CARDIOLOGIA RIABILITATIVA Cardiologia Riabilitativa Rovigo ULSS 18 Ospedali di Rovigo e Trecenta...

CARDIOLOGIA RIABILITATIVA

Cardiologia RiabilitativaRovigo ULSS 18

Ospedali di Rovigo e Trecenta

Dipartimento Emergenza UrgenzaS.O.C. Di Cardiologia

Direttore: Dr. L. RonconResponsabile per la Riabilitazione: Dr A. Badin


Percorso dinamico per favorire la stabilità clinica al fine di indurre la ripresa di un ruolo attivo nella

società con l’obiettivo di ridurre i rischi di eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della vita

e di incidere positivamente sulla sopravvivenza


• La necessità di un programma di riabilitazione cardiologica deriva dall’aumentata incidenza delle malattie cardiovascolari e dalle evidenze sempre più convincenti dei benefici della riabilitazione che rappresenta un intervento tra i più “ cost-effective” ( cioè con miglior rapporto costo beneficio) nella gestione del paziente cardiopatico.

• Dal punto di vista epidemiologico molti dati sottolineano il rapido incremento della mortalità cardiovascolare sia nei

paesi sviluppati occidentali che nei paesi in via di sviluppo come l’est europeo, il tutto causato da un aumento di patologie strettamente collegate allo stile di vita come la malattia aterosclerotica.


Sulla base di tutto ciò vanno ribaditi i principali effetti della riabilitazione cardiologica:

• Riduzione della mortalità e soprattutto della morte improvvisa al primo anno dopo un evento cardiaco acuto ( infarto del miocardio)

• Miglioramento della tolleranza allo sforzo fisco, riduzione dei sintomi di angina e della incidenza dello scompenso.

• Miglioramento del profilo cardiovascolare• Miglioramento della qualità di vita• Più frequente ritorno al lavoro• Maggiore autonomia funzionale con riduzione della

dipendenza e della disabilità.


Questi dati dovrebbero far considerare la riabilitazione cardiologica come componente essenziale del programma assistenziale del paziente cardiopatico.

In Italia , il Piano Sanitario Nazionale dà particolare enfasi alle misure di prevenzione e di riabilitazione e sollecita gli organi locali a sviluppare programmi di intervento soprattutto in ambito delle patologie cardiovascolari.


Nella Nostra Usl 18 stiamo sviluppando un progetto per la

realizzazione di un programma di riabilitazione cardiologica - Protocollo AFA Cuore - che si inserisce fondamentalmente nella fase 3 dei tempi della riabilitazione della malattia cardiovascolare: questa terza fase segue l’evento acuto, trattato essenzialmente nell’unità ospedaliera ( fase 1) e la fase 2 di riabilitazione post dimissione di tipo ambulatoriale cardiologico e si avvale del fondamentale contributo dei MMG e delle associazioni di volontariato come quella degli Amici del Cuore

CARDIOLOGIA RIABILITATIVAComponenti della riabilitazione cardiologia ( fase 2):

Valutazione iniziale:

• raccolta dei dati anamnestici ed esame obiettivo• calcolo dei fattori di rischio• ecg a riposo e da sforzo• ottenimento del consenso informato• determinazione del livello di rischio.

• formulazione di un piano di riabilitazione in collaborazione con i medici che hanno avuto in cura il paziente nella fase acuta


2) Controllo dei livelli di lipidi:• consigli dietetici, attitività fisica, terapia farmacologica• obiettivi primari: portare il colesterolo LDL sotto 100 mg/dl• obiettivi secondari: portare il colesterolo Hdl > 45 e i trigliceridi < 200

3) Controllo della pressione arteriosa:• controllo della pressione arteriosa di base e da sforzo• se la pressione a riposo è 130-139/ 85-89 raccomandazioni sullo stile

di vita, compreso l’esercizio fisico, il controllo del peso corporeo, la restrizione di sodio e di alcolici. Se il paziente è diabetico, con insuf. Renale o con insuff. cardiaca riconsiderare lo schema terapeutico.

• Se la pressione a riposo è > 140/ 90 considerare la terapia antiipertensiva

• Obiettivi: portare la PAO < 135/85 o < 120/80 se diabetico


4) Cessazione del fumo di sigarette:• documentare il tipo di fumatore• considerare i sostituti della nicotina• counseling sulla terapia di gruppo, individuale e ambientale• Scopo: ottenimento della astinenza al fumo a lungo termine

5) Controllo del peso corporeo:cercare di ottenere una circonferenza addominale

negli uomini < a 102 cm e nelle donne < a 88cm particolarmente se associati ipertensione, a diabete, dislipidemia o insulino resistenza


6) Controllo e trattamento del diabete:

• sviluppo e modificazione del regime dietetico alimentare, del controllo del peso corporeo e della attività fisica in combinazione con la terapia ipoglicemizzante orale o insulinica

• monitoraggio del controllo glicemico prima e dopo le sessioni dell’esercizio fisico che vanno cominucate ai sanitari che hanno in cura il controllo glicemico farmacologico

• per la comparsa di diabete di nuova insorgenza, comunicare con i sanitari che hanno in cura paziente per la creazione del protocollo farmacologico

• obiettivi: normalizzazione del livello glicemico a riposo tra 80 e 110 o dell’emoglobina glicosilata < 7, e controllo della associata obesità, ipertensione e iperlipemia


7) Controllo delle problematiche psicologiche:

• identificazione dei problemi psicosociali, come la depressione, l’ansia, l’isolamento sociale, l’opposizione agli interventi terapeutici ecc..

