“CUORE e PSICHE:battiti ed emozioni”

23 aprile 2010

Claudio MalinverniU.O.C. di Cardiologia riabilitativaA.O. “Bolognini” di Seriate

Riabilitazione CardiologicaRiabilitazione Cardiologica

Processo multifattoriale, attivo e dinamico, volto Processo multifattoriale, attivo e dinamico, volto a:a:

- favorire la stabilità clinica- favorire la stabilità clinica

- ridurre le disabilità conseguenti alla malattia- ridurre le disabilità conseguenti alla malattia

- favorire il recupero funzionale e sociale- favorire il recupero funzionale e sociale

- migliorare la qualità della vita- migliorare la qualità della vita

- contrastare la progressione della malattia- contrastare la progressione della malattia

- ridurre il rischio cardiovascolare attraverso una - ridurre il rischio cardiovascolare attraverso una

efficace prevenzione secondaria efficace prevenzione secondaria

- incidere su morbilità e mortalità - incidere su morbilità e mortalità

Definizione OMS 1993Definizione OMS 1993

Assistenza clinica volta alla stabilizzazioneAssistenza clinica volta alla stabilizzazione Valutazione del rischio cardiovascolare Valutazione del rischio cardiovascolare

globaleglobale

Formulazione di un piano di trattamento Formulazione di un piano di trattamento individuale che includa:individuale che includa:

Interventi terapeutici finalizzati alla Interventi terapeutici finalizzati alla riduzione del rischioriduzione del rischio

Programmi educativi strutturatiProgrammi educativi strutturati Attività fisica individualizzataAttività fisica individualizzata

Interventi di mantenimento (consolidare i Interventi di mantenimento (consolidare i risultati ottenuti e favorire l’aderenza a lungo risultati ottenuti e favorire l’aderenza a lungo termine)termine)

Programma educazionale

ESERCIZIO ESERCIZIO FISICOFISICO

InformazioniInformazionisulla malattiasulla malattia

Riconoscimento Riconoscimento sintomisintomi

Controllo Controllo disagio disagio psicologicopsicologico

Autocontrollo Autocontrollo peso corporeopeso corporeoe diuresie diuresi

Modificazione Modificazione fattori rischiofattori rischio

Adeguata Adeguata compliance compliance farmacologicafarmacologica

Aderenza come processo attivo, Aderenza come processo attivo, responsabile e flessibile di responsabile e flessibile di autogestione e non la semplice rigida autogestione e non la semplice rigida osservanza di regole prescritte.osservanza di regole prescritte.

OMS 2003OMS 2003

““La La riabilitazione cardiologicariabilitazione cardiologica è è riconosciuta come il modello riconosciuta come il modello

standard per il trattamento globale standard per il trattamento globale del pz cardiopatico in fase postacuta del pz cardiopatico in fase postacuta o cronica e costituisce il modello più o cronica e costituisce il modello più efficace per la realizzazione di una efficace per la realizzazione di una

prevenzione secondaria strutturata e prevenzione secondaria strutturata e a lungo termine”a lungo termine”

da: linee guida nazionali su cardiologiariabilitativa e prevenzione secondaria,2006

“… “… La mando in La mando in riabilitazione che le fanno riabilitazione che le fanno fare un po’ di ginnastica…”fare un po’ di ginnastica…”

Indicazione alla Terapia Indicazione alla Terapia Riabilitativa Riabilitativa

Anonimo 2009Anonimo 2009

Riabilitazione in pazienti con Riabilitazione in pazienti con CADCAD

RS Taylor et al, Am J Med 2004; 116: 682-692

• 48 Trials randomizzati post-MI, PTCA, 48 Trials randomizzati post-MI, PTCA, CABG CABG

• 8.840 pazienti8.840 pazienti• Follow-up > 6 mesiFollow-up > 6 mesi

Mortalità TotaleMortalità Totale -20-20 -7% -7% ÷÷ -32% -32% P=0.005P=0.005

Mortalità Mortalità CardiacaCardiaca

-26-26 -10% -10% ÷ -÷ -29%29%

P=0.002P=0.002

IM non fataleIM non fatale -21-21 -43% -43% ÷ 9%÷ 9% P=0.150P=0.150

CABGCABG -13-13 -35% -35% ÷ ÷ 16%16%

P=0.400P=0.400

PTCAPTCA -19-19 -51% -51% ÷ ÷ 34%34%

P=0.400P=0.400

EndpointEndpoint Diff Media Diff Media %%

IC 95 %IC 95 % SignificativiSignificativitàtà

Componenti della Componenti della RiabilitazioneRiabilitazione

Intervento omnicomprensivo che oltre al training fisico va:

• dalla stratificazione del rischio al tentativo di limitare la progressione della patologia

• dall’ottimizzazione della terapia medica all’indicazione chirurgica

• dall’informazione-educazione sanitaria al supporto psicologico ed al reinserimento lavorativo.

