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Corso Integrato di Ginecologia e Ostetricia

Lezione 03\03\2016

Prof.ssa Le Donne

Sbob: Roberta Formica

PATOLOGIE BENIGNE DELL’UTERO, DELL’OVAIO, DELLA VAGINA E DELLA VULVA

TUMORI BENIGNI DEL CORPO DELL’UTERO

Quali sono i tumori benigni del corpo dell’utero?

Il POLIPO ENDOMETRIALE

E’ una neoformazione della mucosa endometriale, può essere unico o multiplo, è molto frequente fra i 30 e i 50 anni, ha generalmente una base di impianto peduncolata ma delle volte può avere una larga base d’impianto ed in qual caso parliamo di POLIPO SESSILE. Il polipo ha una superficie piana, un reticolo vascolare e in trasparenza si posso osservare delle strutture ghiandolari. Sapete che l’ENDOMENTRIO, la MUCOSA ENDOMETRIALE è costituita da un epitelio cilindrico e da ghiandole.

I SINTOMI sono dei sanguinamenti che possono esserci nella donna in età fertile, al di fuori della mestruazione, o altrimenti nella donna in post-menopausa con perdite ematiche in una donna che non dovrebbe avere mestruazioni.

La DIAGNOSI viene fatta con un’ECOGRAFIA e con l’ISTEROSCOPIA.

DEGENERAZIONE MALIGNA è possibile ma è molto rara.

TERAPIA: questi polipi vanno asportati comunque sotto guida isteroscopica.

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Qua vedete un’ecografia, fatta per via trans-vaginale, in cui si può vedere un ispessimento al livello dell’endometrio.

Noi possiamo avere conferma di un polipo mediante un’ISTEROSONOGRAFIA, cioè un’ecografia dopo che abbiamo instillato la cavità con del liquido, e vedete come questo polipo “si impronta” molto bene quando la cavità endometriale è un pochettino dilatata, e, ancora meglio, mediante l’ISTEROSCOPIA, indagine endoscopica che ci permette di vedere direttamente la neoformazione e di poterla anche asportare.

Sicuramente sapete già che noi l’ECOGRAFIA la utilizziamo moltissimo, sia per via trans-addominale, ma soprattutto per via trans-vaginale, perché, quest’ultima ci consente sia di avere delle informazioni molto accurate a livello dell’endometrio dell’utero, sia per tutte le patologie delle ovaie.

Questo è l’isteroscopio, uno strumento a fibre ottiche, che, collegato con un monitor ci

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permette di illuminare e ingrandire la cavità endometriale.

Viene introdotto per via trans-cervicale dopo che si è instillato del liquido o dell’aria (in genere si utilizza del liquido) all’interno della cavità che sapete è virtuale. Una volta si utilizzava l’anidride carbonica, oggi si utilizza una soluzione liquida, e ci permette di vedere il fondo dell’utero e gli osti tubarici.

Il RASCHIAMENTO è una metodica, un intervento chirurgico più invasivo dell’isteroscopia, e consiste nella dilatazione del canale cervicale mediante dei dilatatori, chiamati PIEGAR, e l’introduzione di uno strumento all’interno della cavità, una CURETTE, che ci permette di fare una “curettage” della cavità uterina quando non abbiamo a disposizione l’indagine isteroscopica e dobbiamo fare diagnosi di una perdita ematica, soprattutto in post-menopausa. Il raschiamento viene utilizzato anche in caso di aborto e nelle interruzioni volontarie di gravidanza.

IPERPLASIA ENDOMETRIALE

E’ un’altra patologia del corpo dell’utero che è dovuta ad una “esagerazione” della normale fase proliferativa del ciclo mestruale, ed è legata, in genere, ad uno squilibrio tra estrogeni e progesterone, che possono essere sia endogeni (quelli che la donna produce) o la conseguenza di un’assunzione di estrogeni dall’esterno, cioè per una chemioterapia, ad esempio il TAMOXIFENE è un farmaco che si utilizza per la prevenzione dopo un intervento di mastectomia per carcinoma della mammella, come chemio-preventivo, è un ormone che ha un’attività anti estrogena a livello mammario ma ha un’attività di stimolo al livello dell’endometrio. Quindi le pazienti che sono trattate per lunghi anni con Tamoxifene possono avere, come effetto collaterale, una iperplasia dell’endometrio, e vanno attentamente valutate; si

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tratta per lo più di pazienti in post-menopausa, ma ci sono anche molte giovani che si ammalano di carcinoma della mammella.

L’IPERPLASIA ENDOMETRIALE si può associare anche alla presenza di FIBROMI; la SINTOMATOLOGIA sono sempre queste perdite ematiche, possono essere delle MENOMETRORRAGIE, può essere un flusso mestruale più abbondante che si continua con emorragia, oppure delle vere e proprie perdite ematiche.

Vedete che c’è un’iperplasia dell’epitelio ma anche delle ghiandole che costituiscono l’endometrio, e questo si evidenzia benissimo con l’ecografia trans-vaginale perché c’è un ispessimento della rima endometriale.

Anche qui, per la DIAGNOSI è molto utile l’ECOGRAFIA VAGINALE, l’ISTEROSONOGRAFIA, l’ISTEROSCOPIA che è l’indagine di elezione che ci fa fare la diagnosi definitiva, perché, nel caso in cui noi abbiamo l’ispessimento anomalo dell’endometrio, che ci induce un sospetto, dobbiamo fare la BIOPSIA che, in questo caso, è MIRATA (andiamo a bioptizzare la zona che vediamo ispessita) ed avremo poi un ESAME ISTOLOGICO.

Questo è importante, perché abbiamo diversi tipi di IPERPLASIA. Abbiamo:

IPERPLASIA SEMPLICE IPERPLASIA COMPLESSA

Ma possono essere delle iperplasie con delle ATIPIE, ed in quel caso parliamo di patologia preneoplastica da attenzionare molto bene. Col tempo queste atipie, nel contesto di IPERPLASIA, sia SEMPLICE che COMPLESSA, possono portare, col tempo, al CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO.

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TERAPIA:

-nel caso in cui NON ci sono ATIPIE e il RISCHIO DI TRASFORMAZIONE è MOLTO BASSO il trattamento consiste nel RIPRISTINO dell’EQUILIBRIO ESTRO-PROGESTINICO che si era perso.

-SE invece ci sono ATIPIE, specialmente nelle donne in postmenopausa viene considerato l’intervento di ISTERECTOMIA; se la paziente è in età fertile e

desidera ancora avere delle gravidanze, si può tentare una terapia con PROGESTINICI o con SPIRALI MEDICATE AL PROGESTERONE con un FOLLOW-UP molto stretto.

FIBROMI

I FIBROMI sono l’altra patologia molto frequente del collo dell’utero che derivano, non dall’endometrio, ma dal MIOMETRIO, dalla parete muscolare dell’utero. Sono una patologia molto frequente, qua (nella slide) parla del 15-20% delle donne superiori a 35 anni, ma io dico che è molto frequente specialmente dopo delle gravidanze, sia esitate in parto spontaneo ma soprattutto esitate in taglio cesareo. E’ una patologia, anche questa, estrogeno-dipendente (è per questo che è collegata con l’età fertile della donna) ed è una patologia che ha anche un carattere di familiarità. Dopo la menopausa i MIOMI, non essendoci più lo stimolo estrogenico, tendono a fermarsi nella loro crescita.

