Problematiche ecocardiografiche post- cardiochirurgiche Dott. Donato Soviero Dip.Cardiologia U.O....
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Transcript of Problematiche ecocardiografiche post- cardiochirurgiche Dott. Donato Soviero Dip.Cardiologia U.O....
Problematiche ecocardiografiche post-cardiochirurgiche
Dott. Donato Soviero
Dip.Cardiologia U.O. Cardiologia Riabilitativa Az.Ospedaliera San Sebastino Caserta
Difficoltà tecnicheDifficoltà tecniche
Condizioni generali del paziente :Condizioni generali del paziente : insofferenza al decubito laterale, algie insofferenza al decubito laterale, algie sternali o delle articolazioni sterno-condralisternali o delle articolazioni sterno-condrali
Presenza di ferite chirurgiche :Presenza di ferite chirurgiche : sternotomia sternotomia che condiziona l’utilizzo della finestra che condiziona l’utilizzo della finestra parasternale, drenaggi pleurici che limitano parasternale, drenaggi pleurici che limitano la finestra sottocostalela finestra sottocostale
Frequente coesistenza di Frequente coesistenza di patologia patologia respiratoria respiratoria
CHIRURGIA CORONARICACHIRURGIA CORONARICA
La ripresa dell’attivita’ contrattile La ripresa dell’attivita’ contrattile regionale e globaleregionale e globale
Deficit di contrattilità precedentemente Deficit di contrattilità precedentemente non notinon noti
Peggioramento della funzione Peggioramento della funzione diastolicadiastolica
La continenza della valvola mitraleLa continenza della valvola mitrale
Ripresa dell’attività contrattileRipresa dell’attività contrattile
Dipende dal grado di disfunzione contrattile Dipende dal grado di disfunzione contrattile globale pre-esistente : il recupero avviene globale pre-esistente : il recupero avviene nel 90% dei territori ipocinetici, nel 50% nel 90% dei territori ipocinetici, nel 50% acinetici e solo nel 5% dei territori discinetici acinetici e solo nel 5% dei territori discinetici
Dati pre-operatori circa la vitalità del Dati pre-operatori circa la vitalità del miocardio + riserva contrattile ( eco-stress miocardio + riserva contrattile ( eco-stress dobutamina )dobutamina )
Tempi variabili di recuperoTempi variabili di recupero
Deficit di contrattilità Deficit di contrattilità precedentemente non notiprecedentemente non noti
Necrosi miocardica peri-operatoria: < 5% dei Necrosi miocardica peri-operatoria: < 5% dei pz sottoposti a chirurgia cardiacapz sottoposti a chirurgia cardiaca
Riscontro eco + > markers di necrosi + Riscontro eco + > markers di necrosi + alterazione ecgalterazione ecg
Dopo CEC misurazione della troponina I è più Dopo CEC misurazione della troponina I è più sensibile e specifica della CPK-Mb per la sensibile e specifica della CPK-Mb per la diagnosi di diagnosi di IMA perioperatorioIMA perioperatorio
Peggioramento funzione Peggioramento funzione diastolicadiastolica
Funzione sistolica conservata che Funzione sistolica conservata che potrebbe spiegare un aggravamento potrebbe spiegare un aggravamento delle condizioni cliniche attribuibile delle condizioni cliniche attribuibile quindi a scompenso diastolicoquindi a scompenso diastolico
Continenza della valvola mitraleContinenza della valvola mitrale
Un rigurgito potrebbe essere causato Un rigurgito potrebbe essere causato da disfunzione di un muscolo papillare da disfunzione di un muscolo papillare mal perfuso per una mancata ripresa di mal perfuso per una mancata ripresa di flusso nel segmento ventricolare su cui flusso nel segmento ventricolare su cui il capo muscolare è inseritoil capo muscolare è inserito
CHIRURGIA RIPARATIVA DELLA CHIRURGIA RIPARATIVA DELLA VALVOLA MITRALEVALVOLA MITRALE
Per una corretta esecuzione ed Per una corretta esecuzione ed interpretazione dell’esame, è critica la interpretazione dell’esame, è critica la conoscenza del quadro conoscenza del quadro ecocardiografico pre-operatorio e della ecocardiografico pre-operatorio e della tecnica impiegata per riparare la tecnica impiegata per riparare la valvola valvola
Tipi di interventoTipi di intervento
Riparazione di un lembo :Riparazione di un lembo : > LPM mediante > LPM mediante resezione di una parte dello stesso ( tecnica resezione di una parte dello stesso ( tecnica di Carpentier e succ.modifiche )di Carpentier e succ.modifiche )
Creazione di un doppio orifizio mitralico:Creazione di un doppio orifizio mitralico: tecnica di Alfieri o “ Bow-tie “ o “ edge to tecnica di Alfieri o “ Bow-tie “ o “ edge to edge “.edge “.
