Lezione6A Valvulopatie Stenosi Mitralica - SIEC - Società...

CORSO CORSO DIDI FORMAZIONE IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE FORMAZIONE IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE

GENERALEGENERALE

Lezione 6A

ValvulopatieValvulopatie

Stenosi MitralicaStenosi Mitralica

A cura del Settore Operativo Formazione SIEC

A cura di FABIO MORIA cura di FABIO MORI

Rev. ottobre 2013 a cura di Benedetta DE CHIARA

ETIOLOGIA

- La causa principale di stenosi mitralica (SM) è la malattia

STENOSI MITRALICASTENOSI MITRALICA

- La causa principale di stenosi mitralica (SM) è la malattia

reumatica.

- Al momento della sostituzione di valvole mitraliche stenotiche,

l’interessamento reumatico è rilevato nel 99% dei casi

- E’ in forma isolata nel 45% dei casi associata ad altre

valvulopatie nel restante 55%

- Il 65% circa dei pazienti con SM è di sesso femminile

Settore Formazione SIEC

- Il 65% circa dei pazienti con SM è di sesso femminile

ALTRE ETIOLOGIE

CONGENITA: Valvola mitralica a paracadute con muscolo papillare

unico; muscoli papillari ad arcata; tessuto valvolare mitralico


unico; muscoli papillari ad arcata; tessuto valvolare mitralico

accessorio, cercine sopravalvolare mitralico (cercine atriale) o

membrana intratriale (cor triatriatum sinister)

ACQUISITA: Carcinoide maligno, LES, Artrite reumatoide,

Mucopolisaccaridosi di fenotipo Hunter-Hurler, Malattia di Fabry,

Malattia di Whipple, Amiloidosi sistemica, Terapia con metisergide,

Tumore atriale sinistro prolassante, endocardite infettiva con


Tumore atriale sinistro prolassante, endocardite infettiva con

vegetazione ostruente

ANATOMIA PATOLOGICA

La febbre reumatica provoca ispessimento e fusione dei componenti


La febbre reumatica provoca ispessimento e fusione dei componenti

dell’apparato valvolare mitralico:

- COMMISSURE (isolato 30%)

- CUSPIDI (isolato 15%)

- CORDE TENDINEE (isolato 10%)

- ASSOCIAZIONE DEI SINGOLI COMPONENTI

La mitrale assume la caratteristica forma a “bocca di pesce” con


La mitrale assume la caratteristica forma a “bocca di pesce” con

depositi calcifici sui lembi, sulle corde fino ai muscoli papillari,

sull’anello


Aspetti Anatomo Patologici


FISIOPATOLOGIA

- NEI SOGGETTI NORMALI l’area di sezione

dell’orifizio mitralico è di 4-6 cmq.

STENOSI MITRALICA

dell’orifizio mitralico è di 4-6 cmq.

- Per riduzioni dell’area mitralica fino a 2 cmq

(stenosi mitralica lieve) la progressione del sangue

attraverso l’orifizio stenotico è possibile per la

creazione di un lieve gradiente pressorio tra atrio e

ventricolo sinistro

-Per riduzioni dell’area al di sotto di 1 cmq (stenosi

mitralica critica) per mantenere una normale portata


mitralica critica) per mantenere una normale portata

cardiaca è necessario un gradiente atrio ventricolare

di 20 mmHg (pressione atriale sinistra di 25 mmHg)

L’ESAME ECO NELLA STENOSI MITRALICA CONTRIBUISCE A:

• ACCERTARNE L’ESISTENZA

• VALUTARNE LO STATO ANATOMICO



• VALUTARNE L’ENTITA’ EMODINAMICA

• VALUTARNE LE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE:

– Atrio sinistro

– Circolo Polmonare

• IDENTIFICARE LE PATOLOGIE ASSOCIATE

• IDENTIFICARE EVENTUALI COMPLICANZE


• SEGUIRNE L’EVOLUZIONE NEL TEMPO

• VALUTARE LE INDICAZIONI E I RISULTATI DEGLI INTERVENTI CONSERVATIVI

(INTERVENTISTICI E CHIRURGICI)






–Ispessimento e mobilità dei lembi (doming)

–Calcificazioni

–Commissure

–Apparato sottovalvolare








• VALUTARE LE INDICAZIONI E I RISULTATI DEGLI INTERVENTI CONSERVATIVI (INTERVENTISTICI E

CHIRURGICI)


DIAGNOSI DI ESISTENZA MONO-2D Ritmo sinusale



DIAGNOSI DI ESISTENZA MONO-2D Ritmo sinusale

Sezione Long: Aspetto “a ginocchio” del LAM; LPM ipocinetico



DIAGNOSI DI ESISTENZA BIDIMENSIONALE

Sezione 4 camere: Aspetto diastolico cupoliforme



DIAGNOSI DI ESISTENZA MONO-BIDIMENSIONALE

Sezione longitudinale: fibrillazione atriale permanente



DIAGNOSI DI ESISTENZA COLOR DOPPLER.

