Domenico Monizzi Cardiologia Ambulatoriale ASL 5 Crotone · Insufficienza cardiaca acuta e cronica...
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Fibrillazione atriale:Le dimensioni del problema Domenico Monizzi Cardiologia Ambulatoriale ASL 5 Crotone
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Fibrillazione atriale:Le dimensioni del problema
Domenico Monizzi
Cardiologia Ambulatoriale ASL 5 Crotone
Fibrillazione atriale: definizione
La fibrillazione atriale è una “tachiaritmia” sopraventricolare
caratterizzata da un’attivazione atriale incoordinata con deterioramento della
funzione meccanica dell’atrio
ACC/AHA/ESC : Guidelines for the Management of
Patients With Atrial Fibrillation, 2001
Fibrillazione atriale nella popolazione generale
Cugh SS et all., 2001
Prevalenza nella popolazione generale
0.4 - 1%
“Circa 200.000 pazienti in Italia presentanofibrillazione atriale. Ogni anno 16.000 di questi vanno incontro ad embolia ( generalmente cerebrale),clinicamente manifesta e 50.000 ad infarti cerebrali silenti”
Broccolino M., 1995
Prevalenza della FA nella popolazione generale in base all’età
Wolf PA et all., 1991
10
8
6
4
2
060-69
Pre
vale
nza (
%)
50-59 70-79 80-89
8,8
0,5
Età
0.5%
8.8%
CHS: 5% nei soggettidi età>65 anni
Prevalenza della FA in 2 studi epidemiologici americani
500
400
300
200
100
0 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85
Persons (thousands)
Age (years)
ACC/AHA/ESC, 2001Freinberg WM et all., 1995
Incidenza della Fibrillazione Atriale in relazione all’età e al sesso
30-39
14
12
10
8
6
4
2
40-49 50-59 60-69 70-79 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Incid
en
za a
2 a
nn
i (x
100
0)
F.A. TRANSITORIAF.A. CRONICA
UOMINI UOMINI
DONNE
DONNE
(12.9)
(6.7)
(5.4)(4.8)
(1.5)
(2.2)(0.9)(0.5)
(0.7)
(12.7)
(9.7)
(4.8)
(1.9)(0.6)
(0.5)(0.4)
(0.5)
Studio di Framingham
Fibrillazione Atriale
Classificazione
Parossistica A risoluzione spontanea
Persistente Necessita di cardioversione
per la sua interruzione
Permanente E’ resistente alla cardioversione
farmacologica e/o elettrica
Prevalenza relativa delle diverse forme
di Fibrillazione Atriale: studio ALFA
(Levy S et al. Circulation 1999; 99: 3028-3035)
FA parossistica (< 7 giorni) 22.1%
FA persistente (> 7 giorni e < 1 mese) 51.4%
FA cronica (> 1 mese) 26.4%
N = 756
Patterns della fibrillazione atriale
First detectedepisod of FA
Paroxysmal 1,4
(self-terminating)Persistent 2,4
(Not self-terminating)
Permanent 3
1. Episodes that generally last less than or equal to 7 days (most less than 24h)
2. Usually more than 7 days; 3. Cardioversion failed or not attempted;
4. Either paroxysmal or persistent AF may be recurrent
ACC/AHA/ESC, 2001
La FA si presenta in 3 distinte circostanze cliniche
Come un’aritmia primaria in assenza di una
identificabile patologia “strutturale” cardiaca
Come un’aritmia secondaria in assenza di
una patologia “strutturale” cardiaca, ma in presenza di un’anomalia sistemica che
predispone il soggetto all’aritmia
Come un’aritmia secondaria associata a una
patologia cardiaca che colpisce gli atri
Prystowsky EN et all., 1996
Cause cardiache della FA(patologie che riguardano direttamente il cuore)
Cardiopatie congenite (difetto interatriale, aneurisma del setto
interatriale con shunt)
Cardiopatia ischemica (angina pectoris, infarto miocardico)
Insufficienza cardiaca acuta e cronica
Valvulopatie, in particolar modo quella mitralica (steno-insufficienza,
prolasso valvolare)
Cardiomiopatie (dilatativa, ipocinetica, ipertrofica), miocarditi
Malattie del pericardio (pericarditi, versamento pericardico, neoplasie
pericardiche)
Masse intracardiache (mixomi, neoplasie metastatiche o primitive