Realtà cambiata

• Contesto ospedaliero (riduzione tempi di degenza in acuto, cardiochirurgia più spinta...)

• Ricoverati paz. con patologie più severe ed instabili• Maggior clinicizzazione delle strutture di

riabilitazione degenziale con necessità di: - adeguamenti tecnologici - mutamento delle problematiche mediche, dei programmi di recupero funzionale, dei test valutativi, delle finalità da perseguire

Chi è oggi il paziente in cardiologia riabilitativa?

• anziano/ anziano fragile• complicato in fase acuta• malattia coronarica/valvolare complessa• prevalente disfunzione ventricolare sin• decondizionato/ con ridotte autonomie• co-morbilità/disabilità rilevanti• ATS polidistrettuale• problemi socio-assistenziali• politerapia• stile di vita inadeguato• ..................

60

61

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66

2000 2001 2002 2003 200402468

101214161820

2000 2001 2002 2003 2004

Changing Clinical Profile of Changing Clinical Profile of Patients Entering Cardiac Patients Entering Cardiac

RehabilitationRehabilitation

P Giannuzzi et al; Advances in Rehab 2005 Istituto Scientifico di Montescano

Dipartimento Cardioangiologia Dipartimento Cardioangiologia Riabilitativa FSMRiabilitativa FSM

N = 29996N = 29996 Età Media (aa)Età Media (aa) % Pazienti età > 75 aa% Pazienti età > 75 aa

                                                                               

Projected Increases in the US Population >65 Years of Age.

Data from the US Census Bureau. Redfield. New Engl J Med 2002; 347:1444

9.2

11.312.7

16.5

20.5

16.6

25.5

34.8

53.7

77.2

0

5

10

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1960 1980 2000 2020 2040

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Millions of persons

The Epidemiology of Heart Failure

• Prevalenza– 1-2% della popolazione totale /// 6-10% > 65 anni

• Trend temporale– Incremento della prevalenza

• Causa di ospedalizzazione– 5% di tutte le cause di ricovero

– la causa più frequente per >65 anni

• Costi– 2% del totale delle spese sanitarie

• Qualità di vita scadente / Alta mortalità

Dati epidemiologici in pazienti con insufficienza cardiaca (confronto tra data base ANMCO, casistica ospedaliera, casistica di cardiologia ambulatoriale o di Day Hospital): comorbidità. B.P.C.O.:

broncopneumopatia cronica ostruttiva; * Dato non riportato.

COMORBILITA’

Variazioni della Qualità di Vita in Differenti Malattie (Medical Outcomes Study)

+0,6

-35,6

-50,4-55,8

-60,6

-80,9

-100

-80

-60

-40

-20

0

20Ip

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Diabet

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Artrite

BPCO

Angina

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i vita

(Stewart et al., JAMA 1989)

La Patologia CronicaLa Patologia Cronica

• è una condizione prolungata che spesso non è una condizione prolungata che spesso non migliora e raramente è curata migliora e raramente è curata completamentecompletamente

• ha un profondo effetto sul benessere fisico, ha un profondo effetto sul benessere fisico, emozionale e mentale degli individui, emozionale e mentale degli individui, spesso rendendo difficile lo svolgimento spesso rendendo difficile lo svolgimento della vita quotidiana e le relazioni personalidella vita quotidiana e le relazioni personali

• Tuttavia, in molti casi, il deterioramento Tuttavia, in molti casi, il deterioramento progressivo può essere minimizzato da una progressivo può essere minimizzato da una buona cura.buona cura.