MIOMA: si tratta di un tessuto muscolare liscio e fibroso in proporzioni variabili con il passare del tempo, oltre al tessuto fibroso, abbiamo anche dello stroma in mezzo ed una vascolarizzazione abbastanza intensa per la neoformazione di vasi.

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I FIBROMI noi li classifichiamo, a seconda della localizzazione, in:

SOTTOSIEROSI, quando il mioma ha un prevalente sviluppo verso l’esterno della cavità, quindi va a sollevare il PERIMETRIO, la sierosa che ricopre l’utero. INTRAMURALI, che si sviluppano nel contesto del MIOMETRIO.

SOTTOMUCOSI, sono sempre dei miomi intramurali che però hanno uno sviluppo prevalente verso la cavità intrauterina e vanno a sollevare l’ENDOMETRIO.

Perché facciamo questo tipo di classificazione?

Eccoli qua:

Possiamo, alcune volte, avere la situazione in cui abbiamo la coesistenza di tutti questi miomi, sia a livello sottomucoso, sottosieroso, intramurale, ed in questo caso noi parliamo di FIBROMATOSI UTERINA. Vedete come, al taglio dell’utero, i miomi sottomucosi possono far pensare a dei polipi, ma non lo sono, perché la consistenza è molto più dura, la base di impianto è molto più larga. Si associano inoltre ad una IPERPLASIA DELL’ENDOMETRIO e danno spesso delle menometrorragie.

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SINTOMI

Dipendono molto dalla localizzazione e dalla dimensione del mioma. Nei miomi molto voluminosi noi possiamo avere, ad esempio, un senso di peso, oppure possiamo avere una compressione al livello vescicale con dei disturbi urinari, una compressione sull’intestino,(perché sapete che l’utero e là in mezzo) e quindi dare delle problematiche di stipsi. Si possono avere delle compressioni del nervo sciatico ed avere una sintomatologia come una sciatalgia (il nervo sciatico si infiamma per la compressione).

Nei miomi SOTTOMUCOSI, siccome spesso si asscocia all’iperplasia, abbiamo le menometrorragie.

Per i miomi SOTTOSIEROSI, molto grossi, possono anche torcersi sul loro peduncolo e dare, intanto dei dolori molto acuti, ed andare anche in necrosi, perché con la torsione si interrompe la vascolarizzazione. Una delle COMPLICANZE è proprio la NECROSI, ma possiamo anche avere una COLLIQUAZIONE interna, un fenomeno degenerativo che può anche dare dolore, oppure questi fibromi, col passare del tempo, negli anni, si possono anche calcificare e possono anche vedersi all’RX.

Possono dare dismenorrea, cioè dolori durante la mestruazione.

DIAGNOSI

Il primo approccio è la VISITA GINECOLOGICA in cui si può effettivamente apprezzare il volume dell’utero, la consistenza aumentata (perché i miomi sono molto duri), la mobilità dell’utero stesso, la superficie che può essere irregolare nel caso di miomi sottosierosi.

Io ho una paziente che mi racconta la sua sintomatologia, la visito e ho questo referto ginecologico sospetto, la prima cosa che le dico e di fare un’ECOGRAFIA che ci permette di fare diagnosi soltanto ecograficamente perché abbiamo queste tumefazioni solide rotondeggianti all’interno del miometrio o meno, e possiamo

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anche capirne la localizzazione, la dimensione e i vari rapporti anatomici. Possiamo anche vedere se c’è un’iniziale colliquazione interna di questo mioma.

Nei MIOMI SOTTOMUCOSI l’approccio con l’ISTEROSCOPIA ci aiuta molto e ci fa fare anche TERAPIA, perché questi tipi di miomi possono essere asportati per via isteroscopica. E’ un’indagine che non è tanto invasiva, chiaramente se è solo dal punto di vista diagnostico, la donna fa questo esame ambulatorialmente, da sveglia, è un po’ fastidioso perché bisogna dilatare la cavità e il canale vaginale, se la

donna non ha mai partorito. Per fare invece l’intervento che consiste, sempre per via isteroscopica, nell’ “affettare” in piccole fette questo mioma, con uno strumento inserito all’interno dell’isteroscopio, e si asporta questo materiale; si fa ovviamente in anestesia, ma in una giornata la signora è fuori.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Va fatta con tutte le tumefazioni pelviche:

Quelle che derivano dagli ANNESSI la GRAVIDANZA stessa la MALATTIA INFIAMMATORIA

PELVICA, che si tratta di una patologia cronica che comporta dolore cronico

tutte le RACCOLTE INFIAMMATORIE ALL’INTERNO DELLE TUBE, le SACTOSALPINGI

le MALFORMAZIONI UTERINE l’ADENOMIOSI, che è l’ENDOMETRIOSI INTERNA

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TERAPIA

Dipende sia dalla sintomatologia che dalla localizzazione. Può essere anche solo medica, se, per esempio, abbiamo solo le menometrorragie che possono essere curate curando l’iperplasia endometriale, con i PROGESTINICI; oppure nei grossi miomi, soprattutto se noi pensiamo di portare la paziente in sala operatoria, possiamo fare una

terapia preparatoria di 2-3 mesi con gli ANALOGHI DEL GnRH mettendo la donna in menopausa farmacologica, in modo da bloccare la produzione di estrogeni e la crescita di questo mioma e possiamo inoltre ridurre di molto la vascolarizzazione, cercando di diminuire le dimensioni del mioma e portare la paziente in sala operatoria con un approccio più facile. La rimozione chirurgica consiste nella MIOMECTOMIA che può essere: laparoscopica, isteroscopica o laparotomica, a seconda della localizzazione; quelli SOTTOMUCOSI possono essere asportati per via ISTEROSCOPICA, mentre per un grosso mioma SOTTOSIEROSO l’approccio più semplice è in LAPAROSCOPIA; nel caso quindi di uteri tutti fibromatosi va anche considerata l’ISTERECTOMIA, valutando la possibilità di fertilità della donna.

PATOLOGIE BENIGNE DEL COLLO DELL’UTERO

Anche nel collo dell’utero noi abbiamo delle patologie benigne che sono:

POLIPI FIBROMI a livello cervicale.

POLIPO CERVICALE

Anche questo molto frequente, costituito da uno stroma centrale e vascolare e ricoperto da epitelio cervicale cilindrico. Può, a volte, essere visualizzato durante una visita perché, quando andiamo a fare una visita ginecologica andiamo sempre a fare un esame speculare del collo dell’utero, prima di fare la palpazione bimanuale, e possiamo subito vedere una neoformazione che “spunta” dalla CERVICE, dalla porzione del collo dell’utero che sporge in VAGINA.

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Anche questi sono ESTROGENO-DIPENDENTI, quindi dipendono da una condizione di IPERESTRENISMO della donna.

Questa è un’ESOCERVICE che abbiamo esaminato inserendo lo speculo, (che permette di dilatare le pareti vaginali) e vediamo subito questa neoformazione che fuoriesce dal canale.

Può essere utile anche la COLPOSCOPIA, che fa ingrandire questa zona e vediamo meglio, e possono essere rimossi, mediante una pinza, in ambulatorio semplicemente ed è anche una tecnica indolore.

