IL RUOLO DELLA CARDIOLOGIA

AMBULATORIALE

ALESSANDRA PEDROCCO

SPECIALISTA AMBULATORIALE (SAI)

CARDIOLOGIA

ULSS 9 TREVISO

IL RUOLO DELLA CARDIOLOGIA AMBULATORIALE

�Quale tipologia di pazienti candidata ad essere seguita ambulatorialmente

�Perchéseguire questi pazienti

�Comeseguire questi pazienti

�Quando eseguire i controlli

�Doveeseguire i controlli

IL RUOLO DELLA CARDIOLOGIA AMBULATORIALE

�Quale tipologia di pazienti candidata ad essere seguita ambulatorialmente

�Perchéseguire questi pazienti

�Comeseguire questi pazienti

�Quando eseguire i controlli

�Doveeseguire i controlli

DIMISSIONE DOPO SCA

PAZIENTI CON FE < 40%, FETRA 40 E 45% CON ASSOCIATOUN PREDITTORE DI RIMODEL-LAMENTO (IM>1, RIEMPI-MENTO DIASTOLICO RESTRIT-TIVO, ALTO SCORE DI ASINER-GIA E VS NON DILATATO),CON NECESSITA’ DI STABILIZ-ZAZIONE CLINICA E DI RECU-PERO FUNZIONALE

PAZIENTI CON FR MULTIPLI(COMPRESO D.M.), CORONARO-PATIA MULTIVASALE GRAVE,RIVASCOLARIZZAZIONE INCOMP-LETA O NON FATTIBILE, RE-IMA OIMA IN PRECEDENTE CABG,ARTERIOPATIA PERIFERICA OINSUFFICIENZA RENALE

PAZIENTI CON DECISIONI INSOSPESO IN MERITO ALLANECESSITA’ DI NUOVE RIVA-SCOLARIZZAZIONI O IM-PIANTO DI PM-ICD, DOPO UNPERIODO DI 45-50gg E DOPOEV. INDAGINI NECESSARIE

PAZIENTI CON NESSUNO O 1CRITERIO DI ALTO RISCHIOTROMBOTICO

PAZIENTI CON NESSUNO O 1 CRITERIO DI ALTO RISCHIO TROMBOTICO

�Coronaropatia multi-vasale grave

�Rivascolarizzazione incompleta

�Rivascolarizzazione non fattibile

�Evento indice come re-IMA

�Evento indice in già CABG

�Presenza di arteriopatia periferica

�Fattori di rischio multipli compreso il Diabete Mellito

IL RUOLO DELLA CARDIOLOGIA AMBULATORIALE

�Quale tipologia di pazienti candidata ad essere seguita ambulatorialmente

�Perchéseguire questi pazienti

�Comeseguire questi pazienti

�Quando eseguire i controlli

�Doveeseguire i controlli

CAMBIAMENTI NELL’EPIDEMIOLOGIA CLINICA DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA ACUTA

� Riduzione della mortalità intra-ospedaliera nella fase acuta SCA

� Mortalità intraospedaliera è comunque maggiore nei pazienti concompromissione ventricolare sin, in studi sia europei che americani

� L’andamento della mortalità extra-ospedaliera si è dimostrato stabilese non incremento, in diversi studi sia europei che nordamericani

In hospital (lower line, circles), 30-day(middle line, squares), and 1-year (upperline, triangles) mortality of patientsadmitted with a first AMI in New Jerseyhospitals for the years 1986 to 2007.

William J. Kostis et al. Circ Cardiovasc Qual Outco mes. 2010;3:581-589

Trends in Mortality of Acute Myocardial Infarction After Discharge From the Hospital

William J. Kostis, Yingzi Deng, John S. Pantazopoulos, Abel E. Moreyra, John B. Kostis

…”Using the Myocardial Infarction DataAcquisition System (MIDAS), we examinedthe outcomes of 285 397 patients hospitalizedfor a first acute myocardial infarctionbetween 1986 and 2007. Mortality atdischarge decreased by 9.4% from 16.9% to7.5% (annual change, −0.44; 95% confidenceinterval, −0.49 to −0.40), but the decrease at 1year was less pronounced (6.4%) because ofan increase in mortality from discharge to 1year after discharge (from 12.1% to 13.9%;annual change, +0.15; 95% confidenceinterval, +0.10 to +0.20). Mortality from 30days after discharge to 1 year, a measure notaffected by length of stay, increased by 1.2%(annual change, +0.10; 95% confidenceinterval, +0.06 to +0.23)”…

6,4%

8%

9,4%

One-year all-cause mortality of patients admitted w ith a first AMI in New Jersey hospitals for the years 1986 to 2007 comparing 3 time intervals: 1986 to 1992 (dotted lines, red); 1993 to 2001

(continuous lines, blue); and 2002 to 2007 (dashed lines, green).