• attuazione di interventi di counseling individuali o di gruppo, riduzione dello stress e dei fattori scatenanti

• scopo: riduzione dell’effetto dei fattori psicologici e acquisizione di abilità nel controllo dello stress


8) Counseling sulla attività fisica e sul training dell’esercizio fisico:

• valutazione della tolleranza psicologica alla ripresa della attività fisica

• sviluppo e individualizzazione del regime di tolleranza al training aerobico, specificando frequenza, intensità, durata e tipo di esercizio

• Obiettivi: aumento della regolare resistenza alla attività fisica


• Riassumendo, i tempi di un evento cardiovascolare possono essere così schematizzati in rapporto al periodo in settimane dall’evento acuto:

• 0-2 settimane :riabilitazione nel paziente ospedalizzato

• 1-12- settimane: programma riabilitativo dei pazienti dopo l’evento acuto ( Fase 2 della riabilitazione)

• dalla 4 settimana in poi: mantenimento a lungo termine dei programmi riabilitativi a domicilio con l’integrazione nel territorio della attività fondamentale svolta dai MMG e dalla organizzazioni di volontariato.


Costo- efficacia della riabilitazione cardiologica

Vale la pena sottolineare che la riabilitazione cardiologica rappresenta, al momento attuale il miglior intervento possibile nella gestione del paziente cardiopatico per

quanto riguarda il rapporto costo-beneficio, come documentato da innumerevoli articoli e recensioni

internazionali.

Attualmente tuttavia la sua pratica in Italia riguarda solo il 25-30% dei pazienti cardiologici.


L'intervento di cardiologia riabilitativa può seguire un infarto del miocardio, una rivascolarizzazione coronarica come un by-pass o una angioplastica coronarica, un paziente ricoverato per angina o per scompenso cardiaco, un impianto di Pace maker.

L'intervento della CR che segue la fase acuta del ricovero si sviluppa in 3 fasi:

• la prima fase post acuta sostanzialmente nella fase di degenza dell'evento acuto• la seconda in fase ambulatoriale • la terza fase cosiddetta di mantenimento

Il programma AFA cardiologico si prefigge di intervenire specificatamente nella terza fase o di mantenimento mediante un intervento mirato che coinvolge i medici di medicina Generale , ma anche operatori specifici come cardiologi,infermieri, fisioterapisti e fisiatri, psicologi, dietisti

CARDIOLOGIA RIABILITATIVAComponenti dell'intervento di CR

La cardiologia riabilitativa CR costituisce il modello più efficace per la realizzazione di una prevenzione strutturata e a lungo termine.

Le analisi economiche disponibili sull'argomento suggeriscono che la CR è un intervento costo-efficace dopo un evento coronarico acuto. I dati del 2005 indicano che in Italia vengono dimessi vivi 100.000 pazienti post-infartuati/anno cui vanno aggiunti 100.000 pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica, 30.000 by-passati e 20.000 operati alle valvole: di questi 250.000 pazienti, solo il 50% dei by-passati è stato sottoposto a riabilitazione, il 25% degli infartuati e il 10% degli scompensati.


Negli ultimi 10 anni la CR ha subito importanti variazioni in rapporto all'evoluzione demografica, alle caratteristiche dei pazienti ( sempre più anziani e con pluripatologie)

I programmi di CR sono ora applicati con successo ai pazienti post infartuati, by-passati, sottoposti ad angioplastica coronarica e a impianto di Pace-Maker, resincronizzatori, defibrillatori impiantabili e ai pazienti scompensati cronici. Inoltre con il progressivo invecchiamento della popolazione è aumentato il numero di anziani che si possono giovare del programma di CR.


Va considerato inoltre che, con la progressiva riduzione della durata della ospedalizzazione, il decondizionamento fisico si è ridotto, ma la degenza molto breve orientata alla esclusiva soluzione del problema acuto non consente durante la degenza una adeguata stratificazione del rischio residuo, una valutazione funzionale globale, una ottimizzazione della terapia, una educazione – informazione sanitaria adeguata, una ripresa di una adeguata attività fisica in regime di sicurezza, e non ultima una impostazione di una significativa modificazione dello stile di vita.

La combinazione di un adeguato monitoraggio ed intervento clinico e un programma di esercizio fisico e di interventi strutturati educativi e psicologici rappresenta la forma più efficace di CR.


LE FASI DELLA CR

Fase 1

• Si svolge durante la fase acuta della malattia definita come: infarto del miocardio, sindrome coronarica acuta, chirurgia cardiaca, angioplastica coronarica, scompenso cardiaco, trattamento delle aritmie minacciose, procedure di impianto di: PM, resincronizzatori e/o defibrillatori.


