffi patologici.

Torace: MV aspro, negativo per stasi e Torace: MV aspro, negativo per stasi e broncostenosi.broncostenosi.

Non edemi declivi, né altri segni di scompenso Non edemi declivi, né altri segni di scompenso cardiaco.cardiaco.

Esame obiettivoEsame obiettivo

Dalla dimissione paziente asintomatico (non angor; Dalla dimissione paziente asintomatico (non angor; non dispnea; non cardiopalmo).non dispnea; non cardiopalmo).

ECGECG Ritmo sinusale (FC: 80 bpm); segni di pregressa Ritmo sinusale (FC: 80 bpm); segni di pregressa necrosi anteriore stabilizzata.necrosi anteriore stabilizzata.

Globuli Bianchi: Globuli Bianchi: 6.09x106.09x1033/mm/mm33 (4-7) (4-7)

Globuli Rossi: Globuli Rossi: 4.3x104.3x1066/mm/mm33 (4-5.5) (4-5.5)

Emoglobina: Emoglobina: 13.4 g/dl13.4 g/dl (12-16) (12-16)

Piastrine: Piastrine: 203x10203x1033/mm/mm3 3 (150 - 440)(150 - 440)

Glicemia: Glicemia: 130 mg/dl130 mg/dl (65 - 110) (65 - 110)

HbA1c: HbA1c: 6.8%6.8%

Colesterolo Totale: Colesterolo Totale: 139 mg/dl139 mg/dl

Trigliceridi: Trigliceridi: 130 mg/dl130 mg/dl

Colesterolo HDL: Colesterolo HDL: 45 mg/dl45 mg/dl

Colesterolo LDL (calcolato): Colesterolo LDL (calcolato): 68 mg/dl68 mg/dl

I° controllo cardiologicoI° controllo cardiologico Esami ematochimiciEsami ematochimici

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute Prevenzione secondariaPrevenzione secondaria

Fattore di rischioFattore di rischio Obiettivo terapeuticoObiettivo terapeutico

Malattia Malattia CardiovascolareCardiovascolare

Anti-aggregazione Anti-aggregazione piastr., statina, ACE-I o piastr., statina, ACE-I o

ARB, ARB, ββ blocc. blocc.

Pressione arteriosaPressione arteriosa < 130/80 mmHg< 130/80 mmHg

Colesterolo LDLColesterolo LDL < 70 mg/dl< 70 mg/dl

Controllo metabolicoControllo metabolico HbA1c < 7%HbA1c < 7%

Frequenza cardiacaFrequenza cardiaca < 70 bpm< 70 bpm

Attività fisicaAttività fisica 30-45 min, 3-5 volte/sett.30-45 min, 3-5 volte/sett.

FumoFumo InterruzioneInterruzione

Doppia anti-aggregazione piastrinica (per Doppia anti-aggregazione piastrinica (per almeno 12 mesi, indipendentemente dal almeno 12 mesi, indipendentemente dal

trattamento)trattamento)Cardioaspirin 1 cp/Ticagrelor 90 mg 1 cp x 2Cardioaspirin 1 cp/Ticagrelor 90 mg 1 cp x 2

ACE inibitore o ARB (soprattutto se EF < 40%)ACE inibitore o ARB (soprattutto se EF < 40%)Ramipril 5 mg 1 cp x 2Ramipril 5 mg 1 cp x 2

Statina (Atorvastatina ad alto dosaggio per Statina (Atorvastatina ad alto dosaggio per almeno sei mesi, indipendentemente dalla almeno sei mesi, indipendentemente dalla

lipemia) lipemia)

Atorvastatina 80 mg 1 cpAtorvastatina 80 mg 1 cp

Beta-bloccante (soprattutto in caso di IVS)Beta-bloccante (soprattutto in caso di IVS)Bisoprololo 1.25 mg 1 cpBisoprololo 1.25 mg 1 cp

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: terapia cardioattivaPrevenzione secondaria: terapia cardioattiva

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: pressione arteriosaPrevenzione secondaria: pressione arteriosa

TARGETTARGETPA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHg

PA: 125/70 mmHgPA: 125/70 mmHg

OKOK OKOK

Gli studi che hanno confrontato la terapia attiva Gli studi che hanno confrontato la terapia attiva versus placebo in pazienti con coronaropatia versus placebo in pazienti con coronaropatia ((EUROPA, ACTION-ipertesiEUROPA, ACTION-ipertesi e e CAMELOTCAMELOT)) hanno hanno

dimostrato che l’incidenza di eventi cardiovascolari dimostrato che l’incidenza di eventi cardiovascolari è minore quando si raggiungono valori pressori < è minore quando si raggiungono valori pressori <

130/80 mmHg.130/80 mmHg.