William J. Kostis et al. Circ Cardiovasc Qual Outco mes. 2010;3:581-589

This statewide study shows that the natural history of AMIhas changed with marked decrease of in-hospital mortalitybut an increasing mortality after discharge. This increase inpostdischarge mortality was observed primarily among theolder age groups and is attributable to deaths from NCVD,especially cancer, respiratory and renal disease, andsepticemia. AMI management has improved with markedlowering of in-hospital mortality.This decrease is probablydue to many factors including process improvementinitiatives, more frequent use of pharmacological agentssuch asβ-blockers, and, especially for ST-elevation–AMIs,the use of thrombolytic therapy and primary percutaneouscoronary intervention..Also, primary prevention efforts withwider use of pharmacological therapy may have resulted insmaller AMIs with expected lower CVD mortality andpostponement of some AMIs to an older age. Yeh et al andothers also observed a reduction in case fatality in spite oftreating older patients with more comorbidities. Theysuggested that more frequent use of guideline-basedpharmacological therapy may be in part responsible for thebetter outcome.

Standardised 30 day and 31–365 day mortality after first tim e hospitalisationfor myocardial infarction among men and women between 1984 a nd 2008.

Morten Schmidt et al. BMJ 2012;344:bmj.e356

25 year trends in first time hospitalisation for ac ute myocardial infarction, subsequent short and long te rm mortality, and the prognostic impact of sex and com orbidity: a Danish nationwide cohort study

… identified 234 331 first time hospitalisations for myocardial infarction in Denmark from 1984 through 2008…

CAMBIAMENTI NELL’EPIDEMIOLOGIA CLINICA DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA ACUTA

� Riduzione di mortalità intra-ospedaliera

�Mortalità intraospedaliera comunque maggiore nei pazienti concompromissione ventricolare sin, in studi sia europei che americani

�Stabilità dell’andamento della mortalità extra-ospedaliera se nonincremento, in diversi studi sia europei che nordamericani

�Indipendentmente dal suo esordio temporale la presenza discompenso nel post-SCAè un forte predittore di mortalità a distanzae di mortalità a 30 g e 1aa

Declining In-Hospital Mortality and Increasing Heart Failure Incidence in Elderly Patients With First Myocardial Infarction

J Am Coll Cardiol. 2009;55: 79-81

La maggioranza di pazienti che muoiono dopo la dimissione ha presentato segnidi scompenso durante o dopo il ricovero per l’evento indice, mentre la mortalità èsignificativamente più bassa nei paz senza SCC

In this population-level analysis of 25,324 patients hospitalizedfor the first time with ACS between 2002 and 2008, there weresignificant differences in HF developing both during (index HF)and after discharge from the index ACS hospitalization (post-discharge HF) across the 3 ACS subtypes (STEMI, NSTEMI,and UA). Among patients who survived the index ACShospitalization, both index HF and post-discharge HF wereassociated with a higher 1-year mortality risk, although themagnitude of the association was higher for post-discharge HF.

Incidence of Heart Failure and Mortality After Acute Coronary SyndromesPadma Kaul, PhD; Justin A. Ezekowitz, MD; Paul W. Armstrong, MD; Becky K. Leung, Bsc; Anamaria Savu, PhD; Robert C. Welsh, MD; Hude Quan, MD, PhD; Merril L. Knudtson, MD; Finlay A. McAlister, MD

In this population-level analysis of 25,324 patients hospitalizedfor the first time with ACS between 2002 and 2008, there weresignificant differences in HF developing both during (index HF)and after discharge from the index ACS hospitalization (post-discharge HF) across the 3 ACS subtypes (STEMI, NSTEMI,and UA). Among patients who survived the index ACShospitalization, both index HF and post-discharge HF wereassociated with a higher 1-year mortality risk, although themagnitude of the association was higher for post-discharge HF.