Ci sono i Fibromi che sono più rari e poi abbiamo anche i PAPILLOMI CERVICALI

Caratteristico è il PAPILLOMA DELLA GRAVIDANZA, cioè si forma durante la gestazione, spesso in seguito a delle infezioni vaginali; regredisce spontaneamente dopo il parto.

La COLPOSCOPIA non è un’indagine endoscopica, e si avvale di un apparecchio a fibre ottiche che ci permette di ingrandire fino a 60 volte il collo dell’utero, sempre collegato ad un monitor, viene fatta, in genere, come indagine di secondo livello se abbiamo un PAP-TEST anormale, perché ci permette di fare una BIOPSIA MIRATA.

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TUMORI BENIGNI DELL’OVAIO

Parliamo di CISTI OVARICHE che possono essere:

CISTI FUNZIONALI CISTI ORGANICHE

Le CISTI FUNZIONALI sono cisti strettamente collegate al CICLO OVARICO, possono essere cisti FOLLICOLARI, LUTEINICHE, TECOLUTEINICHE, e le CISTI della POLICISTOSI OVARICA, molto frequente fra le giovani donne.

Le CISTI ORGANICHE (NON FUNZIONALI) vengono distinte in:

CISTOADENOMI CISTI DERMOIDI FIBROMI OVARICI TUMORE DI BRENNER

CISTI FOLLICOLARI

Sono quelle più diffuse; si formano a seguito di una mancata rottura di un follicolo, quindi non si verifica l’ovulazione per qualche motivo e si forma una cisti. In genere sono piccole, non danno nessun tipo di preoccupazione, vengono riassorbite spontaneamente.

Arrivano alla nostra osservazione perché la donna viene da noi perché, ad esempio, non ha il ciclo, si preoccupa; alla visita, spesso e volentieri, se sono molto piccole, non si sentono, ma sono, spesso, una scoperta durante un’ECOGRAFIA per via trans-vaginale: l’immagine ecografica delle cisti è facilmente riconoscibile perché è COMPLETAMENTE ANECOGENA, completamente liquida, non desta nessuna preoccupazione. In genere si dice alla donna di fare un FOLLOW- UP a distanza, ma queste cisti REGREDISCONO SPONTANEAMENTE, non bisogna assolutamente

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intervenire. Raramente può aumentare di dimensioni e se diventa di notevoli dimensioni bisogna intervenire chirurgicamente.

CISTI LUTEINICHE

Dette anche CORPI LUTEI CISTICI, sono normalmente presenti nell’ovaio e si formano subito dopo l’ovulazione, quando nel corpo luteo si accumula un certo quantitativo di sangue. Il RISCHIO, in questi casi, è che le cisti, invece di riassorbirsi spontaneamente, SI ROMPANO e questo sangue può arrivare in peritoneo e creare un quadro di PERITONITE ACUTA, prima si forma un EMOPERITONEO e poi una PERITONITE ACUTA. Quindi non è raro che le donne si presentino in pronto soccorso per questo dolore acuto, in periodo peri-ovulatorio, e, trattandosi di un quadro clinico di ADDOME ACUTO, la paziente viene portata in sala operatoria e durante la laparoscopia si scopre che c’è un emoperitoneo per la rottura di una cisti luteinica.

CISTI ORGANICHE

Innanzitutto i CISTOADENOMI. Sono benigni, si riscontrano nel periodo menopausale o pre-menopausale; i più comuni sono i CISTOADENOMI SIEROSI. Possono essere anche MUCINOSI e tutte e due costituiscono il 40% di tutte le neoplasie ovariche benigne; possono essere SINGOLI O MULTIPLI.

I CISTOADENOMI MUCINOSI sono i meno frequenti e si

verificano nell’età adulta. Spesso, all’interno di queste cisti, ci sono dei SETTI e si parla di CISTI MULTILOBULARI; possono raggiungere anche grandi dimensioni.

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CISTI DERMOIDE

E’ caratteristica, perchè deriva dalle cellule germinali dell’ovaio e rappresenta il 20-25% dei tumori ovarici; può essere bilaterale nel 15% dei casi. Si presenta in età giovanissima, delle volte anche nell’adolescenza e nell’infanzia. Poiché si sviluppa dalle cellule germinali primordiali, è formata da diversi tessuti indifferenziati, cioè dall’ectoderma, dal mesoderma e dall’endoderma. Questo comporta che all’interno di queste cisti possiamo avere capelli, denti, grasso, osso. Di solito è monolobulare però il contenuto è solido, quindi all’ECOGRAFIA ci accorgiamo subito che non si tratta di una cisti normale, ma si tratta di una forma solida; può raggiungere, anche questa, dimensioni notevoli. Chiaramente le CISTI DERMOIDI, come anche i CISTOADENOMI, sia SIEROSI che MUCINOSI, vanno ASPORTATI CHIRURGICAMENTE perché, raggiungendo notevoli dimensioni, danno una sintomatologia dolorosa, ma anche perché possono degenerare, soprattutto le CISTI DERMOIDE si posso trasformare in un carcinoma.

SINTOMI CISTI OVARICHE

La sintomatologia di tutte queste cisti un po’ è simile: quando sono molto piccole, sono ASINTOMATICHE, quando invece raggiungono un certa dimensione possono dare DOLORE; questo dolore è INTERMITTENTE, si presenta in modo ACUTO, IMPROVVISO, perché la cisti si può torcere sul suo peduncolo e determinare un quadro di ADDOME ACUTO. Oltre che la torsione della cisti, ci

può essere la ROTTURA della cisti, sia che sia funzionale o organica, e anche qui dare un quadro di addome acuto.

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DIAGNOSI

-A parte la VISITA, poiché la donna, se ha dolore, si fa visitare. Alla visita, noi possiamo avere un sospetto, se in sede annessiale palpiamo un ovaio che è aumentato di volume; in genere però se la donna ha dolore difficilmente si fa visitare; anche il dolore, sia spontaneo sia acuto, che evochiamo con la palpazione, durante la visita, ci può fare insospettire;

-l’approccio successivo è l’ECOGRAFIA TRANS-VAGINALE ed i CRITERI ECOGRAFICI DI BENIGNITA’ sono:

L’ASSENZA DI SETTI; L’ASSENZA DI VEGETAZIONI, di parti solide all’interno della

formazione; La PRESENZA DI BORDI REGOLARI.

-un altro ausilio è la FLUSSIMETRIA (COLOR-DOPPLER) che è di aiuto per distinguere la patologie maligne da quelle benigne, perché fa vedere la vascolarizzazione, se c’è una NEOVASCOLARIZZAZIONE, all’interno soprattutto delle forme solide;

-un altro parametro che utilizziamo spesso è il DOSAGGIO DEL CA 125, di questo marker o di qualche altro marker; questo marker, come pure altri markers come il CA 19:9, CA 15:3, la CG, l’fetoproteina, sono tutti markers che noi andiamo a dosare, e se c’è un movimento di risalita ci fanno sospettare che ci sia un qualcosa che non va; chiaramente i valori di questi markers, (di alcuni di questi) sono ELEVATISSIMI in caso di CARCINOMA, in caso di malignità;

- la LAPAROSCOPIA è fondamentale, perché ci permette la valutazione della cavità pelvica, dell’intera cavità addominale; possiamo fare sia una diagnosi intraoperatoria, quando abbiamo il sospetto chiamiamo anche l’istologo che fa una BIOPSIA INTRAOPERATORIA, si valuta la benignità di questa lesione o meno, perché l’approccio chirurgico è differenziato quando si ha un carcinoma o una patologia benigna.

