Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
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Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologia
Alessandra PerutelliU.O. Ostetricia e Ginecologia
2AOUP
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologia
Possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa
di effettuare interventi chirurgici ed anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive
e seminvasive,
senza ricovero, in studi medici, ambulatori chirurgici, ambulatori protetti (all’interno di
Ospedali o case di cura) in anestesia locale e/o analgesia
che consentano all’utente autonomia motoria e piena vigilanza entro le due ore successive alla
conclusione dell’intervento e non necessitino di assistenza continuativa post-
intervento.
DPR 14 gennaio 1997 Chirurgia ambulatorialeDL 229 9 giugno 1999
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologia
Chirurgia ambulatoriale in ginecologia
Isteroscopia diagnostica /operativaLEEP
SonoisterosalpingografiaAblazione endometriale (idrotermoablazione)
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologia
Miomectomia /Polipectomia > 3cm
Metroplastica / Sinechiolisi Ablazione Endometriale /
IstmoplasticaRimozione residui
corioplacentari
Studio morfologico canale cervicale, cavità uterina, osti tubarici, valutazione macroscopica epiteli di rivestimento.
Biopsia mirata; Polipo cervicaleRimozione di IUD o frammenti Polipo endometriale < 3cm ; Sinechiolisi Essure
Esperienza operatorePosizionamento speculum / Pinze
di MartinInserzione isteroscopio (diametro
ottica) Distensione uterina ( consigliato
40-70 mmHg) Bx endometriale
Spillage del mezzo di distensione in peritoneo
Ansietà
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologia
Precesarizzata nullipara
PostmenopausaPregresso cono/leep
Fallimento tot: 5%
DOLOREAnalgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
Cervice,vagina e parte bassa del corpo uterino : fibre parasimpatiche del plesso di Frankenhauser
efferenti verso S2 –S4 attraverso
n pudendo e nn splancnici
Strutture intraperitoneali: fibre
afferenti simpatiche alle radici T12-L2 attraverso n
ipogastrico e nervi splancnici
Dolore tardivo legato a
liberazione di PG
Prevenzione del dolore
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
Preparazione paz•Priming cervicale (misoprostol vaginale)
Tecnica Ottiche di diametro < 5mm
Distensione uterina
Vaginoscopia (no Touch)
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologiaF. Gkrozou et al. European J Ob & Gyn and Rep. Biol. 158 (2011)
Effetti collaterali
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologia
No speculum (maggiori benefici: nullipare, atrofia vaginale post menopausa)Migliori movimenti laterali
Premedicazione/Anestesia localeAnalgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
Tramadol 100 mg im o ev 50 minuti primaBuprenorphine 0.2 mg sublinguale 40 minuti prima
Non riducono significativamente il dolore
38% di reazioni avverse come nausea vomito loris S, et al. Efficacy of intravenous tramadol treatment for reducing pain during office diagnostic hysteroscopy. Fertil Steril 2007;87:147–51.
Analgesici oppioidi
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologiaPremedicazione
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologia
Acido mefenamico (500 mg per os 1 h prima) riduce il dolore del post esame a 30’ ed a 60’
Non riportato esatto timing di somministrazione del farmaco ma dipende dalle caratteristiche del
farmaco utilizzatoNagele F, et al. Br J Obstet Gynaecol 1997
Premedicazione
FANS
Tam WH. Fertil Steril 2001.
Anestesia locale
BLOCCO PARACERVICALEAnalgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
Iniezione h 4 e h 8Iniezione piccoli boli in più punti
paracervicaliFrequenti e delicate aspirazioni
della siringa
4 mm
meccanismo a slitta per la fuoriuscita precisa e sicura dell'ago
Plesso nervoso ipogastrico inferiore giace lateralmente all’utero ed alla vagina, nella parte profonda del lig cardinale.
nn pelvici simpatici dal tronco toraco-lombare nn splancnici parasimpatici da S2-S4.
Si divide in tre porzioni: (1)Plesso vescicale anteriore, (2)Plesso utero vaginale (conosciuto anche come il plesso di Frankenhauser)(3)Plesso rettale medio
BLOCCO PARACERVICALEAnalgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
Complicanze
Paracervical blockA N A T O M Y & P H A R M A C O L O G Y R E V I E WRobert Nadelberg, MD Department of AnesthesiaNewton-Wellesley Hospital, Newton, MA
BLOCCO PARACERVICALEAnalgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
Iniezione involontaria intravascolare di anesteticoIniezione piccoli boli in più punti paracervicali Frequenti e delicate aspirazioni della siringa
•Lipofilia crescente•Cardiotossicità crescente se iniezione intravascolare
Paracervical blockA N A T O M Y & P H A R M A C O L O G Y R E V I E WRobert Nadelberg, MD Department of AnesthesiaNewton-Wellesley Hospital, Newton, MA
Complicanze: Tossicità
BLOCCO PARACERVICALEAnalgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
6. Perdita di coscienza7. Coma8. Arresto respiratorio9. Depressione cardiovascolare
Attenzione al paziente il cui comportamento cambia nei primi 15’ dal blocco.