Riparazione di un lembo perforato:Riparazione di un lembo perforato: mediante mediante sutura diretta o apposizione di un patch di sutura diretta o apposizione di un patch di pericardiopericardio
Tipi di interventoTipi di intervento
Interventi sulle corde tendinee:Interventi sulle corde tendinee: resezione parziale, accorciamento, resezione parziale, accorciamento, trasposizione, eteroimpianto di corde di trasposizione, eteroimpianto di corde di tessuto artificiale ( goretex )tessuto artificiale ( goretex )
Interventi riduttivi sull’anello mitralico:Interventi riduttivi sull’anello mitralico: anuloplastica o di inserimento di anuloplastica o di inserimento di anello protesicoanello protesico
Valutazione ecocardiograficaValutazione ecocardiografica
Un rigurgito residuo di entità non Un rigurgito residuo di entità non superiore a 1+/4+superiore a 1+/4+
Un gradiente medio < 6 mmHgUn gradiente medio < 6 mmHgArea funzionale planimetrica tra 2.5-3 Area funzionale planimetrica tra 2.5-3
cmq ( post operatorio può essere cmq ( post operatorio può essere inferiore per effetto dell’edema tissutale inferiore per effetto dell’edema tissutale dei lembi )dei lembi )
Riduzione delle dimensioni dell’atrio Riduzione delle dimensioni dell’atrio sinistro e del ventricolo sinistrosinistro e del ventricolo sinistro
Complicanze degli interventi Complicanze degli interventi riparativiriparativi
Insufficienza valvolare aorticaInsufficienza valvolare aortica : : conseguente alla trazione esercitata conseguente alla trazione esercitata dall’anello protesico su tessuto dall’anello protesico su tessuto sottoaorticosottoaortico
SAM SAM ( Sistolic Anterior Moviment ) del ( Sistolic Anterior Moviment ) del lembo anteriore valvola mitralelembo anteriore valvola mitrale
Chirurgia sostitutiva valvolareChirurgia sostitutiva valvolare
Nel periodo post operatorio i parametri Nel periodo post operatorio i parametri doppler delle protesi ( > aortica ) sono doppler delle protesi ( > aortica ) sono facilmente facilmente aumentatiaumentati rispetto ai rispetto ai controlli effettuati in epoca successiva controlli effettuati in epoca successiva ossia a regressione completa ossia a regressione completa dell’anemia post-operatoria e alla dell’anemia post-operatoria e alla risoluzione dell’edema peri-protesicorisoluzione dell’edema peri-protesico
Chirurgia sostitutiva valvolareChirurgia sostitutiva valvolare
Le protesi mitraliche, invece, possono Le protesi mitraliche, invece, possono talvolta presentare una eccessiva talvolta presentare una eccessiva inclinazione del piano protesico inclinazione del piano protesico rispetto al piano valvolare aortico di rispetto al piano valvolare aortico di modo che i campionamenti risultano modo che i campionamenti risultano difficoltosi per difficoltosi per difetto di allineamentodifetto di allineamento con sottostima delle misurecon sottostima delle misure
Eco sostituzione valvolare
Leak paraprotesico emolisi Endocardite
LEAK PARAPROTESICILEAK PARAPROTESICI
Rigurgito che origina fra l’anello Rigurgito che origina fra l’anello protesico e l’anulus valvolare nativo, protesico e l’anulus valvolare nativo, può essere la conseguenza di una può essere la conseguenza di una parziale deiscenza fra l’anello di sutura parziale deiscenza fra l’anello di sutura e l’anulus creatasi al momento e l’anulus creatasi al momento dell’impianto della protesi oppure a un dell’impianto della protesi oppure a un difetto nella sutura creatasi dopo un difetto nella sutura creatasi dopo un impianto ben riuscitoimpianto ben riuscito