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TERAPIA

Ovviamente tutte queste cisti possono essere asportate per via LAPAROSCOPICA. La LAPAROSCOPIA può essere di tipo

- DEMOLITIVO - CONSERVATIVO

In base all’età della paziente e alla natura della cisti. La TERAPIA CONSERVATIVA viene riservata a tutte le donne in età fertile che vogliono conservare il loro ovaio e si

cerca di asportare soltanto la cisti.

La LAPAROSCOPIA è un’endoscopia addominale che ci permette di valutare la cavità, gli annessi, l’utero, la cavità addominale, ci permette di fare sia diagnosi che chirurgia, nello stesso tempo.

Non vi parlo di un’altra cisti molto importante che è la CISTI ENDOMETRIOSICA, perché l’ENDOMETRIOSI è una patologia molto importante, una patologia BENIGNA; si tratta di PRESENZA DI TESSUTO ENDOMETRIALE IN UNA SEDE DOVE NON DOVREBBE ESSERE; questa sede può essere sia EXTRAUTERINA e quindi A LIVELLO OVARICO: questo tessuto endometriale a livello ovarico mestrua tutti i mesi, questa cisti si riempie di sangue tutti i mesi e successivamente questo sangue si trasforma, (l’emoglobina diventa emosiderina) e le CISTI verranno definite “CISTI CIOCCOLATO” proprio per questo colore particolare e per la consistenza particolare. C’è anche un’ENDOMETRIOSI INTERNA, ovvero tessuto endometriale che si trova dentro l’utero ma non a livello endometriale ma a livello, per esempio, del miometrio, piccoli focolai endometriosici che si trovano al livello del miometrio danno la cosiddetta ADENOMIOSI che è da differenziare dalla FIBROSI. Anche per fare DIAGNOSI di endometriosi, la LAPAROSCOPIA è l’ELEZIONE.

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PATOLOGIE BENIGNE DELLA VAGINA

Anche in vagina noi possiamo avere delle cisti. La più frequente è la CISTI DEL DOTTO DEL MALPIGHI-GARTNER che si sviluppa dal canale mesonefrico o wolfiano che decorre lungo la parete anterolaterale della vagina. Hanno un volume variabile tra i 3 e i 4 cm e si trovano spesso vicino al fornice vaginale nella zona anterolaterale.

In genere sono ASINTOMATICHE e rappresentano un reperto occasionale durante la visita, durante l’ESAME SPECULARE, introducendo lo speculo, osserviamo le pareti vaginali e osserviamo che c’è questa cisti; raramente danno dei fastidi, durante un rapporto ad esempio.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La CISTI va differenziata da un CISTOCELE e da un RETTOCELE, i quali sono degli abbassamenti della parete vaginale, anteriore o posteriore, che si possono avere spesso a distanza dai parti o in qualche altra circostanza.

Queste cisti sono assolutamente benigne ed è raro che dobbiamo andare ad asportarle perché non danno, in genere, nessun fastidio.

TUMORI VULVARI BENIGNI

LA VULVA è un organo particolare perché è costituito da:

- 80% da CUTE - 20% da MUCOSA

La Vulva sta al confine tra dermatologi, ginecologi perché, in genere, chi ha un fastidio vulvare va dallo ginecologo.

Tra i TUMORI SOLIDI VULVARI, noi abbiamo quello che possiamo trovare anche a livello di altri distretti cutanei, come ad esempio

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L’IDROADENOMA

Origina dalle ghiandole sudoripare, perché si ha nella zona ricoperta da cute, in cui ci sono anche i peli noi abbiamo anche ghiandole sudoripare e quindi possiamo avere gli idroadenomi.

CISTOADENOMA

Un altro tumore vulvare può essere il CISTOADENOMA. Sono molto rari.

Possiamo avere anche TUMORI CONNETTIVALI, al livello della vulva, come LIPOMI, CONDROMI, ANGIOMI…che non sono proprio caratteristici della vulva, ma si possono ritrovare anche in altri distretti.

Quello che è più frequentemente riscontrabile sono delle CISTI che interessano la GHIANDOLA DEL BARTOLINI, che si trovano ai lati del vestibolo vaginale, e possono creare ostruzione del dotto che drena il muco della cisti all’interno del vestibolo; noi possiamo avere un accumulo di muco all’interno della ghiandola e si forma una vera e propria cisti, la quale determina una tumefazione del

labbro interessato, del GRANDE LABBRO. Nel caso in cui questa cisti si infetta, si può ASCESSUALIZZARE e dare una sintomatologia molto fastidiosa con dolore, può DEFORMARE COMPLETAMENTE IL LABBRO, potendo arrivare a notevoli dimensioni, ed essere proprio invalidanti per la donna.

In alcuni casi, quando si hanno delle cisti molto piccole, possiamo avere il RIASSORBIMENTO DI QUESTE CISTI, possiamo tentare una TERAPIA MEDICA ANTI-FLOGISTICA , poichè spesso l’OCCLUSIONE DEL DOTTO si ha per delle VULVOVAGINITI RICORRENTI, ed in questo caso, possiamo tentare di fare terapia medica ed avere il riassorbimento di questo muco con una terapia antiflogistica ed antibiotica.

In altri casi, invece, questo non si ha (il riassorbimento); la cisti aumenta di dimensione, comincia a dare anche dolore e la donna senz’altro va operata e va fatto un intervento chirurgico, l’INTERVENTO DI MARSUPIALIZZAZIONE.

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Questo intervento consiste nell’aprire la cisti e ricucire i bordi della parete di questa ghiandola verso l’esterno, permanendo un piccolo tramite, al livello dove è stato fatto il taglio, che permetterà il drenaggio di questa ghiandola in maniera più agevole visto che il dotto è otturato.

Queste cisti, tra l’altro, quando si riassorbono, poi ritornano, anche dopo l’intervento chirurgico. Sono proprio donne predisposte a questo tipo di patologia che è assolutamente benigna ma molto fastidiosa.

Altre cisti sono più rare:

LE CISTI SEBACEE, dove abbiamo un accumulo di grasso e quindi completamente innocue;

oppure CISTI DA INCLUSIONE, a causa di traumi preesistenti: alcune volte ci possono essere cisti da inclusione, per esempio, quando rimane un piccolo pezzetto di filo, di sutura, un’episiotomia ( Incisione vulvo-vaginale per facilitare il parto), per esempio; in genere vengono utilizzati dei fili riassorbibili (una volta si utilizzava la seta, ma i punti di seta vanno rimossi verso il 5°-7° giorno); certe volte la presenza di un piccolo frammento di filo, anche di un pelo che si incista, possono formare delle cisti da inclusione, da corpo estraneo.