dell’atrio, trombi atriali)
Malattie del sistema di conduzione del cuore (sindrome bradi-tachi,
sindrome di WPW)
Interventi di chirurgia cardiaca
Cause extracardiache della FA (cuore come organo bersaglio)
Ipertensione arteriosa (crisi ipertensive)
Ipossia
Distiroidismi
Feocromocitoma
Distonie neurovegetative (ipertono vagale, ipertono simpatico)
Cause tossiche (alcool, caffeina, farmaci)
Gravi anemizzazioni
Patologia dell’apparato gastroenterico (calcolosi colecistica, ernia jatale, neoplasie gastriche)
Neoplasie del mediastino e del polmone
Malattia infettiva febbrile, infezioni sistemiche
Diabete mellito
Malattie della pleura (versamenti pleurici neoplastici, neoplasie pleuriche, pleuriti)
Malattie polmonari (broncopneumopatia cronica ostruttiva, polmoniti, broncopolmoniti)
Malattie tromboemboliche (embolia polmonare)
Iatrogena (sovraccarichi liquidi in corso di infusione venosa)
Interventi di chirurgia toracica, interventi di chirurgia gastrica ed esofagea
Le cause più frequenti di fibrillazione atriale
Patologia mitralica Ingrandimento dell’atrio con
Ipertensione modificazione microscopica del
tessuto cardiaco; questa
Patologia coronarica condizione determina
Cardiopatia congestizia o ipertrofica un’alterazione dell’equilibrio
elettrico
Tireotossicosi L’aumentata concentrazione degli
ormoni tiroidei determina una massiva
stimolazione dei recettori cardiaci per il
T3; il paziente riferirà la tachicardia nella
maggior parte dei casi
Interventi chirurgici (cardiaci e non) Probabile effetto vago-mediato
Intossicazione alcoolica Diretta alterazione della trasmissione
(spesso FA acuta: “holiday heart syndrome”) elettrica da parte dell’alcool
Farmaci simpaticomimetici, e Interferiscono con l’equilibrio elettrico
antiaritmici e colinergici delle membrane
Causa Fisiopatologia
Le cause rare di fibrillazione atriale
Evoluzione di tachiaritmie (flutter atriale, tachicardie atriali e
giunzionali)
Tachicardie in pazienti con WPW (presenza di circuti da microrientro a
livello dell’auricola, innescati dalla conduzione retrograda in corso di
tachicardia)
Fibrillazione atriale neurogena:
- vagale (predominante negli uomini rispetto alle donne, 4:1;
prevalente fra i 40 e i 50 anni; FA isolata con minima tendenza a
divenire permanente; prevalente durante la notte, durante il riposo,
dopo pranzo, o dopo assunzione di alcool; preceduta da
progressiva bradicardia; i -bloccanti e la digitale possono
aumentare la frequenza cardiaca)
- adrenergica (meno frequente della vagale; si presenta
prevalentemente durante il giorno; spesso provocata dall’esercizio
o da stress emozionale; la poliuria è comune; tipicamente si
presenta con una specifica frequenza sinusale, spesso vicino ai 90
btm; nessuna differenza fra i sessi; in contrasto con la vagale i -
bloccanti sono il trattamento di scelta)
Coumel P., 1989
La fibrillazione atriale isolata (idiopatica o primaria)
LONE (or Primary) FIBRILLATION
- soggetti giovani (generalmente < 60 anni)
- senza evidenza clinica o ecocardiografica di malattia
cardiopolmonare
- incidenza 2-31% di tutti i casi di FA
- favorevole prognosi per mortalità e tromboembolismo
( > solo nei soggetti con età > 60 anni )
Brand 1985; Kopecky 1987; Scardi 1999
La prevalenza è scesa dai valori dal 20-40% negli studi dei primi anni ’80
a valori compresi tra il 3 e 11% negli studi più recenti
“Identification of a genetici locus for familial atrial fibrillation”
Brugada R. et all., The New England Journal of Medicine, 1997
“Familial atrial fibrillation”MacRae C.A.et all., The New England
Journal of Medicine, 1997
“Is Atrial Fibrillation Sometimes a Genetic Disease?”