Analisi di meta-regressioneAnalisi di meta-regressione hanno evidenziato hanno evidenziato che, in pazienti con pregresso IMA, la terapia con che, in pazienti con pregresso IMA, la terapia con

ACE-inibitore e/o beta-bloccante è in grado di ACE-inibitore e/o beta-bloccante è in grado di ridurre gli eventi fatali e non fatali; essendo tali ridurre gli eventi fatali e non fatali; essendo tali benefici evidenti anche in pazienti normotesi, è benefici evidenti anche in pazienti normotesi, è probabile che essi siano indipendenti dalla probabile che essi siano indipendenti dalla

riduzione pressoria.riduzione pressoria.

Evidenze scientifiche Evidenze scientifiche Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: assetto lipidicoPrevenzione secondaria: assetto lipidico

TARGETTARGETCol. LDL < 70 mg/dlCol. LDL < 70 mg/dl

Col. LDL: 68 mg/dlCol. LDL: 68 mg/dl

OKOK OKOK

““The Lower, the Better”The Lower, the Better”

RelativeRelativeRiskRisk

for CHD for CHD

(Log Scale)(Log Scale)

3.73.7

2.92.9

2.22.2

1.71.7

1.31.3

11

LDL-C (mg/dL)LDL-C (mg/dL)

4040 7070 100100 130130 160160 190190

0

1

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–39

Evidenze scientifiche Evidenze scientifiche Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: controllo Prevenzione secondaria: controllo

metabolicometabolico

TARGETTARGETHbA1c < 7%HbA1c < 7%

HbA1c: 6.9%HbA1c: 6.9%

OKOK OKOK

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: frequenza cardiacaPrevenzione secondaria: frequenza cardiaca

TARGETTARGETFC < 70 bpm (ottimale 55-FC < 70 bpm (ottimale 55-

65)65)

FC: 80 bpmFC: 80 bpm

NONO NONO

Si procede alla titolazione del Bisoprololo a 2.5 Si procede alla titolazione del Bisoprololo a 2.5 mg/diemg/die

Si procede alla titolazione del Bisoprololo a 2.5 Si procede alla titolazione del Bisoprololo a 2.5 mg/diemg/die

Correlazione tra variazione di Correlazione tra variazione di FC e RRR per tutte le cause di FC e RRR per tutte le cause di

mortemorteMeta-analisi di 9 trials con beta-bloccanti; n: 19537Meta-analisi di 9 trials con beta-bloccanti; n: 19537

Correlazione tra FC e mortalità Correlazione tra FC e mortalità annualeannuale

Flannery et al. Am J Cardiol. 2008;101:865-9

-12-12-12-12 -10-10-10-10 -8-8-8-8 -6-6-6-60000

-4-4-4-4 -2-2-2-2

0.20.20.20.2

0.40.40.40.4

0.60.60.60.6rr²=0.41²=0.41rr²=0.41²=0.41

Variazione di FC (bpm)Variazione di FC (bpm)

RRR mortalitàRRR mortalità

60606060 70707070 80808080 90909090

0.050.050.050.05

0.150.150.150.15

0.200.200.200.20

0000

0.100.100.100.10

rr²=0.53²=0.53rr²=0.53²=0.53

FC (bpm)FC (bpm)

Mortalità annualeMortalità annuale

Frequenza cardiaca e mortalità Frequenza cardiaca e mortalità CVCV

Trial INVEST n: 22576Trial INVEST n: 22576

Haza

rd r

ati

o s

t im

ata

Haza

rd r

at i

o s

t im

ata

Incid

en

za e

ven

ti a

vvers

i In

cid

en

za e

ven

ti a

vvers

i (%

)(%

)

5050

2020

1010

4040

3030

00

6060

00

3.53.5

44

4.54.5

33

2.52.5

22

1.51.5

11

0.50.5

Eventi avversi Eventi avversi (morte CV, IM e stroke (morte CV, IM e stroke nonfatali)nonfatali)

Hazard ratioHazard ratio

Frequenza cardiaca media al follow-up Frequenza cardiaca media al follow-up (bpm)(bpm)