Piccoli leaks paraprotesici causati da Piccoli leaks paraprotesici causati da una imperfetta tenuta non sono una imperfetta tenuta non sono infrequenti nei primi giorni dopo infrequenti nei primi giorni dopo l’intervento ( 4 % ) ; essi originano l’intervento ( 4 % ) ; essi originano dagli spazi compresi fra i punti di dagli spazi compresi fra i punti di sutura e sono destinati a scomparire o sutura e sono destinati a scomparire o a ridursi con la a ridursi con la neo-endotelizzazioneneo-endotelizzazionedell’anulusdell’anulus
FATTORI PREDISPONENTI I FATTORI PREDISPONENTI I LEAKSLEAKS
Difetti di tecnica di suturaDifetti di tecnica di sutura Eccessiva calcificazione dell’anulus Eccessiva calcificazione dell’anulus
nativonativo Fragilità del tessuto anulareFragilità del tessuto anulare Lo stato nutrizionale inadeguatoLo stato nutrizionale inadeguato L’uso eccessivo di steroidi ( si rallenta la L’uso eccessivo di steroidi ( si rallenta la
cicatrizzazione e favorisce una precoce cicatrizzazione e favorisce una precoce deiscenza ) deiscenza )
Quando, invece, un leak compare ex-Quando, invece, un leak compare ex-novo nei primi giorni o nelle prime novo nei primi giorni o nelle prime settimane dopo l’intervento, è settimane dopo l’intervento, è perché la sutura ha ceduto in alcuni perché la sutura ha ceduto in alcuni punti oppure, più insidiosamente si punti oppure, più insidiosamente si è instaurato un processo è instaurato un processo endocarditicoendocarditico
Il significato clinico dei leaks dipende Il significato clinico dei leaks dipende dalla loro dimensione la cui valutazione dalla loro dimensione la cui valutazione è fondamentalmente ecocardiografica è fondamentalmente ecocardiografica transtoracica e/o transesofagea. Criteri transtoracica e/o transesofagea. Criteri di semiquantificazione sono gli stessi di semiquantificazione sono gli stessi
usati per le valvole nativeusati per le valvole native
EMOLISIEMOLISI
Nel 40 % dei pazienti portatori di leak è Nel 40 % dei pazienti portatori di leak è presente emolisipresente emolisi
Emolisi subclinica è presente nella Emolisi subclinica è presente nella maggior parte dei pz con protesi maggior parte dei pz con protesi meccanicameccanica
Emolisi clinicamente significativa è la Emolisi clinicamente significativa è la comune complicanza di un comune complicanza di un malfunzionamento protesicomalfunzionamento protesico
FLUSSO DI SANGUE
PROTESI MECCANICA
EMOLISI
INDICI DI EMOLISI
RETICOLOCITI LDH APTOGLOBINA
Il rigurgito attraverso piccoli o irregolari Il rigurgito attraverso piccoli o irregolari orifizi è associato a maggiore emolisi orifizi è associato a maggiore emolisi rispetto ai rigurgiti attraverso orifizi più rispetto ai rigurgiti attraverso orifizi più grossi e circolari a causa della maggiore grossi e circolari a causa della maggiore accelerazione richiesta per il passaggio accelerazione richiesta per il passaggio attraverso un piccolo orifizioattraverso un piccolo orifizio
Accelerazioni e decelerazioni e le Accelerazioni e decelerazioni e le frammentazioni di flusso > frammentazioni di flusso > “ SHEAR STRESS “ SHEAR STRESS ““
COMPLICANZE POST-COMPLICANZE POST-OPERATORIEOPERATORIE
Movimento anomalo del setto Movimento anomalo del setto interventricolareinterventricolare
Versamento pericardicoVersamento pericardico
Versamento pleuricoVersamento pleurico