Sezione 4 camere apicale in diastole



COLOR DOPPLER GUIDA PER POSIZIONARE FASCIO CW



DIAGNOSI DI ESISTENZA COLOR DOPPLER CW RS



DIAGNOSI DI ESISTENZA CW DOPPLER



CONFRONTO ASPETTI MONO E CW-DOPPLER RS

Mono: onda A accennata; CW: onda A evidente





• VALUTARNE LO STATO ANATOMICO • VALUTARNE LO STATO ANATOMICO


• VALUTARNE LE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE








ENTITA’ EMODINAMICA

GRADIENTEGRADIENTE

AREA


AREA


ENTITA’ EMODINAMICA: GRADIENTE



LIMITI


LIMITI

- Insufficienza aortica emodinamicamente importante

- Bassa gittata

- Entità della stenosi


- Entità della stenosi

ENTITA’ EMODINAMICA: AREA

BIDIMENSIONALE:

PLANIMETRIA


PLANIMETRIA

DOPPLER CW

PHT

INTEGRATO 2D-DOPPLER (CLR-PW-CW)


INTEGRATO 2D-DOPPLER (CLR-PW-CW)

EQUAZIONE DI CONTINUITA’

PISA


ECO BIDIMENSIONALE:


ECO BIDIMENSIONALE:

PLANIMETRIA


PROBLEMI

AREA VALVOLARE 2D


• Immagini non ottimali

• Gain setting

• Fase diastolica

• Problemi geometrici


• Problemi geometrici

• Calcificazioni

• Precedente commissurotomia

AREA: METODO DELLA PLANIMETRIA

Planimetria in protodiastole


Esatta sezione in modo da ottenere l’area maggiore nel punto più stretto dell’imbuto (la più stretta nello spazio e la più larga nel tempo)

- Attenzione ai riverberi delle calcificazioni con mascheramento dell’area reale

- Attenzione a discriminare il margine dei lembi dalle


- Attenzione a discriminare il margine dei lembi dalle corde tendinee fuse

- Attenzione alla distorsione dell’apparato mitralico post-valvulotomia

PLANIMETRIA: Attenzione al tempo e al luogo!Stessa paziente: area da cmq 1,12 a cmq 1,5




Planimetria in protodiastole


AREA: METODO DELLA PLANIMETRIAAREA: METODO DELLA PLANIMETRIA



ZOOM SU TRASVERSALE E RIDUZIONE ANGOLO DEL SETTORE (AUMENTO FRAME

RATE E DEFINIZIONE)


AREA NELLA STENOSI MITRALICA AREA NELLA STENOSI MITRALICA

METODO PLANIMETRICO


EMODINAMICA INCRUENTAEMODINAMICA INCRUENTA

ENTITA’ EMODINAMICA:AREA

DOPPLER CW: PHT


AREA NELLA STENOSI MITRALICA: METODO PHT (PRESSURE HALF AREA NELLA STENOSI MITRALICA: METODO PHT (PRESSURE HALF

TIME)TIME)




DOPPLER CW

PHT


PHT

Area Valvolare

Metodo PHT


Metodo PHT


AREA NELLA STENOSI MITRALICA: METODO PHT





D. Kandath; NC Nanda.

AREA: METODO DEL PHT

Inizialmente si ipotizzò che il PHT variasse inversamente con l’area

e che non fosse influenzato dalle modificazioni di altre variabili


e che non fosse influenzato dalle modificazioni di altre variabili

emodinamiche (FC, GC, Pressione atriale e ventricolare sinistra,

entità dei vizi coesistenti)

Thomas con uno studio dei fluidi confermò il rilievo empirico che il

PHT variava inversamente con l’area MA rilevò che variava

direttamente con la compliance dell’atrio e del ventricolo sinistro e

con la radice quadrata del gradiente pressorio iniziale


con la radice quadrata del gradiente pressorio iniziale

AREA: METODO DEL PHT

Il PHT ha un valore limitato nelle seguenti condizioni (anche in

combinazione tra loro)

STROKE VOLUME


STROKE VOLUME

Insufficienza mitralica, bassa gittata,

valvuloplastica mitralica percutanea

DIFFERENZA DI PRESSIONE INIZIALE

Valvuloplastica mitralica percutanea

COMPLIANCE VENTRICOLARE


COMPLIANCE VENTRICOLARE

Insufficienza aortica, cardiopatia ischemica,

cardiomiopatia ipertrofica, valvuloplastica

mitralica percutanea



ECO INTEGRATO 2D-DOPPLER (CLR-PLS-CW)

• EQUAZIONE DI CONTINUITA’

• PISA


VALUTAZIONE DELL’AREA

DINAMICA DEI FLUSSI. EQUAZIONE DI CONTINUITA’

L’equazione di continuità stabilisce che in un sistema chiuso con


L’equazione di continuità stabilisce che in un sistema chiuso con

massa di flusso costante , la PORTATA, prodotto tra area della

sezione del flusso (ASF) e velocita (V) è costante.