Fase 2

• comprende la valutazione globale del rischio cardiovascolare nel paziente cardiopatico e l'intervento complessivo di attività fisica, comportamentale, igienico dietetica, di supporto educativo e psicologico al fine di evitare e ridurre gli specifici fattori di rischio.

• Questo progetto deve necessariamente includere inoltre:• un intervento informativo, educativo e comportamentale per modificare ad

esempio credenze errate sulla cardiopatia, incoraggiare la sospensione del fumo e il raggiungimento del peso ideale per quel paziente attraverso una corretta alimentazione.

• un intervento di riabilitativo atto a favorire il ritorno alla attività lavorativa


Fase 3

• Include il mantenimento a lungo termine dell'attività fisica e di un adeguato stile di vita. In questo contesto deve essere sostenuta la partecipazione a gruppi locali di supporto ( Amici del Cuore) in cui venga stimolata una attività fisica (da svolgere o i palestra o in attività ricreative), che consenta il mantenimento di uno stile di vita sano e correttamente motivato dal punto di vista psicologico.


Gli obiettivi della seconda fase a breve termine sono:

• perseguire la stabilità clinica;

• limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della malattia cardiovascolare;

• migliorare globalmente la capacità funzionale incidendo così favorevolmente su grado di autonomia e indipendenza e quindi sulla qualità della vita.


Gli obiettivi della terza fase o di mantenimento sono:

- ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari;- ritardare la progressione del processo aterosclerotico, della cardiopatia

sottostante e il deterioramento clinico (la vera età del paziente non è quella anagrafica ma quella dello stato delle sue arterie);

- ridurre quindi la morbilità e la mortalità.

CARDIOLOGIA RIABILITATIVAPROGRAMMA RIABILITATIVO

Esercizio Fisico

• L'inattività fisica incrementa di 2 volte il rischio di sviluppare malattia coronarica

• Benefici dell'esercizio fisico nella CR : la CR favorisce il benessere psicologico, il recupero sociale, il ritorno alla attività lavorativa e contribuisce alla riduzione dei fattori di rischio.

• L'esercizio fisico costituisce un elemento centrale dei programmi di cardiologia riabilitativa.

• La stratificazione del rischio clinico basata sulla storia clinica, sull'esame fisico , ECG e su un test di capacità funzionale ( test da sforzo da eseguirsi a cura del medico cardiologo riabilitatore alla prima seduta di riabilitazione al momento dell'arruolamento del paziente) sono sufficienti per avviare con sicurezza il programma di riabilitazione fisica che poi potrà essere continuato nelle sedute successive dal personale infermieristico di supporto con la supervisione del Cardiologo.


Frequenza e durata del programma di riabilitazione fisica ( fase 2)

• Dopo la visita preliminare in cui il cardiologo esegue una valutazione clinica complessiva con l'anamnesi, l'esame obiettivo, un test da sforzo individualizzato e una valutazione dell'appropriatezza farmacologica per quel paziente,

• le successive sessioni di esercizio fisico per un totale di 2-3 accessi settimanali almeno per otto settimane, dovrebbero comprendere:

• un periodi di riscaldamento e di esercizi respiratori di almeno 15 minuti, • una fase di attività aerobica di 20-30 minuti;• un periodi di raffreddamento di 10 minuti e • un periodo di rilassamento e stretching di 5-10 minuti.

• E' stato dimostrato che l'attività fisica praticata almeno 2 volte alla settimana aumenta la capacità fisica massimale.


Interventi psicologici ed educativi

• Esiste una forte evidenza di associazione tra depressione, carenza di supporto sociale e comparsa di malattia coronarica. La depressione aumenta di circa 3-4 volte il rischio di mortalità cardiaca. Lo screening per l'ansia e la depressione dovrebbe essere effettuato con un test appropriato da personale qualificato e somministrato all'inizio della

riabilitazione e a 8 settimane dall'evento acuto.

CARDIOLOGIA RIABILITATIVAPassaggio all'assistenza primaria fase 3; AFA

• il principale intervento nel follow-up a lungo termine dei pazienti con malattia cardiovascolare viene eseguito dal medico curante, che individualizza il suo intervento adattandolo ai bisogni del singolo paziente, evitando che diverse componenti dell'intervento della seconda fase si perdano alla conclusione del programma riabilitativo.

• Gli interventi del medico curante, in questo senso, saranno utili sia nel contribuire a consolidare un certo stile di vita del paziente che nel mantenere ed eventualmente modificare il trattamento farmacologico, secondo queste linee fondamentali:

• Linee fondamentali nel cardiopatico post ischemico sono: • terapia farmacologica : antiaggreganti, ipolipemizzanti, beta bloccanti,

ace-inibitori e/o sartanici;• controllo dell'ipertensione arteriosa sotto 130 / 85• interventi atti a consolidare l'astensione dal fumo • interventi atti a consolidare il mantenimento di un esercizio fisico regolare, di

intensità bassa o moderata almeno per 3-4 volte la settimana • interventi atti a consolidare il mantenimento di un peso corporeo adeguato • E nei casi di diabete :ottimizzazione dei livelli glicemici .

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