≤

≤ 5

050> 5

0 < 5

5

> 5

0 < 5

5> 5

5 < 6

0

> 5

5 < 6

0>

60 <

65

> 6

0 <

65

> 6

5 <

70

> 6

5 <

70

> 8

0 < 8

5

> 8

0 < 8

5> 8

5 <

> 8

5 <

9090

> 7

0 < 7

5

> 7

0 < 7

5>

75 <

80

> 7

5 <

80

> 9

0 <

> 9

0 <

9595

> 9

5 <

100

> 9

5 <

100

> 1

00

> 1

00

F.C. ≥70 bpm è associata ad una maggiore incidenza F.C. ≥70 bpm è associata ad una maggiore incidenza di eventi CV in soggetti ipertesi con cardiopatia di eventi CV in soggetti ipertesi con cardiopatia

ischemicaischemica

F.C. ≥70 bpm è associata ad una maggiore incidenza F.C. ≥70 bpm è associata ad una maggiore incidenza di eventi CV in soggetti ipertesi con cardiopatia di eventi CV in soggetti ipertesi con cardiopatia

ischemicaischemica

Frequenza cardiaca ed eventi CVFrequenza cardiaca ed eventi CV

Kolloch R, et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34

Fox et al. Lancet. 2008;372:817-21.

F.C. è predittrice di:F.C. è predittrice di:Morte CardiovascolareMorte Cardiovascolare Insufficienza CardiacaInsufficienza Cardiaca

Infarto miocardico fatale e nonInfarto miocardico fatale e non Rivascolarizzazione coronaricaRivascolarizzazione coronarica

Heidland and Strauer. Circulation. 2001;104:1477-81.

La bradicardia previene le sindromi La bradicardia previene le sindromi coronariche acutecoronariche acute

Frequenza cardiacaFrequenza cardiaca Rottura di placca coronaricaRottura di placca coronarica

Flu

sso c

oro

nari

co

Flu

sso c

oro

nari

co

SistoleSistole DiastoleDiastole

Frequenza cardiaca e flusso Frequenza cardiaca e flusso coronaricocoronarico

Il flusso coronarico è prevalentemente Il flusso coronarico è prevalentemente diastolicodiastolico

Il flusso coronarico è prevalentemente Il flusso coronarico è prevalentemente diastolicodiastolico

Frequenza cardiaca Frequenza cardiaca nuovo paradigma nuovo paradigma

Ferrari et al., Eur Heart J 2008, 10(Suppl) F7-10

~ 300 mg ATP per battito~ 300 mg ATP per battito~ 30 kg ATP al giorno~ 30 kg ATP al giorno

Una riduzione di 10 Una riduzione di 10 battiti al minuto riduce il battiti al minuto riduce il consumo di ~ 5 kg ATP al consumo di ~ 5 kg ATP al giornogiorno

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: attività fisicaPrevenzione secondaria: attività fisica

30-45 minuti di attività fisica 30-45 minuti di attività fisica aerobia; 3-5 volte alla aerobia; 3-5 volte alla

settimana settimana

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: fumoPrevenzione secondaria: fumo

Abolizione COMPLETA del Abolizione COMPLETA del fumofumo

• Riduzione abitudine tabagica: Riduzione abitudine tabagica: NON RIDUCE NON RIDUCE rischio di cardiopatia ischemica (IMA); solo rischio di cardiopatia ischemica (IMA); solo effetto marginale.effetto marginale.

• Anche poche sigarette/die (1-4) aumentano il Anche poche sigarette/die (1-4) aumentano il rischio di malattia coronarica.rischio di malattia coronarica.

• Passaggio a sigarette a basso contenuto di Passaggio a sigarette a basso contenuto di nicotina: nicotina: INUTILEINUTILE..

00

0.50.5

11

1.51.5

22

Mort

alità

(ra

pp

ort

o)

Mort

alità

(ra

pp

ort

o)

U.S. Public Health Service, 1990

FumoFumo

Mortalità per tutte le malattie cardiovascolari Mortalità per tutte le malattie cardiovascolari

Non fumatoriNon fumatori

111.231.23

1.791.791.961.96

1.551.55

<10/<10/diedie

10-20/10-20/diedie

21-40/21-40/diedie

>40/die>40/dieSigaretteSigarette

00

0.50.5

11

1.51.5

22

Mort

alità

(ra

pp

ort

o)

Mort

alità

(ra

pp

ort

o)

U.S. Public Health Service, 1990

FumoFumo

Mortalità per cardiopatia ischemica Mortalità per cardiopatia ischemica


111.241.24

1.761.761.941.94

1.561.56

<10/<10/diedie

10-20/10-20/diedie

21-40/21-40/diedie


Ris

ch

io d

i IM

A (

rap

port

o)

Ris

ch

io d

i IM

A (

rap

port

o)

FumoFumo

Studio InterheartStudio Interheart

Rischio di IMARischio di IMA


11

1.631.63

4.594.59

2.592.59

<10/<10/diedie

10-20/10-20/diedie


Teo KK et al. Lancet, 2006; 368: 647-58

000.50.5

111.51.5

222.52.5

333.53.5

444.54.5

55

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: fumo (2)Prevenzione secondaria: fumo (2)

Nient’altro?Nient’altro?