Incidence of Heart Failure and Mortality After Acute Coronary SyndromesPadma Kaul, PhD; Justin A. Ezekowitz, MD; Paul W. Armstrong, MD; Becky K. Leung, Bsc; Anamaria Savu, PhD; Robert C. Welsh, MD; Hude Quan, MD, PhD; Merril L. Knudtson, MD; Finlay A. McAlister, MD

Characteristic

STEMI (n = 9406) NSTEMI (n = 11008) UA (n = 4910)

No HF Index HF Postdischarge HF No HF Index HF Postdischarge HF No HF Index HF Postdischarge HF

N 7206 1275 925 8208 1626 1174 4126 254 530

In-hospital death, %

5.6 17.4 NA 2.7 13.5 NA 0.6 6.7 NA

1-y mortality, % 7.3 26 8 5.6 27.7 13.5 2.8 20.5 8.9

All -causerehospitalization, %

22.4 44.8 56.4 25.4 49.1 61.4 30.3 52.7 63.6

1-y death/HF hospitalization, %

1.7 28.1 33 3 37 40.3 2.2 32.9 38.1

Sarah Zaman, and Pramesh Kovoor Circulation. 2014;1 29:2426-2435

Sudden Death in Patients with Myocardial Infarction and Left Ventricular Dysfunction, Heart Failure, or BothScott D. Solomon, M.D., Steve Zelenkofske, D.O., John J.V. McMurray, M.D., Peter V. Finn, M.D., Eric Velazquez, M.D., George Ertl, M.D., Adam Harsanyi, M.D., Jean L. Rouleau, M.D., Aldo Maggioni, M.D., Lars Kober, M.D., Harvey White, D.Sc., Frans Van de Werf, M.D., Ph.D., Karen Pieper, M.S., Robert M. Califf, M.D., and Marc A. Pfeffer, M.D., Ph.D. for the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT) Investigators

… analyzed information pooled at the patient level from the databases of 7 large clinical trials that enrolled patients with NSTE-ACS. These trials included GUSTO Iib , PURSUIT, PARAGON. PARAGON, ESSENCE, SYNERGY, and EARLY…

Heart Failure Complicating Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: Timing, Predictors, and Clinical OutcomesMaria Cecilia Bahit, MD∗; Renato D. Lopes, MD, PhD†; Robert M. Clare, MS†; L. Kristin Newby, MD, MHS†; Karen S. Pieper, MS†; Frans Van de Werf, MD, PhD‡; Paul W. Armstrong, MD§; Kenneth W. Mahaffey, MD†; Robert A. Harrington, MDǁ; Rafael Diaz, MD¶; E. Magnus Ohman, MD†; Harvey D. White, DSc#; Stefan James, MD, PhD∗∗; Christopher B. Granger, MD†

JCHF. 2013;1(3):223-229. doi:10.1016/j.jchf.2013.02.007

JCHF. 2013;1(3):223-229.

Patients with HF at presentation or during hospitalizationhad a higher risk of death at 30 days than patients withoutHF (adjusted odds ratios [ORs]: 1.74 [95% confidenceinterval (CI): 1.35 to 2.26] and 2.34 [95% CI: 1.58 to 3.49],respectively). Patients with HF at presentation or in-hospitalhad a significantly higher risk of death or MI at 30 days thanthose patients without HF (adjusted OR: 1.76 [95% CI: 1.47to 2.11] vs. 1.46 [95% CI: 1.04 to 2.05], respectively). Therewere no differences in prognostic impact between HF atpresentation and HF during hospitalizatio

IL RUOLO DELLA CARDIOLOGIA AMBULATORIALE

� Nonostante i progressi nel trattamento farmacologico e riperfusivodelle sindromi coronariche acute, si assiste nelle ultime decadi adun aumento della mortalità nei 12 mesi successivi al ricovero

� Tale trend è riconducibile ad un aumento dell’età media deipazienti, del numero di pazienti complessi che sopravvivonoall’evento e che vengono proiettati in una popolazione ad elevatorischio,

� Probabilmente riconducibile anche alla scarsa applicazione eall’inadeguatezza di appropriati percorsi assistenziali

IL RUOLO DELLA CARDIOLOGIA AMBULATORIALE

�Quale tipologia di pazienti candidata ad essere seguita ambulatorialmente

�Perchéseguire questi pazienti

�Comeseguire questi pazienti

�Quando eseguire i controlli

�Doveeseguire i controlli

COME E’ ORGANIZZATO IL FOLLOW -UP

1. Alla dimissione i pazienti vengono arruolati per il counsellinginfermieristico

2. Al momento della dimissione, nei pazienti in cui è previsto il controlloambulatoriale, un case manager provvederà ad organizzare il primoappuntamento nella sede specialistica più vicina al domicilio delpaziente• POLIAMBULATORI DELL’ULSS 9