Loquacità o il lamentare un gusto metallico possono essere segni iniziali di una tossicità sistemica.
Tossicità si manifesta a concentrazioni crescenti nel plasma
Iniziale irritabilità per stimolazione da blocco neuroni inibitori centrali
1. Insensibilità della lingua2. Confusione3. Disturbi visivi ed uditivi 4. Spasmi muscolari5. Convulsioni
Progressiva depressione SNC con blocco di entrambe le vie eccitatorie ed inibitorie
BLOCCO PARACERVICALEAnalgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
A
Complicanze: sincope vasovagale
Paracervical blockA N A T O M Y & P H A R M A C O L O G Y R E V I E WRobert Nadelberg, MD Department of AnesthesiaNewton-Wellesley Hospital, Newton, MA
INCIDENZA: 0.6 – 2,3%, necessitante parasimpaticolitici
( DeIaco P, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000; Garuti G, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2004
Di Spiezio Sardo et al. Fertil Steril 2008)
Bradicardia , ipotensione, debolezza/svenimento, pallore, sudorazione, nausea / vomito
ATROPINA
BLOCCO PARACERVICALEAnalgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
A
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologia
Carrello per la gestione delle emergenzeCardiomonitor con defibrillatore Unità di ventilazione manuale e fonte di ossigeno Carrello per la gestione dei farmaci di pronto soccorso Carrello per le medicazioni con strumentario chirurgico
DPR 14 gennaio 19973.8a.2. Ambulatorio chirurgico:
Requisiti Tecnologici
Anestesista sempre disponibile
Chirurgia senza anestesistiÈ tassativo che siano eseguite in anestesia locale e in assenza di anestesisti soltanto procedure chirurgiche minimali su pazienti perfettamente sani e collaboranti, all’interno di strutture che garantiscano la presenza di un anestesista disponibile.Raccomandazione di grado III
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologia
Queste circostanze caratterizzano peraltro la chirurgia
ambulatoriale, da tenere distinta dalla day surgery
pena una lievitazione ingiustificata dei costi.
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologiaProcedure diagnostiche e/o
terapeutiche individuate a minore invasività dalla normativa regionale
a) non apertura chirurgica delle sierose;b) rischio statisticamente trascurabile di complicazioni infettive;c) rischio statisticamente trascurabile di complicanze immediate;d) previsione di non significativo dolore post-procedura.
Valutazione del pazienteNon esistono sufficienti dati in letteratura sulla relazione tra outcome clinico dopo sedazione/analgesia e valutazione preoperatoria del paziente.Esiste comunque un’evidenza che talune patologie mediche preesistenti possano correlarsi ad eventi avversi in pazienti dopo sedazioni/analgesie moderate/profonde
ASA committee incoraggia fortemente una valutazione preprocedura in termini di raccolta anamnestica ed esame fisico (auscultazione cardiaca, polmonare, valutazione delle vie aeree) al fine di poter migliorare qualità della procedura e ridurre la possibilità di eventi avversi nella sedazione moderata e profonda
Gli esami di laboratorio preprocedura dovrebbero essere indicati in pazienti selezionati e solo nella possibilità che il
risultato possa modificare il management della procedura stessa
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologiaDay service Ambulatorio di patologia endometriale (APE)Valutare la cavità uterina (eco TV+ Sonoisterosonografia)
Vedere direttamente la cavità uterina in office hysteroscopy
Trattamento di molte delle lesioni osservate (See and Treat)
Esperto di patologia endometriale Luogo unico di diagnosi e Terapia
Ottimizzazione dei tassi di ospedalizzazione, perfezionamento dell’utilizzo delle risorse
Continuità assistenziale (One Stop Clinic)Migliore qualità del servizio: riduzione di tempi
di attesa
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
ConclusioniIsteroscopia ambulatoriale :
Blocco paracervicale riservato ad un sottogruppo di pts con •Stenosi serrata canale cervicale (postmenopausa nullipara, precesarizzata nullipara, pregresso cono)•Ansia
Indicato l’uso di FANS per il controllo del dolore post procedura
Non giustificato l’uso di oppioidi come premedicazione
Ettore Cicinelli, MD. Hysteroscopy without Anesthesia: Review of Recent Literature Journal of Minimally Invasive Gynecology (2010) 17, 703–708
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in
ginecologia
GRAZIE PER L’ATTENZIO
NE