Ecocardiogramma?Ecocardiogramma?

Test provocativi?Test provocativi?

Coronarografia?Coronarografia?

I° controllo cardiologicoI° controllo cardiologico

Holter cardiaco?Holter cardiaco?

I° controllo cardiologico I° controllo cardiologico EcocardiogrammaEcocardiogramma

IndicazioniIndicazioni

1.1. In caso di EF < 45% alla dimissione. In caso di EF < 45% alla dimissione.

2.2. In caso di insufficienza mitralica In caso di insufficienza mitralica significativa. significativa.

3.3. In caso di complicanze in acuto (trombosi In caso di complicanze in acuto (trombosi endocavitaria; pericardite; ecc.).endocavitaria; pericardite; ecc.).

ObiettiviObiettivi

a.a. Valutazione EF e cinetica regionale. Valutazione EF e cinetica regionale.

b.b. Valutazione variazioni dell’insufficienza Valutazione variazioni dell’insufficienza mitralica. mitralica.

c.c. Valutazione trombosi Valutazione trombosi endocavitaria/versamento pericardico.endocavitaria/versamento pericardico.

I° controllo cardiologico I° controllo cardiologico Ecocardiogramma (2)Ecocardiogramma (2)

ECOCARDIOGRAMMAECOCARDIOGRAMMA

Ventricolo sinistro ipertrofico, di dimensioni nei Ventricolo sinistro ipertrofico, di dimensioni nei limiti, con conservata funzione sistolica globale e limiti, con conservata funzione sistolica globale e limitata ipocinesia apicale (SIV e parete posteriore: limitata ipocinesia apicale (SIV e parete posteriore: 12 mm; EDV: 88 ml; EF: 54%.12 mm; EDV: 88 ml; EF: 54%.Non valvulopatie degne di nota.Non valvulopatie degne di nota.Sezioni destre e pericardio: nei limiti. Sezioni destre e pericardio: nei limiti.

ECOCARDIOGRAMMAECOCARDIOGRAMMA

Ventricolo sinistro ipertrofico, di dimensioni nei Ventricolo sinistro ipertrofico, di dimensioni nei limiti, con conservata funzione sistolica globale e limiti, con conservata funzione sistolica globale e limitata ipocinesia apicale (SIV e parete posteriore: limitata ipocinesia apicale (SIV e parete posteriore: 12 mm; EDV: 88 ml; EF: 54%.12 mm; EDV: 88 ml; EF: 54%.Non valvulopatie degne di nota.Non valvulopatie degne di nota.Sezioni destre e pericardio: nei limiti. Sezioni destre e pericardio: nei limiti.

I° controllo cardiologico I° controllo cardiologico Test provocativi di ischemiaTest provocativi di ischemia

IndicazioniIndicazioni1.1. In caso sospetta ristenosi che avviene in In caso sospetta ristenosi che avviene in

genere entro i primi 12 mesi dopo PCI (30-genere entro i primi 12 mesi dopo PCI (30-40% POBA, 20-30% BMS, < 10% DES). 40% POBA, 20-30% BMS, < 10% DES).

2.2. In caso di rivascolarizzazione incompleta.In caso di rivascolarizzazione incompleta.

• Class IClass I1.1. Recidiva di sintomi compatibili con ischemia Recidiva di sintomi compatibili con ischemia

miocardica.miocardica.

• Class IIaClass IIa1.1. Pazienti asintomatici ad alto rischio, entro i primi 12 Pazienti asintomatici ad alto rischio, entro i primi 12

mesi dopo PCI:mesi dopo PCI:- pazienti con rivascolarizzazione incompleta;- pazienti con rivascolarizzazione incompleta;- pazienti con plurimi fattori di rischio;- pazienti con plurimi fattori di rischio;- pazienti con insufficienza ventricolare sinistra;- pazienti con insufficienza ventricolare sinistra;- PCI su TC, IVA prossimale e complesse in generale;- PCI su TC, IVA prossimale e complesse in generale;- pazienti con occupazioni critiche.- pazienti con occupazioni critiche.

I° controllo cardiologico I° controllo cardiologico Test provocativi di ischemia (2)Test provocativi di ischemia (2)

I° controllo cardiologico I° controllo cardiologico CoronarografiaCoronarografia

IndicazioniIndicazioni1.1. Pazienti sintomatici o asintomatici con test provocativo Pazienti sintomatici o asintomatici con test provocativo

positivo (anche in base alla soglia ischemica ed positivo (anche in base alla soglia ischemica ed all’estensione dell’area ischemica). all’estensione dell’area ischemica).