Allessie M:A. et all., Circulation, 2001
Patologie cardiovascolari principaliin pazienti con FA
Gregory YHL et all., 1995
60
50
40
30
20
10
0Hypertension
diseaseCardiac failure StrokeRheumatic heart
diseaseCoronary heart
disease
MEN
WOMEN
%
Eziologia della Fibrillazione Atriale parossistica
Camm AJ, Obel OA, 1996
60
50
40
30
20
10
0Cardiomiopatia Cardiopatia
ischemicaValvulopatiaMiscellanea Ipertensione F. A. idiopatica
N= 161
Meccanismi della FA: rientri multipli all’interno degli atri (ipotesi di Moe)
Il numero di onde che possono coesistere negli atri dipende dalle dimensionidell’atrio e dalla lunghezza d’onda dell’impulso atriale.
SAN=nodo seno-atriale; RAA=appendice atriale destraLAA=appendice atriale sinistra;PV’s=orificio di sbocco delle vene polmonari in atrio sinistroAVN=nodo atrio-ventricolare
Differenze nella propensione a sviluppare FA sulla base della massa atriale
gli animali di piccola tagliasono meno propensi a
sviluppare FA
Soglia di fibrillazione
Specie di Area atrio Lunghezza Raggio del Area del Numero
Mammifero (cm2) d.’onda (cm) circuito di circuito di minimo di
rientro (cm) rientro (cm2) circuiti che
consente una
FA sostenuta
Balena 3000 45 7.165 161.226 19-20
Elefante 1000 30 4.77 71.65 14-15
Cavallo 3000 18.5 2.94 27.28 10-11
Uomo 60 12 1.91 11.45 4-6
Coniglio 3 3.5 0.55 0.95 3.15
Differenze nella propensione a sviluppare FA sulla base della massa atriale
12cm : = diametro = 3.82 cm
3.82 cm : 2 = raggio = 1.91 cm
1.91 x 1.91 x = area = 11.45 cm2
Meccanismi della FA: rientri multipli all’interno degli atri
Concetto di “massa critica” del miocardio
atriale: per lo sviluppo di una FA è
fondamentale la presenza di una massa
critica di miocardio atriale tale da
permettere la presenza di un numero
adeguato di circuiti di rientro tali da
rendere improbabile l’estinzione
contemporanea di tutti i circuiti
Rimodellamento dell’atrio in corso di FA
“Atrial fibrillation begets atrial fibrillation”
Atrial fibrillation tends to perpetuate itself
A critical mass of atrial tissue appears necessary to sustain AF
ACC/AHA/ESC Practice Guidelines, 2001
(Naccarelli GV et all., 2000
Fibrillazione Atriale:Rimodellamento atriale In relazione alla durata dell’aritmia, l’atrio va incontro asuccessive modificazioni:
metaboliche (alterazioni a carico dell’espressione dei
canali ionici, alterazioni della distribuzione delle gap junctions ecc.)
elettrofisiologiche ( refrattarietà e durata potenziale
d’azione, dispersione periodo refrattario)
istologiche (fibrosi interstiziale, miocardio “ibernato”,
apoptosi dei miociti atriali ecc.)
anatomiche ( dimensioni dell’atrio)
funzionali/meccaniche ( contrattilità atriale)
“Il rimodellamento atriale favorisce la perpetuazione dell’aritmia e/o la comparsa di recidive”
Fibrillazione Atriale
Comparsa di sintomi
Qualità di vita
Mortalità cardiovascolare
Complicanze tromboemboliche
Comparsa di tachicardiomiopatia
Influenza sulla prognosi
Impatto della FA sulla mortalità
The Framingham Heart Study
Emelia J. Benjamin, Philip A. Wolf, Ralph B. D’Agostino, Halit Silbershatz, William B. Kannel, Daniel Levy
Circulation 1998; 98: 946-52
Fibrillazione atriale e mortalità cardiovascolare (soggetti 55-94 anni)
(Benjamin EJ et all., 1998
F.A. > Controlli
Uomini 1.5 volte
Donne 1.9 volte
(Benjamin EJ et all., 1998
Fibrillazione Atriale e rischio di morte: studio di Framingham
N = 5209; follow-up: 40 anni
80
60
40
00 2 4 6 8 10
% d
ecessi n
el f
ollo
w-u
p
Follow-up (anni)
70
50
20
30
10
97531
Uomini senza F.A.
Donne senza F.A.
Donne F.A.
Uomini con F.A.