Borgo Cavalli

Mogliano

Oderzo

• AMBULATORI c/o OSPEDALE DI MOTTA DI LIVENZA

• AMBULATORIO CARDIOLOGICO c/o OSPEDALE S.CAMILLO

• AMBULATORIO CARDIOLOGICO c/o CASA DI CURA GIOVANNI XXIII

COME E’ ORGANIZZATO IL FOLLOW -UP

3. Programmato il controllo a 2-3 mesi dopo la dimissione

4. Visita di controllo: verranno valutati1. Stili di vita (abolizione del fumo, attività motoria con

regolarità, abitudini alimentari …)2. Aderenza e persistenza nell’assunzione dei farmaci prescritti3. Raggiungimento dei target terapeutici con particolare

attenzione alla titolazione farmacologica4. Valutazione clinica e obbiettività5. Programmazione successivi controlli6. Esami strumentali solo se clinicamente indicati

Esami strumentali solo se clinicamente indicati

� Vi è evidenza che un elevato numero di test provocativi d’ischemiacon indicazioni inappropriate si associa ad un aumento di nuoveprocedure angiografiche e di rivascolarizzazione, senza incideretuttavia su mortalità e reIMA

�Le linee guida pertanto sconsigliano l’uso routinario di testprovocativi nel paziente asintomatico per identificare un’eventualeischemia nei primi due anni dopo PTCA

�In caso di sospetto clinico di ripresa di sintomatologia o comparsadi nuovi sintomi, il MMGchiederà una visita cardiologica urgente

Promozione dell’aderenza alla terapia farmacologica e prevenzione secondaria non farmacologica

•Fumo caratterizza una condizione ad alto rischio trombotico dopo una SCA• Se necessario avviare il paziente ad un programma antifumo

Promozione dell’aderenza alla terapia farmacologica e prevenzione secondaria non farmacologica

Obbiettivi della terapia farmacologicastabilizzazione della placca e controllo dell’assetto lipidico

1. Nello STEMI sia le linee guida europee (classe IA) sia quelle americane (classe IB) raccomandano alte dosi di statine

2. Nella cardiopatia ischemica stabile, le linee guida europee raccomandano l’uso di statine con target di colesterolo LDL al 50% rispetto al basale se non raggiunto il 70mg/dl

3. L’utilizzo dell’ezetimibe, in associazione a statina in formula precostituita o estemporanea è stata recepita dall’AIFA nei pazienti in prevenzione secondaria non a target con la sola statina, o nei pazienti intolleranti alle statine

4. 1 gr di omega-3 al giorno è raccomandato nei pazienti post SCA per 12 mesi (se FE >40%) e per 18 mesi (se FE

Promozione dell’aderenza alla terapia farmacologica e prevenzione secondaria non farmacologica

Obbiettivi della terapia farmacologicaprevenzione del rimodellamento ventricolare sinistro e controllo

pressorio

ACE inibitori e sartani sono raccomandati dalle linee guida internazionali nei pazienti coninsufficienza cardiaca a seguito dei risultati positivi in termini di mortalità ottenuti negli studiCONSENSUS, SOLVD Treatment, SAVE, CHARM, VaL-HeFT, ELITE I-II, PREAMI. Inaggiunta, gli studi VALIANT e SOLVPrevention hanno valutato l’efficacia di entrambi le classidi farmaci in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica associata a cardiopatiapost-infartuale o conseguente a cause multiple.

Circ. 1998; 97: 2202-12

Obbiettivi della terapia farmacologicaprevenzione del rimodellamento ventricolare sinistro

ANTIALDOSTERONICI: • dati dallo studio EPHESUS – eplerenone (25-50mg/die)

• FE < 40% e SC o diabete da 3 a 14 gg dopo IMA

•A 3 aa riduceva la mortalità per tutte le cause del 15%, incidenza cumulativa di morte o ospedalizzazione per eventi CV nel 13%, e l’incidenza di morte improvvisa del 21%

•Studio ALBATROSS efficacia degli antialdosteronicinel postIMA di pazienti senza SC o disfuzione sistolica•ESC 2015: dopo un F-UP di 6 mesi, non differenze significative nell’end point composito di morte, arresti cardiaci rianimati, aritmie ventricolari maligne, nuovi impinati di ICD e osped. per scompenso

�Numerosi studi hanno dimostrato un ruolo prognostico negativo di un aumento della FC a riposo nei pazienti con cardiopatia ischemica stabile e dopo SCA