2.2. Pazienti che sviluppano, senza altri evidenti motivi, Pazienti che sviluppano, senza altri evidenti motivi, significativa disfunzione sistolica ventricolare sinistra.significativa disfunzione sistolica ventricolare sinistra.

3.3. A discrezione dell’emodinamista in caso di PCI complesse, A discrezione dell’emodinamista in caso di PCI complesse, PCI su TC/IVA ostiale, PCI su biforcazioni, PCI di ristenosi PCI su TC/IVA ostiale, PCI su biforcazioni, PCI di ristenosi intrastent.intrastent.

I° controllo cardiologico I° controllo cardiologico Holter cardiacoHolter cardiaco

IndicazioniIndicazioniNon esiste un’indicazione di routine; da Non esiste un’indicazione di routine; da effettuare solo in caso di problematiche effettuare solo in caso di problematiche aritmiche specifiche.aritmiche specifiche.

II° CONTROLLO II° CONTROLLO CARDIOLOGICOCARDIOLOGICO

II° controllo cardiologicoII° controllo cardiologico

Il Il secondo controllosecondo controllo cardiologico deve essere cardiologico deve essere effettuato a distanza di effettuato a distanza di circa sei mesicirca sei mesi dall’ evento dall’ evento acuto.acuto.

TuttiTutti i pazienti devono essere sottoposti a i pazienti devono essere sottoposti a ECG e ECG e visita cardiologicavisita cardiologica con: con:

- verifica compliance farmacologica;- verifica compliance farmacologica;

- controllo fattori di rischio cardiovascolari;- controllo fattori di rischio cardiovascolari;

- controllo esami ematochimici;- controllo esami ematochimici;

- verifica aderenza stile di vita.- verifica aderenza stile di vita.

II° controllo cardiologico II° controllo cardiologico EcocardiogrammaEcocardiogramma

IndicazioniIndicazioni

1.1. In caso di EF < 40% alla dimissione. In caso di EF < 40% alla dimissione.

2.2. In caso di insufficienza mitralica moderata In caso di insufficienza mitralica moderata ad un mese. ad un mese.

ObiettiviObiettivi

a.a. Valutazione EF per eventuale indicazione ad Valutazione EF per eventuale indicazione ad ICD, CRT, CRT/D. ICD, CRT, CRT/D.

b.b. Valutazione rimodellamento sfavorevole e Valutazione rimodellamento sfavorevole e variazioni dell’insufficienza mitralica. variazioni dell’insufficienza mitralica.

II° controllo cardiologico II° controllo cardiologico Test provocativo, coronarografia, Holter Test provocativo, coronarografia, Holter

cardiacocardiaco

Le indicazioni all’eventuale Le indicazioni all’eventuale esecuzione di test provocativi di esecuzione di test provocativi di

ischemia, coronarografia ed ischemia, coronarografia ed Holter cardiaco rimangono Holter cardiaco rimangono

invariate rispetto al precedente invariate rispetto al precedente controllo. controllo.

Le indicazioni all’eventuale Le indicazioni all’eventuale esecuzione di test provocativi di esecuzione di test provocativi di

ischemia, coronarografia ed ischemia, coronarografia ed Holter cardiaco rimangono Holter cardiaco rimangono

invariate rispetto al precedente invariate rispetto al precedente controllo. controllo.

SUCCESSIVI SUCCESSIVI CONTROLLI CONTROLLI

CARDIOLOGICICARDIOLOGICI

Successivi controlli cardiologiciSuccessivi controlli cardiologici

I I successivi controllisuccessivi controlli cardiologici, da effettuarsi secondo le cardiologici, da effettuarsi secondo le modalità precedenti, devono avere modalità precedenti, devono avere cadenza annualecadenza annuale..

Tale frequenza dei controlli è valida in modo particolare Tale frequenza dei controlli è valida in modo particolare per i pazienti a basso rischio cardiovascolare:per i pazienti a basso rischio cardiovascolare:

- pazienti asintomatici;- pazienti asintomatici;

- normale funzione sistolica ventricolare sinistra;- normale funzione sistolica ventricolare sinistra;

- assenza di valvulopatie di rilievo;- assenza di valvulopatie di rilievo;

- rivascolarizzazione completa.- rivascolarizzazione completa.

Follow up delle Sindromi Coronariche Acute

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Transcript of Follow up delle Sindromi Coronariche Acute