• Età avanzataEtà avanzata• Elevata ComorbilitàElevata Comorbilità• Disfunzione ventricolare sinistraDisfunzione ventricolare sinistra• Scompenso Cardiaco CronicoScompenso Cardiaco Cronico• Compromissione dell’autonomia Compromissione dell’autonomia

funzionalefunzionale

Profilo Clinico del Paziente in Profilo Clinico del Paziente in Cardiologia RiabilitativaCardiologia Riabilitativa

COMPLESSITA’ COMPLESSITA’ CLINICACLINICA

COMORBILITA’COMORBILITA’

DISABILITA’DISABILITA’

ENTITA’ CARDIOPATIAENTITA’ CARDIOPATIA

Pazienti con necessità di particolare controllo clinico perPazienti con necessità di particolare controllo clinico per::

• presenza di aritmie ventricolari minacciose, sopraventricolari opresenza di aritmie ventricolari minacciose, sopraventricolari o bradiartimie mal tollerate emodinamicamentebradiartimie mal tollerate emodinamicamente• recente SCA nella quale l’efficacia della terapia farmacologica recente SCA nella quale l’efficacia della terapia farmacologica non sianon sia stata ancora completamente valutata e/o ottimizzata stata ancora completamente valutata e/o ottimizzata • cospicuo versamento pleurico e/o pericardicocospicuo versamento pleurico e/o pericardico• cattiva evoluzione delle ferite chirurgiche e/o presenza di cattiva evoluzione delle ferite chirurgiche e/o presenza di decubitidecubiti• complicanze broncopolmonari significativecomplicanze broncopolmonari significative• complicanze infettivologiche sistemichecomplicanze infettivologiche sistemiche• importante anemiaimportante anemia• decadimento fisico e/o cognitivodecadimento fisico e/o cognitivo• presenza di tracheostomia (o necessità di assistenza presenza di tracheostomia (o necessità di assistenza ventilatoria)ventilatoria)• complicanze neurologiche attive o croniche, con ridotta complicanze neurologiche attive o croniche, con ridotta autonomiaautonomia funzionale e necessità di assistenza nelle normali attività della funzionale e necessità di assistenza nelle normali attività della vitavita• grave insufficienza renale fino a necessità di dialisi grave insufficienza renale fino a necessità di dialisi • necessità di terapie infusive per instabilizzazione dopo un necessità di terapie infusive per instabilizzazione dopo un eventoevento cardiovascolare o secondaria a progressione della patologia di cardiovascolare o secondaria a progressione della patologia di base o abase o a fattori instabilizzantifattori instabilizzanti

Cardiopatico ComplessoCardiopatico Complesso

•controllo telemetrico in repartocontrollo telemetrico in reparto• possibilità di congrua valutazione funzionale (eco-stress possibilità di congrua valutazione funzionale (eco-stress /scintigrafia)/scintigrafia)• particolare attenzione nell’impostazione del trainingparticolare attenzione nell’impostazione del training• adeguati rapporti con vicine strutture cardiologiche adeguati rapporti con vicine strutture cardiologiche per acuti per acuti in caso di in caso di emergenze indifferibili o per la emergenze indifferibili o per la necessità di approfondimenti necessità di approfondimenti angiografici, elettrofisiologici, impianti di PM o ICD, angiografici, elettrofisiologici, impianti di PM o ICD, indicazione a indicazione a procedure cardiochirurgicheprocedure cardiochirurgiche• congrua esperienza ecocardiograficacongrua esperienza ecocardiografica• necessità di consulenza pneumologica, infettivologica, necessità di consulenza pneumologica, infettivologica, nefrologica e nefrologica e chirurgicachirurgica• possibilità di eseguire culture ed antibiogrammipossibilità di eseguire culture ed antibiogrammi• supporto psicologicosupporto psicologico• adeguati rapporti con vicine struttureadeguati rapporti con vicine strutture

Cardiopatico ComplessoCardiopatico Complesso

Working Group on Cardiac Rehabilitation

and Exercise Physiology and

Working Group on Heart Failure of the European Society of

Cardiology

Recommendation for exercise training in chronic heart failure patients

European Heart Journal 2001, 22, 125-

135

RANDOMIZED TRAINING STUDIES1. Coats et al. 19902. Jette et al. 19913. Koch et al. 19924. Meyer T. et al. 19915. Coats et al. 19926. Davey 19927. Giannuzzi et al. 1993, EAMI Study 8. Adamopoulos 19939. Belardinelli et al. 199510. Belardinelli et al. 199611. Hambrecht et al. 199512. Kiilavuori et al. 199513. Kiilavuori et al. 199614. Meyer K. et al. 199615. Meyer K. et al. 199716. Piepoli et al 199617. Magnusson et al. 199618. Hambrecht et al. 199719. Giannuzzi et al. 1997, ELVD Study20. Belardinelli et al. 199921. Willenheimer et al 199822. Wielenga et 1999, CHANGE

Study 23. Giannuzzi et. 2002 ELVD-

CHF