ASF X V = COSTANTE

ASF1 X V1 = ASF2 X V2V1 V2


V1 V2

ASF1ASF2

AREA: METODO DELL’EQUAZIONE DI CONTINUITA’

Area anulus aortico x Integrale velocità Ao

Integrale velocità del flusso mitralico


Integrale velocità del flusso mitralico

N.B. Se coesiste insufficienza aortica

si utilizza il calcolo della gittata

valutato sulla polmonare.

Secondo alcuni AA è da preferire

direttamente il calcolo della gittata


direttamente il calcolo della gittata

polmonare

AREA VALVOLARE: METODO PISA



2пr2 x VAliasing x α/180

V stenosi

Area =

AREA NELLA STENOSI MITRALICA: METODO PISA

(PROXIMAL ISOVELOCITY SURFACE AREA)




LIMITI DELLA PLANIMETRIA

- Corretta rilevazione

LIMITI DEL PHT

- Insufficienza aortica importante


- Insufficienza aortica importante

- Insufficienza mitralica importante

- Ridotta compliance del ventricolo sin (C.I., Ipert)

- Brusca variazione della pressione atriale sinistra

LIMITI DELL’EQUAZIONE DI CONTINUITA’

- Time consuming

- Valutazione tratto di efflusso del VS

- Calcolo del flusso nella valvola sana (no se insuff.)

- Insufficienza mitralica importante (sottostima)


- Insufficienza mitralica importante (sottostima)

LIMITI DEL PISA

- Time consuming

- Angolo formato dai lembi

- Scelta della velocità dell’aliasing



Un valore di 1,2 cm ha una buona specificità ed un buon valore predittivo per la diagnosi di SM

non severa. Un valore inferiore a 0,8 cm ha una eccellente specificità e valore predittivo positivo

per la diagnosi di stenosi mitralica severa







–Calcificazioni

–Commissure










CHIRURGICI)

STATO ANATOMICO: LEMBI FLESSIBILI. PICCOLA CALC LPM



STATO ANATOMICO: LEMBI IPOMOBILI E CALCIFICAZIONI PARCELLARI DIFFUSE



STATO ANATOMICO: LEMBI MASSICCIAMENTI CALCIFICI









–Calcificazioni

–Commissure


•Spessore delle corde

•Spazi intercordali


•Rapporti lembi corde papillari

STATO ANATOMICO: SPAZI INTERCORDALI CONSERVATI



STATO ANATOMICO: CORDE ISPESSITE E FUSE. PAPILLARI RETRATTI










–Studio del piccolo circolo






CHIRURGICI)

RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE (STUDIO DEL PICCOLO CIRCOLO)



IPERTENSIONE POLMONARE



IPERTENSIONE POLMONARE



VENA CAVA DILATATA NON HA LA NORMALE COLLASSABILITA’. LA PRESSIONE ATRIALE DX E’ 15

MMHG









SEGUIRNE L’EVOLUZIONE NEL TEMPO




CHIRURGICI)

VIZI VALVOLARI ASSOCIATI: IM



Vizi associati: IM e disfunzione VSn



VIZI VALVOLARI ASSOCIATI: INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE SECONDARIA.

SOVRACCARICO V DX



VIZI VALVOLARI ASSOCIATI: VIZI TRICUSPIDALICI ORGANICI



ISPESSIMENTO TRICUSPIDALE E

MORFOLOGIA DIASTOLICA

CUPOLIFORME

VIZI VALVOLARI ASSOCIATI: INSUFFICIENZA AORTICA



Patologia associata congenita: forame ovale pervio











• IDENTIFICARE EVENTUALI COMPLICANZE• SEGUIRNE L’EVOLUZIONE NEL TEMPO


CHIRURGICI)


CHIRURGICI)

TROMBOSI ATRIALE SINISTRA



Studio dell’auricola



Agmon et Al JACC 1999;34:1867-77











• VALUTARE LE INDICAZIONI E I RISULTATI DEGLI INTERVENTI

CONSERVATIVI (INTERVENTISTICI E CHIRURGICI)


CONSERVATIVI (INTERVENTISTICI E CHIRURGICI)

Decision Making

• Valutazione clinica

• Grado di stenosi


• Grado di stenosi

• Pressione polmonare

• Morfologia della valvola (VMP?)