PATOLOGIE BENIGNE DELLA VULVA

Lasciando perdere il termine “DISTROFIA” che non è più impiegato, ma che veniva utilizzato una volta per qualunque cosa…vi dico

subito che le ALTERAZIONI EPITELIALI DELLA VULVA NON NEOPLASTICHE, quindi BENIGNE, sono state classificate negli anni, sia dagli anatomopatologi, sia dai vulvologi (cioè quelli che si occupano

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proprio delle patologie vulvari), ed alla fine si è giunti a diverse classificazioni, sono tutte delle DERMATOSI; fra queste quelle più frequenti sono:

- LICHEN SCLERO-ATROFICO - IPERPLASIA CELLULARE SQUAMOSA

DIAGNOSI

L’approccio diagnostico a livello vulvare è diverso dall’approccio diagnostico ginecologico vero e proprio, perché quello della vulva è un approccio diagnostico dermatologico, essendo la vulva costituita per l’80% da cute.

Quindi andiamo a controllare:

- MODIFICAZIONI DI COLORE: se c’è un ERITEMA, un EPITELIO BIANCO, una LESIONE PIGMENTATA (una MACULA o una MACCHIA); - RILIEVI SULLA SUPERFICIE: se c’è una PAPULA, una PLACCA, un NODULO, delle VESCICOLE, delle BOLLE;

- PERDITE DI SOSTANZA: se sono presenti delle vere e proprie ULCERE o EROSIONI.

Molto importante nell’approccio diagnostico vulvare è la BIOPSIA, la quale viene fatta con una pinza particolare, la PINZA DI KEYS, è un cilindretto tagliente, a diversi diametri, quindi è poco (?). La biopsia è spesso il MOMENTO IRRINUNCIABILE dell’iter diagnostico, per fare la diagnosi; alcune volte la biopsia non è solo INCISIONALE, ma può essere anche ESCISSIONALE, ovvero può togliere tutta la zona interessata dalla lesione.

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LICHEN SCLEROSUS ET ATROPHICUS

E’ una DERMATOSI CRONICA che ha una eziologia multifattoriale, caratterizzata da un assottigliamento dell’epitelio, con una mucosa che ha una cheratosi superficiale, con aspetto biancastro, e delle modificazioni a carico del derma. Probabilmente è su base autoimmune, spesso le donne che ne sono affette soffrono di altre patologie autoimmuni, come le tireopatie ad esempio. Si può

sviluppare a qualsiasi età, l’età di insorgenza, in genere, è la post-menopausa, ma esistono anche un 10-15 % di casi infantili che in passato sono stati anche diagnosticati erroneamente come lesioni da abuso sessuale.

SINTOMI

La sintomatologia è caratteristica:

- PRURITO, nel 75% casi; - BRUCIORE, perché la donna si

gratta, si provoca delle erosioni e delle fissurazioni che chiaramente “bruciano”;

- Si ha, con l’andare del tempo, anche un dolore durante i rapporti, ( DISPAREUNIA INTROITALE) perché si ha una alterazione dell’anatomia vulvare;

- Si può avere DISURIA; - SECCHEZZA ED ASSOTTIGLIAMENTO DELLA CUTE; - Compare, all’inizio, come una MACULA BIANCASTRA

MADREPERLACEA, anche molto piccola, successivamente, negli anni avremo un interessamento di tutta la vulva.

In genere, il ginecologo introduce lo speculo, guarda la vagina, il collo, poi fa la visita, ma la vulva non l’attenziona; è molto importante che durante la visita si guardi, con i nostri occhi, questo organo, perché la donna non sempre si lamenta ma presenta delle lesioni a livello vulvare e anche delle piccole labbra che possono essere delle lesioni preneoplastiche assolutamente asintomatiche. Non danno sintomi ma sono visibili, certe volte anche ad occhio nudo.

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Questo è il LICHEN SCLEROATROFICO CLASSICO, quando è stato coinvolto già….è un lichen di lunga data, che ha alterato completamente l’anatomia della vulva, perché abbiamo:

- completa scomparsa delle piccole labbra, - incappucciamento del clitoride (non si vede più) - riduzione dell’introito del vestibolo (la donna non può avere rapporti) - un’immagine biancastra “ad 8” che coinvolge anche la zona perianale e il rafe mediano.

Il lichen sclero-atrofico spesso si associa ad un carcinoma e quindi si è pensato che possa degenerare, ma NON SEMPRE l’ASSOCIAZIONE LICHEN SCLERO-ATROFICO CON UN CARCINOMA DELLA VULVA SONO DIPENDENTI L’UNO DALL’ALTRO. Ci sono dei presupposti per i quali noi pensiamo che, con l’andare del tempo, possa degenerare. Quello che è importante è che queste donne vanno trattate, va fatta la diagnosi…

(io mi occupo di colposcopia e anche di vulvologia, e ho visto tantissime donne, venute da me dopo che sono passate da 4 ginecologi diversi che hanno dato una terapia antimicotica, perché la signora aveva prurito, senza nemmeno guardare e le ritrovo in condizioni anche abbastanza avanzate).

TERAPIA

La terapia è sempre la stessa per queste dermatosi: si basa sempre sull’applicazione di CORTISONICI TOPICI ad alta, media potenza, in base alla gravità della patologia.

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DIAGNOSI

Però prima di dare la terapia adeguata bisogna fare prima la diagnosi corretta!!! Spesso in questi casi è obbligatorio fare la BIOPSIA, poiché non sappiamo se ci sono lesioni che già si sono trasformate in cancro.

Una volta fatta la diagnosi possiamo dare la terapia, ma sono delle PATOLOGIE CHE NON GUARISCONO, SONO CRONICHE, e a livello vulvare vanno monitorizzate: il lichen sclero-atrofico si può avere in qualsiasi parte del corpo (in testa, per esempio), però a livello vulvare possono degenerare e dobbiamo seguirle nel tempo, un FOLLOW UP STRETTO; la

donna deve guardarsi attentamente e se qualcosa le crea sospetto deve andare subito a farsi controllare.

IPERPLASIA CELLULARE SQUAMOSA

E’ un’altra dermatosi molto frequente, anch’essa ad eziopatogenesi multifattoriale, caratterizzata da un’iperplasia epidermica con ipercheratosi ed un ispessimento al livello dello strato malpighiano che dà quell’area biancastra ma delle volte

anche grigiastra. Ci sono diversi sinonimi, viene detta LICHEN SIMPLEX CHRONICUS in alcuni casi; però quello che è importante è che questa LESIONE A LIVELLO BULBARE, che è BENIGNA, però fastidiosa perché dà PRURITO CRONICO, parte proprio da un sintomo che è il PRURITO che può essere stata causato da tutti questi fattori (vedi slide), sia

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endogeni che esogeni; l’ANAMNESI, nei casi di donne che vengono da voi per prurito vulvare di lunga data, dovete fare tutte queste domande, poiché si può trattare di una patologia che la donna ha, fattori endogeni come: una problematica tiroidea, disturbi psicosomatici, insufficienza renale, insufficienza epatica, diabete; come anche fattori esogeni: una micosi non curata, una dermatite da contatto, perché ha una intolleranza o un’allergia a farmaci o a sostanze, chimiche o fisiche, tutto questo può creare un PRURITO CRONICO, la donna si gratta, il GRATTAMENTO crea l’INFIAMMAZIONE che provoca un’ALTERAZIONE AL LIVELLO DEL DERMA, e questo PERPETUA IL PRURITO. Quindi si ha un circolo vizioso che bisogna interrompere.