Mortalità in rapporto alla causa di Fibrillazione Atriale
Capucci A et all., 1996
1.1
0.9
0.7
0.50 1 2 3 4 5
Cardiopatia ischemica, ipertensionearteriosa o altro
Stenosi mitralicaTasso
cu
mu
lati
vo
di
so
pra
vviv
en
za
Follow-up (anni)
Non cardiopatie
1.0
0.8
0.6
Attesa
Fibrillazione atriale idiopatica e mortalità
Scardi S et all., 1999
100
5 10 30
Anni di follow-up
% s
op
rav
vis
su
ti
80
60
40
20
015 20 25
(83) (5)(39) (19) (13)(108)
F.A. parossistica F.A. cronica
Log rank = 0.25
Osservati = 145
Tromboembolismo in corso di FA
L’ictus ischemico e l’occlusione arteriosa
sistemica nella FA sono generalmente
attribuite a embolizzazione da trombo in atrio
sinistro
La formazione del trombo in atrio sinistro è
legata alle condizioni di stasi di Virchow,
disfunzione endoteliale e ad uno stato di
ipercoagulabilità
ACC/AHA/ESC Practice Guidelines, 2001
(The SPAF Investigators. AIM 1992
F.A. 4.5%
Controlli 0.2% - 1.4%
Incidenza annuale di complicanze tromboemboliche nella fibrillazione atriale
(Kannel et all., 1983
Incidenza di stroke associato a fibrillazione Atriale
30 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
80 - 89
Totale
Studio ALFA (Etude en Activitè Liberàle de la Fibrillation Auriculaire)
0.8
4.1
9
18
28.7
6.2
0.0
55
42.5
97.5
142.9
76
0.0
6.7
8.1
20.3
36.2
14.7
Età Tasso di stroke x 1000 % di stroke con FA
senza FA con FA
Risultati
Età
Ipertensione arteriosa
Pregressi TIA o stroke
Diabete mellito
Scompenso cardiaco
(19th Ann Scientific Sessions NASPE, 1998)
Fattori di rischio predittivi di stroke
Riduzione del rischio di stroke: risultati
(19th Ann Scientific Sessions NASPE, 1998)
100% 50% 0% -100%-50%
Associazione
Riduzione del rischio
Warfarin meglio Warfarin peggio
SPINAF
SPAF
CAFA
BAATAF
AFASAK
Eventi pz/anno
108
29
23
14
15
27
3691
972
508
478
922
811
Confronto warfarin vs placebo
Range ottimale di scoagulazione
(19th Ann Scientific Sessions NASPE, 1998)
2 INR 3
Even
ti c
lin
ici
Tromboembolici Emorragici
Finestraterapeutica
Le linee guida della prevenzione tromboembolica
Under 65 senza fattori di rischio Acido acetilsalicilico
Under 65 con un fattore di rischio Anticoagulanti orali
Over 65 Anticoagulanti orali
Paziente Terapia
ACC,AHA,ESC 2001
“Controverso tutt’ora è il rischioembolico della FA isolata”
L’incidenza di episodi embolici varia da 0 a 6% nelle casistiche più recenti
(Kopecky 6%, Scardi 3%, SPAF 0%, SPINAF 0%)
Fibrillazione Atriale idiopatica e complicanze tromboemboliche
Scardi S et all., 1999
100
Anni di follow-up5 10 30
80
60
40
20
015 20 25
(59) (5)(37) (18) (12)(106)
F.A. parossistica
F.A. cronica
Log rank = 0.09Osservati = 145
% c
om
plican
ze
Mortalità e costi ospedalieri nella Fibrillazione Atriale
Wolf PA et all., 1995
Uomini
65-74 22.1 18.0 1.2 14.471 11.886
75-84 36.4 26.9 1.3 12.465 10.788
Donne
65-74 20.9 14.2 1.5 13.525 10.275
75-84 27.9 21.5 1.3 11.690 10.248
Presenza Assenza Presenza AssenzaFA FA RR FA FA
Mortalità ad 1 anno (%)* Costi (1991 $)*
* Differenze significative con p = 0.05 tra presenza e assenza di F.A.
“When the pulse is irregular andtremulus and the beats occur at intervals then the impulse of life
fades; when the pulse slender (smallerthan feeble, but still perceptible, thin like a silk thread), then the
impulse of life is small”
Huang Ti Nei Ching Su Wen2598-1696 BC