• Valutazione funzionale (Eco da sforzo)


QUANTIFICAZIONE POLIPARAMETRICA

• Integrazione dei metodi per il calcolo dell’area


• Valutazione dei gradienti

• Valutazione della pressione polmonare

• Valutazione funzionale con ecocardiogramma da


• Valutazione funzionale con ecocardiogramma da sforzo:

� Gradienti transvalvolari

� Pressione polmonare

� Induzione di sintomi

PARAMETRI DELLA GRAVITA’ DELLA STENOSI MITRALICA



ECOCARDIOGRAMMA DA SFORZO

Accorciamento della

diastole

Incremento della gittata

Incremento del gradiente transvalvolare


Incremento del gradiente transvalvolare

25 W 50 W 75 W


SM SEVERA se grad medio >20 mmHg, PAP >60 mmHg, sintomi

Migliore definizione della severità della stenosi e dei sintomi

(se discrepanza clinico/strumentale o stenosi moderata)


ECO


ESC Guidelines VHD 2007

VALUTAZIONE QUALITATIVA DELLA VALVOLA: SCORE DI WILKINS E VALVULOPLASTICA PERCUTANEA (VPM)

• Mobilità dei lembi


• Score ≤ 8 valvola ideale per VPM

• Mobilità dei lembi

• Spessore dell’apparato sottovalvolare

• Spessore dei lembi

• Calcificazioni


• Score ≤ 8 valvola ideale per VPM

• Score 9 – 11 indicazione dubbia per VPM

• Score > 11 valvola non adatta per VPM

VALUTAZIONE QUALITATIVA DELLA VALVOLA:

LE COMMISSURE


Mv_12.mpg


La valvuloplastica percutanea agisce

prevalentemente scollando le

commissure

LA VALVOLA IDEALE PER LA VALVULOPLASTICA

PERCUTANEA

• Lembi sottili con buona mobilità


• Fusione delle commissure

• Modica compromissione dell’apparato sottovalvolare

• Assenza di calcificazioni


• Assenza di trombosi atriale

• Assenza di rigurgito mitralico moderato o severo

INDICAZIONI A VALVULOPLASTICA PERCUTANEA

ACC/AHA 2006, ESC 2007 guidelines

Sintomi (classe NYHA II, III o IV), area ≤ 1,5 cm2 e morfologia della valvola


Sintomi (classe NYHA II, III o IV), area ≤ 1,5 cm2 e morfologia della valvola

favorevole ( classe I , I )

Sintomi (classe NYHA III o IV), area ≤ 1,5 cm2, morfologia non favorevole ed

alto rischio chirurgico (classe IIa, I )


Pazienti asintomatici, area ≤1,5cm2, ipertensione polmonare (>50mmHg a

riposo o >60mmHg durante sforzo), morfologia della valvola favorevole (classe

I, IIa)

INDICAZIONI CHIRURGICHE ACC/AHA 2006, ESC 2007 guidelines

Classe I


Classe I

Sintomatologia (NYHA III- IV) ed area ≤ 1,5 cm2 se:

1) VPM non disponibile

2) VPM controindicata

3) morfologia non favorevole a valvuloplastica percutanea


3) morfologia non favorevole a valvuloplastica percutanea e rischio operatorio accettabile

LA RIPARAZIONE SE POSSIBILE E’ DA PREFERIRE ALLA SOSTITUZIONE

DELLA VALVOLA

APPROPRIATEZZA ETT: STENOSI MITRALICA

CLASSE I

1. L’E. dovrebbe essere eseguito per la diagnosi e la valutazione di gravitàemodinamica della SM (gradiente medio, area, pressione polmonare),


1. L’E. dovrebbe essere eseguito per la diagnosi e la valutazione di gravitàemodinamica della SM (gradiente medio, area, pressione polmonare),valutazione dei vizi associati, valutazione della morfologia valvolare (perdeterminare la fattibilità di valvuloplastica percutanea) (LOE B)

2. L’E. dovrebbe essere eseguito in caso di variazioni dei sintomi o dei segniin pz con SM nota (LOE B)

3. L’E. dovrebbe essere eseguito per valutare la risposta emodinamica delgradiente medio e della pressione polmonare mediante Ecodoppler sottosforzo nei pz con SM e discrepanza tra valori Doppler a riposo e rilievi


sforzo nei pz con SM e discrepanza tra valori Doppler a riposo e rilieviclinici, segni e sintomi (LOE C)

APPROPRIATEZZA ETT: STENOSI MITRALICA

CLASSE IIa

L’E. TRANSTORACICO è ragionevole nella ri-valutazione dei


L’E. TRANSTORACICO è ragionevole nella ri-valutazione dei

pazienti ASINTOMATICI con SM e quadro clinico stabile per

valutare la pressione polmonare:

SM severa ogni anno

SM moderata ogni 1-2 anni

SM lieve ogni 3-5 anni

(LOE C)


(LOE C)

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