Queste sono le lesioni caratteristiche; a volte la cute del grande labbro sembra la cute dell’elefante ed ha anche quel colore grigiastro per il continuo grattamento.

TERAPIA

Anche queste lesioni, una volta diagnosticate, si curano con una terapia CORTISONICA.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Nel LICHEN SCLEROSUS abbiamo un’alterazione dell’anatomia vulvare, nell’ IPERPLASIA SQUAMOSA l’anatomia viene conservata; è inoltre da distinguere da altre lesioni, come quelle da HPV (virus del Papilloma), che creano a volte delle placche biancastre a livello vulvare che possono far

pensare ad una dermatosi, ma in realtà è una patologia infettiva altamente contagiosa.

POLICISTOSI OVARICA (PCOS)

Esistono delle situazioni in cui si ha un eccesso di ormoni androgeni nella donna (IPERANDROGENISMO); le CAUSE di questo eccesso di produzione possono essere sia SURRENALI che OVARICHE, poiché gli androgeni vengono prodotti sia

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dalle ovaie che dal surrene. Tra queste patologie abbiamo anche la POLICISTOSI OVARICA.

SEGNI DI IPERANDROGENISMO

ACNE SEBORREA ECCESSO DI PELURIA:

-IPERTRICOSI, quando c’è un eccesso di peli che si trovano nella loro normale posizione;

- IRSUTISMO, quando abbiamo dei peli in zone dove normalmente nella donna non ci sono.

Questa disposizione della quantità della peluria lo possiamo fare tramite una mappatura secondo uno score, lo SCORE DI FERRIMANN-GALLWAY.

ACANTHOSIS NIGRIGANS ALOPECIA ANDROGENETICA DISPOSIZIONE DEL GRASSO CORPOREO

Questo è lo SCORE DI FERRIMANN-GALLWAY

Viene utilizzata per dare un punteggio alla distribuzione pilifera. Ad ogni situazione si dà un punteggio; un punteggio totale inferiore a 8 è tipico dei soggetti normali; superiore a 10 orienta verso un iperandrogenismo.

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DIAGNOSI

Ovviamente facciamo anche altri tipi di valutazione, sia diagnostiche che ecografiche; quella diagnostica riguarda

l’ESAME OBIETTIVO la valutazione di alcuni ORMONI MASCHILI: il TESTOSTERONE TOTALE e, soprattutto, il RAPPORTO TRA il TESTOSTERONE TOTALE E

LE PROTEINE CHE LEGANO GLI ORMONI (SEX HORMONES BINDING GLOBULIN)

4 ANDROSTENEDIONE 17OH PROGESTERONE DEIDROEPIANDROSTERONE (DHEAS)

Quello che è importante, nei casi di iperandrogenismo, è escludere le NEOPLASIE SURRENALICHE, e questo bisogna farlo se c’è una RAPIDA VIRILIZZAZIONE; nell’infanzia o nell’adolescenza si ha una PSEUDO PUBERTA’ PRECOCE ETEROSESSUALE.

Oppure posso avere il sospetto di una NEOPLASIA OVARICA VIRILIZZANTE, che produce ormoni maschili. Qui vedete gli ormoni androgeni che, nella donna, vengono prodotti in parte dall’ovaio e in parte dal surrene e comunque una rapida virilizzazione ci deve fare sempre pensare ad una neoplasia ovarica che, in genere, possono essere anche maligne.

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Per i PROBLEMI METABOLICI CONNESSI CON LE SINDROMI ANDROGENETICHE, è importante sospettare un’INSULINO-RESISTENZA che è presente

-nel 40 % dei soggetti con policistosi ovarica non in sovrappeso;

-nel 60 % di soggetti con PCOS ma in sovrappeso;

-nel 15-20 % dei soggetti con deficit enzimatici surrenalici.

DIAGNOSTICA DELL’INSULINO-RESISTENZA

Innanzitutto, una cosa semplicissima, è la MISURAZIONE DEL RAPPORTO VITA- FIANCHI:

-nell’adolescente deve essere inferiore a 0,8; -nella donna adulta deve essere inferiore a 0,85.

Se supera questi parametri abbiamo un aumento del grasso addominale che può

farci sospettare per un’insulino-resistenza.

Poi abbiamo anche, la CURVA INSULINEMICA, l’HOMA INDEX, ecc.

OVAIO POLICISTICO

Patologia molto frequente. Descritto per la prima volta da Stein e Leventhal (per questo chiamato anche SINDROME di STEIN-LEVENTHAL) che nel 1934 misero in relazione l’aspetto morfologico delle ovaie, (di grosse dimensioni, con aspetto translucido e marmoreggiante) con la storia clinica delle pazienti che avevano:

OLIGOAMENORREA IRSUTISMO

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OBESITA’

Al taglio delle ovaie si vedevano PICCOLE CISTI DISPOSTE, AL LIVELLO CORTICALE, COME UNA CORONA DI ROSARIO.

Nella PCOS dobbiamo tener conto:

Della MORFOLOGIA OVARICA Dell’ALTERAZIONE DEL CICLO MESTRUALE Dei SEGNI DELL’IPERANDROGENISMO Dell’ANOVULAZIONE CRONICA

Ed inoltre abbiamo anche, sempre nella PCOS, tutte queste cose che non vanno:

Disregolazione del pulse generator a GnRH (con aumento dell’LH); Disregolazione P450c17(aumento produzione di androgeni); Insulino-resistenza Alterazioni funzionali asse Gh-IGF1 Fattori familiari e genetici

Questa patologia interessa tutte le specialità: ginecologo, endocrinologo, internista, diabetologo…è una patologia che incontrerete in qualunque specialità voi sceglierete.

Dal punto di vista ENDOCRINOLOGICO, in questa patologia, abbiamo:

MODIFICAZIONE DELLA STEROIDOGENESI, non si sa se è su base genetica; la PCOS è comunque familiare;

Esiste una IPERPRODUZIONE DEGLI ANDROGENI da parte delle cellule della teca dell’ovaio

c’è ANOVULAZIONE CRONICA conseguentemente c’è un AUMENTO DELLA GONADOTROPINA LH;

spesso il RAPPORTO LH\FSH è AUMENTATO A FAVORE DELL’LH.

Quello che è evidenziato, da più di 20 anni, è che in questa donne c’è:

AUMENTO della FREQUENZA dell’LH per un’ALTERAZIONE IPOTALAMICA DI SECREZIONE DEL GnRH

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CONVERSIONE DEI PRECURSORI DEGLI ANDROGENI AUMENTATA; gli androgeni possono essere “liberati” anche dal tessuto adiposo, poiché nella donna, il grasso del tessuto adiposo si comporta come una ghiandola.

Poi si è scoperto, nell’arco di tantissimi anni, che il 50-70% delle donne con PCOS ha anche una IPERINSULINEMIA perché c’è un’INSULINO-RESISTENZA. Questo si pensa sia dovuto ad anomalie del segnale insulinico.

Queste donne, non solo hanno problemi di sovrappeso, possono avere già da giovani una SINDROME METABOLICA, ma sono a rischio di avere delle PROBLEMATICHE:

in gravidanza, il DIABETE GESTAZIONALE nella PERI-MENOPAUSA, il DIABETE vero e proprio o anche

PROBLEMATICHE CARDIOVASCOLARI, sempre legate ad una sindrome metabolica importante.