�Numerosi studi hanno dimostrato una riduzione del 30% della mortalità per cause cardiovascolari e dell’incidenza del reIMA nel periodo dopo SCA nei pazienti trattati

�Un’analisi retrospettiva del registro REACH non ha confermato l’effetto protettivo del BB nella riduzione di eventi CV in pazienti con elevato profilo di rischio

�Da una recente revisione di dati derivati da trial ranomizzati controllati, ha confermato una correlazione significativa tra riduzione di FC e mortalità

�Anche i calcioantagonisti non diidropiridinici hanno dimostrato di ridurre il rischio di eventi CV in paz. senza disfunzione ventricolare sin, ma sono stati valutati in sudi non recenti e non in confronto con BB

�In alternativa può essere utilizzata l’ivabradina (approvata dall’EMA nel 2005) diversi studi successivamente hanno dimostrato l’efficacia antischemica e la tollerabilità.

Obbiettivi della terapia farmacologicariduzione della frequenza cardiaca

Obbiettivi della terapia farmacologicatrattamento antischemico

Approvata dall’EMA nel 2009Studio CARISA: La ranolazina ha aumentato del 43% il tempo di insorgenza di angina e del 69% il tempo di comparsa di ischemia all’ecg rispetto al placeboStudio MERLIN-TIMI 36: Ha significativamente ridotto gli episodi ischemici rispetto al placebo

Obbiettivi della terapia farmacologicaantiaggregazione piastrinica

1. ASA deve essere somministrata in tutti i pazienti con SCA senza controindicazioni a una dose di 50-100mg a lungo termine, indipendentemente dalla strategia adottata in fase acuta

2. Un inibitore del recettore piastrinico P2Y12 deve essere aggiunto all’ASA al più presto e mantenuto per 12 mesi (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor…)

3. La doppia antiaggregazione andrà sospesa solo in caso di sanguinamenti importanti e comunque dopo discussione del caso con i cardiologi referenti

STATUS QUO….

Secondary prevention after acute myocardial infarction: Drug adherence, treatment goals, and predictors of

health lifestyle habits. The BLITZ-4 RegistryAbstractBackground To describe drug adherence and treatment goals, and to identify the independent predictors of smoking persistence and unsatisfactory lifestyle habits six months after an acute myocardial infarction (AMI).Methods and results11,706 patients with AMI (30% female, mean age 68 years) were enrolled in 163 large-volume coronary care units (CCUs). At six months, drug adherence was ≥90%, while blood pressure (BP)

BLITZ 4 QUALITA’

� Al follow up, una quota non irrilevante di pazienti sospende alcune delle terapie prescritte alla dimissione

� Il maggior tasso di sospensione si osserva a carico delle tienopiridine, seguite da betabloccanti e ACEinibitori/ARB

� Nei primi 6 mesi dopo STEMI o NSTEMI, il 75% dei fumatori smette di fumare

� Norme igienico-dietetiche migliorano nel follow-up ma circa 1/4 dei pazienti non assume frutta e verdura a sufficienza, circa 3/4 dei pazienti mangia pesce al massimo una volta/settimana, quasi i 2/3 dei pazienti non svolge attività fisica

BLITZ 4 QUALITA’

� Almeno 1/4 dei pazienti < 80aa presenta valori pressori superiori al target

� Meno del 50% dei pazienti diabetici raggiunge il target terapeutico di Hb glicata 100mg/dl e in meno della metà è inferiore ai 70mg/dl

Paradosso cardiovascolare

Si conoscono molto bene i fattori di rischio per le malattie cardiovascolari

Si hanno a disposizione molti farmaci efficaci e le linee guida sono chiare

Eppure, con il passare degli anni la situazione della prevenzione cardiovascolare secondaria fatica a migliorare

CONCLUSIONI

CONCLUSIONI

� Esiste un fabbisogno di prevenzione modulato in base al profilo di rischio.

� Al momento della dimissione è possibile identificare sottogruppi di pazienti a basso rischio clinico

� Consapevolezza dell’importanza della prevenzione secondaria per strutturare l’intervento preventivo

� Implementare il sistema di comunicazione tra tutti gli attori: cardiologo ospedaliero, cardiologo ambulatoriale, MMG, personale dedicato al counseling infermieristico, psicologo, altre figure…

� Convincersi a passare da un sistemaA PRESTAZIONE ad un sistema

PER PERCORSI DI CURA

grazie per l’attenzione