Fare la diagnosi in una ragazza con la PCOS e dare una terapia, non soltanto sintomatica, ma che va anche a correggere l’INSULINO-RESISTENZA, fa fare la prevenzione di tutte quelle che sono le patologie croniche, a lungo termine, che potrà sviluppare nel suo futuro.

SINTOMI

Essendo una patologie che coinvolge più specialità mediche, gli specialisti si sono riuniti più volte, hanno fatto dei CONSENSUS INTERNAZIONALI, l’ultimo è stato a ROTTERDAM nel 2003, e si è deciso che:

è NECESSARIO, PER LA DIAGNOSI CHE CI SIANO ALMENO 2 SU 3 CRITERI TRA:

OLIGOAMENORREA SEGNI CHIMICI O BIOCHIMICI DI IPERANDROGENISMO, escludendo

altre cause di iperandrogenismo ECOSTRUTTURA POLICISTICA DELL’OVAIO

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L’ACANTHOSIS NIGRICANS può essere presente in caso di iperandrogenismo e consiste in una iperpigmentazione al livello della cute.

DIAGNOSI

Dal punto di vista ECOGRAFICO, anche tutti gli ecografisti, di tutte le specialità, si sono riuniti per stabile i criteri ecografici necessari per la diagnosi di PCOS; quello che è importante è che venga FATTA NEI PRIMISSIMI GIORNI DEL CICLO , è inutile fare un’ecografia nel periodo post o pre- ovulatorio poiché non si può valutare l’attività di base dell’ovaio, bisogna farla TRA IL 3 E IL 5 GIORNO DALL’INIZIO DELLA MESTRUAZIONE, dove dovremmo avere un unico follicolo che comincia a maturare; invece ci ritroviamo TANTISSIMI FOLLICOLI CHE CERCANO DI MATURARE INSIEME MA NON ARRIVERA’ NESSUNO A MATURAZIONE e però ci sarà una PRODUZIONE ORMONALE tale che BLOCCA ulteriormente l’OVULAZIONE.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Importanti sono le patologie a lungo termine:

DISLIPIDEMIE DIABETE STROKE EPATOPATIE

Oltre a queste abbiamo

il CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO: perché, tutti questi follicoli, che maturano o cercano di maturare tutti insieme, PRODUCONO ESTROGENI, c’è una condizione di IPERESTROGENISMO CRONICO che porterà ad una STIMOLAZIONE CONTINUA A L LIVELLO ENDOMETRIALE, che può predisporre all’IPERPLASIA ENDOMETRIALE E AL CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO.

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In conclusione… è una sindrome ad eziopatogenesi complessa; le caratteristiche principali sono:

l’IPERANDROGENISMO, (ma non sempre è presente) clinico e/o biochimico;

ANOVULAZIONE, IRSUTISMO, OBESITA’

L’AUMENTO DELL’LH e,soprattutto, del RAPPORTO LH\FSH;

AUMENTO DI INSULINA E DI INSULINO-RESISTENZA; AUMENTO DEL COLESTEROLO LDL, DEI TRIGLICERIDI, DEL

GRASSO VISCERALE, se in presenza di una sindrome metabolica; RIDUZIONE DEL PROGESTERONE, ecc…

TERAPIA

Gli obiettivi della terapia sono:

Se sono in sovrappeso o obeso, RIDUZIONE DEL PESO CORPOREO; Con la riduzione del peso corporeo si avrà anche una RIDUZIONE DEI

LIVELLI ANDROGENI che sono aumentati; RIDUZIONE DELL’INSULINO- RESISTENZA e di tutti i punti che

derivano dalla sindrome metabolica; MIGLIORAMENTO DELLA FUNZIONE RIPRODUTTIVA, perché molte

donne non riescono ad avere una gravidanza a causa di questa anovulazione cronica.

Chiaramente la terapia si diversifica a seconda dell’esigenze della donna: se ho davanti un’adolescente, avrà sicuramente dei problemi di estetica, per la peluria, per l’obesità e ha problematiche di ciclo. Probabilmente non è interessata alle gravidanze e anzi vuole prevenirle. A questa ragazza cosa devo prescrivere? Innanzitutto

Deve fare una DIETA e c’è un tipo di dieta particolare; ATTIVITA’ FISICA che deve cercare di farle perdere peso; Per la prevenzione delle gravidanze posso darle un CONTRACCETTIVO,

che però non va a curare l’insulino-resistenza, ma può prevenire le gravidanze ed aiutare a ridurre l’eccesso di peluria;

Devo anche dare una terapia per l’insulino-resistenza.

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Nella donna invece che vuole un figlio DEVO INDURRE L’OVULAZIONE, devo aiutare il ripristino dell’ovulazione.

Quindi, vedete qui, tutte queste terapie vanno bene, in base alla paziente e ai sintomi che dobbiamo curare.

Contraccettivi, insulino-sensibillizzanti, antiandrogeni, antiandrogeno più contraccettivo, insulino-sensibilizzanti più antiandrogeni, ecc.

Tra gli insulino-sensibilizzanti, a parte gli antidiabetici come la METFORMINA, utilizzata moltissimo nelle resistenze e nella sindrome metabolica, sia nelle donne che cercano l’ovulazione, a parte la metformina che è un vero e proprio farmaco, negli ultimi anni sono venuti alla luce degli integratori, che non sono dei farmaci, a basa di MIO-INOSITOLO, che è un derivato del gruppo vitaminico B. A quanto pare, il mio-inositolo e l’inositolo sono delle sostanze che hanno attività insulino-sensibilizzante, quindi vengono utilizzate tranquillamente, specialmente nelle ragazzine, poiché la metformina può dare, ma non sempre, effetti collaterali come la diarrea, poiché è un antidiabetico orale.

PATOLOGIE GINECOLOGICHE DELL’INFANZIA E DELL’ADOLESCENZA

DISMENORREA

La DISMENORREA è un qualcosa che nelle ragazze, nelle adolescenti, ma anche in giovani donne, può essere così importante da essere invalidante. Perché preoccupa così tanto? Perché la donna, quando sta veramente male, soprattutto nelle sindromi premestruali, si assenta dal lavoro. L’endometriosi, per esempio, è stata proposta come una malattia sociale, poiché provocando dolore pelvico

cronico, crea problemi di assenteismo.

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Che cos’è la DISMENORREA? E’ il DOLORE DURANTE LA MESTRUAZIONE, che si ha qualche giorno prima della mestruazione ma si può avere anche durante la mestruazione. Nelle donne con l’ENDOMETRIOSI, la DISMENORREA ha una caratteristica particolare: si accentua soprattutto ALLA FINE DELLA MESTRUAZIONE, perché, laddove c’è il focolaio endometriosico, c’è il sangue che si accumula e crea una maggiore tensione, per esempio a livello delle cisti ovariche, delle cisti endometriosiche, e crea maggior dolore verso la fine perché c’è più sangue accumulato all’interno che non può essere eliminato con la mestruazione.

E’ dovuta non si sa bene a cosa, e, cosi come la PCOS, si sono fatte tante teorie e si parla di:

eccessiva produzione di prostaglandine; un’eccessiva angolatura della flessione del corpo dell’utero sul collo; malformazioni; cause psicogene

SINDROME PREMESTRUALE

E’ ancora più difficile definire la SINDROME PREMESTRUALE, caratterizzata da un malessere, che non è soltanto il dolore al livello pelvico, ma è un MALESSERE GENERALE che può comportare:

Cefalea Gonfiore addominale Instabilità del comportamento Depressione

SINTOMI

IN FASE LUTEALE abbiamo:

Turgore mammario Gonfiore Aumento di peso, a volte si ha un

incremento di almeno 1-1,5kg dovuto all’incremento dei liquidi. (le ragazze sono molto fissate col peso; nel memento in cui prendono la pillola dicono che le fa

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ingrassare, ma l’anticoncezionale non è che fa ingrassare ma se è una ragazza che, di suo, ad ogni ciclo mestruale, aumenta di 1-1,5 kg, per il picco estrogenico, chiaramente prendendo estrogeni con la pillola, può avere una lieve tendenza alla ritenzione idrica, ma non è un aumento di grasso, solo di liquidi!)

Poi ci sono tutta una serie di disturbi abbastanza importanti; una volta la donna in periodo mestruale non poteva fare niente: non entrava in sala operatoria, non faceva le conserve, non si faceva la permanente, ora è tutto un po’ cambiato….

E poi tutti questi DISTURBI NEUROVEGETATIVI: queste donne hanno veramente

Vomito Nausea Diarrea Vertigini Cefalea

Tanto da farle divenire inabili a qualsiasi cosa.

TERAPIA

Rappresenta un problema poiché NON ABBIAMO LA TERAPIA; adesso ci aiutano molto gli integratori a base di ACIDO LIPOICO ad altissime dosi, che viene utilizzato anche in ortopedia nel risolvere le problematiche del collagene. Essendo un integratore non si utilizza al bisogno; al bisogno con il DOLORE ACUTO dobbiamo dare un ANTIDOLORIFICO, non dobbiamo aspettare che questo dolore divenga forte, dobbiamo prenderlo prima; in genere si dà l’ANTIPROSTAGLANDINICO che agisce molto bene poiché seda le contrazioni. Però sono anche molto utili gli integratori a base di AGNOCASTRO, perché si è visto che c’è un’IPERPROLATTINEMIA, in alcune di queste donne, ed abbassando i livelli di prolattinemia con l’estratto di una pianta, assolutamente innocuo dal punto di vista farmacologico, si migliora anche questo aspetto.

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VALUTAZIONE SVILUPPO SESSUALE FEMMINILE

Noi possiamo fare una valutazione dello sviluppo della ragazza, dello sviluppo sessuale femminile secondo TANNER, che ci fa vedere l’evoluzione dello sviluppo pilifero a livello pubico, (P1, P2, P3, ecc) e delle mammelle. Un’altra valutazione per lo sviluppo puberale è la presenza o meno di peli ascellari e il MENARCA.

Il MENARCA è la PRIMA MESTRUAZIONE; l’età media varia

notevolmente.

CRITERI PER LA VALUTAZIONE DELL’ATTIVITA’ RIPRODUTTIVA NELLA DONNA.

MENARCA DA OLTRE 3 ANNI; peraltro tutte le problematiche di irregolarità del ciclo, nei primi 3 anni, sono normali, perché l’asse ipotalamo-ipofisario non è completamente maturo e non c’è la pulsatilità caratteristica dell’GnRH che ci dà l’ovulazione tutti mesi.

CICLO MESTRUALE STABILE ASSENZA DI

OLIGOAMENORREA OVULAZIONE E FORMAZIONE DI CORPO LUTEO PRESENTI ETA’ OSSEA SUPERIORE AI 14 ANNI.

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Avremo delle patologie che sono:

la PUBERTA’ PRECOCE, quando i caratteri sessuali secondari si hanno prima degli 8 anni e il menarca prima dei 10 anni; qui c’è una lunghissima serie di cause di pubertà precoce.

Dobbiamo però distinguere tra:

PUBERTA’ PRECOCE VERA, gonadotropine dipendente, che può essere idiopatica ma, soprattutto ad eziologia neurologica, dalla

PSEUDOPUBERTA’ PRECOCE dovuta, per esempio alla SINDROME DI McCUNE ALBRIGHT, caratterizzata da una pseudopubertà precoce, displasia scheletrica e “macchie caffelatte”; sono delle patologie genetiche.

SINTOMI PUBERTA’ PRECOCE

Accelerazione della crescita Precoce sviluppo caratteri

sessuali secondari Secrezioni vaginali,

sanguinamenti vaginali Cefalea, alterazioni visive (se

hanno patologie del SNC).

DIAGNOSI

Oltre all’ANAMNESI, all’ESAME OBIETTIVO, facciamo la STADIAZIONE DI TANNER, delle volte possiamo chiedere l’RX delle ossa della mano per vedere le

alterazioni scheletriche; la diagnosi consiste nell’ECOGRAFIA PELVICA, per valutare la presenza o

meno di una attività ovarica regolare; VALUTAZIONE ENDOCRINA, nei casi in cui abbiamo problematiche di

neoplasie al livello centrale.

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PUBERTA’ RITARDATA

Assenza a 16 anni del menarca con caratteri sessuali presenti, oppure Assenza del menarca 4 anni dopo il telarca. O ancora Assenza completa a 13 anni dei caratteri sessuali secondari.

Anche qui le cause sono molte e varie, e molte di queste cause sono le cause di un’amenorrea primaria (studiate cioè in un’amenorrea primaria). Ricordate che nelle ragazze è fondamentale attenzionare molto bene:

il peso, perché può essere il campanello d’allarme di un’ANORESSIA NERVOSA, che non è soltanto l’anoressia classica, ma ci possono essere disturbi del comportamento alimentare molto subdoli; l’iperattività fisica, palestra mattina e sera, in caso di atlete, chi fa danza, queste sono causa di amenorrea di natura neurologica; queste sono cause non di natura ginecologica ma vengono dal ginecologo, non vanno dallo psicologo. In questo caso ci sarà un approcci multidisciplinare.

ESAME GINECOLOGICO DELLA BAMBINA

Viene fatto mettendo la bimbetta coricata con le piante dei piedi unite (come una ranocchietta).

Qua vedete una facile diagnosi di EMATOCOLPO che è causa di amenorrea, un IMENE IMPERFORATO; la ragazza ha dolore perché c’è il sangue raccolto sopra.

Poi ci sono tutte le malformazioni…i setti vaginali….ma più frequentemente nelle ragazzine un’amenorrea primaria è un mancato menarca.

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INFEZIONI GENITALI

Qui, soprattutto,

- sono quelle da ESCHERICHIA COLI, nelle bimbette prima del menarca; (da 2 a 9-10 anni);

-le DERMATITI DA CONTATTO;

-il grande capitolo delle INFEZIONI VIRALI, e qui ricordarci soprattutto, l’HPV;

ma abbiamo tutta una serie di infezioni che sono soprattutto da E.COLI; poi anche le FORME ALLERGICHE, da irritanti, ma anche da ECCESSIVA IGIENE o CATTIVA IGIENE.

Poi c’è tutto il capitolo delle MALATTIE SESSULAMENTE TRASMESSE che già a 14-15 anni, con l’inizio dei rapporti sessuali, possono andare incontro.

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